Virusinis hepatitas B yra viena iš labiausiai paplitusių infekcinių ligų daugelyje pasaulio šalių. Liga pasireiškia esant kepenų pažeidimui, kurio progresuojantis uždegimas sukelia organo fibrozės ir cirozės vystymąsi, prieš kurią kai kuriais atvejais išsivysto hepatoceliulinė karcinoma (pirminis kepenų vėžys). Hepatito B simptomai ir ligos formos yra įvairūs.
Didelis lėtinių virusų (HBV) nešiotojų skaičius, kontaktinis infekcijos perdavimo mechanizmas ir didelis patogenų atsparumas išorinėje aplinkoje prisideda prie plataus infekcijos plitimo. Daugiau nei 400 milijonų (1/3 planetos gyventojų) šiandien yra chroniškai užsikrėtę. 15-20 metų amžiaus žmonių sergamumas hepatitu B pastaraisiais metais išaugo 2-3 kartus.Moralės principų praradimas, narkomanija, alkoholizmas ir seksualinis palaidumas yra pagrindiniai veiksniai, skatinantys infekcijos plitimą tarp jaunosios kartos.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje matomi hepatito B virusai po mikroskopu.
Kepenų ląstelių pažeidimo mechanizmai
Virusų pažeistų kepenų ląstelių skaičius (kaip įrodyta daugelio tyrimų metu) yra nedidelis. Iš esmės užkrėstų hepatocitų lizė (sunaikinimas) atsiranda dėl T-ląstelių citotoksinių reakcijų išsivystymo. T-žudikai (citotoksiniai limfocitai) atlieka kepenų ląstelių lizę per nekrozę ir apoptozę. Kaip taikinius jie naudoja HBcAg ir HBeAg – branduolinius antigenus. Dėl šių reakcijų slopinama hepatito B virusų replikacija (RNR sunaikinama tikslinių ląstelių branduolyje), todėl sustabdomas virusinės nukleokapsidės surinkimas ląstelės citoplazmoje.
Sukurti antikūnai prieš HBV sumažina viruso kiekį, o tai neleidžia pažeisti naujų hepatocitų. Tačiau kai kuriems pacientams imuniniai kompleksai (paviršiaus antigenas (HbsAg) + antikūnai) taip pat fiksuojami ant įvairių organų kraujagyslių vidinio pamušalo (endotelio), taip sukeldami tiek ekstrahepatinius autoimuninio pobūdžio pažeidimus, tiek naujų kepenų sričių pažeidimus. audinių. Difuzinis hepatitas, mazginis periarteritas, vaskulitas, glomerulonefritas ir kitos ligos yra pagrindiniai autoimuninių procesų vystymosi požymiai. Periportrinėse zonose ir kepenų skilčių centruose vystosi distrofiniai ir nekroziniai procesai, dėl kurių išsivysto organo fibrozė ir cirozė.
Sergant lėtiniu hepatitu, 90% pacientų išsivysto uždegiminiai procesai tulžies latakuose.Tulžies sintezės ir jos sudėties pažeidimas, slėgio sumažėjimas latakuose ir tulžies pūslėje sukelia nuolatinius spazminius Oddi sfinkterio susitraukimus. Vystosi lėtinis tulžies nepakankamumo sindromas.
Ryžiai. 2. Makropreparatas. Kepenų cirozė kaip virusinio hepatito pasekmė.
Tinkamas gydymas ir stipri imuninė sistema 80 - 90% ligos atvejų priveda pacientą pasveikti, 0,1 - 1% liga baigiasi mirtimi, 5 - 10% liga pereina į lėtinę formą.
Ūminio hepatito B formos:
HbsAg (70 - 90%) gabenimas. Nemažai mokslininkų mano, kad ši virusinio hepatito B forma yra subklinikinė (besimptomė) ligos forma.
Anikterinė forma.
Gelta.
Poūmis.
Užsitęsęs.
Pasikartojantis kursas (2 - 15%).
Cholestazinis (10 - 15%).
Žaibas (1%).
