בהתחשב ברמת התחלואה, הנכות והתמותה הגבוהה, לטיפול בהפטיטיס B נגיפי חשיבות רפואית וסוציו-אקונומית רבה. וירוסים הגורמים להפטיטיס B, C ו-D גורמים להתפתחות סיבוכים חמורים - דלקת כבד כרונית, שחמת כבד וסרטן כבד ראשוני (קרצינומה הפטוצלולרית). מיגור (השמדה מוחלטת של וירוסים), עצירת התקדמות המחלה והפחתת הסיכון לסיבוכים היא המטרה העיקרית של הטיפול בהפטיטיס כרונית.
כיום, אין טיפול ספציפי יעיל עבור הפטיטיס B. אינטרפרון אלפא היא התרופה היחידה עם יעילות מוכחת. תגובה יציבה לשימוש בו מושגת ב-25 - 40% מהחולים עם צורות כרוניות של הפטיטיס B. תרופות אנטי-ויראליות אנלוגים של נוקלאוזידים משמשים לטיפול. ניתן להשלים טיפול בדלקת כבד כרונית עם תרופות בעלות פעילות אנטי-ויראלית, אימונומודולטורית ואינטרפרונוגנית.
הטיפול בהפטיטיס B נגיפי הוא אגרסיבי למדי ומלווה במספר תופעות לוואי, הדורשות מעקב מתמיד של רופאים שיש להם ניסיון מספיק בניהול חולים כאלה. עלות הטיפול גבוהה ביותר. לא כל החולים מסוגלים לרכוש תרופות יקרות מתוצרת חוץ במשך כל מהלך הטיפול.
אורז. 1. שלב הצהבת של הפטיטיס ויראלית.
טיפול בהפטיטיס B חריפה
אם המצב משביע רצון או בינוני, ניתן לבצע טיפול בחולים עם הפטיטיס B בבית. מנוחה במיטה נקבעת עד שתרגיש טוב יותר. הפסקת אלכוהול ודיאטה מאוזנת ועתירת קלוריות (טבלה מס' 5 או 5א) הם תנאי מוקדם לטיפול מוצלח. לאנורקסיה מתמשכת, מומלץ למטופל לתת תמיסות של גלוקוז, אלקטרוליטים וויטמינים.
במקרים חמורים של הפטיטיס, חולים יצטרכו להתאשפז. הפעילויות הבאות רלוונטיות וחובה במהלך התקופה האקוטית:
1. טיפול בניקוי רעלים
ניקוי רעלים מתבצע מהגדלה פשוטה של נפח צריכת הנוזלים היומי (מים מינרלים) לטיפול תוך ורידי עם תמיסת גלוקוז 5%, תמיסת מלח, המודז והאנלוגים שלו, תמיסות גבישיות בשליטה של משתן. משתן מאולץ משמש בפיתוח של אנצפלופתיה כבדית חריפה.
2. Enterosorbents
Enterosorbents משמשים לקשירה והסרה של רעלים מהמעיים. תרופות כאלה כמו Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze וכו' הוכיחו את עצמן היטב.
3. מגיני כבד
מגיני כבד, על ידי מניעת הרס של ממברנות תאים וגירוי התחדשות של הפטוציטים, משפיעים לטובה על תפקוד הכבד. תרופות כאלה כמו Heptral, Phosphogliv, Riboxin, Hofitol, Legalon, Karsil, Dipana וכו' הוכיחו את עצמן היטב.
מצוין מרשם תרופות מקבוצת הגלוטוקסים (Glutoxim), המדמות את חילוף החומרים של תיול בתאי הכבד, שבהם תלויים תהליכי רקמה גנטית ומטבולית. ל-Moliksan יש אפקט אימונומודולטורי ומגן על הכבד.
4. גלוקוקורטיקואידים
גלוקוקורטיקואידים משמשים במקרה של החמרה של המחלה המתרחשת עם מרכיב אוטואימוני. יש לגשת לשימוש בהם בזהירות בשל הסיכון הגבוה לכרוניות של התהליך.
