Gerklės skausmas yra ūmi infekcinė kūno liga, pasireiškianti ryklės limfoidinio žiedo struktūrų ūminio uždegimo simptomais. Yra keletas ligos tipų, tarp kurių ypač pavojingas laikomas pūlingas tonzilitas. Krūtinės anginos skirstomos į katarinį, lakūninį, folikulinį, fibrininį, opinį-nekrozinį tonzilitą ir flegmoninį. Jų simptomai skiriasi vienas nuo kito.
Gerklės skausmas yra viena iš labiausiai paplitusių ligų po gripo ir ūminių kvėpavimo takų infekcijų. Vaikai serga dažniau. Dauguma suaugusiųjų suserga nesulaukę 40 metų. Pastebimas sezoninis ligos pobūdis. Infekcija perduodama oro lašeliniu būdu ir per namų apyvokos daiktus. Gerklės skausmo priežastis gali būti infekcija, kuri lokalizuota žandikaulio sinusuose, dantų ėduonies ir dantenų srityse. Sergant lėtiniu tonzilitu, dažnai pasireiškia autoinfekcija (saviinfekcija nuo vietinių infekcijos židinių). Žmogaus imuninės sistemos būklė yra labai svarbi ligai vystytis.
Ryžiai. 1. Gerklės skausmo nuotrauka.
Tonzilės: organų sandara
Ryklės limfoidinis žiedas yra periferinis imuniteto organas, esantis prie įėjimo į ryklę. Tai limfoidinis audinys, kurio didžiausios sankaupos vadinamos tonzilėmis. Žiede yra dvi gomurinės, dvi kiaušintakių, viena liežuvinė ir viena nosiaryklės tonzilės, limfoidinės granulės (spiečiai) šoninėse gūbriuose ir užpakalinėje ryklės sienelėje.
Gomurinių tonzilių uždegimas vadinamas tonzilitu, nosiaryklės tonzilės – adenoiditu, užpakalinės ryklės sienelės folikulų ir šoninių keterų gerklės skausmas – pačiu faringitu.
Limfoidinis audinys susideda iš subrendusių limfocitų ir folikulų grupių. Folikuluose kaupiasi įvairaus brandumo limfocitai. Jie, būdami imuninės sistemos dalimi, kovoja su svetimkūniais, kurie patenka į organizmą.
Limfocitų grupes palaiko trabekulių sistema, susidedanti iš tinklinio jungiamojo audinio.
Ryžiai. 2. Burnos ir ryklės brėžinyje pavaizduota uvula (1), priekinis lankas (2), gomurinės tonzilės (3) ir užpakalinis lankas (4).
Palatino tonzilės
Palatininėse tonzilėse yra spragų, kurios virsta kriptomis. Kriptos įsiskverbia į tonzilių storį iki galo. Tiek spragos, tiek kriptos yra padengtos epiteliu, pro kurį lengvai prasiskverbia limfocitai.
Liežuvinės ir ryklės tonzilės turi griovelius ir plyšius. Limfocitai gimsta folikulų viduje, kurie bręsdami nustumiami į periferiją. Toliau subrendę limfocitai pereina į limfinę sistemą, per kurią patenka į kraują.
Tonzilių spragose ir kriptose dėl didelio jų paviršiaus viskas, kas ateina iš išorės (antigenai), ilgą laiką liečiasi su limfoidiniu audiniu, skatina pastarąjį gaminti antikūnus. Ypač aktyviai tai vyksta jauname amžiuje.
Ryžiai. 3.Palatino tonzilė. Paveiksle pavaizduotos spragos (1), folikulai (2), kapsulė (3) ir trabekulės, kurios sudaro organo skeletą (4).
Iki 70% tonzilių uždegimo atvejų sukelia virusai, tarp kurių labiausiai paplitę koronavirusai ir rinovirusai. Likę 30% gaunami iš bakterijų, grybų ir kitų mikroorganizmų. Tarp bakterijų iki 80–90% yra A grupės β-hemoliziniai streptokokai (Streptococcus pyogenes, GABHS).
Infekcija oro lašeliniu būdu gali patekti į viršutinius kvėpavimo takus. Jis gali būti lokalizuotas žandikaulio sinusuose, dantų karieso vietose ir dantenose. Sergant lėtiniu tonzilitu, dažnai pasireiškia autoinfekcija (saviinfekcija nuo vietinių infekcijos židinių).
