Hepatitas D (delta hepatitas) yra griežtai antroponozinė virusinė infekcija. Hepatito D virusas cirkuliuoja tik tarp žmonių. Infekcijos rezervuaras ir šaltinis – sergantis žmogus, esantis ūminėje ar lėtinėje ligos stadijoje, perdavimo faktorius – kraujas.
Būtina sąlyga D infekcijai išsivystyti yra hepatito B virusų, kurie yra replikacijos stadijoje, buvimas paciento organizme, nes hepatito D (HDV) sukėlėjas negali savarankiškai replikuotis. Šiam procesui naudojamas baltymas iš hepatito B viruso (HBV). Asmenys, turintys antikūnų prieš hepatito B virusus, nesuserga hepatitu D. HDV monoinfekcija neįmanoma.
Vakcinacija nuo hepatito B apsaugo nuo hepatito D. Žmogaus infekcija gali užsikrėsti vienu metu užsikrėtus dviem virusais (koinfekcija) arba per HBsAg nešiotojų superinfekciją. Su koinfekcija liga baigiasi pasveikimu. Su superinfekcija liga dažnai įgauna lėtinę eigą su ankstyvu kepenų cirozės išsivystymu (40% ar daugiau vaikams ir 60–80% suaugusiųjų). Hepatitas D yra plačiai paplitęs. PSO skaičiavimais, pasaulyje yra apie 25 mln.žmonių, kurie vienu metu yra užsikrėtę dviem virusais.
Ryžiai. 1. Sergant superinfekcija, liga dažnai įgauna lėtinę eigą su ankstyvu kepenų cirozės išsivystymu (40% ir daugiau vaikams ir 60–80% suaugusiųjų).
Hepatito D viruso mikrobiologija
Hepatito D virusas yra labiausiai neįprastas tarp kitų virusų.
Tai vienintelis palydovų (palydovų) šeimos atstovas, kuris veikia žmones ir gyvūnus.
Jis išsiskiria tuo, kad nesugeba savarankiškai sudaryti baltymų, reikalingų replikacijai.
Jis turi tiesioginį citopatinį (destrukcinį) poveikį kepenų ląstelėms.
Atradimų istorija
Pirmieji hepatito D viruso antigenai (delta antigenai) buvo aptikti M. Rizetto ir kt., 1977 m. sergančių itin sunkiu hepatitu B sergančių pacientų kepenų ląstelių branduoliuose, naudojant imunofluorescencijos metodą.
Patogeno taksonomija
Delta hepatito sukėlėjas yra RNR turintis hepatotropinis viroidas – defektinis, netobulas Togaviridae šeimos Deltavirus genties virusas.
Struktūra
Delta viruso virionai yra apvalios formos, 28–43 nm skersmens. Iš išorės virusas yra apsuptas superkapsidės apvalkalo, kuriame yra HBs antigenas. Centre (šerdyje) yra vienos grandinės RNR ir 2 delta antigenai (Dag).
Viruso genomas
Viruso D genomą vaizduoja vienos grandinės žiedinė RNR molekulė, susidedanti iš 1700 nukleotidų. Genomas yra labai mažas, o tai paaiškina jo trūkumus - nesugebėjimą daugintis savarankiškai. „Pagalbininko“ vaidmenį atlieka hepatito B virusas.
Reprodukcija
Delta virusų replikacija vyksta kepenų ląstelių branduoliuose tik esant hepatito B virusams, kurie aprūpina jį paviršiaus apvalkalo baltymais – HbsAg.
HbsAg skatina HDV prasiskverbimą į hepatocitus, nes patys virionai to negali padaryti dėl pro-S1 ir pro-S2 peptidų trūkumo.
Antigeninė struktūra
Delta viruso RNR koduoja antigeną – virusui specifinį polipeptidą HDAg (nukleokapsidės paties antigeną), susidedantį iš 2 baltymų: p27 (Dag-Large) ir p24 (Dag-Small). Delta antigenai neatsiranda reikiamu mastu kepenų ląstelių paviršiuje ir nedalyvauja T ląstelių imuninėse reakcijose.
Išoriniam apvalkalui suformuoti patogenai naudoja HBs antigeną. HDAg atsiranda kepenų ląstelių branduoliuose inkubacinio laikotarpio pabaigoje ir išlieka per visą ūminę ligos fazę. Aptikti antigeną yra gana sunku. Jo aptikimo metodas naudojamas tik labai specializuotose laboratorijose.
