Virusinis hepatitas E, anksčiau žinomas kaip ne A ne B hepatitas, yra ūmi infekcinė zooantroponozinė liga, kurios perdavimo mechanizmas plinta išmatų ir oraliniu būdu (daugiausia per užterštą vandenį), dažniausiai pasireiškiantis epidemijos vandens protrūkiais atogrąžų šalyse. ir subtropinio klimato, vidutinėse platumose pasitaiko daug rečiau.
Kasmet pasaulyje užsikrečia apie 20 milijonų žmonių, daugiausia 15–30 metų amžiaus. Vienintelis infekcijos rezervuaras ir šaltinis – sergantis žmogus ūminėje ligos fazėje. Klinikinis ligos vaizdas panašus į hepatito A. Hepatitas E daugeliu atvejų baigiasi savaiminiu išgijimu. Vaikams ji yra besimptomė, todėl ligą diagnozuoti daug sunkiau. Fulminantinės formos dažnai baigiasi mirtimi (70 tūkst. atvejų per metus). Infekcija kelia didelį pavojų nėščioms moterims, kurių hepatitas 25% atvejų įgyja piktybinę eigą ir baigiasi mirtimi. Hepatito E virusas prasiskverbia pro placentos barjerą ir sukelia vaisiaus mirtį. Infekcinio proceso chroniškumo nėra. Etiotropinis (antivirusinis) gydymas nebuvo sukurtas.Vakciną sukūrė Kinijos specialistai, tačiau mūsų šalyje ji nebuvo pristatyta. Sanitarinės ir higienos priemonės yra pagrindinės ligų prevencijos priemonės.
Ryžiai. 1. Gelta ligos forma.
Hepatito E virusas
Atradimų istorija
Nosologinį ligos savarankiškumą R. Purcellas su bendraautoriais nustatė 1980 m. Hepatito E virusą (HEV, HEV) pirmą kartą nustatė sovietų mokslininkas virusologas M. S. Balayanas 1983 m., atlikdamas savarankiško užsikrėtimo eksperimentus medžiaga (išmatų ekstraktu), paimta iš Afganistane kovojusių ne A ne B hepatitu sergančių pacientų. Viruso dalelės buvo aptiktos elektroniniu mikroskopu. M. O. Favorovas ir grupė mokslininkų labai prisidėjo prie ligos tyrimo (1985 - 1986).
Ryžiai. 2. Akademikas, mokslinis virusologas M. S. Balayanas (1933 - 200) pirmą kartą nustatė hepatito E virusą.
Taksonomija
Hepatito E virusas sąlyginai įtrauktas į Calicivirus gentį. Nuo 2002 m. pagal naują klasifikaciją jis buvo perkeltas iš Caliciviridae šeimos į E tipo virusų grupę (Genus Hepacivirus).
Struktūra
Virionas yra sferinės formos, jo skersmuo svyruoja nuo 27 iki 34 nm, neturi išorinio apvalkalo, o paviršiuje yra smaigalių.
Ryžiai. 3. Hepatito E viruso modelis.
Genotipas
Hepatito E viruso genomą reprezentuoja viengrandė nesegmentuota teigiama poliarinė +RNR, koduojanti nuo RNR priklausomą RNR polimerazę, į papainą panašią proteazę, metiltransferazę, RNR helikazę ir transmembraninį baltymą, užtikrinantį viruso patekimą į ląstelė. RNR susideda iš 7500 nukleotidų bazių. N-galinėje aminorūgščių sekoje yra nestruktūrinių baltymų, o C-galinėje sekoje yra struktūrinių baltymų. Yra 4 hepatito E viruso genotipai.1 ir 2 genotipų virusai aptikti žmonėms, 3 ir 4 – gyvūnams – šernams, kiaulėms, elniams ir kt.
Antigeninė struktūra
Hepatito E viruso antigenas (HBeAg) yra baltymas, susidarantis dėl specifinio išankstinio šerdies skilimo į šerdį. Šis antigenas nedalyvauja formuojant kapsidą ir išsiskiria už paveiktos ląstelės ribų.
Auginimas
Hepatito E virusai neauga ant įprastų maistinių medžiagų. Jie išlieka kepenų ir inkstų ląstelėse, išskirtose iš eksperimentiniu būdu užsikrėtusių gyvūnų (beždžionių) kūnų ligos įkarštyje.
