וגינוזיס בקטריאלי היא תסמונת בעלת אופי לא דלקתי הקשורה להתפתחות דיסביוזה נרתיקית, המאופיינת בעלייה בריכוז של מיקרואורגניזמים אנאירוביים אופורטוניסטיים חובה ופקולטטיבי וירידה מוגזמת בחיידקי חומצת חלב, מה שמוביל לירידה חדה ב החומציות של תוכן הנרתיק. המחלה שכיחה למדי בקרב נשים בגיל הפוריות, הדורשת אבחון בזמן וטיפול הולם.
וגינוזיס חיידקי משולבת לעתים קרובות עם זיהום בנגיף הפפילומה האנושי ומחלות אחרות המועברות במגע מיני: כלמידיה, זיבה, טריכומוניאזיס, כלמידיה וכו'.
שכיחות המחלה נעה בין 40 ל-60% במבנה של דלקות פות ובין 20 ל-25% בנשים הרות.
אורז. 1. מיקרוסקופ מריחה. צביעת גראם. נורמוצנוזה. בין 95 ל-98% מהמיקרופלורה הם לקטובצילים.
פתוגנזה וגורמים לוגינוזיס חיידקי
בסך הכל חיים בתוכן נרתיק עד 40 סוגים שונים של מיקרואורגניזמים.בין 95 ל-98% מהמיקרופלורה הם לקטובצילים. בדרך כלל, המספר הממוצע של אירובים ואנאירובים בהפרשה הוא 105 - 106 CFU/ml. יתרה מכך, הפלורה האירובית גדולה פי 10 מהפלורה האנאירובית. בנוסף ללקטובצילים, סטפילוקוקוס שלילי קואגולה וקורינבקטריה נמצאים בנשים בריאות. Prevotella ו-Bacteroides שולטים בקרב חיידקים אנאירוביים חובה. צמחייה גראם שלילית, נבגים, תפטיר ופסאודו-היפיות של פטריות נעדרות.
ההגנה העיקרית מפני התפתחות של מיקרואורגניזמים אנאירוביים אופורטוניסטיים מחייבים ופקולטטיביים ניתנת על ידי לקטובצילים המייצרים פרוקסיד.
לקטובצילים מייצרים חומרים דמויי חיידקים (לקטוצינים), המגבילים את צמיחת הפלורה האופורטוניסטית. התפקיד המוביל במקרה זה ניתן למי חמצן, הקובע את החומציות של תוכן הנרתיק. לקטובצילים יוצרים ביופילם על תאי האפיתל של הנרתיק, אשר מקל על ידי סוג מסוים של הידבקות. הביופילם מורכב ממיקרוקולוניות של לקטובצילים, המוקפות מבחוץ ב-glycocalyx - מוצרים מטבוליים.
עם וגינוזיס חיידקי יורד ריכוז הלקטובצילים המייצרים פרוקסיד ויש עליה בריכוז החיידקים האנאירוביים והאירוביים במספר סדרי גודל. לפיכך, הריכוז של Gardnerella vaginalis עולה פי 100, ו-Bacteroides spp פי 1000. ו-Peptococcus spp. ריכוז החיידקים האנאירוביים כגון Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella sp. וכו' אין דלקת בדופן הנרתיק.
עם וגינוזיס חיידקי, יש הפרעות בולטות במערכת החסינות המקומית והכללית, מה שמוביל להתפתחות התהליך הדלקתי, תורם למהלך החוזר שלו, עיכוב תהליכי התחדשות ושיקום התפקוד של האיבר הפגוע.
התפתחות וגינוזיס חיידקית מושפעת הן מגורמים אקסוגניים והן מגורמים אנדוגניים. נשקלות מספר השערות להתפתחות המחלה:
הפרעות אנדוקריניות ושימוש בתרופות הורמונליות.
נטילת ציטוסטטים והקרנות.
הסיכון לפתח וגינוזיס חיידקי עולה באופן משמעותי כאשר מותקן התקן תוך רחמי. לדברי מומחים רבים, המחלה מתפתחת ב-50% מהנשים המשתמשות בהתקן תוך רחמי.
טיפול אנטיביוטי לא שיטתי.
וגינוזיס חיידקי נרשם לעתים קרובות אצל נשים עם מחלות דלקתיות קודמות או נלוות של איברי המין.
שטיפה תכופה, שימוש ארוך טווח באמצעי מניעה מסוגים שונים, הליכי אבחון, התערבויות כירורגיות וחשיפה מתמדת למינונים קטנים של קרינה מייננת תורמים להתפתחות המחלה.