Antikūnai prieš HDV virusus neveikia taip, kaip tikėtasi.
Auginimas
Šiuo metu vystomas viruso kultivavimo procesas. Laboratorinėmis sąlygomis liga dauginasi šimpanzėse ir Šiaurės Amerikos miškuose.
Tvarumas
Hepatito D virusas yra labai atsparus aplinkos veiksniams – kaitinimui, šaldymui, atšildymui, rūgštims, glikozidazei ir nukleazių fermentams. Lengvai sunaikinamas proteazių ir šarmų.
Hepatitas D pavojingas, nes užsikrėtus asmenims, kurių kraujo serume yra HbsAg, liga įgauna sunkią eigą, daugėja lėtinių ligų ir išsivysto kepenų cirozė. Bet kuris žmogus visame pasaulyje, kurio kraujyje nėra antikūnų prieš HBsAg, gali susirgti hepatitu D.Liga pasireiškia atskirų protrūkių forma. Dažniausiai užsikrečia jauni žmonės, o infekcija perduodama per kontaktinį (seksualinį) kontaktą. Hepatito D epidemiologija yra panaši į hepatito B epidemiologiją.
Ligos plitimas
PSO skaičiavimais, pasaulyje yra apie 25 milijonai žmonių, kurie vienu metu yra užsikrėtę dviem virusais.
Daugiau nei 20% HbsAg nešiotojų ir 60% žmonių, sergančių lėtiniu hepatitu (didelis paplitimas), yra užregistruoti kai kuriose Afrikos šalyse (Nigere, Kenijoje, Centrinės Afrikos Respublikoje), Venesueloje, Pietų Italijoje, Rumunijoje ir pietiniuose Moldovos regionuose.
Kai kuriose Afrikos šalyse (Somalyje, Nigerijoje, Burundyje ir Ugandoje), Kalifornijoje (JAV), Rusijoje (Tuvoje ir Jakutijoje) užregistruoti 10-19% HbsAg nešiotojų ir 30-60% lėtiniu hepatitu sergančių žmonių (vidutinis paplitimas). .
Etiopijoje, Liberijoje, JAV, Estijoje, Lietuvoje, Latvijoje ir europinėje Rusijos dalyje užregistruota 3 – 9 % HbsAg nešiotojų ir 10 – 30 % lėtiniu hepatitu sergančių žmonių (mažas paplitimas).
Vidurio ir Šiaurės Europos šalyse, Japonijoje, Kinijoje, Urugvajuje, Čilėje, Argentinoje, Australijoje ir Pietų Brazilijoje užregistruoti 2 % HbsAg nešiotojų ir 10 % lėtiniu hepatitu sergančių asmenų (labai mažas paplitimas).
Ryžiai. 3. Hepatito D išplitimas. Juoda žymi endeminius regionus, pilka – regionus, kuriuose liga užregistruota rizikos grupės žmonėms, kvadratai – regionus, kuriuose fiksuojami epidemijos protrūkiai.
Rezervuaras ir infekcijos šaltinis
Infekcijos rezervuaras ir šaltinis yra asmuo, sergantis ūmine ar lėtine infekcijos forma, tiek manifestine, tiek subklinikine (besimptome) ligos eiga. Hepatito D virusas perduodamas tik per kraują.Patogeno perdavimo kontaktinis mechanizmas yra pagrindinis. Infekcijai reikalinga pakankamai didelė delta virusų koncentracija.
Kaip perduodamas hepatitas D?
Delta virusai perduodami dirbtiniu būdu (diagnostikos ir gydymo procedūrų, intraveninių vaistų vartojimo, tatuiruočių metu ir kt.) ir natūraliais (kontaktiniais, seksualiniais, vertikaliais) keliais.
HbsAg buvimas kraujyje yra būtina delta hepatito išsivystymo sąlyga.
Šiuo metu retai fiksuojamas potransfuzinis hepatitas D, kurio priežastis – plačiai paplitęs donoro kraujo tyrimas dėl HbsAg buvimo.
Seksualinis infekcijos plitimo kelias dažnai realizuojamas per homo- ir heteroseksualius santykius. Šiuo atveju dažniausiai atsiranda superinfekcija. Homoseksualams ir prostitutėms gresia pavojus.
Vertikalus infekcijos perdavimas (iš motinos vaikui) registruojamas retai. Delta virusai prasiskverbia pro placentą į vaisius ir jį užkrečia. Naujagimiai užsikrečia nuo užsikrėtusios motinos. Įrodyta, kad patogenai nėra perduodami per motinos pieną.