Ryžiai. 3. Įtemptas ascitas sergant vartų ciroze. Aiškiai matomas veninis tinklas ant priekinės pilvo sienelės.
Hepatito B inkubacinio laikotarpio trukmė priklauso nuo virusų perdavimo būdų, į organizmą patekusių viruso dalelių skaičiaus ir paciento imuninės būklės. Inkubacinis periodas (latentinis periodas) yra 50 – 180 dienų (vidutiniškai 50 – 90 dienų). Retai stebimas trumpesnis (iki 25 dienų) ir ilgesnis (iki 200 dienų) inkubacinis laikotarpis.
Po inkubacinio laikotarpio iki tikrosios ligos išsivysto prodrominis periodas, kurio pirmieji požymiai yra silpnumas, vangumas, nuovargis ir apetito praradimas. Kartais pirmieji hepatito B požymiai būna lengvi arba, priešingai, ryškūs, kai liga iškart prasideda gelta.65% atvejų pastebimi į gripą panašūs simptomai: kūno temperatūra pakyla iki 38-39 °C 1-2 dienas (be peršalimo požymių), atsiranda pykinimas ir vėmimas, raumenų-sąnarių ir galvos skausmai. Kai kuriais atvejais atsiranda mieguistumas ir galvos svaigimas, dantenų kraujavimas ir kraujavimas iš nosies, skausmas dešinėje hipochondrijoje, kartumas burnoje, pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas ar viduriavimas. Likus kelioms dienoms iki gelta, pasikeičia išmatų spalva, o šlapimas patamsėja. Pirmųjų simptomų sunkumas palaipsniui didėja ir pasiekia maksimumą geltos atsiradimo metu.
Prodrominis laikotarpis trunka apie 1 savaitę, kartais pailgėja iki 12 dienų, retai iki 1 mėnesio arba sutrumpėja iki 1 – 2 dienų.
Ryžiai. 4. Petechijos ir odos kraujavimas gali būti hepatito B požymis.
Hepatito B požymiai ir simptomai icterinio periodo metu
Daugeliu ligos atvejų ligonių sveikata pamažu blogėja: lėtėja pulsas, pastebima tachikardija, duslūs širdies garsai, mažėja kraujospūdis, pastebima apatija, miego sutrikimai, galvos svaigimas.
Gelta. Gelta didėja per savaitę. Jo sunkumas ir atspalvis yra susiję su cholestazės sindromu ir pačios ligos sunkumu. Šlapimas tamsėja, o tai susiję su bilirubinemija, išmatos tampa šviesesnės, nes sumažėja bilirubino išsiskyrimas su tulžimi. Gelta dažnai lydi odos niežėjimas, o tai rodo cholestazinio hepatito varianto išsivystymą. Pasiekus piką, gelta stabilizuojasi per 5–10 dienų ir palaipsniui išnyksta.
Vidutiniškai icterinis periodas trunka 3–4 savaites. Kartais vėluojama iki 6 - 8 savaičių. Būtina atskirti nuo obstrukcinės geltos.
Gelta dažnai lydi kepenų padidėjimas: esant lengvam ligos sunkumui, kepenys išsikiša iš po šonkaulių lanko krašto 2–3 cm, vidutinio sunkumo – 3–5 cm , minkštos konsistencijos, kraštas suapvalintas. Sergant sunkia piktybine liga su sunkios intoksikacijos simptomais ir ryškia gelta, organų padidėjimas nepastebimas.
Kartu su kepenų padidėjimu dažnai padidėja blužnis (50 - 60%) – tipiškas hepatito B požymis. Ji yra vidutiniškai tanki, kartais skausminga. Didelis organo dydis išlieka visą ūminį laikotarpį. Atvirkštinė dinamika yra lėta.
Ryžiai. 6. Dėl hepatito padidėjusios kepenys ir blužnis (nurodyta flomasteriu).
Limfmazgiai. 10 - 20% pacientų padidėja įvairių grupių limfmazgiai.