5. תרופות אנטי-המוררגיות ומעכבי פרוטאז
עבור דימום מוגבר ודימום הנגרם על ידי הפרה של מערכת קרישת הדם, משתמשים בתרופות אנטי-המוררגיות ומעכבי פרוטאז.
6. טיפול בכולסטזיס
במקרה של התפתחות גרסה כולסטטית של הפטיטיס B, נקבעים תכשירי חומצה ursodeoxycholic (Ursofalk, Urosan). כאשר צבע השתן והצואה מנורמל, תרופות כולרטיות ממקור צמחי נקבעות.
7. אינטובציה של תריסריון ופלזמפרזיס
במקרים מסוימים, אינטובציה תריסריון ופלזמפרזיס משפיעות לטובה. במקרה של הפטיטיס פולמיננטי (הצורה החמורה ביותר של הפטיטיס), נדרש אשפוז דחוף של החולה במרכז רפואי מיוחד בו מתבצעת השתלת כבד.
לאחר השחרור מבית החולים, מומלץ למטופל להגביל את הפעילות הגופנית, להחריג השתתפות בענפי ספורט שונים ולהעביר לעבודה גופנית קלה.תקופות ההתיישנות נקבעות באופן פרטני על ידי הרופא.
אורז. 2. כפות ידיים "כבד" הן סימן לדלקת כבד ויראלית כרונית.
הגורם לדימום מוגבר הוא הפרה של מערכת קרישת הדם, הקשורה לירידה בתפקודים הבסיסיים של הכבד כתוצאה מהמחלה.
מספר החולים בצהבת ויראלית B כרונית על פני כדור הארץ הוא יותר מ-400 מיליון איש (1/3 מכלל האוכלוסייה). האבחנה של דלקת כבד כרונית נקבעת לא לפני 6 חודשים מתחילת המחלה. יש לקחת בחשבון כי 30 - 40% מהחולים עם דלקת כבד כרונית בעבר לא סבלו את הצורה המתבטאת של הפטיטיס חריפה B. המטרה הסופית של הטיפול במחלה היא לשפר את איכותו ותוחלת החיים של החולה, אשר מושגת על ידי עצירת התקדמות הפטיטיס (דיכוי שכפול ויראלי), מניעת התפתחות שחמת הכבד, אי פיצוי איברים והפחתת הסיכון לפתח קרצינומה הפטוצלולרית.
המעבר של הפטיטיס חריפה לצורה כרונית דורש טיפול אנטי-ויראלי. בתקופות של החמרה, הטיפול מתווסף בטיפול פתוגנטי (ראה טיפול בהפטיטיס B חריפה).
בטיפול בהפטיטיס B כרונית משתמשים בשיטות הבאות:
תרופות מקבוצת אינטרפרון: אינטרפרון (IFN) ו- IFN (פג-IFN) פגיל (ארוך טווח).
ניתן להשלים טיפול בדלקת כבד כרונית עם תרופות בעלות פעילות אנטי-ויראלית, אימונומודולטורית ואינטרפרונוגנית.
אינדיקציות לטיפול בהפטיטיס B כרונית
טיפול אנטי-ויראלי בהפטיטיס B מיועד לאנשים עם פעילות מאושרת של התהליך הזיהומי, כפי שמעידים על נוכחות של DNA ויראלי בסרום הדם, מידת פעילות ה-ALT וחומרת הנזק לכבד, תוך התחשבות בגילו של החולה, שלו. מצב בריאותי, ביטויים חוץ-כבדיים של זיהום והיסטוריה משפחתית של הסיכון לפתח שחמת ו/או קרצינומה כבדית.
סמנים של פעילות תהליך זיהומיות:
אינדיקציות לטיפול בהפטיטיס B כרונית הן זיהוי סמנים של שכפול ויראלי: רמת HBV DNA בסרום הדם יותר מ-2000 IU/ml, הופעת HbeAg ו-Anti-Hbe IgM.
נוכחות של תהליך דלקתי-נמקומי בולט ו/או פיברוזיס בינוני, מזוהה על ידי תוצאות ביופסיה.