הוכח שלמעלה מ-80% מהנשים עם הפרעות במיקרוביוצנוזיס של דרכי השתן יש תגובות אלרגיות למזונות ותרופות.
ליותר מ-50% מהנשים עם וגינוזיס חיידקי יש דיסביוזה של מערכת העיכול.
אין עדות משכנעת להעברה מינית של המחלה.
אורז. 2. מיקרוסקופ מריחה. לקטובצילים בתמונה. הם גדולים, עבים, ישרים או מעט מעוקלים, לפעמים מסודרים בשרשראות.
אורז. 3. מיקרוסקופ מריחה. צביעת גראם. תמונה של וגינוזיס חיידקי.
בתרגול גינקולוגי, ההשפעה של וגינוזיס חיידקי על התפתחות תהליכים דלקתיים של איברי המין (אנדומטריטיס, salpingoophoritis, colpitis), סיבוכים לאחר ניתוח, תהליכים ניאופסטיים של צוואר הרחם, אי פוריות, מגבירה את הסיכון לזיהום במחלות המועברות במגע מיני.
בתרגול מיילדותי, השפעת וגינוזיס חיידקית על התפתחות chorioamnionitis, רירית הרחם לאחר לידה, לידה מוקדמת, לידת ילדים עם משקל גוף נמוך, סיבוכים מוגלתיים-ספטיים של העובר והאם.
ישנן הצעות לגבי מעורבותם של אנאירובים חובה בהתפתחות דיספלזיה וסרטן צוואר הרחם (התוצרים המטבוליים של חיידקים אלו הם קו-אנזימים של קרצינוגנזה).
אורז. 4. מיקרוסקופ מריחה. צביעת גראם. תמונה של דלקת נרתיק חיידקית וקנדידה. חיידקים ושברי פסאודומיצליום פטרייתי נראים.
וגינוזיס חיידקי יש 2 גרסאות של מהלך קליני. המחלה יכולה להיות א-סימפטומטית או עם תסמינים קליניים. התקדמות אסימפטומטית נרשמת במחצית מהמקרים. המחלה מתגלה באמצעות שיטות מחקר מעבדתיות. התסמינים העיקריים של וגינוזיס חיידקי קליני הם הפרשות מהנרתיק וגרד.
הפרשות מהנרתיק הן בדרך כלל הומוגניות, צמיגות, דביקות, בצבע לבן או אפרפר, ולעתים קרובות יש לה ריח "דג" לא נעים, המורגש במיוחד במהלך מחזורי הווסת ולאחר קיום יחסי מין לא מוגנים. כמות הליקורריאה יכולה להיות מתונה ושופעת מאוד. במשך תקופה ארוכה, הפרשות מהנרתיק מקבלות צבע ירקרק-צהבהב והופכות עבות יותר.מצב זה נמשך שנים ללא טיפול.
ב-25 - 30% מהמקרים יש גירוד וצריבה באזור איברי המין החיצוניים, מספר נשים מתלוננות על כאבים בנרתיק.
הפרעות במתן שתן (דיסוריה) וקיום יחסי מין כואבים (dyspareunia), לפי חלק מהכותבים, אינם אופייניים למחלה, אחרים זיהו תסמינים אלה ב-16 - 23% מהחולים.
לעתים קרובות עם המחלה יש מחזור כבד וממושך.
תכונה אופיינית של וגינוזיס חיידקית היא היעדר סימנים של דלקת בדפנות הנרתיק - נפיחות והיפרמיה.
ללא קשר להיעדר או נוכחות של סימנים ותסמינים, למחלה יש תמיד סימני מעבדה.
אורז. 5. מיקרוסקופ מריחה. צביעת גראם. תא "מפתח" (תא בוגר של אפיתל הנרתיק, שעל פני השטח שלו יש מספר עצום של חיידקי גרדנרלה).
האבחנה של וגינוזיס חיידקית נקבעת על בסיס שיטות מחקר קליניות ומיוחדות במעבדה. "תקן האבחון הזהב" שהוצע על ידי ר' אמסל הם:
הפרשות נרתיקיות של עקביות הומוגנית, צבע אפור-לבן עם ריח לא נעים.
להפרשה מהנרתיק יש pH גבוה מ-4.5.
נוכחות של בדיקת אמין חיובית.
נוכחות של תאי "מפתח" (מכוסים בפלורה משתנה גראם) במריחות של הפרשות מהנרתיק.