Odos bėrimai. Sergant hepatitu B ūminiu laikotarpiu ant odos gali atsirasti bėrimų dilgėlinės, papulių, skarlatina ir į tymus panašus bėrimas. Vaikams registruojami bėrimai papulinio dermatito pavidalu (Gianotti-Crosti sindromas). Manoma, kad dermatito atsiradimas yra savaime praeinantis odos atsakas į infekcijas, įskaitant virusines.
Sergant sunkiu hepatitu, pasireiškia hemoraginės diatezės reiškiniai: odoje atsiranda smailių (petechijų) ar didesnių kraujavimų, pastebimas kraujavimas iš dantenų, kraujavimas iš nosies, o moterims – sunkūs mėnesiniai ciklai. Kepenų purpura, kepenų delnai ir žvaigždės yra pagrindinis kepenų pažeidimo požymis. Padidėjusio kraujavimo priežastis yra kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas, susijęs su pagrindinių kepenų funkcijų sumažėjimu.
Niežtinti oda. Odos niežulys sergant hepatitu atsiranda dėl to, kad tulžies rūgščių perteklius nepasišalina į žarnyno spindį, o absorbuojamas į kraują ir dirgina odą. Niežulys ligonį vargina įvairiose kūno vietose.
Ryžiai. 7. Nuotraukoje papulinis dermatitas (Gianotti-Crosti sindromas) yra vaikų virusinės infekcijos požymis.
Ūminis hepatitas B baigiasi pasveikimu 80-90% atvejų. Atsigavimo laikotarpis prasideda pagerėjus bendrai sveikatai, išnykus geltai ir dispepsiniams sutrikimams. Jo trukmė 1-3 mėnesiai. Kartais nežymus kepenų padidėjimas išlieka ilgiau, lėtai mažėja bilirubinemija ir transaminazių kiekis, padidėjęs gama glutamiltransferazės (g-GT) ir šarminės fosfatazės kiekis rodo kepenų ląstelių regeneraciją. Kai kuriems pacientams asteninis sindromas (padidėjęs nuovargis, silpnumas, dirglumas, sumažėjęs tolerancija fiziniam aktyvumui ir kt.) tęsiasi ilgiau – iki 6 mėnesių.
Ryžiai. 8. „Kepenų“ delnai sergant lėtiniu hepatitu B.
Hepatito B požymiai ir simptomai specialiuose kurso variantuose
Kai kuriais atvejais ūminis hepatitas B nepasireiškia klasikine forma, o turi specialius eigos variantus, kurie priklauso nuo paciento imuninės būklės, amžiaus ir viremijos lygio (virusų kiekio kraujyje).
Subklinikinė forma
Asimptominė ligos eiga pagrįsta imuninių reakcijų, susijusių su virusu, susilpnėjimu. Taigi mažiau ryškios kepenų ląstelių sunaikinimo reakcijos, pasireiškiančios šiek tiek padidėjusiu transaminazių kiekiu. Dėl to liga užsitęsia. Jo pasekmė – lėtinis viruso pernešimas.Šie pacientai, nežinodami apie savo ligą, tampa infekcijos šaltiniu kitiems, dalis jų ir toliau piktnaudžiauja alkoholiu, vartoja hepatotoksinius vaistus, dirba pavojingose pramonės šakose, todėl procesas tampa lėtinis.
Užsitęsusi forma
Užsitęsęs hepatito B kursas fiksuojamas 5-15% atvejų. Jo priežastis – cholestazinio sindromo išsivystymas, kai sumažėja į dvylikapirštę žarną patenkančios tulžies gamyba ir kiekis. Ligai būdinga ilga monotoniška eiga, neryškūs intoksikacijos simptomai, šlapimas tampa tamsios spalvos, išmatų spalva, kepenys ilgą laiką nemažėja, kraujyje yra monotoniškai didelis ALT ir AST kiekis. ilgą laiką pakyla šarminės fosfatazės ir g-GT lygis.
Pasikartojanti forma
12–15% atvejų ligos pasikartojimas stebimas sveikimo stadijoje. Padidėja transaminazių ir kitų biocheminių rodiklių lygis. Šio reiškinio priežastimi laikomas prisidėjimas prie kitos infekcijos – virusinio hepatito D, rečiau – C ir A. Atkryčio priežastis gali būti alkoholio, hepatotoksinių vaistų vartojimas, pramoninių nuodų poveikis.
