Atsižvelgiant į aukštą sergamumo, neįgalumo ir mirtingumo lygį, virusinio hepatito B gydymas turi didelę medicininę ir socialinę bei ekonominę reikšmę. Virusai, sukeliantys hepatitus B, C ir D, sukelia rimtų komplikacijų išsivystymą – lėtinį hepatitą, kepenų cirozę ir pirminį kepenų vėžį (hepatoceliulinę karcinomą). Pagrindinis lėtinio hepatito gydymo tikslas yra likviduoti (visiškas virusų sunaikinimas), sustabdyti ligos progresavimą ir sumažinti komplikacijų riziką.
Šiandien nėra veiksmingo specifinio hepatito B gydymo. Interferonas alfa yra vienintelis vaistas, kurio veiksmingumas įrodytas. Stabilus jo vartojimo atsakas pasiekiamas 25 - 40 % pacientų, sergančių lėtinėmis hepatito B formomis. Gydymui naudojami antivirusiniai vaistai, nukleozidų analogai. Lėtinio hepatito terapija gali būti papildyta vaistais, turinčiais antivirusinį, imunomoduliacinį ir interferonogeninį aktyvumą.
Virusinio hepatito B gydymas yra gana agresyvus, jį lydi daugybė šalutinių poveikių, todėl reikia nuolat stebėti gydytojų, turinčių pakankamai patirties gydant tokius pacientus. Gydymo kaina yra labai didelė. Ne visi pacientai gali įsigyti brangių užsienyje pagamintų vaistų visam gydymo kursui.
Ryžiai. 1. Virusinio hepatito geltos fazė.
Ūminio hepatito B gydymas
Jei būklė yra patenkinama arba vidutinė, hepatitu B sergančius pacientus galima gydyti namuose. Nurodytas lovos režimas, kol pasijusite geriau. Alkoholio atsisakymas ir subalansuota, pakankamai kaloringa dieta (lentelė Nr. 5 arba 5a) yra būtina sėkmingo gydymo sąlyga. Esant nuolatinei anoreksijai, pacientui patariama leisti gliukozės, elektrolitų ir vitaminų tirpalų.
Sunkiais hepatito atvejais pacientai turi būti hospitalizuoti. Ūminiu laikotarpiu aktuali ir privaloma veikla:
1. Detoksikacinė terapija
Detoksikacija atliekama nuo paprasto skysčių (mineralinio vandens) paros kiekio padidinimo iki intraveninės terapijos 5% gliukozės tirpalu, fiziologiniu tirpalu, hemodezu ir jo analogais, kristaloidiniais tirpalais kontroliuojant diurezę. Forsuota diurezė naudojama ūminės hepatinės encefalopatijos vystymuisi.
2. Enterosorbentai
Enterosorbentai naudojami toksinams surišti ir pašalinti iš žarnyno. Tokie vaistai kaip Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze ir kt.
3. Hepatoprotektoriai
Hepatoprotektoriai, užkirsdami kelią ląstelių membranų ardymui ir skatindami hepatocitų regeneraciją, teigiamai veikia kepenų veiklą. Tokie vaistai kaip Heptral, Phosphogliv, Riboxin, Hofitol, Legalon, Karsil, Dipana ir kt.
Nurodytas glutoksimo grupės vaistų (Glutoxim), kurie imituoja tiolio metabolizmą kepenų ląstelėse, nuo kurių priklauso genetiniai ir metaboliniai audinių procesai, receptas. Molixan turi imunomoduliacinį ir hepatoprotekcinį poveikį.
4. Gliukokortikoidai
Gliukokortikoidai naudojami ligos paūmėjimo atveju, kai atsiranda autoimuninis komponentas. Juos reikia naudoti atsargiai, nes yra didelė proceso chroniškumo rizika.
5. Antihemoraginiai vaistai ir proteazių inhibitoriai
Dėl padidėjusio kraujavimo ir kraujavimo, kurį sukelia kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas, naudojami antihemoraginiai vaistai ir proteazės inhibitoriai.