Identifikavimas
HEV identifikavimas anksčiau buvo atliktas naudojant imunoelektroninę mikroskopiją, o šiandien - DNR hibridizacija ir PGR. Labai specializuotose laboratorijose hepatito E virusas išskiriamas iš užkrėstų primatų organų. Šiai ligai ypač jautrios makakos (Macaca fascicularis, Cynomolgus macaque, cynomolgus macaque).
Hepatito E virusai pasižymi silpnu atsparumu išorinėje aplinkoje. Virdami jie žūva, neigiamai veikia chloro ir jodo turinčios dezinfekcijos priemonės. Paeiliui atliekamas atšildymas ir užšaldymas kenkia virusams.
HEV ilgai išsilaiko gėlame vandenyje ir išlieka gyvybingi esant -20 laipsnių temperatūraiC ir žemiau, esant +60 temperatūraiJie trunka nuo 4 iki 12 valandų.
Hepatito E patogenezė
Patogenai į žmogaus organizmą patenka per užterštą vandenį, maistą ir per buitinį kontaktą. Pirminis patogenų dauginimasis vyksta žarnyno gleivinėje ir jos limfinėje sistemoje, iš kur jie patenka į kraują ir nusėda kepenyse.HEV replikacija vyksta paveikto organo ląstelėse, kurioms patogenai ir natūralūs paciento kūno citokinai turi tiesioginį citopatinį poveikį. Liga sukelia citolizės, cholestazės ir mezenchialinio uždegiminio sindromo sindromus. Esant sunkioms ligos formoms, išsivysto masinė hepatocitų nekrozė, hemolizė ir ūminis inkstų nepakankamumas (žaibinė hepatito forma). Patologinio proceso chroniškumas nepastebėtas.
Imunitetas
Po ligos žmogui susiformuoja gana stabilus imunitetas, bet ne visą gyvenimą. Užfiksuojami pakartotinio užsikrėtimo atvejai.
Ryžiai. 5. Hepatito E virusai (elektroninė mikroskopija).
Epideminiam hepatito E procesui būdingi vandens kilmės protrūkiai, atsirandantys kas 7-8 metus. Taip pat fiksuojami epizodiniai ligos atvejai. Daugiausia serga jauni žmonės – 15–40 metų, dažniausiai vyrai.
Ligos plitimas
Hepatitas E registruotas visose pasaulio šalyse, tačiau didžiausias šios ligos paplitimas stebimas Rytų ir Pietų Azijos šalyse, karšto klimato ir žemo sanitarinio lygio regionuose, kur pagrindinis infekcijos šaltinis buvo užterštas vanduo. . Buvo pranešta apie didelius ligos protrūkius Indijoje, Nepale, Birmoje, Libijoje, Alžyre ir Cote d‘Dramblio Kaulo kaulas, Somalis, Nigerija, Jordanija, Gambija, Meksika. Šiose šalyse apie 60% gyventojų yra užsikrėtę hepatito E virusais. Rusijoje hepatito E protrūkiai buvo užfiksuoti Turkmėnistane, Uzbekistane ir Kirgizijoje. Per ligų protrūkius nukenčia šimtai ir tūkstančiai žmonių.Liga dažnai užregistruojama tarp pabėgėlių, humanitarinių nelaimių ir karinių operacijų srityse.
Infekcijos šaltinis (patogenų rezervuaras)
Pagrindinis infekcijos rezervuaras yra sergantis žmogus prodrome ir anikteriniu laikotarpiu gelta, virusų išsiskyrimas į išorinę aplinką smarkiai sumažėja. Ypač pavojingi asmenys, sergantys anikterinėmis ir besimptomėmis ligos formomis.
Sergantys gyvūnai, užteršiantys vandenį ir maisto produktus, kelia pavojų žmonėms. Pavojinga valgyti nepakankamai termiškai apdorotą užsikrėtusių gyvūnų mėsą, įskaitant kepenis, taip pat netinkamai iškeptus vėžiagyvius. Hepatito E virusai randami kiaulėms, šernams, žiurkėms, paukščiams ir kt. Jie palaiko ligų sukėlėjų cirkuliaciją gamtoje.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje pavaizduoti gyvūnai, kurie gali tapti žmogaus hepatito E infekcijos šaltiniu.