Fulmintacinė (fulminantinė) forma
1% atvejų stebima žaibinė hepatito B forma. Dažniausiai tokia ligos eiga stebima ligoniams užsikrėtus hepatito D virusais arba mutantinėmis HBV padermėmis. Kliniškai ligai būdingas greitas kepenų nepakankamumo vystymasis. Pacientui išsivysto gelta, hemoraginis sindromas, encefalopatija, ascitas, dauginis organų nepakankamumas, išsivysto infekcinės komplikacijos. Kepenų dydis mažėja.60-80% atvejų liga baigiasi mirtimi, kurią sukelia plaučių ar smegenų edema, masinis kraujavimas iš stemplės ir skrandžio venų. 90% atvejų paciento mirties priežastis yra hepatinė encefalopatija.
Poūmi forma
Poūminė hepatito B forma išsivysto retai. Dažniau ši patologija vystosi moterims. Jų liga greitai tampa lėtinė ir virsta ciroze. Kepenų nepakankamumo laipsnis lemia neigiamą prognozę.
Ryžiai. 9. Spider venos sergant kepenų ciroze. Didelis jų skaičius rodo didelį organų pažeidimo laipsnį.
Lėtiniu hepatitu B sergantys pacientai registruojami visose pasaulio šalyse. Jų skaičius Žemėje yra daugiau nei 400 milijonų žmonių (1/3 visų gyventojų). Perėjimo nuo ūminio prie lėtinio hepatito B dažnis skiriasi. Vidutiniškai šis skaičius yra 5–10%. Naujagimiams šis skaičius yra 90%, 1–5 metų vaikams - 40%.
Ankstyvas chroniškumo požymis yra, kartu su HBV DNR nustatymu kraujo serume, paviršinio (Australijos) antigeno HBsAg išlikimas ilgiau nei 10–12 savaičių. Ligos diagnozė nustatoma ne anksčiau kaip po 6 mėnesių nuo infekcinio proceso pradžios. Reikėtų paaiškinti, kad 30–40% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu, anksčiau netoleravo akivaizdžios ligos formos.
Lėtinio hepatito pasireiškimų spektras ir jo eigos galimybės yra įvairios – nuo besimptomio iki progresuojančio. Liga galiausiai sukelia fibrozės, cirozės ir pirminio kepenų vėžio vystymąsi.
Daugeliu atvejų lėtinio hepatito B simptomų nėra.Kartais pastebimas silpnumas, padidėjęs nuovargis, raumenų ir sąnarių skausmai, atsiranda požymių ir simptomų, rodančių kepenų pažeidimą: sunkumas ir skausmas dešinėje hipochondrijoje, gelta, hemoraginio sindromo išsivystymo požymiai (petechijos, „kepenų delnai“, voratinklinės venos, daugybinės venos). kraujavimas ir pan.). Ekstrahepatiniai simptomai yra mazginio periarterito, aplazinės anemijos, papulinio akrodermatito ir glomerulonefrito požymiai.
Yra 4 lėtinio hepatito B stadijos (fazės):
Imunotolerancijos stadija.
HBeAg teigiamo lėtinio hepatito B stadija.
HBeAg neigiamo lėtinio hepatito B stadija.
Neaktyvaus HBV nešiojimo stadija.
Ryžiai. 10. Ascitas sergant kepenų ciroze. Ant odos matomi keli kraujavimai, kaip organo disfunkcijos požymis.
Imunotolerantiškas kurso etapas
Imunotolerantiška lėtinio hepatito B stadija atsiranda perinatalinio viruso perdavimo metu. Iki 85% vaikų, sergančių šia patologija, gimsta iš užsikrėtusių motinų. Imuninė sistema blogai reaguoja į infekciją, todėl virusai aktyviai dauginasi. Kraujo serume aptinkamas branduolinis antigenas HBeAg ir didelis viruso kiekis – HBV DNR. ALT registruojamas normos ribose. Kepenų biopsija rodo, kad uždegimo ir fibrozės organe nėra arba jie yra minimaliai išreikšti. Šis etapas trunka ilgai – daugelį metų ir net dešimtmečių.