6. Cholestazės gydymas
Išsivysčius cholestaziniam hepatito B variantui, skiriami ursodeoksicholio rūgšties preparatai (Ursofalk, Urosan). Kai šlapimo ir išmatų spalva normalizuojasi, skiriami augalinės kilmės choleretikai.
7. Dvylikapirštės žarnos intubacija ir plazmaferezė
Kai kuriais atvejais dvylikapirštės žarnos intubacija ir plazmaferezė turi teigiamą poveikį. Esant žaibiniam hepatitui (sunkiausia hepatito forma), būtina skubi paciento hospitalizacija specializuotoje medicinos centre, kur atliekama kepenų transplantacija.
Išrašius iš ligoninės, pacientui rekomenduojama apriboti fizinį aktyvumą, atsisakyti įvairių sporto šakų ir pereiti prie lengvo fizinio darbo.Senaties terminus nustato gydytojas individualiai.
Ryžiai. 2. "Kepenų" delnai yra lėtinio virusinio hepatito požymis.
Padidėjusio kraujavimo priežastis yra kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas, susijęs su pagrindinių kepenų funkcijų sumažėjimu dėl ligos.
Lėtiniu virusiniu hepatitu B sergančių pacientų skaičius Žemėje yra daugiau nei 400 milijonų žmonių (1/3 visų gyventojų). Lėtinio hepatito diagnozė nustatoma ne anksčiau kaip po 6 mėnesių nuo ligos pradžios. Reikia atsižvelgti į tai, kad 30–40% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu praeityje, netoleravo akivaizdžios ūminio hepatito B formos. Galutinis ligos gydymo tikslas – pagerinti paciento gyvenimo kokybę ir gyvenimo trukmę, pasiekiamas stabdant hepatito progresavimą (slopinant viruso dauginimąsi), užkertant kelią kepenų cirozės išsivystymui, organų dekompensacijai ir sumažinant riziką susirgti kepenų ląstelių karcinoma.
Ūminio hepatito perėjimas į lėtinę formą reikalauja antivirusinio gydymo. Paūmėjimo laikotarpiais gydymas papildomas patogenetine terapija (žr. Ūminio hepatito B gydymas).
Lėtinio hepatito B gydymui naudojami šie vaistai:
Interferonų grupės vaistai: interferonas (IFN) ir pegiliuotas (ilgai veikiantis) IFN (peg-IFN).
Lėtinio hepatito terapija gali būti papildyta vaistais, turinčiais antivirusinį, imunomoduliacinį ir interferonogeninį aktyvumą.
Lėtinio hepatito B gydymo indikacijos
Antivirusinis hepatito B gydymas skiriamas asmenims, kuriems patvirtintas infekcinio proceso aktyvumas, kurį liudija viruso DNR buvimas kraujo serume, ALT aktyvumo laipsnis ir kepenų pažeidimo sunkumas, atsižvelgiant į paciento amžių, jo būklę. sveikatos būklė, ekstrahepatiniai infekcijos pasireiškimai ir cirozės ir (arba) kepenų ląstelių karcinomos išsivystymo rizika šeimoje.
Infekcinio proceso aktyvumo žymenys:
Lėtinio hepatito B gydymo indikacijos yra viruso replikacijos žymenų nustatymas: HBV DNR kiekis kraujo serume didesnis nei 2000 TV/ml, HbeAg ir Anti-Hbe IgM atsiradimas.
Biopsijos rezultatais nustatytas ryškus uždegiminis-nekrozinis procesas ir (arba) vidutinio sunkumo fibrozė.
ALT aktyvumas viršija viršutinę normos ribą. Jei yra pirmieji 2 pirmieji parametrai, gydymas pradedamas net esant normaliam ALT lygiui.
Kontraindikacijos lėtinio hepatito B gydymui
Absoliučios antivirusinio gydymo kontraindikacijos yra nėštumas, alkoholizmas, nuolatinis narkotikų vartojimas, kraujo sistemos ligos ir autoimuninių ligų buvimas pacientui.