Hepatito E perdavimo būdai
Pagrindinis infekcijos rezervuaras yra sergantis žmogus. Pagrindinis perdavimo mechanizmas yra fekalinis-oralinis.
Infekcijos perdavimo būdai:
Hepatito E virusai dažniausiai perduodami per vandenį, užterštą pacientų išmatomis. Užregistruoti vandens ligos protrūkiai.
Virusai maiste nesidaugina, bet gali būti užkrėsti sergančiojo išmatomis.
Infekcija perduodama per užkrėstą, nepakankamai iškeptą sergančių gyvūnų mėsą (pirmiausia kepenis), žalius arba netinkamai iškeptus vėžiagyvius.
Kontaktinis ir buitinis infekcijos plitimo kelias dažniausiai būna didelėse grupėse, kuriose nuolat gyvena artimai bendraujantys asmenys – ligoninių stacionaruose, kariniuose daliniuose.Kasdieniame gyvenime infekcija plinta per namų apyvokos daiktus ir vaikiškus žaislus.
Virusai į žmogaus organizmą gali patekti perpilant kraują ar jo komponentus (parenteriniu būdu). Šis infekcijos perdavimo būdas užfiksuotas 5% atvejų.
Retais atvejais buvo pranešta apie virusų perdavimo iš motinos vaisiui atvejus (vertikalus mechanizmas).
Ligos sezoniškumas
Sergamumo pikas būna vasaros mėnesiais, kai didėja vandens suvartojimas ir gerokai padidėja požeminio vandens – buitinio geriamojo vandens šaltinio – užterštumas. Azijos šalyse sergamumo pikas būna lietaus sezono metu, kai užteršiami atviri vandens telkiniai.
Imli populiacija. Rizikos grupės
Hepatitu E dažniausiai serga 15–40 metų vyrai. Retai ši liga pasireiškia vaikams ir pagyvenusiems žmonėms. Grupiniai susirgimo atvejai registruojami tarp žmonių, gyvenančių perpildytose sąlygose ir blogomis sanitarinėmis sąlygomis – bendrabučiuose, kariniuose daliniuose, besigydančių stacionare.
Rizikos grupė apima:
Komunalinių paslaugų darbuotojai.
Vaikams skirtų stacionarių skyrių darbuotojai.
Karinis personalas, esantis kovos zonoje.
Ryžiai. 7. Rizikos grupei susirgti hepatitu E priklauso komunalinių paslaugų įmonių darbuotojai.
Hepatito E inkubacinis (latentinis) laikotarpis vidutiniškai trunka 35 dienas (nuo 14 iki 60 dienų). Pasibaigus inkubaciniam periodui, ligos sukėlėjai pirmiausia atsiranda kraujyje, o kiek vėliau – tulžyje ir išmatose.
Klinikos ypatybės
Klinikinė hepatito E eiga primena hepatitą A. Pagrindinės ligos apraiškos yra intoksikacija, kepenų pažeidimas ir gelta.Vystantis epidemijų protrūkiams dažniausiai užfiksuojamos ištrintos, anikterinės ligos formos, ypač vaikams, o tai labai apsunkina ligos diagnozę. Ikterinių hepatito formų eiga paprastai būna lengva. Ligos pradžia gali būti ūmi arba laipsniška. Daugeliu atvejų liga baigiasi savaime.
Priešicterinis laikotarpis
Pasibaigus inkubaciniam periodui, pacientams išsivysto prodrominis (ikiterinis) periodas, kuris trunka 3–5 dienas. Prieš pasireiškus geltai (esant icterinei ligos formai), pacientams pasireiškia intoksikacijos simptomai (retai fiksuojamas silpnumas, nuovargis, galvos, raumenų-sąnarių skausmas), išsivysto dispepsijos sindromas (apetito stoka, pykinimas, sunkumas). arba skausmas dešinėje hipochondrijoje, kartais laisvos išmatos). Kai kuriems pacientams pasireiškia viršutinių kvėpavimo takų kataro simptomai (į gripą panašus variantas). Su latentiniu variantu hepatito E simptomų nėra. Pasibaigus priešikteriniam laikotarpiui, šlapimas tampa tamsiai geltonos spalvos, o išmatų spalva pakinta.
Ryžiai. 8. Pasibaigus priešikteriniam laikotarpiui, šlapimas tampa tamsiai geltonos spalvos, o išmatų spalva pakinta.
