Epideminė šiltinė yra ūmi infekcinė liga, kurią sukelia Rickettsia genties bakterijos - Provacek's rickettsia. Ligos sukėlėjai į žmogaus organizmą patenka per utėlių įkandimus, kurių žarnyne dauginasi.
Vienintelis infekcijos rezervuaras yra sergantis žmogus. Liga pažeidžia visų organų ir sistemų mažus kraujagysles (daugiausia kapiliarus, prieškapiliarus ir arterioles). Vystosi visuotinis generalizuotas panvaskulitas, dėl kurio atsiranda medžiagų apykaitos sutrikimai, hipoksija ir distrofiniai organų bei audinių pakitimai. Liga gerai reaguoja į gydymą tetraciklino grupės antibiotikais. Po gydymo išlieka ilgalaikis stabilus imunitetas. Tačiau kai kuriems pacientams patogenai gali išlikti limfmazgių mononukleariniuose fagocituose gana ilgą laiką ir vėliau sukelti ligos atkrytį – Brilio ligą.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje Provacheko riketsija yra šiltinės sukėlėjas.
Vidurių šiltinės simptomai
Epideminė šiltinė pasireiškia cikliškai. Yra pradinis ligos laikotarpis, ūgio ir atsigavimo laikotarpis. Liga trunka 3-5 savaites.
Inkubacinis periodas
Riketija, subraižyta įkandimo vietose, per kelias minutes patenka į kraują. Kai kurie iš jų miršta, kiti prasiskverbia į mažų kraujagyslių endotelio ląsteles, kur pradeda daugintis. Inkubacijos procesas trunka 5 - 23 dienas, vidutiniškai nuo 7 iki 15 dienų.
Vidurių šiltinės simptomai pradiniame ligos periode
Patogenų dauginimasis sukelia destruktyvių ir nekrobiotinių procesų vystymąsi kraujagyslių endotelio ląstelėse, dėl kurių jie miršta. Riketsijos patenka į kraują ir užkrečia naujas ląsteles. Kai kurie iš jų miršta. Procedūra kartojama 3-4 kartus. Patogenų toksinai ir irstančių endotelio ląstelių toksinės medžiagos sukelia sunkią toksikozę, kuri žymi ligos pradžią. Pradinis laikotarpis trunka 4-5 dienas. Jo pabaigą rodo bėrimo atsiradimas ant odos.
Liga prasideda poūmiai. Per 2 – 3 dienas kūno temperatūra pakyla iki 39 – 40,5°C, atsiranda stiprus galvos skausmas, silpnumas, raumenų ir sąnarių skausmai. Analgetikų vartojimas nesumažina galvos skausmo. Pacientą vargina spengimas ausyse ir nemiga. Nuo pirmųjų ligos dienų pacientas jaudinasi, yra euforiškas, šnekus, negali konkrečiai atsakyti į klausimus. Kai kurie iš jų rodo dirglumą. Sunkiais atvejais pasikeičia klausos, šviesos ir lytėjimo suvokimas, kuris tampa kliedesio priežastimi. Dėl susijaudinimo pacientai gali išbūti ant kojų 2–3 dienas.
Angioparalyžius. Veikiant toksinams, išsivysto mažų kraujagyslių angioparalyžius. Kraujagyslės išsiplečia, sulėtėja jose kraujotaka, padidėja kraujagyslių sienelės pralaidumas. Tai veda prie hipoksijos ir distrofinių pokyčių organuose ir audiniuose.Yra ryški veido ir viršutinės kūno dalies hiperemija. Akys tampa raudonos ir blizgios („girtas veidas“).
Ryžiai. 2. Kraujo sąstingis (judesių sulėtėjimas) mažose kraujagyslėse šiltinės metu.
