הפטיטיס B נגיפית היא אחת המחלות הזיהומיות הנפוצות ביותר במדינות רבות בעולם. המחלה מתרחשת עם נזק לכבד, שהדלקת המתקדמת שלו מביאה להתפתחות פיברוזיס ושחמת האיבר, שכנגדן מתפתחת במקרים מסוימים קרצינומה הפטוצלולרית (סרטן כבד ראשוני). התסמינים של הפטיטיס B וצורות המחלה מגוונות.
המספר העצום של נשאים כרוניים של וירוסים (HBV), מנגנון מגע הדם של העברת זיהום וההתנגדות הגבוהה של פתוגנים בסביבה החיצונית תורמים להתפשטות הזיהום הנרחבת. יותר מ-400 מיליון (1/3 מאוכלוסיית כדור הארץ) כיום נגועים באופן כרוני. שכיחות הפטיטיס B בקרב אנשים בגילאי 15-20 שנים עלתה פי 2-3 בשנים האחרונות.אובדן עקרונות מוסריים, התמכרות לסמים, אלכוהוליזם והפקרות מינית הם הגורמים העיקריים להתפשטות ההדבקה בקרב הדור הצעיר.
אורז. 1. התמונה מציגה נגיפי הפטיטיס B תחת מיקרוסקופ.
מנגנונים של נזק לתאי כבד
מספר תאי הכבד שניזוקו על ידי וירוסים (כפי שהוכח על ידי מחקרים רבים) קטן. בעיקרון, תמוגה (הרס) של הפטוציטים נגועים מתרחשת כתוצאה מהתפתחות של תגובות ציטוטוקסיות של תאי T. קוטלי T (לימפוציטים ציטוטוקסיים) מבצעים תמוגה של תאי כבד באמצעות נמק ואפופטוזיס. הם משתמשים ב-HBcAg וב-HBeAg - אנטיגנים גרעיניים - כמטרות. כתוצאה מתגובות אלו, השכפול של נגיפי הפטיטיס B מדוכא (RNA מושמד בגרעין תאי המטרה), ובכך עוצר את ההרכבה של הנוקלאוקפסיד הנגיפי בציטופלזמה של התא.
הנוגדנים הנוצרים נגד HBV מפחיתים את העומס הנגיפי, מה שמונע את הנזק להפטוציטים חדשים. עם זאת, בחלק מהחולים, קומפלקסים חיסוניים (אנטיגן פני השטח (HbsAg) + נוגדנים) מקובעים גם על הציפוי הפנימי של כלי הדם (אנדותל) של איברים שונים, ובכך גורמים הן לנגעים חוץ-כבדיים בעלי אופי אוטואימוני והן לנגעים של אזורים חדשים בכבד. רִקמָה. דלקת כבד מפושטת, periarteritis nodosa, וסקוליטיס, גלומרולונפריטיס ומחלות אחרות הם הסימנים העיקריים להתפתחות תהליכים אוטואימוניים. תהליכים דיסטרופיים ונמקיים מתפתחים באזורים הפריפורטליים ובמרכזי אונות הכבד, מה שמוביל להתפתחות פיברוזיס ושחמת האיבר.
עם דלקת כבד כרונית, 90% מהחולים מפתחים תהליכים דלקתיים בדרכי המרה.הפרה של סינתזה של מרה והרכבה, ירידה בלחץ בצינורות ובכיס המרה מובילים להתכווצויות ספסטיות קבועות של הסוגר של אודי. תסמונת אי ספיקת מרה כרונית מתפתחת.
אורז. 2. Macropreparation. שחמת כבד כתוצאה מדלקת כבד ויראלית.
משך תקופת הדגירה של הפטיטיס B תלוי בדרכי ההעברה של הנגיפים, במספר החלקיקים הנגיפים שנכנסו לגוף ובמצב החיסוני של החולה. תקופת הדגירה (תקופה סמויה) היא 50 - 180 ימים (בממוצע 50 - 90 ימים). לעיתים רחוקות, נצפית תקופת דגירה קצרה יותר (עד 25 ימים) וארוכה יותר (עד 200 ימים).