Užregistruoti infekcijos perdavimo kasdieniame gyvenime atvejai per mikrotraumas ir lytinius santykius.
Hepatito D virusai perduodami medicininių procedūrų metu, naudojant nepakankamai apdorotus švirkštus, adatas ir daugybę medicininių instrumentų.
Buvo pranešta apie infekcijos atvejus hemodializės skyriuose ir kraujo bei jo komponentų perpylimo metu.
Virusai perduodami audinių ir organų transplantacijos metu.
Infekcijos perdavimas buvo stebimas vartojant intraveninius narkotikus, tatuiruotes, kūno auskarų vėrimą, ausų vėrimą ir akupunktūrą.
Infekcijos perdavimo nuo kraują siurbiančių vabzdžių faktas neneigiamas.
Koinfekcija (vienu metu užsikrečiama B ir D virusais) dažniau pasitaiko tarp švirkštų narkotikų vartotojų ir per masines transfuzijas. Superinfekcija (HbsAg nešiotojų infekcija) stebima hepatito D perdavimo metu parenteriniu ir lytiniu būdu.
Rizikos veiksniai ir grupės
Promiskutas, narkomanija, profesinis kontaktas, kraujo perpylimas, hemodializė yra aplinkybės, kurios prisideda prie infekcijos plitimo. Rizikos grupei priklauso homoseksualai ir prostitutės, narkomanai, medicinos darbuotojai, hemodializuojami pacientai, hemofilija sergantys asmenys. 40% atvejų infekcijos šaltinio nustatyti nepavyksta.
Ryžiai. 4. Promiskutas, narkomanija, profesinis kontaktas, kraujo perpylimas, hemodializė prisideda prie infekcijos plitimo.
Užsikrėtus hepatito B ir D virusais patogenai greitai prasiskverbia į hepatocitų branduolius. Hepatito B virusai pažeidžia kepenų ląsteles ne dėl tiesioginio citopatogeninio patogeno poveikio, o dėl citotoksinių imuninių kompleksų, kuriuose dalyvauja HLA (histokompatibilumo kompleksas), įtakos. Hepatito D virusai daro tiesioginį žalingą poveikį ląstelėms.
Dėl kombinuotos infekcijos liga yra sunki ir ilgalaikė.
Kliniškai 2 infekcijų derinys pasireiškia dviem variantais:
Užsikrėtus abiejų tipų virusais tuo pačiu metu (koinfekcija), liga dažniausiai vystosi gerybiškai ir baigiasi pasveikimu. Šiuo atveju HDV dauginimasis slopina HBV replikaciją.
Pacientui, sergančiam HbsAg (superinfekcija), užsikrėtus D virusu, liga būna sunki, dažnai fiksuojamos žaibiškos formos su mirtimi.Didelis patologinio proceso chroniškumo ir kepenų cirozės išsivystymo dažnis (vaikams - 40% ir daugiau, suaugusiems - 60-80%).
Histologiškai tiriant skrodimo ir biopsijos medžiagą kepenyse, atskleidžiamos didžiulės nekrozės ir smulkių riebalų sankaupų vietos. Morfologinis ligos požymis yra hepatocitų nekrozė be ryškios uždegiminės reakcijos.
Po hepatito D išlieka stiprus ilgalaikis imunitetas.
Užsikrėtus delta virusais, liga vystosi ūmiai. Jos eiga, gydymo ypatumai ir prognozė priklauso nuo infekcijos tipo – koinfekcijos ar superinfekcijos. Bet kokiu atveju liga sukelia sunkų kepenų pažeidimą.
Hepatito D simptomai koinfekcijos metu
Koinfekcija dažnai registruojama tarp narkomanų. Liga yra sunkesnė nei sergant virusiniu hepatitu B. Inkubacinis laikotarpis trunka nuo 1,5 iki 6 mėnesių (vidutiniškai 50 - 90 dienų).
Priešikterinis laikotarpis trumpas (3 - 5 dienos), liga ūmi su sunkios intoksikacijos simptomais, aukšta kūno temperatūra, pasikartojančiu vėmimu, migruojančiais stambiųjų sąnarių skausmais.