פעילות ALT החורגת מהגבול העליון של נורמלי. אם קיימים 2 הפרמטרים הראשונים לעיל, הטיפול מתחיל אפילו עם רמות ALT תקינות.
התוויות נגד לטיפול בהפטיטיס B כרונית
התוויות נגד מוחלטות לטיפול אנטי ויראלי הן הריון, אלכוהוליזם, המשך שימוש בסמים, מחלות של מערכת הדם ונוכחות של מחלות אוטואימוניות במטופל.
טיפול בחולים עם הצורה האינטגרטיבית של הפטיטיס ויראלית כרונית
הפטיטיס HBe-negative מאופיינת ברמות נמוכות של פעילות טרנספראז ו-HBV DNA בסרום הדם. ככלל, חולים כאלה אינם כפופים לטיפול אנטי ויראלי. הטיפול בהם נועד למנוע החמרות, שעבורן נעשה שימוש בתרופות דיאטה וטיפול פתוגנטי.
אינטרפרונים הם ציטוקינים גליקופרוטאין בעלי פעילות אנטי-ויראלית, אנטי-פרוליפרטיבית ואימונומודולטורית. הם מיוצרים על ידי תאים של מערכת החיסון בתגובה לאנטיגנים ויראליים, מאטים ומפסיקים את שכפולם. בהשפעת אינטרפרונים, הביטוי של אנטיגנים מסוג HLA (תסביך היסטו-תאימות עיקרי) על פני התאים עולה, הבשלת תאי T ציטוטוקסיים מעוררת, ופעילותם של תאי הורגים טבעיים - תאי NK - מועצמת. ישנן עדויות שבהשפעת האינטרפרונים, תהליך הפיברוגנזה בכבד מאט, המתרחש לא רק כתוצאה מהרס של וירוסים, אלא גם כתוצאה מהשפעה ישירה של ELISA על סינתזת הקולגן.
אינטרפרונים מחולקים ל-2 סוגים. IFN-a ו-IFN-b שייכים לסוג 1, IFN-g - לסוג 2. IFN-a יעיל ביותר בטיפול בדלקת כבד ויראלית כרונית. מבין אלה, תכשירי IFN-a רקומביננטיים הם הנפוצים ביותר. תכשירי אינטרפרון משמשים תוך שרירי ותת עורי.
מה מנבא תגובה חיובית מתמשכת?
גיל צעיר של המטופל.
היסטוריה רפואית קצרה (עד שנתיים).
רמה נמוכה של HBV DNA בסרום הדם ורמת ALT גבוהה פי 2.
אין שימוש בתרופות מדכאות חיסוניות.
HIV שלילי, ללא הידבקות בנגיפים C, D ו-F.
היעדר פתולוגיה רצינית של איברים פנימיים.
אין סימנים להתפתחות שחמת כבד.
התוויות נגד לטיפול באינטרפרון
שחמת כבד בשלב הדקומפנסציה.
פתולוגיה רצינית של איברים פנימיים.
מחלות נפש, כולל דיכאון חמור.
טרומבוציטופניה (רמה נמוכה מ-100 אלף/מ"ל).
לויקופניה (רמה נמוכה מ-3,000/ml).
שימוש באלכוהול וסמים.
טיפול בחולים עם שחמת כבד
חולים עם הפטיטיס B כרונית עם התפתחות שחמת כבד נחשבים כמועמדים לטיפול באינטרפרונים אם התפקוד הסינטטי של הכבד נשמר, מספר הטסיות הוא יותר מ-100 אלף/מ"ל, לויקוציטים - יותר מ-3,000/מ"ל, ואין היסטוריה של סיבוכים של שחמת: מיימת, דימום, אנצפלופתיה כבדית.
תופעות לוואי של טיפול באינטרפרון
התפתחות של תסמונת דמוית שפעת.
ירידה בתאי דם לבנים טהורים ובטסיות דם.
ירידה בתיאבון וירידה פתאומית במשקל.
דִכָּאוֹן.
סיבוכים אוטואימוניים.