Ligonių, sergančių integracine lėtinio virusinio hepatito forma, gydymas
HBe neigiamam hepatitui būdingas mažas transferazės aktyvumo lygis ir HBV DNR kraujo serume. Paprastai tokiems pacientams antivirusinis gydymas netaikomas. Jų gydymu siekiama užkirsti kelią paūmėjimams, kuriems gydyti naudojami dietiniai ir patogenetinės terapijos vaistai.
Interferonai yra glikoproteinų citokinai, turintys antivirusinį, antiproliferacinį ir imunomoduliacinį poveikį. Juos gamina imuninės sistemos ląstelės, reaguodamos į virusų antigenus, sulėtindamos ir stabdydami jų dauginimąsi. Veikiant interferonams, padidėja ŽLA I klasės antigenų (pagrindinio histokompatibilumo komplekso) ekspresija ląstelių paviršiuje, skatinamas citotoksinių T ląstelių brendimas, sustiprėja natūralių ląstelių žudikų – NK ląstelių – aktyvumas. Yra įrodymų, kad veikiant interferonams, sulėtėja fibrogenezės procesas kepenyse, o tai vyksta ne tik dėl virusų sunaikinimo, bet ir dėl tiesioginio ELISA poveikio kolageno sintezei.
Interferonai skirstomi į 2 tipus. IFN-a ir IFN-b priklauso 1 tipui, IFN-g - 2 tipui. IFN-a yra veiksmingiausias gydant lėtinį virusinį hepatitą. Iš jų plačiausiai naudojami rekombinantiniai IFN-a preparatai. Interferono preparatai vartojami į raumenis ir po oda.
Kas numato nuolatinį teigiamą atsakymą?
Jaunas paciento amžius.
Trumpa ligos istorija (iki 2 metų).
Žemas HBV DNR kiekis kraujo serume ir 2 kartus didesnis ALT lygis.
Nevartoti imunosupresantų.
ŽIV neigiamas, neužsikrėtęs C, D ir F virusais.
Sunkios vidaus organų patologijos nebuvimas.
Kepenų cirozės vystymosi požymių nėra.
Kontraindikacijos gydymui interferonu
Kepenų cirozė dekompensacijos stadijoje.
Sunki vidaus organų patologija.
Psichikos liga, įskaitant sunkią depresiją.
Trombocitopenija (lygis mažesnis nei 100 tūkst./ml).
Leukopenija (lygis mažesnis nei 3 tūkst./ml).
Alkoholio ir narkotikų vartojimas.
Kepenų ciroze sergančių pacientų gydymas
Pacientai, sergantys lėtiniu hepatitu B, kuriems išsivysto kepenų cirozė, laikomi kandidatais gydytis interferonais, jei išsaugoma sintetinė kepenų funkcija, trombocitų skaičius viršija 100 tūkst./ml, leukocitų – daugiau kaip 3 tūkst./ml. ir nėra buvę cirozės komplikacijų: ascito, kraujavimo, hepatinės encefalopatijos.
Interferono terapijos šalutinis poveikis
Į gripą panašaus sindromo vystymasis.
Grynųjų baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų kiekio sumažėjimas.
Sumažėjęs apetitas ir staigus svorio kritimas.
Depresija.
Autoimuninės komplikacijos.
Interferono grupės vaistai nuo hepatito B
IFN-a plačiausiai naudojamas lėtiniam virusiniam hepatitui gydyti. Iš jų plačiai naudojami rekombinantiniai IFN-a preparatai.
IFN – vaistų grupė:
Interferonas alfa (Reaferon-EC).
Interferonas alfa-2a (Roferon-A, Intal).
Interferonas alfa-2b (Alfaron, Intron A, Realdiron, Eberon alfa R).
Natūralus alfa interferonas (Alfaferonas).
Virusiniam hepatitui B gydyti naudojami ilgai veikiantys interferonai (peg-IFN). Jie ilgesnį laiką palaiko norimą vaisto koncentraciją paciento organizme.
Peg-IFN vaistų grupės:
Peg-IFN alfa-2a (Pegasys).