Gelta laikotarpis
Atsiradus geltai, gelta oda ir gleivinės, išlieka dispepsija, pilvo skausmai, intoksikacijos simptomai. Apčiuopiamos šiek tiek padidėjusios kepenys. Ikterinio periodo trukmė yra 2 - 4 savaitės.
Kai kuriais atvejais pastebimas cholestazinio sindromo (cholestazinės hepatito formos) vystymasis, susijęs su tulžies sintezės ar sekrecijos pažeidimu. Kartu pailgėja icterinis periodas, pacientus dažnai vargina odos niežulys.
Aminotransferazių AST ir ALT lygis smarkiai padidėja iki itin aukštų verčių ir išlieka 1-2 savaites po geltos išnykimo.
Hepatito E eiga ir pasekmės
Daugeliu atvejų liga baigiasi savaime per 2–3 savaites.
Su amžiumi ligos sunkumas didėja. Nėščių moterų mirtingumas nuo hepatito E yra 1-3%, 17-20%. Mirties priežastis – ūminis kepenų nepakankamumas, išsivystantis sunkia (fulminantine) ligos forma.
Proceso chroniškumas stebimas tik asmenims, turintiems imunodeficito, ypač tiems, kuriems taikomas imunosupresinis gydymas.
20-25% atvejų hepatitas E tampa sunkus. Liga ypač pavojinga trečiąjį ir ketvirtąjį nėštumo trimestrą besilaukiančioms moterims, kurioms liga dažnai pasireiškia žaibiška forma. Žyminio hepatito išsivystymą sukelia kepenų ląstelių (hepatocitų) nekrozė. Padidėjusią hemolizę lydi hemoglobinurija ir išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas. 41% atvejų išsivysto hemoraginis sindromas, pasireiškiantis gausiu kraujavimu iš skrandžio ir gimdos. Kai kuriais atvejais ūminis kepenų nepakankamumas sukelia hepatinės encefalopatijos išsivystymą per kelias valandas.
Sunkiais ligos atvejais dažnai fiksuojamas savaiminis nėštumo nutraukimas (priešlaikinis gimdymas ir persileidimai), po kurių po 1–3 dienų moteriai išsivysto ūminis kepenų nepakankamumas. Priešlaikinius gimdymus ir persileidimus lydi vaisiaus mirtis ir stiprus kraujavimas iš gimdos.Hepatito E virusai prasiskverbia pro placentą iki vaisiaus ir sukelia jo mirtį. Nėščiųjų mirštamumas siekia 25% 40 nėštumo savaitę, mirštamumas siekia 70%.
Hepatito E diagnozė nustatoma remiantis epidemiologiniais duomenimis, klinikine nuotrauka ir laboratoriniais duomenimis. Laboratorinei ligos diagnozei atlikti naudojamas paciento kraujo serumas ir išmatos. Hepatito E žymenys yra antikūnai, antigenai ir virusinė RNR.
Epidemiologiniai hepatito E požymiai
Ligos atvejų susiejimas su nevirinto vandens vartojimu.
Kelių ar daugiau hepatito E atvejų pasireiškimas regionuose, kur liga yra endeminė.
Informacijos apie vandens tiekimo užterštumą prieinamumas.
Žemas sanitarijos lygis ir asmens higienos taisyklių nesilaikymas.
Indikacijos apie ligos atvejus paciento aplinkoje.
Klinikiniai hepatito E požymiai
Epidemijos protrūkio atveju tarp sergančiųjų vyrauja anikterinės formos.
Šia liga serga jauni – 15 – 40 metų žmonės.
Sunkių ligos formų registravimas tarp nėščiųjų (III ir IV trimestras).
Ligos žymenų nustatymas kraujo serume – hepatito E viruso IgM ir RNR.
Serologinė diagnostika
Serologiniai tyrimai hepatitui E nustatyti atliekami visiems asmenims, patekusiems į infekcinių ligų ligoninę su įtariamu virusiniu hepatitu. Naudojant fermentinį imunosorbentinį tyrimą (ELISA), paciento kraujo serume nustatomi antikūnai prieš hepatito E virusą: anti-HEVIgM ir anti-HEVIgG. IgM antikūnai rodo ūminę infekciją.IgG antikūnai rodo ankstesnę infekciją ir rodo imuniteto buvimą.