לאחר תקופת הדגירה ועד למחלה בפועל, מתפתחת תקופה פרודרומלית שסימניה הראשונים הם חולשה, עייפות, עייפות ואובדן תיאבון. לפעמים הסימנים הראשונים של הפטיטיס B הם קלים, או להיפך, בולטים כאשר המחלה מתחילה מיד עם צהבת.אצל 65% נראים תסמינים דמויי שפעת: טמפרטורת הגוף עולה ל-38-39 מעלות צלזיוס למשך 1-2 ימים (ללא סימני הצטננות), מופיעים בחילות והקאות, כאבי שרירים-מפרקים וכאבי ראש. במקרים מסוימים מופיעים נמנום וסחרחורת, דימום חניכיים ודימומים מהאף, כאבים בהיפוכונדריום הימני, מרירות בפה, נפיחות, עצירות או שלשולים. כמה ימים לפני הצהבת, הצואה משתבשת והשתן מתכהה. חומרת התסמינים הראשונים עולה בהדרגה ומגיעה למקסימום בזמן הופעת הצהבת.
התקופה הפרודרומית נמשכת כשבוע, לפעמים היא מתארכת ל-12 ימים, לעיתים רחוקות לחודש, או מתקצרת ל-1-2 ימים.
אורז. 4. פטקיות ודימומים בעור עשויים להיות סימן להפטיטיס B.
סימנים ותסמינים של הפטיטיס B במהלך התקופה האיקטרית
ברוב מקרי המחלה, מצבם הבריאותי של החולים מחמיר בהדרגה: הדופק מואט, טכיקרדיה מורגשת, קולות הלב נעלמים, לחץ הדם יורד, אדישות, הפרעות שינה וסחרחורות.
צַהֶבֶת. הצהבת מתגברת במהלך שבוע. חומרתה והגוון שלו קשורים לתסמונת הכולסטזיס ולחומרת המחלה עצמה. שתן הופך כהה, אשר קשור לבילירובינמיה, הצואה הופכת בהירה יותר, כאשר הפרשת הבילירובין עם המרה פוחתת. צהבת מלווה לעתים קרובות בעור מגרד, מה שמעיד על התפתחות של וריאנט כולסטטי של הפטיטיס. לאחר הגעה לשיא, הצהבת מתייצבת תוך 5 עד 10 ימים ולאחר מכן נעלמת בהדרגה.
בממוצע, התקופה האיקטרית נמשכת 3 - 4 שבועות. לפעמים יש עיכוב של עד 6 - 8 שבועות. יש צורך להבדיל עם צהבת חסימתית.
אורז. 5. צהבת בחולים עם הפטיטיס ויראלית.
צהבת מלווה לעתים קרובות בכבד מוגדל: עם חומרת המחלה קלה, הכבד בולט מתחת לקצה קשת החוף ב-2 - 3 ס"מ, בחומרה בינונית - ב-3 - 5 ס"מ במישוש, הכבד כואב , רך בעקביות, הקצה מעוגל. במחלה ממארת חמורה עם תסמינים של שיכרון חמור וצהבת בהירה, לא נצפית הגדלת איברים.
יחד עם הגדלת הכבד, הטחול מוגדל לעיתים קרובות (50 - 60%) - סימן אופייני להפטיטיס B. הוא צפוף בינוני, לפעמים כואב. הגודל הגדול של האיבר נמשך לאורך כל התקופה החריפה. הדינמיקה ההפוכה איטית.
אורז. 6. כבד וטחול מוגדלים עקב הפטיטיס (מסומן עם טוש).
בלוטות הלימפה. ב-10 - 20% מהחולים, קבוצות שונות של בלוטות לימפה מוגדלות.
פריחות בעור. עם הפטיטיס B בתקופה החריפה, פריחות בצורת אורטיקריה, פפולות, קדחת ארגמן ופריחה דמוית חצבת עשויות להופיע על העור. בילדים נרשמות פריחות בצורת דרמטיטיס פפולרית (תסמונת ג'יאנוטי-קרוסטי). הוא האמין כי התרחשות של דרמטיטיס היא תגובה מגבילה עצמית של העור לזיהומים, כולל ויראליים.