Atsiradus geltai, sustiprėja intoksikacijos simptomai, šlapimas tampa tamsios spalvos, išmatos tampa „glaisto spalvos“, pacientą dažnai vargina stiprus dešinės hipochondrijos skausmas, karščiuoja per 3–5 dienas. . Padidėja kepenys ir blužnis. Vystosi edema-ascitinis sindromas. Praėjus 2–4 savaitėms nuo icterinio periodo pradžios, pusei pacientų pakartotinai padidėja transaminazių aktyvumas serume, padidėja skausmas dešinėje hipochondrijoje ir padidėja intoksikacija.Daroma prielaida, kad pirminiai simptomai yra susiję su HBV replikacija, o pasikartojantys paciento būklės pablogėjimo simptomai – su HDV replikacija.
Koinfekcijos eiga yra gana gerybinė, atsigavimo laikotarpis ilgas. 1/3 atvejų išsivysto lėtinė ligos forma.
Ryžiai. 6. Gelta dėl hepatito.
Hepatito D simptomai superinfekcijos metu
Kai delta infekcija pasireiškia pacientams, kurie yra HbsAg nešiotojai, liga greitai tampa sunki, nes hepatito D virusai intensyviai dauginasi esant HBV. Sveikiems HbsAg nešiotojams ir pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B, superinfekcijos metu pastebimas greitas bendros būklės pablogėjimas. Išsivysčius žaibiniam hepatitui, mirtingumas siekia 20 proc.
Ryžiai. 7. Fulminantinė hepatito forma.
Lėtinis hepatitas D
50-70% atvejų hepatitas D tampa lėtinis. Nėra klinikinių simptomų, būdingų tik lėtinei ligos formai. Kaip ir sergant kitais lėtiniais hepatitais, pacientams registruojami šie klinikiniai požymiai: silpnumas, apetito praradimas, nemotyvuotas šaltkrėtis, trunkantis 1–3 dienas be katarinių simptomų, kepenų purpura, kepenų „delnai“ ir „žvaigždės“ ant viršutinės pusės odos. kūno sutrikimas, padidėjęs kraujavimas (susijęs su kraujo krešėjimo sistemos pažeidimu), blužnies ir kepenų padidėjimas, edeminio-ascitinio sindromo išsivystymas (susijęs su kepenų detoksikacijos ir baltymų sintezės funkcijos pažeidimu). Lėtinės cholestazės atveju pastebima sunki gelta, odos pigmentacija ir niežėjimas, ksantoma, dispepsiniai sutrikimai, kepenų ir blužnies padidėjimas.
Sunkiais lėtinio hepatito atvejais portaluose ir kepenų parenchimoje aktyviai auga jungiamasis audinys, išsivysto cirozė. Kepenys padidėja, sustorėja ir tampa skausmingos. Sutrinka lytinių hormonų apykaita, kuri pasireiškia amenorėja, ginekomastija, sumažėjusiu lytiniu potraukiu. Kepenų cirozė sunkiais ligos atvejais išsivysto 40% vaikų ir 60–80% suaugusiųjų. Sunkus kepenų pažeidimas sukelia didelį mirtingumą.
Šie rodikliai rodo baltymų sintetinės kepenų funkcijos pažeidimą: hipoalbuminemija, padidėjęs gama globulinų kiekis, sumažėjęs timolio kiekis ir sublimaciniai tyrimai. Padidėja bilirubino ir transaminazių kiekis.
Pastebimi imunologinių parametrų pokyčiai: mažėja T-limfocitų lygis ir funkcinis aktyvumas, mažėja limfocitų gebėjimas gaminti interferoną. Susiformuoja imuninis atsakas prieš kepenų ląstelių naikinimo produktus.
Lėtinis hepatitas D gali pasireikšti lėtai progresuojant (per 10 metų ir ilgiau), greitai progresuojant (nuo 1 iki 2 metų) arba gana stabiliai.
Ryžiai. 8. Sunkiais lėtinio hepatito atvejais vartų takuose ir kepenų parenchimoje aktyviai auga jungiamasis audinys, vystosi organo cirozė.
Hepatito D diagnozė pagrįsta laboratoriniais tyrimo metodais. HDV ir HBV ryšys sergant hepatitu D rodo skirtingus serologinius infekcijos profilius. Serologinė hepatito D diagnostika skirta nustatyti hepatito D virusų (HDAg) antigenus, HDV RNR, M ir G klasės imunoglobulinų antikūnus (anti-HDV IgM ir anti-HDV IgG).Antigenai nustatomi kepenų audinyje ir kraujo serume, antikūnai – kraujo serume, naudojant ELISA ir RIA.