תרופות מקבוצת אינטרפרון לטיפול בהפטיטיס B
IFN-a נמצא בשימוש הנפוץ ביותר בטיפול בהפטיטיס ויראלית כרונית. מתוכם, תכשירי IFN-a רקומביננטי נמצאים בשימוש נרחב.
IFN-קבוצת תרופות:
אינטרפרון אלפא (Reaferon-EC).
אינטרפרון אלפא-2a (Roferon-A, Intal).
אינטרפרון אלפא-2ב (Alfaron, Intron A, Realdiron, Eberon alpha R).
אינטרפרון אלפא טבעי (אלפאפרון).
בטיפול בהפטיטיס B ויראלית משתמשים באינטרפרונים ארוכי טווח (peg-IFN). הם שומרים על הריכוז הרצוי של התרופה בגוף המטופל למשך תקופה ארוכה יותר.
קבוצות של תרופות פג-IFN:
Peg-IFN alfa-2a (Pegasys).
Peg-IFN alpha-2b (PegIntron).
משטרי טיפול באינטרפרון אלפא
אינטרפרון 5 מיליון IU משמש 5-7 פעמים בשבוע. משך הטיפול הכולל הוא 16 - 24 שבועות בשליטה על מצבו הקליני של המטופל. תגובה מתמשכת לטיפול נצפית אצל 30 - 40% מהחולים. הירידה שלו נצפית במהלך הדבקה בזנים מוטנטים של HBV. ב-7 - 11% מהמקרים, ההיעלמות של HbsAg מצוינת.
בחולים עם שחמת כבד, מינון האינטרפרון מופחת ל-3 מיליון IU 3 פעמים בשבוע.משך הטיפול הוא 6 - 18 חודשים.
במקרים מסוימים, טיפול במינונים גבוהים יותר של אינטרפרונים מקובל - עד 10 מיליון IU. התרופה משמשת מדי יום או כל יומיים במשך 4 - 6 חודשים. כאשר נדבקים בנגיפים של הפטיטיס B ו-D, הטיפול נמשך עד 12 חודשים. עם זאת, מספר מומחים סבורים שמינוני העמסת התרופה מוצדקים רק בתחילת הטיפול על מנת למנוע התפתחות עמידות לתרופה אנטי ויראלית זו.
פג-אינטרפרונים משמשים במשטרי טיפול במקום תרופות אינטרפרון. קל לשימוש (ניתן פעם בשבוע). היתרון העיקרי שלהם הוא היעדר פיתוח עמידות. משמש בטיפול בחולים בעלי HBeAg ו-HBeAg שלילי. החסרונות העיקריים של טיפול ב-PEG-אינטרפרון הם סבילות ירודה של התרופות, הסיכון לתופעות לוואי ושיטת מתן התרופה התת עורית.
כאשר מטפלים בצהבת נגיפית כרונית B, משתמשים במשטרי טיפול משולבים (שילוב של תרופות אינטרפרון-אלפא עם נוקלאוזידים):
Peg-IFN + Zeffix.
Peg-IFN + Lamivudine (לא מומלץ היום).
Peg-IFN + Telbivudine (לא מומלץ כיום עקב הסיכון לפתח פולינוירופתיה חמורה).
תגובה לטיפול ב-IFN
כ-50% מהמטופלים מגיבים לטיפול ב-IFN. תגובה חיובית מלאה נרשמת אצל 30 - 40% מהחולים. תגובה חיובית היא היעלמות של HBV DNA, HBsAg ו-HbeAg, כמו גם עלייה בטיטרי נוגדנים ל-HbeAg.
התגובה החיובית הראשונה לטיפול ב-IFN היא חיסול HbeAg והופעת נוגדנים לאנטיגן Hbe. במקביל, HBV DNA נעלם מסרום הדם.לאחר 2-3 חודשי טיפול, יש עלייה ברמות הטרנסמינאזות פי 2-4 ביחס לרמה ההתחלתית, הקשורה להתפתחות של חיסול שנקבע אימונולוגית של הפטוציטים נגועים ב-HBV. לרוב, תסמונת זו היא אסימפטומטית, לעתים רחוקות יותר עם הידרדרות קלינית והתפתחות צהבת.