בדלקת כבד חמורה מתרחשות תופעות של דיאתזה דימומית: שטפי דם נקודתיים או גדולים יותר מופיעים על העור, מציינים דימומים בחניכיים ודימומים מהאף ומחזורים חודשיים כבדים בנשים. פורפורה בכבד, כפות כבד וכוכבים הם הסימן העיקרי לפגיעה בכבד. הגורם לדימום מוגבר הוא הפרה של מערכת קרישת הדם, הקשורה לירידה בתפקודים הבסיסיים של הכבד.
עור מגרד. עור מגרד עם הפטיטיס מתרחש כתוצאה מכך שעודפי חומצות מרה אינם מופרשים לתוך לומן המעי, אלא נספגים בדם ומגרים את העור. גירוד מפריע למטופל במקומות שונים בגוף.
אורז. 7. בתמונה, דלקת עור פפולרית (תסמונת Gianotti-Crosti) היא סימן לזיהום ויראלי בילדים.
הפטיטיס B חריפה מסתיימת בהחלמה ב-80-90% מהמקרים. תקופת ההחלמה מתחילה בשיפור הבריאות הכללית, היעלמות צהבת והפרעות דיספפטיות. משך הזמן הוא 1 - 3 חודשים. לפעמים הגדלה קלה של הכבד נמשכת זמן רב יותר, בילירובינמיה וטרנסמינאזות יורדות באיטיות, רמות מוגברות של גמא גלוטמילטרנספראז (g-GT) ופוספטאז אלקליין מעידות על התחדשות של תאי כבד. בחלק מהחולים, התסמונת האסתנית (עייפות מוגברת, חולשה, עצבנות, ירידה בסובלנות לפעילות גופנית וכו') נמשכת זמן רב יותר - עד 6 חודשים.
סימנים ותסמינים של הפטיטיס B בגרסאות מיוחדות של הקורס
במקרים מסוימים, הפטיטיס B חריפה אינה מתרחשת בצורה הקלאסית, אך יש לו גרסאות מיוחדות של הקורס, התלויות במצב החיסוני של המטופל, גילו ורמת הווירמיה (כמות הנגיפים בדם).
צורה תת-קלינית
המהלך האסימפטומטי של המחלה מבוסס על היחלשות התגובות החיסוניות ביחס לנגיף. מכאן התגובות הפחות בולטות של הרס תאי כבד, המתבטאות בעלייה קלה ברמת הטרנסמינאזות. כתוצאה מכך, המחלה מתארכת. התוצאה שלה היא נשיאת וירוסים כרונית.חולים אלו, שאינם מודעים למחלתם, הופכים למקור זיהום עבור אחרים, חלקם ממשיכים לנצל אלכוהול, ליטול סמים רעילים לכבד, ועובדים בתעשיות מסוכנות, מה שמוביל לכרוניות של התהליך.
צורה ממושכת
מהלך ממושך של הפטיטיס B נרשם ב-5 - 15% מהמקרים. הסיבה לה היא התפתחות של תסמונת כולסטטית, כאשר ייצור וכמות המרה הנכנסת לתריסריון פוחתים. המחלה מאופיינת במהלך מונוטוני ארוך, תסמינים של שיכרון בלתי מבוטאים, צבע השתן הופך כהה, צואה משתבשת, הכבד אינו פוחת לאורך זמן, רמות גבוהות מונוטוניות של ALT ו-AST קיימות בדם עבור זמן רב, רמת הפוספטאז הבסיסי וה-g-GT עולה.
צורה חוזרת
ב-12-15% מהמקרים, נצפית חזרה של המחלה בשלב ההחלמה. רמת הטרנסמינאזות ואינדיקטורים ביוכימיים אחרים עולה. הסיבה לתופעה זו נחשבת לתוספת של זיהום נוסף - דלקת כבד נגיפית D, לעתים רחוקות יותר - C ו-A. הסיבה להישנות יכולה להיות צריכת אלכוהול, תרופות רעילות לכבד או חשיפה לרעלים תעשייתיים.
צורה פולמיננטית (פולמיננטית).