האבחנה נקבעת גם אם קיימים 3 מתוך 4 הקריטריונים שתוארו לעיל.
בדיקת ה-pH-metry היא ספציפית נמוכה, אך רגישה מאוד (80 - 98%).
בדיקת האמין היא מאוד ספציפית (87 - 97%), הרגישות שלה היא בטווח של 34 - 79%.המהות של בדיקת האמין היא להגביר או להופיע ריח "דג" בעת ערבוב פרופורציות שווים של הפרשת נרתיק ואשלגן הידרוקסיד. ריח ספציפי מעיד על נוכחות של אמינים נדיפים: קדברין, טירמין, פנאתילאמין, היסטמין, פוטרסין ואיזובוטילאמין, שהם תוצרים מטבוליים של חיידקים אנאירוביים קפדניים.
ב-70 - 90% מהמקרים, בקטריוסקופיה של הפרשות מהנרתיק חושפת תאי "מפתח" (תאי אפיתל נרתיק מכוסים במוטות משתני גרם ו/או קוקובצילים). רגישות גבוהה וסגוליות של הטכניקה מושגת על ידי צביעת גראם של מריחות.
סימנים אופייניים למחלה הם:
נוכחות של מספר רב של תאי אפיתל נרתיקי במריחות.
נוכחות של מספר רב של תאי "מפתח" במריחות.
היעדר מוחלט או ירידה חדה בלקטובצילים.
נוכחות במריחות של מספר רב של בקילי גראם שליליים ו/או משתני גרם ו/או קוקובצילים (Gardnerella vaginalis, Fusobacterium spp, Bacteroides spp.), וכן בצילונים דמויי גרם משתנים (Mobiluncus spp).
נוכחות נדירה או היעדר מוחלט של לויקוציטים רב-גרעיניים.
זיהום מיקרוביאלי כללי מוערך באמצעות מערכת 4 נקודות:
"+" - מספר מינימלי (עד 10) של תאים מיקרוביאליים בשדה ראייה אחד.
"++" - מספר בינוני (מ-11 עד 100) של תאים מיקרוביאליים בשדה ראייה אחד.
"+++" - מספר גדול (מ-100 עד 1000) של תאים מיקרוביאליים בשדה ראייה אחד.
"++++" הוא מספר עצום (יותר מ-1000) של תאים מיקרוביאליים בשדה ראייה אחד.
נכונות האבחנה המוקדמת מאושרת על ידי בדיקה בקטריולוגית, שהיא השלב האמין ביותר באבחון של וגינוזיס חיידקי.טכניקה זו משמשת גם לניטור היעילות של טיפול אנטי-מיקרוביאלי. בשל חוסר הספציפיות שלו עבור וגינוזיס חיידקי, בדיקת תרבית עבור Gardnerella vaginalis אינה מומלצת.
אורז. 6 ו-7. מיקרוסקופ מריחות. צביעת גראם. תאי "מפתח" (תאים בוגרים של אפיתל הנרתיק, מכוסים בחיידקים משתני גרם).
אורז. 8 ו-9. מיקרוסקופ מריחות. צביעת גראם. תאי "מפתח", שעל פני השטח שלהם יש מספר עצום של חיידקי גרדנרלה.
טיפול ואגינוזיס חיידקי אינו משימה קלה. אין כיום משטרי טיפול אופטימליים. אבחון מאוחר ויעילות נמוכה של תרופות אנטי-מיקרוביאליות מובילים להישנות תכופות. מטופלים עשויים שלא לקבל טיפול רפואי מתאים במשך שנים.
מטרת הטיפול היא לעכב את צמיחתם של מיקרואורגניזמים שאינם אופייניים למיקרו-צנוזה זו ולהחזיר את המיקרופלורה התקינה של הנרתיק.
כדי לחסל את המיקרופלורה האנאירובית המחייבת, משתמשים בתרופות אנטי-מיקרוביאליות של מנגנוני פעולה שונים. מטרונידזול וקלנדמיצין הן התרופות המועדפות לטיפול בנרתיק חיידקי. היעילות של תרופות אלו מגיעה ל-85 - 95%.