Kraujavimas. Kraujavimo priežastis yra padidėjęs kraujagyslių sienelių pralaidumas. Jau 2-3 dieną 10-25% pacientų ant pereinamosios raukšlės atsiranda bėrimas petechijų (smulkių taškelių kraujavimas) arba atskirų rožinių dėmių (rožinių dėmių) pavidalu, kurių skersmuo 0,5-1,0 mm. junginė ir apatinis vokas. (Zorohovich-Chiari simptomas). Įlašinant adrenalino tirpalą blyškios gleivinės fone, bėrimas matomas 80–90% pacientų (Avtsyn testas). Likus dienai iki odos bėrimo, ant minkštojo gomurio, priekinių lankų ir uvulos atsiranda bėrimas mažų raudonų dėmių pavidalu (Rozenbergo enantema). Simptomas turi didelę diagnostinę vertę.
„Movų“ formavimas. Kraujagyslių sienelių defektų vietose susidaro ląstelių infiltratai ("mufos"), o tai rodo perivaskulito vystymąsi. Sustorėjimai ant kraujagyslių sienelių matomi pereinamojoje apatinio voko junginės raukšlėje.
Odos bėrimas. Bėrimo atsiradimas ant odos rodo pradinio ligos laikotarpio pabaigą.
Nervų sistemos pažeidimas. Sergant sunkia šiltine, jau pradiniame periode kai kuriems ligoniams 3-4 ligos dieną atsiranda hipoglosinio nervo branduolių pažeidimo požymių.Pacientas sunkiai parodo liežuvį, jį trūkčioja ir lėtai iškiša, pastebimi fibriliniai trūkčiojimai (Govorov-Godelier simptomas). Sumažėja seilėtekis, liežuvis išsausėja ir pasidengia stora danga.
Ryžiai. 3. Petechinis bėrimas sergant šiltine.
Vidurių šiltinės simptomai ligos įkarštyje
Dauguma pradinio laikotarpio šiltinės simptomų išlieka ligos įkarštyje. Jo trukmė vidutiniškai 10 dienų, tačiau gali būti trumpesnė arba trukti iki 1 mėnesio.
Karščiavimas. Karščiavimas šiuo ligos laikotarpiu pasiekia maksimalų lygį, trunka 14-16 dienų, sudėtingos eigos - 25-30 dienų. Kūno temperatūra mažėja palaipsniui per 3–4 dienas arba kritiškai.
Bėrimas. Odos bėrimas yra pagrindinis ligos simptomas. Jis atsiranda 4–5 ligos dieną ir yra petechijos (smulkių taškų kraujavimas) ir rozeola (raudonai rausvos dėmės). Jis registruojamas 90% pacientų.
Iš pradžių bėrimas yra rausvos spalvos su šiek tiek melsvu atspalviu, su pavienėmis petechijomis. 2-ą ligos dieną bėrimas įgauna tipišką rožinį-petechinį pobūdį. Sunkiais atvejais jau ligos pradžioje yra daug petechijų. Bėrimas atsiranda subklavinėje srityje, išilgai pažastų, vidiniame pečių paviršiuje, vėliau šoniniuose krūtinės ir nugaros paviršiuose. Pilvas ir sėdmenys pažeidžiami retai. Sunkiais atvejais bėrimas atsiranda ant veido. Kartais bėrimas atsiranda ant delnų ir padų, bet praeina per kelias valandas, retai – per 2–3 dienas.
Bėrimas, būdamas hemoraginio pobūdžio, „žydi“ (keičia spalvą), kai vystosi.Bėrimai skiriasi pagal formą, dydį ir atsiradimo laiką, todėl oda atrodo nešvari.
Nuo 11 ligos dienos odos bėrimas blyškia, o vėliau palaipsniui išnyksta. Sunkiais atvejais bėrimas išlieka iki 16 dienų. Bėrimui išnykus, odoje kurį laiką išlieka pigmentacija.
Ryžiai. 4. Vidurių šiltinės bėrimas yra vienas iš pagrindinių ligos simptomų.
Specifinių granulomų susidarymas. Vidurių šiltinės granulomos susidaro dėl kraujagyslių sienelės plonėjimo ir proliferacinių procesų vystymosi. Aplink paveiktas vietas kaupiasi daug ląstelių – makrofagų ir polimorfonuklearinių ląstelių. Vystosi uždegiminė reakcija. Taip susidaro šiltinės granulomos (Popovo-Davydovskio mazgeliai).