Peg-IFN alfa-2b (PegIntron).
Interferono alfa gydymo režimai
Interferonas 5 milijonai TV vartojamas 5-7 kartus per savaitę. Bendra gydymo trukmė yra 16–24 savaitės, kontroliuojant paciento klinikinę būklę. Nuolatinis atsakas į gydymą stebimas 30–40% pacientų. Jo sumažėjimas stebimas užsikrėtus mutantinėmis HBV padermėmis. 7–11% atvejų pastebimas HbsAg išnykimas.
Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, interferono dozė sumažinama iki 3 milijonų TV 3 kartus per savaitę.Gydymo trukmė yra 6-18 mėnesių.
Kai kuriais atvejais priimtinas gydymas didesnėmis interferonų dozėmis – iki 10 mln. TV. Vaistas vartojamas kasdien arba kas antrą dieną 4-6 mėnesius. Užsikrėtus hepatito B ir D virusais, gydymas tęsiamas iki 12 mėnesių. Tačiau nemažai ekspertų mano, kad įsotinamosios vaisto dozės yra pateisinamos tik gydymo pradžioje, kad būtų išvengta atsparumo šiam antivirusiniam vaistui išsivystymo.
Peg-interferonai naudojami gydymo režimuose vietoj interferono vaistų. Lengva naudoti (vartojama kartą per savaitę). Pagrindinis jų pranašumas yra atsparumo nebuvimas. Naudojamas HBeAg teigiamiems ir HBeAg neigiamiems pacientams gydyti. Pagrindiniai gydymo PEG-interferonu trūkumai yra prastas vaistų toleravimas, nepageidaujamų reiškinių rizika ir poodinis vaisto vartojimo būdas.
Gydant lėtinį virusinį hepatitą B, naudojami kombinuoti gydymo režimai (alfa interferono vaistų derinys su nukleozidais):
Peg-IFN + Telbivudinas (šiandien nerekomenduojama, nes gali išsivystyti sunki polineuropatija).
Atsakas į IFN terapiją
Apie 50% pacientų reaguoja į IFN terapiją. Visiškas teigiamas atsakas registruojamas 30–40% pacientų. Teigiamas atsakas yra HBV DNR, HBsAg ir HbeAg išnykimas, taip pat antikūnų titrų prieš HbeAg padidėjimas.
Pirmasis teigiamas atsakas į IFN terapiją yra HbeAg pašalinimas ir antikūnų prieš Hbe antigeną atsiradimas. Tuo pačiu metu HBV DNR išnyksta iš kraujo serumo.2–3 gydymo mėnesius transaminazių kiekis padidėja 2–4 kartus, palyginti su pradiniu lygiu, o tai susiję su imunologiškai nustatyto HBV užkrėstų hepatocitų pašalinimo išsivystymu. Dažniausiai šis sindromas yra besimptomis, rečiau su klinikiniu pablogėjimu ir gelta.
Atsakas į IFN terapiją yra:
Nuolatinis (HBV DNR nebuvimas ir ALT koncentracijos normalizavimas iki gydymo pabaigos ir 6 mėnesius po jo pabaigos. Po šio laiko atkryčio tikimybė yra nereikšminga).
Nestabilus (ligos atkryčio išsivystymas per 6 mėnesius po gydymo pabaigos. Tokiu atveju atliekamas antras gydymo kursas.).
Dalinis (viruso replikacijos žymenų išsaugojimas ALT lygio sumažėjimo fone).
Atsako trūkumas (HBV DNR išlikimas ir padidėjęs ALT kiekis).
Jei poveikis yra dalinis arba jo nėra, IFN vaisto dozė koreguojama arba pereinama prie kombinuoto gydymo režimo.
Ryžiai. 4. Kepenų cirozė, dėl organų pažeidimo. Nuotraukoje parodyta portalinė kepenų cirozė. Kai liga pasireiškia, pilvo ertmėje kaupiasi skystis. Daugybiniai kraujavimai ir mėlynės rodo kepenų funkcijos sutrikimą.