התגובה לטיפול ב-IFN היא:
מתמשך (היעדר HBV DNA ונורמליזציה של רמות ALT עד סוף הטיפול ובמשך 6 חודשים לאחר סיומו. לאחר זמן זה, הסבירות להישנות זניחה).
לא יציב (התפתחות של הישנות של המחלה תוך 6 חודשים לאחר השלמת הטיפול. במקרה זה, קורס שני של טיפול מתבצע.).
חלקי (שימור סמני שכפול ויראליים על רקע ירידה ברמות ALT).
חוסר תגובה (התמדה של HBV DNA ורמות ALT מוגברות).
אם ההשפעה חלקית או נעדרת, מינון תרופת ה-IFN מותאם או מתבצע מעבר למשטרי טיפול משולבים.
אורז. 4. שחמת הכבד, כתוצאה מפגיעה באיברים. הצילום מראה שחמת פתח של הכבד. כאשר המחלה מתרחשת, נוזל מצטבר בחלל הבטן. שטפי דם וחבורות מרובים מעידים על הפרעה בתפקוד הכבד.
טיפול בהפטיטיס B ויראלית באמצעות אנלוגים של נוקלאוזידים (NAs)
מאפיינים קצרים של התרופות
לאנלוגים של נוקלאוזיד יש השפעה אנטי-ויראלית ישירה. יש להם השפעה אנטי-ויראלית בולטת יותר ביחס ל-peg-IFN, הם נסבלים היטב ונלקחים דרך הפה. החסרונות של טיפול ב-AN כוללים את הסיכון לפתח עמידות, משך טיפול לא ברור וחוסר נתונים על בטיחות הטיפול לטווח ארוך.
נכון להיום, 4 נוקלאוזידים (Lmivudine, Entecavir, Telbivudine ו-Famciclovir) ו-2 נוקלאוטידים (Tenofovir ו-Adefovir) משמשים לטיפול בדלקת כבד נגיפית כרונית B.
Entecavir ו טנופוביר בעלי השפעה אנטי-ויראלית עוצמתית ומחסום גנטי גבוה להתפתחות עמידות. התרופות משמשות כמונותרפיה והן תרופות קו ראשון בטיפול בהפטיטיס כרונית B. אנלוגים נוקלאוזידים אחרים משמשים במקרים של חוסר נגישות ל-NAs חזק יותר או בפיתוח אי סבילות לתרופות פעילות יותר.
אדפוביר יקר יותר מטנופוביר ופחות יעיל.
למוודין (זפיקס) היא תרופה זולה, אך שימוש ארוך טווח בה מוביל לרוב להתפתחות עמידות (תוך 5 שנים התפתחות העמידות מגיעה ל-60 - 70%). מהלך הטיפול הוא 12 חודשים. אם מתפתחת עמידות, רושמים Entecavir (Baralude).
תלביבודין הוא מעכב חזק של שכפול נגיפי הפטיטיס B עמידות לתרופה מתפתחת במהירות אצל אנשים עם רמות גבוהות של HBV DNA לפני הטיפול ועמידות נמוכה יחסית נצפית אצל אנשים עם רמות נמוכות של HBV DNA.
אורז. 5. שחמת הכבד (תמונה משמאל) וסרטן כבד ראשוני הם סיבוכים מסוכנים של הפטיטיס ויראלית.
תרופות אחרות לטיפול בהפטיטיס B
ניתן להשלים את הטיפול בדלקת כבד כרונית עם תרופות בעלות פעילות אנטי-ויראלית, אימונומודולטורית ואינטרפרונוגנית:
לתזונה תפקיד חשוב בטיפול בהפטיטיס B. למחלות כבד משתמשים בתזונה מס' 5 או 5a.
יש לחלק את הארוחות בזמן מחלה (4 - 5 פעמים ביום) ולגוון. מוצרים המגרים את הקרום הרירי של הקיבה, התריסריון והחלקים העליונים של המעי הדק אינם נכללים בתפריט.