IgM antikūnai sergant aptinkami nuo 11 – 12 dienų, jų diagnostiniai titrai kraujyje išlieka kelis (1 – 2) mėnesius.
IgG antikūnai paciento kraujo serume atsiranda praėjus 2–4 savaitėms nuo ligos pradžios, jų diagnostiniai titrai išlieka 2 metus, o vėliau pradeda mažėti.
Viruso replikacijos (ūminės ligos fazės) žymenys yra IgM antikūnai (anti-HEVIgM) ir virusinė RNR, aptikta išmatose arba kraujo serume.
Ankstesnės ligos žymenys yra IgG antikūnai (anti-HEVIgG).
PGR vaidmuo diagnozuojant hepatitą E
Naudojant polimerazės grandininę reakciją paciento išmatose ar kraujo serume, galima nustatyti hepatito E viruso RNR ankstyvose ligos stadijose – nuo pirmos paros iki geltos atsiradimo.
Kraujo chemija
Hiperbilirubinemija.
Disproteinemija.
Padidėjęs timolio testas.
AST ir ALT padidėjimas 20-40 ir net 100 kartų.
Diferencinė diagnostika
Hepatito E diferencinė diagnozė atliekama su kitais virusiniais hepatitais.
Ryžiai. 11. Specifiniai IgM ir IgG antikūnai nustatomi naudojant ELISA reakcijas (fermentinį imunosorbentinį tyrimą).
Specifinis hepatito E gydymas nebuvo sukurtas. Ligai gydyti taikoma simptominė terapija.
Kadangi dauguma hepatito E atvejų yra nesunkūs ir savaime gyja, pacientai dažniausiai neguldomi į ligoninę. Pacientai, sergantys sunkia liga, nėščios ir pagimdžiusios moterys, yra hospitalizuojamos.
Sunkiu hepatitu E sergantys pacientai gydomi intensyviosios terapijos skyriuose. Gydymas skirtas užkirsti kelią ūminiam kepenų nepakankamumui ir hepatinės encefalopatijos vystymuisi.
Nėščioms moterims skiriamas specifinis imunoglobulinas. Nėštumo nutraukti nerekomenduojama. Gimdymo metu reikia stengtis numalšinti skausmą ir sutrumpinti gimdymo laikotarpį. Iškrovimas atliekamas normalizavus biocheminius ir klinikinius parametrus. Po išrašymo moteriai atliekama medicininė apžiūra. Tyrimas atliekamas po 1 ir 3 mėnesių.
Asmenys sveikstant (gyjantys) tiriami po 1 ir 3 mėn. Normalizavus klinikinius ir biocheminius rodiklius, pacientai išbraukiami iš registro. Nuolat didėjant AST ir ALT, pacientams skiriami hepatoprotektoriai ir ursodeoksicholio rūgštis.
Ryžiai. 12. Dietinė mityba yra hepatito gydymo pagrindas.
Vakcinos nuo hepatito E buvo sukurtos, tačiau Rusijos Federacijoje dar nenaudojamos. Pirmoji vakcina buvo sukurta Kinijoje 2011 m., tačiau ji dar nėra prieinama visame pasaulyje. Vakcinas sukūrė britų mokslininkai.
Veiksmingiausias būdas kovoti su infekcija yra hepatito E prevencija. Juo visų pirma siekiama:
Sukurti ir išlaikyti aukštus vandens tiekimo, nuotekų šalinimo ir maisto saugos standartus.
Visuomenės sveikatos ugdymas.
Higieninis švietimas ir mokymas.
Asmeninės higienos taisyklių laikymasis (plauti rankas, daržoves ir vaisius švariu vandeniu, gerti tik virintą arba išvalytą vandenį, gerti nenaudoti vandens iš atvirų rezervuarų, nenaudoti ledo iš nežinomo paruošimo vandens).
Keliaudami į šalis, kuriose hepatitas E yra endeminis, gerkite tik virintą arba išpilstytą vandenį. Valgykite tik tinkamai termiškai apdorotą mėsą, įskaitant vėžiagyvius.
Gamybos sanitarinių ir techninių taisyklių laikymasis.
Sanitarinio ir antiepideminio režimo laikymasis organizuotose komandose.
Ryžiai. 13. Reguliarus rankų plovimas ir kruopštus turguje ar parduotuvėje įsigytų vaisių ir daržovių plovimas yra privalomos daugelio infekcinių ligų profilaktikos priemonės.