Žmogaus imuninės sistemos būklė yra labai svarbi ligai vystytis.
Tonzilių uždegimas dažniausiai yra dvišalis. Tonzilių audiniuose yra limfocitų ir neutrofilų, kurie sugeria ir virškina mikrobus. Esant nepakankamam jų darbui (sumažėjus imunitetui) ir dideliam mikrobų virulentiškumui (žalingam poveikiui), atsiranda liga.
Mikrobai greitai dauginasi, pažeisdami audinius. Atsakant į tai, atsiranda uždegimas ir skausmas. Uždegimo požymiai yra išsiplėtusių kapiliarų sukeltas patinimas ir paraudimas. Skausmas atsiranda dėl nervų galūnių suspaudimo dėl audinių patinimo.
Išsiplėtusiuose kapiliaruose kraujotaka smarkiai sulėtėja, todėl susidaro mikrotrombai. Sritys, kuriose sutrinka kraujo tiekimas, tampa nekrozinėmis.
Dėl kovos tarp imuninės sistemos ląstelių (leukocitų, neutrofilų) ir piogeninių mikrobų daugelis ląstelių miršta, limfoidinis audinys tirpsta, o tai lydi pūlių susidarymas.
Sunkiais atvejais procesas plinta į tonzilių stromos sritis, sukeldamas nekrozę.
Streptokokai su limfotaka patenka į limfmazgius, kurie paburksta ir tampa skausmingi. Limfmazgiai yra kliūtis infekcijos plitimui. Sumažėjus jų barjerinei funkcijai, į kraują patenka mikrobai, kurie gali sukelti sepsį.
Kai organizmą veikia streptokokinė infekcija, dėl autoimuninių reakcijų kenčia širdies ir kraujagyslių sistema, inkstai, sąnariai. Širdies raumenyje blokuojami audinių kvėpavimo mechanizmai, sutrinka širdies impulsų laidumas.
Paciento organizme yra visi apsaugos nuo infekcijos mechanizmai, kurie atsiranda 4 dieną nuo ligos pradžios.
Limfocitai turi imuninę atmintį, kuri trunka 2 metus. Todėl, jei per šį laikotarpį liga atsinaujina, imunopatologinės reakcijos pasireiškia labai audringai, todėl padidėja rizika susirgti tokiomis ligomis kaip glomerulonefritas, miokarditas ir artritas.
Ligos inkubacinis laikotarpis yra nuo 10 iki 12 valandų (svyruoja nuo kelių valandų iki 2 dienų). Pradžia aštri. Kūno temperatūra žymiai pakyla. Pacientą nerimauja galvos skausmas, silpnumas, šaltkrėtis. Pirmos dienos pabaigoje atsiranda gerklės skausmas, kuris sustiprėja ryjant. Karščiavimas trunka nuo 3 iki 5 dienų.Esant sudėtingam kursui – ilgiau. Veido oda dažnai būna hipereminė. Nasolabialinis trikampis yra blyškus. Regioniniai limfmazgiai (viršutinė priekinė gimdos kaklelio dalis) padidėja labai greitai. Iš širdies ir kraujagyslių sistemos fiksuojami šie simptomai: hipotenzija, bradikardija, sistoliniai ūžesiai ir EKG pokyčiai. Šie pokyčiai ryškiausi pirmosiomis dienomis po karščiavimo išnykimo ir išnyksta 10–14 apireksijos dienų.
Temperatūra. Padidėjusi kūno temperatūra yra apsauginė organizmo reakcija. Kaip žinoma, daugelis mikrobų žūva, kai pakyla aplinkos, kurioje jie gyvena, temperatūrai.
Skausmas. Tonzilių, lankų, šoninių keterų ir gerklų uždegimą sukelia išsiplėtimas ir padidėjęs kapiliarų pralaidumas, dėl kurio atsiranda patinimas ir paraudimas. Skausmas atsiranda dėl nervų galūnėlių suspaudimo dėl patinusių audinių.
Apsinuodijimo simptomai. Karščiavimas, šaltkrėtis, silpnumas, negalavimas, galvos skausmas, sąnarių skausmas ir apetito stoka yra susiję su toksiniu mikrobų toksinų, pažeistų bakterijų irimo produktų bei imunokompetentingų ląstelių poveikiu paciento organizmui.
Apsinuodijimo simptomai yra tiesiogiai susiję su mikroorganizmų skaičiumi ir virulentiškumu, taip pat su bendru organizmo reaktyvumu, tai yra, makroorganizmo gebėjimu atsispirti infekcijai.