מטרונידזול
מטרונידזול (Trichopol, Metrogyl) היא אחת התרופות המועדפות בטיפול בנרתיק חיידקי. נגזרות 5-ניטרואימידאזול פעילות נגד פרוטוזואה וחיידקים אנאירוביים. הם משמשים הן דרך הפה והן תוך נרתיק. היעיל ביותר הוא טיפול משולב, כאשר התרופה משמשת בו-זמנית דרך הפה ותוך נרתיק:
Metronidazole, Metrogyl ו- Trichopolum משמשים דרך הפה. תופעות לוואי ממערכת העיכול, מערכת העצבים וביטויים אלרגיים תכופים מגבילים את צריכת התרופות.
דרך הניהול הנרתיקית עדיפה יותר. Trichopolum משמש תוך נרתיק בצורה של טבליות פעם אחת ביום, 500 מ"ג למשך 7 - 10 ימים. לפני ההחדרה לנרתיק, הטבליה מורטבת במים רותחים קרים. ג'ל Metrogyl מוחל 2 פעמים ביום, מוליך 1 במשך 5 ימים ברציפות.
תרופות אחרות מקבוצת nitroimidazole
בטיפול בוגינוזיס חיידקי משתמשים גם בתרופות אחרות מקבוצת הניטרואימידאזול: Tinidazole, Ornidazole. תרופות בקבוצה זו הן התווית נגד במהלך ההריון.
קלינדמיצין
קלינדמיצין (Dalacin) היא אחת התרופות המועדפות לטיפול בנרתיק חיידקי. יעילותו מגיעה ל-91%. הוא משמש דרך הפה ותוך נרתיק בצורה של ביציות ושמנת. אלרגיות וגדילה מוגברת של פטריות דמויות שמרים הן תופעות הלוואי העיקריות של התרופה.
מניעת התפתחות ואגינוזיס בנרתיק
על מנת למנוע התפתחות של קנדידה בנרתיק, הטיפול מתווסף בתרופות אנטיביוטיות. נוחות לשימוש הן תרופות כגון טבליות תוך נרתיק Terzhinan (ternidazole + neomycin sulfate + nystatin + prednisolone), נרות Klion-D (metronidazole + miconazole), Metrogyl Plus ג'ל (metronidazole + clotrimazole), Metromicon-Neo suppositories (metronidazole) +.
תרופות כגון Fluconazole, Diflucan, Mikosist וכו' משמשות באופן פנימי למניעת קנדידה.
שיקום של מיקרוצנוזיס בנרתיק
אוביוטיקה כגון Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin מעוררת את הצמיחה של lactoflora בנרתיק. התרופות משמשות בצורה של נרות פעם ביום בלילה במשך 10 ימים. לפני השימוש באוביוטיקה, אישור מיקרוביולוגי בקרה על היעדר פטריות הוא חובה.
אורז. 10 ו-11. Metronidazole ו- Clindamycin הן התרופות המועדפות לטיפול בדלקת נרתיק חיידקית.
במהלך ההריון נוצרים תנאים נוחים לקיומם של לקטובצילים. בהשפעת שינויים הורמונליים, רירית הנרתיק מתעבה, תאי שכבת הביניים הופכים אלסטיים יותר וסינתזת גליקוגן מתרחשת בצורה אינטנסיבית יותר. ריכוז הלקטובצילים עולה בהדרגה ומספר המיקרואורגניזמים החולפים יורד, מה שמשפיע לטובה על היילוד, שכן במהלך הלידה הילד בא במגע הדוק עם המיקרופלורה האימהית, המזהמת את הריריות והעור שלו.
בתרגול מיילדותי, השפעת וגינוזיס חיידקית על התפתחות chorioamnionitis, רירית הרחם לאחר לידה, לידה מוקדמת, לידת ילדים עם משקל גוף נמוך, סיבוכים מוגלתיים-ספטיים של העובר והאם.
בתקופה שלאחר הלידה, שינויים במיקרופלורה הנרתיקית מושפעים מירידה חדה ברמות האסטרוגן, טראומה וטיפול לאחר ניתוח באנטיביוטיקה.
בעת טיפול בוואגינוזיס חיידקי בנשים בהריון, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים:
Nitromidazole ו- Clindamycin הם התווית נגד לנשים בהריון בטרימסטר הראשון ובמהלך ההנקה.
ישנן עדויות להשפעה המוטגנית והמסרטנת של ניטרומידאזולים על העובר, גם כאשר מיושמים באופן מקומי.
קלנדמיצין נוטה פחות לפתח תגובות שליליות, ולכן ניתן להשתמש בו בטיפול בנשים בהריון.
אורז. 12. צורות שונות של קלינדמיצין לטיפול בנרתיק חיידקי.