HBeAg teigiama lėtinio hepatito B fazė
HBeAg teigiama fazė pasižymi uždegiminio proceso buvimu kepenyse ir imuninės sistemos sukeltu hepatocitų sunaikinimu (lize), o tai patvirtina histologinis biopsinės medžiagos tyrimas. Imuninė sistema pradeda aktyviai reaguoti į infekciją.Kraujo serume mažėja HBV DNR koncentracija, didėja ALT ir AST kiekis, per eilę metų aptinkamas branduolinis antigenas HBeAg. Tačiau tada dėl mutacijų pradeda vyrauti virusų padermės, kurios negamina HBeAg antigeno. Taip HBeAg teigiamas lėtinis hepatitas virsta HBeAg neigiamu. Ilgalaikė lėtinė infekcija sukelia kepenų fibrozės susidarymą.
HBeAg neigiama lėtinio hepatito B fazė
Lėtinio hepatito perėjimas į HBeAg neigiamą stadiją rodo ligos progresavimą ir prastėjančią ilgalaikę prognozę. Liga itin paplitusi visame pasaulyje, dažniau užregistruojama 35-46 metų amžiaus vyrams ir yra linkusi nuolat progresuoti su retomis remisijomis. Kepenų uždegimas yra nekrozinio pobūdžio, dėl kurio atsiranda organo fibrozė ir cirozė. Gydymo tikslas – aktyvus antivirusinis gydymas, siekiant sulėtinti ligos progresavimą.
Neaktyvi HBV nešiotojo stadija
Ši ligos stadija išsivysto susidarius antikūnams prieš branduolinį antigeną HBeAg ir pasižymi dideliu viruso kiekio sumažėjimu, biocheminių parametrų normalizavimu ir uždegiminio proceso kepenyse išnykimu. Neaktyvaus HBV nešiojimo stadija gali trukti gana ilgai. Vėliau apie 10–20 % pacientų grįžta į HBeAg teigiamą būseną. Kai kuriems pacientams išsivysto HBeAg neigiama būklė.
Lėtinė HBV infekcija yra dinamiškas procesas. Ligos stadijos gali greitai pakeisti viena kitą, todėl reikia nuolatinio klinikinio ir laboratorinio stebėjimo.
Ryžiai. 11. Gelta su kepenų ciroze.
Ilgalaikės hepatito B pasekmės (pasekmės).
Pasikartojantys infekcinio proceso paūmėjimo epizodai sukelia kepenų fibrozės vystymąsi, o 0,4–0,6% – progresuojančią cirozę ir kepenų ląstelių karcinomą. Rizikos veiksniai cirozei išsivystyti yra: vyriška lytis, vyresnis nei 40 metų amžius, didelis uždegimo laipsnis, sunki organo fibrozė, genetinis polinkis ir HBV infekcijos derinys su HDV ir ŽIV infekcijomis. Alkoholizmas, nutukimas, cukrinis diabetas, kepenų steatozė, rūkymas ir kt. prisideda prie cirozės išsivystymo. Pacientams, sergantiems progresuojančia kepenų ciroze, gali būti persodinami organai.
Cirozės vystymosi stadijoje pirminis kepenų vėžys išsivysto 70–90 proc. Hepatoceliulinės karcinomos išsivystymo rizikos veiksniai yra infekcijos trukmė, vyriška lytis, senatvė, piktnaudžiavimas alkoholiu ir HDV bei HCV infekcijos. Nustatyta, kad pridėjus HDV infekciją, rizika susirgti pirminiu kepenų vėžiu padidėja tris kartus.
Tarp visų mirties priežasčių su HBV susijusios ligos užima 10 vietą pasaulyje.
Ryžiai. 12. Ilgalaikės lėtinės ligos formos pasekmės: hepatoceliulinė karcinoma (nuotrauka kairėje) ir kepenų cirozė (nuotrauka dešinėje).