Ryžiai. 10. Nuotraukoje pavaizduota normali ryklė ir ryklės su liga.
Gerklės skausmo klasifikacija ir trumpas aprašymas
Pagal morfologines savybes Krūtinės anginos skirstomos į katarinę, lakūninę, folikulinę, fibrininę, opinę-nekrozinę (Simanovsky-Plaut-Vincent) ir flegmoninę.
Pagal etiologiją Gerklės skausmai skirstomi į banalius (streptokokinius ir stafilokokinius), virusinius (herpetinius, adenovirusinius) ir grybelinius.
Liga gali pasireikšti ir sergant infekcinėmis ligomis, tokiomis kaip difterija, skarlatina, tuliaremija, vidurių šiltinė, infekcinė mononukleozė ir kt. Jie registruojami sergant kraujo ligomis (agranulocitoze ir leukemija).
Katarinis gerklės skausmas
Labiausiai paplitęs tipas yra katarinis tonzilitas. Liga prasideda ūmiai ir visada lengvai progresuoja. Apsinuodijimo simptomai yra vidutinio sunkumo. Uždegiminis procesas vystosi tik tonzilių gleivinėje. Atsiranda deginimo pojūtis, gerklės sausumas ir skausmas, greitai atsiranda skausmas, kuris sustiprėja ryjant. Limfmazgiai šiek tiek padidėję. Liga trunka 3-5 dienas.
Faringoskopija atskleidžia tonzilių ir gomurio lankų hiperemiją. Tonzilės patinusios, be pūlingų nuosėdų ar kamščių. Minkštasis gomurys ir ryklė nėra hiperemiški, o tai skiria katarinį gerklės skausmą nuo ryklės uždegimo (faringito).
Ryžiai. 11. Nuotraukoje – ūmus katarinis tonzilitas. Šoninių keterų ir gerklų srityje yra hiperemija.
Liga visada yra sunki. Uždegimas pažeidžia gleivinę, folikulus ir giliuosius tonzilių audinio sluoksnius. Užsikrėtę mikrobai prasiskverbia į tonzilių limfoidinį audinį, kur greitai dauginasi. Dėl jų toksinų poveikio ir mikrotrombozinio susidarymo dalis limfoidinio audinio miršta. Sunkiais atvejais procesas plinta į tonzilių stromos sritis, sukeldamas nekrozę.
Folikulinis tonzilitas pasireiškia esant aukštai (iki 39°C) temperatūrai. Apsinuodijimo simptomai yra ryškūs.Gerklės skausmas paūmėja ryjant ir dažnai spinduliuoja į ausį. Limfmazgiai visada yra padidėję. Palpuojant yra skausmas. Liga trunka nuo 6 iki 8 dienų.
Faringoskopijos metu gomurinės tonzilės yra hipereminės ir patinusios. Esant dideliam leukocitų sankaupai, matosi, kaip folikulai matomi per migdolų epitelį. Jų išvaizda primena gelsvus soros taškelius. Po kelių dienų folikulai atsidaro. Jų vietoje matoma erozija.
Ryžiai. 13. Nuotraukoje matomas folikulinis tonzilitas. Folikulai matomi.
Pūlingas tonzilitas (lakunarinis)
Pūlingas tonzilitas (lakunarinis) atsiranda su uždegimu, kuris yra susijęs su piogeninių bakterijų ir neutrofilų, leukocitų ir limfocitų, kurie jiems priešinasi, poveikiu audiniams. Streptokokai vaidina svarbų vaidmenį vystant ligą.
Visada pažeidžiamos abi tonzilės. Kartais pacientas gali jausti folikulinio ir pūlingo (lakuninio) tonzilito požymius ir simptomus.
Pūlingas tonzilitas pasireiškia su ryškiais klinikiniais simptomais. Kosulio nėra. Regioniniai limfmazgiai yra padidėję. Pastebėta, kad jie skausmingi palpuojant.
Faringoskopijos metu tonzilių paviršius yra hiperemiškas. Tonzilių spragose yra pūlių. Jei jo yra daug, matosi, kaip jis išteka iš tarpų. Tonzilių paviršiuje pūliai vietomis susilieja ir susidaro šviesiai geltonos spalvos nuosėdos, kurios lengvai pašalinamos mentele. Apatinis sluoksnis nepažeistas.