Granulomos atsiranda daugelyje organų ir audinių. Jie pasireiškia nuo 5 iki 8 ligos dienų. Procesas ryškiausias smegenyse, širdyje, odoje, gleivinėse, hipofizėje, inkstuose, antinksčiuose ir lytiniuose organuose. Nugaros smegenys pažeidžiamos ne taip intensyviai.
Nervų sistemos pažeidimas. Bulbarinius sutrikimus sukelia gliogranulomatozės išsivystymas. 8 ligos dieną fiksuojama įvairaus sunkumo dizartrija (sutrikusi kalba) ir disfagija (rijimo sutrikimas). Dėl klausos nervo pažeidimo klausa susilpnėja. Kai pažeidžiamos smegenėlės, pastebimas pykinimas ir galvos svaigimas. Smegenų dangalų uždegimą rodo meninginiai požymiai: sprando sustingimas, Brudzinskio ir Kernigo požymiai. Smegenų skystyje didėja slėgis, jame dažnai galima aptikti riketsijų. Sunkiais šiltinės, neurito, neuralgijos ir pleksito atvejais registruojami.
Psichiniai sutrikimai. Psichikos sutrikimai išsivysto 5–8 ligos dienomis. Pagrindinis vidurių šiltinės simptomas yra stiprus galvos skausmas ligos įkarštyje – psichikos sutrikimai: psichomotorinis sujaudinimas, kliedesiai, haliucinacijos, sutrikusi sąmonė, atminties sutrikimai;vidurių šiltinės būklė). Miegas tampa negilus ir jį lydi bauginančio pobūdžio sapnai.
Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo simptomai. Pirmieji širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo simptomai fiksuojami nuo pirmųjų ligos dienų. Krinta kraujospūdis, ligos įkarštyje – iki kolapso. Hipotenziją lydi tachikardija. Širdies susitraukimų dažnis yra greitesnis nei karščiavimo lygis. Miokarde išsivysto difuziniai distrofiniai pokyčiai.
Kiti šiltinės pažeidimai. Kepenų ir blužnies padidėjimas pastebimas jau ligos pradžioje. Ligos įkarštyje atsiranda gelta. Dažnai ligonius vargina viduriavimas, rečiau – vidurių užkietėjimas. Nuo 5 dienos diurezė mažėja ir santykinis šlapimo tankis didėja. Kai kuriais atvejais atsiranda ūminis nefritas. Sunkiais atvejais atsiranda komplikacijų tromboflebito, plaučių embolijos ir smegenų kraujavimo forma.
Vidurių šiltinės simptomai sveikimo laikotarpiu
Ligos metu paciento organizme susidaro ir didėja antikūnų titrai, dėl to sumažėja patogenų skaičius ir toksinemija. Tai išreiškiama pagerėjusia paciento būkle. Atsigavimo laikotarpis prasideda nuo temperatūros kritimo (normalizavimo) – nuo 12 ligos dienos. 2–3 savaites pacientai būna mieguisti, adinamiški ir pusiau miegantys. Hiperemija mažėja, bet dar kurį laiką išlieka. Bėrimas tampa blyškus ir laikui bėgant išnyksta. Blužnies ir kepenų dydžiai normalizuojasi.Atkuriami plaukai ir auga sveiki nagai. Išsivysčius trišakio ir klausos nervų neuritui, atsigavimas vėluoja. Atmintis kenčia ilgą laiką. Paciento darbingumas atsigauna per mėnesius.
Ryžiai. 5. Su šiltine susijęs bėrimas turi roseola-petechialinį pobūdį.
Brilio liga yra tolimas epidemijos šiltinės atkrytis. Liga pasireiškia staiga, nėra infekcijos šaltinio ir ligų sukėlėjų (utėlių) nešiotojų, klinikiniai požymiai panašūs į šiltinės, tačiau jų eiga švelnesnė. Liga turi keletą pavadinimų: sporadinė šiltinė, recidyvuojanti arba Brill-Zinsser liga.