הצורה השלטת של הפטיטיס B נצפית ב-1% מהמקרים. לרוב, מהלך זה של המחלה נצפה כאשר חולים נגועים בנגיפים של הפטיטיס D או בזנים מוטנטיים של HBV. מבחינה קלינית, המחלה מאופיינת בהתפתחות מהירה של אי ספיקת כבד. החולה מפתח צהבת, תסמונת דימומית, אנצפלופתיה, מיימת, אי ספיקת איברים מרובים ומתפתחים סיבוכים זיהומיים. הכבד יורד בגודלו.ב-60-80% מהמקרים המחלה מסתיימת במוות, הנגרם מבצקת ריאות או מוחית, דימום מסיבי מוורידי הוושט והקיבה. ב-90% מהמקרים, סיבת המוות של החולה היא אנצפלופתיה כבדית.
צורה תת-חריפה
הצורה התת-חריפה של הפטיטיס B מתפתחת לעתים רחוקות. לעתים קרובות יותר פתולוגיה זו מתפתחת אצל נשים. המחלה שלהם הופכת במהירות לכרונית והופכת לשחמת. מידת אי ספיקת הכבד קובעת פרוגנוזה שלילית.
אורז. 9. ורידי עכביש בשחמת כבד. מספרם העצום מעיד על רמה גבוהה של נזק לאיברים.
חולים עם הפטיטיס B כרוני רשומים בכל מדינות העולם. מספרם על פני כדור הארץ הוא יותר מ-400 מיליון איש (1/3 מכלל האוכלוסייה). תדירות המעבר מהפטיטיס B חריפה לכרונית משתנה. בממוצע, נתון זה הוא 5 - 10%. ביילודים נתון זה הוא 90%, בילדים בגילאי 1 - 5 שנים - 40%.
סימן מוקדם לכרוניות הוא, יחד עם קביעת ה-HBV DNA בסרום הדם, התמדה של האנטיגן HBsAg פני השטח (אוסטרלי) במשך יותר מ-10 - 12 שבועות. האבחנה של המחלה נקבעת לא לפני 6 חודשים מתחילת התהליך הזיהומי. יובהר כי 30 - 40% מהחולים עם דלקת כבד כרונית בעבר לא סבלו את צורת המחלה המתבטאת.
קשת הביטויים של הפטיטיס כרונית ואפשרויות הקורס שלה מגוונות - מאסימפטומטיות ועד פרוגרסיביות. המחלה מובילה בסופו של דבר להתפתחות פיברוזיס, שחמת וסרטן כבד ראשוני.
ברוב המקרים, אין תסמינים של הפטיטיס B כרונית.לעיתים נצפים חולשה, עייפות מוגברת, כאבי שרירים ומפרקים, מופיעים סימנים ותסמינים המעידים על נזק לכבד: כובד וכאב בהיפוכונדריום הימני, צהבת, סימנים להתפתחות תסמונת דימומית (פטקיות, "כפות ידיים בכבד", ורידי עכביש, ריבוי שטפי דם וכו'). ביטויים חוץ-כבדיים כוללים סימנים של periarteritis nodosa, אנמיה אפלסטית, אקרודרמטיטיס פפולרית וגלומרולונפריטיס.
ישנם 4 שלבים (שלבים) של הפטיטיס B כרונית:
שלב אימונו-סובלני.
שלב של הפטיטיס כרונית B חיובית ל-HBeAg.
שלב של הפטיטיס כרוני B שלילי HBeAg.
שלב הובלה לא פעילה של HBV.
אורז. 10. מיימת בשחמת כבד. שטפי דם מרובים נראים על העור, כסימן לתפקוד לקוי של האיבר.
שלב אימונו-סובלני של הקורס
השלב האימונו-סובלני של הפטיטיס B כרוני מתרחש במהלך העברה סביב הלידה של הנגיף. עד 85% מהילדים עם פתולוגיה זו נולדים מאמהות נגועות. מערכת החיסון מגיבה בצורה גרועה לזיהום, וכתוצאה מכך נגיפים מתרבים באופן פעיל. האנטיגן הגרעיני HBeAg ורמה גבוהה של עומס ויראלי - HBV DNA - מתגלים בסרום הדם. ALT נרשם בגבולות הרגילים. ביופסיית כבד מראה שדלקת ופיברוזיס באיבר נעדרות או מתבטאות באופן מינימלי. שלב זה נמשך זמן רב – שנים רבות ואף עשרות שנים.