Ši ligos forma dažnai yra lakūninio ar folikulinio tonzilito tęsinys. Tonzilių paviršiuje esantys pūliai virsta plėvele, balkšvai gelsvos spalvos danga.Apnašos dažnai plinta už tonzilių į minkštąjį gomurį ir liežuvinę tonzilę ir lengvai pašalinamos mentele. Klinikinis vaizdas ir apsinuodijimo simptomai yra ryškūs.
Flegmoninis gerklės skausmas
Flegmoninis tonzilitas išsivysto asmenims, sergantiems lėtiniu tonzilitu. Uždegiminis procesas pereina iš limfoidinio audinio į peri-migdolinį audinį. Procesas dažnai būna vienpusis. Migdolinis kūnas yra pasislinkęs. Sunkios hiperemijos fone pastebimas didelis minkštojo gomurio patinimas.
Klinikinis ligos vaizdas yra ryškus. Kūno temperatūra yra aukšta. Apsinuodijimo simptomai yra ryškūs. Gerklės skausmas yra stiprus. Limfmazgiai yra padidėję ir smarkiai skausmingi. Iš burnos atsiranda puvimo kvapas.
Ligai vystantis, paratonzilinėje zonoje susidaro abscesas. Labai greitai gleivinė virš pūlinio suplonėja ir ji atsiveria (dažniausiai pūlinys atidaromas chirurginiu būdu). Atidarius abscesą, paciento būklė greitai normalizuojasi. Esant netinkamam antimikrobiniam gydymui, procesas vėluoja.
Ryžiai. 15. Nuotraukoje pavaizduotas flegmoninio tonzilito derinys su pluoštiniu tonzilitu. Viena balkšva plėvelė dengia tonzilę ir tęsiasi už jos ribų.
Adenovirusinis gerklės skausmas
Adenovirusinis tonzilitas visada prasideda ūmiai ir pasireiškia daugelio organų pažeidimu, sukeliančiu slogą, faringitą, bronchitą, pneumoniją, konjunktyvitą, keratitą. Apsinuodijimo simptomai yra ryškūs, juos lydi raumenų skausmas, silpnumas ir negalavimas.
Pirmiausia virusai prasiskverbia į gleivinės epitelį, kur pradeda sparčiai daugintis. Kapiliarai smarkiai plečiasi, atsiranda audinių edema. Regioniniai limfmazgiai tampa uždegę. Labai dažnai adenovirusinė infekcija pažeidžia ryklę ir akių gleivinę.Faringokonjunktyvitas yra klasikinis adenovirusinės infekcijos pasireiškimas. Pirmasis ir ankstyviausias jos požymis – nosies užgulimas, kartu su tuo ir pasireiškia gerklės pažeidimo simptomai – faringitas ir tonzilitas.
Faringoskopijos metu tonzilės yra hipereminės. Jų paviršiuje yra galingas gleivinis išsiliejimas. Susidariusios plėvelės lengvai pašalinamos. Susidaro pūlingi kamščiai. Tačiau kartu su adenovirusiniu tonzilitu ir lėtiniu tonzilitu jie atsiranda dažnai.
Herpangina
Šią ligos formą sukelia Coxsackie virusai. Patogenai yra visur. Jų rezervuaras yra sergantys žmonės ir gyvūnai. Ypač daug ligų registruojama vasarą ir rudenį.
Ligos pradžia panaši į gripą. Atsiranda sloga ir apsinuodijimo simptomai. Veikiant viruso sukėlėjui, po užpakalinės ryklės sienelės epiteliu, minkštuoju gomuriu, gomurio lankais ir tonzilėmis atsiranda burbuliukai, kuriuose yra šviesaus skysčio. Aplink juos yra raudonas vainikas. Laikui bėgant burbuliukai sprogo. Kartais pūslelių lokalizacijos vietos išopėja ir pūliuoja. Liga lydi stiprus skausmas gerklėje. Pūlingi kamščiai nesusidaro. Tačiau kartu su herpetiniu gerklės skausmu ir lėtiniu tonzilitu atsiranda pūlingi kamščiai.
Ryžiai. 16. Nuotraukoje matomas herpetinis gerklės skausmas. Ant tonzilių ir ryklės gleivinės matomos mažos pūslelės (pustulės), kurios susilieja, atsiveria ir susidaro opos.