Pirmą kartą ligos atvejus 1908 - 1909 metais aprašė N. Brilis Amerikoje ir 1938 m. N. Zinsseris. Rusijos mokslininkai K. Tokarevičius, G. S. Mosingas ir P. F. Zdrorovsky labai prisidėjo prie ligos tyrimo.
Susirgus šiltine, ligoniams susiformuoja stabilus ir ilgalaikis imunitetas, tačiau kai kuriems ligoniams riketsija gali ilgai išlikti (išlikti) limfmazgių mononuklearinėse ląstelėse ir šiltinės granulomų bei, susilpnėjus imunitetui, sukelti. ligos atkryčio išsivystymas - Brilio liga. Tokiu atveju pacientai tampa utėlių infekcijos šaltiniu. Klinikinis ligos vaizdas yra neryškus, sunku išskirti riketsiją iš kraujo, serologinės reakcijos su specifiniais antigenais duoda teigiamą rezultatą. Ligos diagnozavimo metodai ir gydymo režimai yra panašūs į epideminės šiltinės.
Brilio ligos klinikos ypatumai
Klinikiniu požiūriu Brilio liga yra lengva šiltinės eiga su jai būdingais požymiais ir ligos vystymosi laikotarpiais.Inkubacinio laikotarpio trukmė nenustatyta. Ligos pradžia yra ūmi. Kūno temperatūra pakyla per 3 dienas ir pasiekia reikšmingus skaičius – 39-40 °C, ir trunka 10-11 dienų. Vartojant antibiotikus kūno temperatūra labai greitai sumažėja (kaip krizė). Galvos skausmas yra pagrindinis paciento skundas. Yra veido ir viršutinės kūno dalies hiperemija, akys parausta ir blizga. Patys pacientai yra susijaudinę, euforiški, šnekūs. Ant gleivinių atsiranda ryškūs kraujavimai, Rozenbergo enantemai ir Kotlyarenko movos.
Bėrimas. 4 - 5 ligos dieną ant odos atsiranda polimorfinis bėrimas rozeolės ir petechijų pavidalu. Bėrimo elementai yra mažiau ryškūs nei šiltinės, kartais jie yra pavieniai. Bėrimas trunka 3 dienas, vėliau pradeda blėsti ir išnyksta 5-7 dienas. Bėrimas atsiranda 60–70% pacientų.
Somatiniai sutrikimai. Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimai yra nedideli. Širdies pažeidimai dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams. Pailgųjų smegenų (hipoglosinių smegenų branduolių) pažeidimą rodo Govorovo-Godelier simptomas: pacientas iškiša liežuvį trūkčiojančiais judesiais, lėtai, su pastebimu fibriliniu trūkčiojimu. Kliedesinės būsenos registruojamos retai. Delyras vidutinio sunkumo, psichozės nepastebėta. Kai kuriais atvejais pasireiškia meninginiai simptomai, retai – serozinis meningitas.
Ligos diagnozė. Brilio ligą rodo epidemiologiniai duomenys – anksčiau sirgo šiltine. Antikūnai prieš riketsiją tokiems pacientams išlieka visą gyvenimą (atliekant serologinę RSK reakciją, nustatomas antikūnų titras 1:10).Todėl, gavus teigiamą RSC rezultatą nuo pirmųjų ligos dienų, pašalinama galimybė susirgti pirmine liga. Serologinės reakcijos sergant pirmine vidurių šiltine tampa teigiamos jau nuo 4 iki 7 dienų nuo ligos pradžios. Brilio ligą rodo IgG antikūnų nustatymas ūminiu ligos periodu, IgM – pirminės šiltinės.
Atsigavimas. Atsigavimo laikotarpis prasideda po to, kai karščiavimas išnyksta, tęsiasi ramiai, o darbingumas atsistato per 2 savaites. Komplikacijos registruojamos retai. Paprastai pasireiškia pneumonija, tromboze ir tromboflebitu. Prognozė yra palanki.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje riketsijos yra raudonos ir yra tarpląstelėje. Jie ilgą laiką (dešimtmečius) išlieka limfmazgių ir šiltinės granulomų mononuklearinėse ląstelėse ir, sumažėjus imunitetui, gali sukelti ligos atkrytį - Brilio ligą.