Virusinio hepatito B gydymas nukleozidų analogais (NA)
Trumpos vaistų charakteristikos
Nukleozidų analogai turi tiesioginį antivirusinį poveikį. Jie turi ryškesnį antivirusinį poveikį, palyginti su peg-IFN, yra gerai toleruojami ir vartojami per burną. AN terapijos trūkumai yra atsparumo išsivystymo rizika, neaiški gydymo trukmė ir duomenų apie ilgalaikio gydymo saugumą trūkumas.
Šiuo metu lėtiniam virusiniam hepatitui B gydyti naudojami 4 nukleozidai (Lamivudinas, Entecaviras, Telbivudinas ir Famcikloviras) ir 2 nukleotidai (Tenofoviras ir Adefoviras).
Entekaviras Ir Tenofoviras turi stiprų antivirusinį poveikį ir aukštą genetinį barjerą atsparumui išsivystyti. Vaistai naudojami kaip monoterapija ir yra pirmos eilės vaistai gydant lėtinį hepatitą B. Kiti nukleozidų analogai vartojami tais atvejais, kai nepasiekiami galingesni NA arba išsivysto netoleravimas aktyvesniems vaistams.
Adefoviras brangesnis nei Tenofoviras ir mažiau veiksmingas.
Lamivudinas (Zeffix) yra nebrangus vaistas, tačiau jo ilgalaikis vartojimas dažnai sukelia atsparumo išsivystymą (per 5 metus atsparumo išsivystymas pasiekia 60 - 70%). Terapijos kursas yra 12 mėnesių. Jei atsiranda atsparumas, skiriamas Entecavir (Baralude).
Telbivudinas yra stiprus hepatito B virusų dauginimosi inhibitorius. Atsparumas vaistui greitai išsivysto asmenims, turintiems aukštą HBV DNR kiekį prieš gydymą, o prieš gydymą stebimas santykinai mažas atsparumas.
Dieta vaidina svarbų vaidmenį gydant hepatitą B. Sergant kepenų ligomis, taikoma dieta Nr.5 arba 5a.
Maitinimas ligos metu turėtų būti padalintas (4 - 5 kartus per dieną) ir įvairus. Produktai, dirginantys skrandžio gleivinę, dvylikapirštę žarną ir viršutines plonosios žarnos dalis, neįtraukiami į valgiaraštį.
Nedidelis kiekis konservuotų žaliųjų žirnelių, petražolių ir krapų, kmynų ir lauro lapų.
Valgykite kiaušinius 3 kartus per savaitę.
Mažo riebumo pieno produktai. Švelnūs sūriai.
Natūralios formos nerūgštūs vaisiai ir obuoliai. Kompotai, želė, drebučiai ir praskiestos sultys.
Nedidelis kiekis riešutų.
Maži dribsniai ir makaronai (smulkinti arba vermišeliai) virti arba troškinti.
Šiek tiek cukraus, medaus, uogienės ar uogienės. Leidžiama valgyti marmeladą, zefyrus, zefyrus, irisą ir karamelę.
Liesos mėsos. Želė liežuvis, liesas kumpis.
Išmirkyta silkė. Juodieji ikrai riboti.
Gamindami naudokite sviestą (iki 40 gramų per dieną) ir augalinius aliejus.
Riba:
Grietinė, varškė, jogurtas ir fermentuotas keptas pienas.
Druska ir gana sūrus maistas.
Rekomendacijos gaminant maistą:
Ruošiant patiekalus nereikėtų naudoti stiprių mėsos ir žuvies sultinių (pirmą sultinį reikia nupilti).
Produktus rekomenduojama vartoti virti, kepti arba troškinti garuose.
Faršą du kartus perkiškite per mėsmalę.
Virkite košę piene, atskiestame vandeniu.
Virusinio hepatito B gydymas yra gana agresyvus, jį lydi daugybė šalutinių poveikių, todėl reikia nuolat stebėti gydytojų, turinčių pakankamai patirties gydant tokius pacientus.