Grybelinis tonzilitas
Grybai visada randami burnos ertmėje. Tačiau liga išsivysto tik smarkiai susilpnėjus imunitetui ir netinkamai gydant antimikrobiniais preparatais. Liga plačiai paplitusi tarp AIDS sergančių pacientų.90% atvejų gerklės skausmo priežastis yra į mieles panašūs Candida genties grybai, rečiau – Aspergillus genties pelėsiniai grybai. Grybelinis tonzilitas dažnai išsivysto sergant burnos kandidoze, kai ligos sukėlėjas pažeidžia burnos ertmės, liežuvio ir ryklės gleivinę.
Sausumas ir gerklės skausmas yra pagrindiniai ligos simptomai. Atsižvelgiant į hiperemiją ir šoninių briaunų, gerklų, liežuvio šaknų ir tonzilių gleivinės patinimą, pastebimos sutrauktos masės nuosėdos, kurios yra mielių ląstelių sankaupos.
Ryžiai. 17. Gerklės skausmas dėl kandidozės.
Lėtinis tonzilitas
Nuolatinis tonzilių uždegimas sukelia lėtinio tonzilito išsivystymą. Procesas vystosi sumažėjusio imuniteto fone. Iš pradžių uždegiminis procesas vyksta tik palatininių tonzilių spragose. Be to, dėl nuolatinių paūmėjimų uždegiminis procesas iš spragų plinta į limfoidinį audinį. Laikui bėgant uždegiminis procesas vystosi tik gomurinių tonzilių limfoidiniame audinyje, kur auga jungiamasis audinys. Dėl gausaus jungiamojo audinio dauginimosi tonzilės didėja, atsipalaiduoja, kartais tampa tankesnės. Neadekvatus ar negydomas gydymas sukelia peritonzilių abscesų vystymąsi ir vidaus organų pažeidimus.
Streptokokinės infekcijos ypatumas yra sukelti autoimuninį atsaką, sukeliantį rimtas vidaus organų komplikacijas:
reumatinis širdies raumens pažeidimas;
sąnarių pažeidimas (artritas);
inkstų pažeidimas (glomerulo- ir pielonefritas).
Kai mikrobai patenka į kraują ir masiškai dauginasi, gali pasireikšti sepsis ir meningitas.
Vietinės komplikacijos
Vietinės komplikacijos apima:
otitas;
laringitas;
gerklų patinimas;
pilvaplėvės abscesas;
mastoiditas;
abscesas ir skaidulų flegmona.
Paratonzilitas
Viena iš vietinių tonzilito komplikacijų yra paratonzilitas. Uždegimas vystosi peri-migdoliniame audinyje, susidaro edema (5% atvejų), infiltratas (20% atvejų) arba abscesas (75% atvejų). Peritonzilitas yra skirtingos lokalizacijos, tačiau dažniausiai jis lokalizuotas viršutinio poliaus srityje, kur nėra kapsulės, o tonzilių audinys yra laisvas. Uždegiminis židinys yra lokalizuotas vienoje pusėje. Jo vystymąsi lydi stiprus, nepakeliamas skausmas.
Abscesai
Ligai vystantis, paratonzilinėje zonoje susidaro abscesas. Labai greitai virš jos esanti gleivinė plonėja ir atsiranda anga. Paprastai abscesas atidaromas chirurginiu būdu. Atidarius abscesą, paciento būklė greitai normalizuojasi. Esant netinkamam antimikrobiniam gydymui, procesas vėluoja.
Ryžiai. 19. Peritonzilinis abscesas. Paveiksle matome sferinį darinį, kuris išstumia gomurio lankus ir minkštąjį gomurį priešinga kryptimi.
Edematinė paratonzilito forma gydoma konservatyviai, naudojant antibiotikus, antihistamininius, karščiavimą mažinančius ir analgetikus.
Abscesinė paratonzilito forma gydoma chirurginiu būdu. Įtarus sepsį, kaklo flegmoną, mediastinitą ir kt., atliekama abscessillectomija (kartu su pūliniu išpjaunama tonzilė).
Gerklės skausmo priežastis gali būti infekcija, kuri lokalizuota žandikaulio sinusuose, dantų ėduonies ir dantenų srityse.Sergant lėtiniu tonzilitu, dažnai pasireiškia autoinfekcija (saviinfekcija nuo vietinių infekcijos židinių).
Pagrindinės ligų prevencijos kryptys:
laiku gydyti ūminį rinitą ir sinusitą, siekiant atkurti nosies kvėpavimą,