שלב חיובי ל-HBeAg של הפטיטיס B כרונית
השלב החיובי של HBeAg מאופיין בנוכחות של תהליך דלקתי בכבד והרס (ליזה) של הפטוציטים בתיווך חיסוני, אשר מאושר על ידי בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה. מערכת החיסון מתחילה להגיב באופן פעיל לזיהום.בסרום הדם יורד ריכוז ה-HBV DNA, רמת ה-ALT וה-AST עולה, והאנטיגן הגרעיני HBeAg מתגלה לאורך מספר שנים. אבל אז, כתוצאה ממוטציות, מתחילים לשלוט זנים של וירוסים שאינם מייצרים את האנטיגן HBeAg. כך הופכת דלקת כבד כרונית חיובית ל-HBeAg ל-HBeAg-שלילית. זיהום כרוני ארוך טווח מוביל להיווצרות פיברוזיס בכבד.
שלב HBeAg שלילי של הפטיטיס B כרונית
המעבר של הפטיטיס כרונית לשלב HBeAg-negative מצביע על התקדמות המחלה והחמרת הפרוגנוזה לטווח ארוך. המחלה נפוצה ביותר בכל העולם, נרשמה לעתים קרובות יותר אצל גברים בגילאי 35-46, ונוטה להתקדמות מתמדת עם הפוגות נדירות. דלקת הכבד היא נמקית בטבעה, וכתוצאה מכך פיברוזיס ושחמת האיבר. מטרת הטיפול היא טיפול אנטי ויראלי פעיל להאטת התקדמות המחלה.
שלב נשא HBV לא פעיל
שלב זה של המחלה מתפתח לאחר התפתחות נוגדנים לאנטיגן הגרעיני HBeAg ומאופיין בירידה משמעותית בעומס הנגיפי, נורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים ורזולוציה של התהליך הדלקתי בכבד. שלב הובלת HBV לא פעילה יכול להימשך זמן רב למדי. לאחר מכן, כ-10 - 20% מהחולים חוזרים למצב HBeAg חיובי. חלק מהחולים מפתחים מצב HBeAg שלילי.
זיהום HBV כרוני הוא תהליך דינמי. שלבי המחלה יכולים להחליף זה את זה במהירות, מה שמצריך ניטור קליני ומעבדתי מתמיד.
אורז. 11. צהבת עם שחמת הכבד.
תוצאות ארוכות טווח (השלכות) של הפטיטיס B
אפיזודות חוזרות של החמרה בתהליך הזיהומי מובילות להתפתחות פיברוזיס בכבד, וב-0.4 - 0.6% לשחמת הכבד וסרטן הכבד. גורמי הסיכון להתפתחות שחמת כוללים: מין זכר, גיל מעל 40 שנים, דרגת דלקת גבוהה, פיברוזיס חמור של האיבר, נטייה גנטית ושילוב של זיהום HBV עם זיהומי HDV ו-HIV. אלכוהוליזם, השמנת יתר, סוכרת, סטאטוזיס בכבד, עישון ועוד תורמים להתפתחות שחמת הכבד מועמדים להשתלת איברים.
בשלב התפתחות שחמת, סרטן כבד ראשוני מתפתח ב-70 - 90%. גורמי סיכון להתפתחות קרצינומה כבדית הם משך ההדבקה, מין זכר, זקנה, שימוש לרעה באלכוהול ותוספת של זיהומי HDV ו-HCV. הוכח כי עם תוספת של זיהום HDV, הסיכון לפתח סרטן כבד ראשוני עולה פי שלושה.
בין כל גורמי המוות, מחלות הקשורות ל-HBV ממוקמות במקום העשירי בעולם.
אורז. 12. תוצאות ארוכות טווח של הצורה הכרונית של המחלה: קרצינומה hepatocellular (תמונה משמאל) ושחמת הכבד (צילום מימין).