HDV RNR, HDAg ir anti-HDV IgM yra viruso replikacijos žymenys.
Anti-HDV IgG atsiranda sveikimo laikotarpiu ir rodo ankstesnę infekciją.
Delta viruso antigenai
Delta viruso antigenai atsiranda hepatocitų branduoliuose inkubacinio periodo pabaigoje (pirmas 10 - 12 ligos dienų) ir išlieka per visą ūminę ligos fazę. Jų nustatymo metodas yra gana sudėtingas ir atliekamas tik labai specializuotose laboratorijose.
Antikūnai prieš M klasės delta virusą
Anti-HDV IgM kraujo serume atsiranda praėjus 10–15 dienų nuo klinikinių ligos apraiškų pradžios. Jie rodo infekcinio proceso aktyvumą. Viruso replikacijos laikotarpiu jų lygis yra gana aukštas, o remisijos laikotarpiu gerokai sumažėja. Nuolatinis ir ilgalaikis anti-HDV IgM koncentracijos padidėjimas rodo infekcinio proceso chroniškumą.
Antikūnai prieš G klasės delta virusą
Anti-HDV IgG kraujo serume atsiranda praėjus 2–11 savaičių nuo ligos pradžios, o vėliau kraujo serume būna ilgą laiką.
HBsAg ir anti-HBc
Tuo pačiu metu užsikrėtus B ir D virusais (koinfekcija), paciento kraujo serume aptinkami HBsAg, HbeAg ir anti-HBc.
Delta viruso RNR aptikimas
Virusinė RNR kraujyje atsiranda 2-3 ligos savaitę ir yra pirmasis diagnostinis ligos žymuo. Ypatingas dėmesys šiai analizei teikiamas seronegatyvaus hepatito D išsivystymo atvejais. Šiuolaikinės tyrimo sistemos gali aptikti nuo 10 iki 100 kopijų/ml.
Serologinės koinfekcijos diagnostikos ypatybės
Kadangi HDV replikacija vyksta tik padedant virusui B pagalbininkui, kombinuotos vienalaikės infekcijos (koinfekcijos) atveju HBV replikacija įvyksta pirmiausia. Vėliau delta virusų replikacija slopina hepatito B virusų replikaciją ir pradeda mažėti HBsAg kiekis kraujo serume ir HbeAg kiekis hepatocitų branduoliuose. Anti-HBc titro sumažėjimas sukelia diagnostikos sunkumų.
Superinfekcijos atveju anti-HDV IgG pradedama nustatyti jau ūminiu ligos periodu, jų titras viršija 1:1000. Šis serologinis tyrimas yra laboratorinis diagnostikos kriterijus diferencinei diagnozei tarp koinfekcijos ir superinfekcijos.
Sergant lėtiniu hepatitu D, viruso antigenai ir RNR aptinkami kraujo serume ilgą laiką.
Daugeliu atvejų ligai būdingas aktyvios HBV replikacijos žymenų (anti-HBc IgM ir HbeAg) nebuvimas aktyvios HDV replikacijos rodiklių (delta antigeno ir anti-HDV IgM) fone.
Nedidele dalimi lėtinės delta infekcijos atvejų registruojami dviejų tipų virusų aktyvios replikacijos žymenys.
Biocheminiai kraujo tyrimai
Citolizės sindromo išsivystymą rodo padidėjęs transaminazių (ALT ir AST) kiekis, kuris stebimas 15–32 ligos dienomis. ALT aktyvumo rodiklis viršija AST aktyvumo rodiklį.
Esant cholestazės sindromui, padidėja bendrojo bilirubino ir cholesterolio, šarminės fosfatazės ir glutamilo transpeptidazės kiekis.
Mezenchialinio uždegimo sindromo išsivystymą rodo imunoglobulinų kiekio padidėjimas, timolio padidėjimas ir sublimacijos testų sumažėjimas.
Sergant kepenų ląstelių nepakankamumo sindromu, sumažėja proaguliantų (protrombino ir fibrinogeno), albumino ir cholesterolio kiekis.
Ryžiai. 8. Serologinė diagnostika skirta virusų antigenams ir antikūnams nustatyti.
Hepatito D virusų dauginimasis vyksta tik esant hepatito B virusams paciento organizme, todėl ligos gydymas ir profilaktikos priemonės yra panašios kaip ir hepatito B atveju.
Daugiau apie hepatito B gydymą ir prevenciją skaitykite straipsniuose:
