Virusinis hepatitas B yra plačiai paplitęs visose pasaulio šalyse. Liga pasižymi itin dideliu užkrečiamumu, kasmet nusineša šimtų tūkstančių pacientų gyvybes, yra didžiulė medicininė ir socialinė problema. Hepatito B virusas (HBV) pirmiausia pažeidžia kepenis. Organo cirozė ir kepenų ląstelių karcinoma yra rimtos ligos komplikacijos. Infekcijos rezervuaras ir šaltinis yra pacientai, sergantys ūminėmis ir lėtinėmis ligos formomis, kurios yra besimptomės. Virusų užkrečiamumas (užkrečiamumas) yra 100 kartų didesnis nei žmogaus imunodeficito virusų. Jie turi ryškų gebėjimą mutuoti, yra labai atsparūs ir kancerogeniški. Patogenai dideliais kiekiais randami kraujyje ir kituose biologiniuose organizmo skysčiuose ir sukelia užsitęsusią viremiją.
Hepatitu B užsikrečiama įvairiais būdais, pagrindiniai – parenteriniu būdu (perpilant kraują ar jo komponentus) ir vartojant narkotikus į veną.Infekcijai pakanka 0,1 - 0,5 mikrono. kraujo. Pagrindinis infekcijos rezervuaras yra lėtiniai HBs antigeno nešiotojai. Daugiafaktorinis perdavimo būdų pobūdis, itin didelis išorinės aplinkos virusų atsparumas ir bendras visų gyventojų grupių imlumas infekcijai prisideda prie ligos plitimo visose pasaulio šalyse. Šiuo metu apie 2 milijardai žmonių pasaulyje turi užsikrėtimo hepatito B virusais požymių. Daugiau nei 400 milijonų iš jų yra chroniškai užsikrėtę, 20–40 % jų susirgs ciroze arba kepenų ląstelių karcinoma. Kasmet nuo šios ligos pasekmių miršta daugiau nei 2 milijonai pacientų. Gera imuninė sistema leidžia pasveikti 90% užsikrėtusių asmenų. Paprastai liga tampa lėtinė asmenims, turintiems įgimtų ir įgytų imunodeficitų.
Ryžiai. 1. Kepenų cirozė yra rimta ligos komplikacija.
Patogeno atradimo istorija
1962 - 1964 metais V. Blumbergas (amerikiečių gydytojas, biochemikas, mokslininkas), tyrinėdamas vietinio australo (aborigenų) kraujo serumą, atrado neįprastą baltymą – preceptyvųjį antigeną, susijusį su virusinio hepatito (vėliau vadinto australų) liga. antigenas), už kurį 1976 m. buvo apdovanotas Nobelio premija.
1968 metais A. M. Prince atrado šį baltymą žmogaus, kuriam buvo inkubacinis ligos, kuri išsivystė dėl kraujo perpylimo, kraujo serume.
1970 metais D. Dane'as elektroniniu mikroskopu aptiko mažytes sferines daleles (Dane particles), kurios pasirodė esąs infekcinio hepatito sukėlėjai – hepatito B virusai.
Pirmoji vakcina nuo šios ligos buvo sukurta 1977 metais JAV.
Ryžiai. 2.Baruchas Bloombergas (1925 - 2010) pirmasis susiejo Australijos antigeną su hepatito B virusu (tuo metu dar neišskirtu), kuris buvo postūmis sukurti veiksmingą vakciną.
Genomo struktūroje yra dezoksiribonukleino rūgšties (DNR).
Ryžiai. 3. HBV virionai yra apvalios formos ir savo išvaizda primena granules.
HBV yra mažiausias virusas. Pateikiama 3 formomis:
Danės dalelės (virionai) turi antigeninių savybių ir pasižymi ryškiu užkrečiamumu. Jie turi sferinę formą. Skersmuo 42-47 nm. Juos supa dvigubas lipidų-baltymų apvalkalas. Šerdyje yra DNR ir nuo DNR priklausoma polimerazė. Jie turi kepenų audinio tropizmą.
Kraujo serume dažnai randama dalelių, kurios neturi infekcinių savybių. Jie neturi šerdies. Vieni jų yra sferinės formos (skersmuo 22 nm), kiti – siūlų formos (dydis 22 x 50 – 230 nm). Esant dideliam padidinimui, matomi jų skersiniai dryžiai. Dalelės susidaro iš paviršiaus antigeno (HBsAg) ruožų ir susidaro perteklius, kai virusai dauginasi.
Ryžiai. 4. Nuotraukoje pavaizduotos nukleokapsidės (NC) ir dalelės, susidariusios iš paviršinio (Australijos) antigeno (HBsAg) segmentų.
Hepatito B viruso struktūra
HBV susideda iš nukleokapsidės, apsuptos išoriniu apvalkalu. Jis turi sferinę formą. Jo skersmuo svyruoja nuo 40 iki 48 nm.
HBV superkapsidas
Viruso išorinis apvalkalas (superkapsidas) susideda iš lipidų. Jame yra 3 glikoproteinai arba paviršiaus antigenai (Ag), įskaitant aktyviausiai gaminamą S baltymą, žinomą kaip HBsAg (Australijos paviršiaus antigenas).Ligos metu HBsAg gaminamas didžiulis kiekis. Jo fragmentų – sferinių ir į siūlus panašių dalelių yra kraujyje net nesant virionų kraujyje.
HBV kapsidas
Kapsidas turi ikosaedro formą ir susideda iš 180 kapsomerų (struktūrinių baltymų subvienetų). Jo skersmuo yra 27 nm. Nukleokapsidėje yra DNR ir DNR polimerazė (atvirkštinė transkriptazė) ir prie jos prijungta proteinkinazė.
Genomą supa pagrindinis baltymas – HBcAg (širdies formos antigenas). Viriono struktūroje taip pat yra branduolinio HbcAg ir jo išskiriamos dalies HBeAg (infekcijos antigeno), kuris patenka į kraują viruso replikacijos metu ir mažai tyrinėtas HBxAg.
Ryžiai. 5. Viruso sandaros schema. 1 – DNR polimerazė. 2 – DNR. 3 – branduolinis HBcAg. 4 – branduolinis HBeAg. 5 - paviršiaus HBsAg ir jo fragmentai (segmentai) sferinės ir siūlinės formos.
HBV DNR
HBV DNR molekulė yra žiedo formos, dvigrandė: viena grandinė pilna - (-) siūlas, antroji trumpesnio ilgio (trumpesnė 20 - 30%) - (+) sriegis. Ilgoje grandinėje yra apie 3200 nukleotidų ir prie jos yra prijungta polimerazės molekulė. Trumpoje grandinėje yra 1700–2800 nukleotidų. Reguliuojančios DNR sekos yra atsakingos už viruso dalelių replikaciją ir baltymų sintezę. S DNR genas koduoja HBsAg, C genas – HBcAg, P genas – polimerazę, o X genas – baltymą, reguliuojantį genų ekspresiją.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje kairėje yra viruso dalelės, kurios savo išvaizda primena granules. Išoriniai nukleokapsidų apvalkalai aiškiai matomi. Du iš jų neturi išorinio apvalkalo (pažymėti rodyklėmis). Dešinėje esančioje nuotraukoje ant išorinio virusų apvalkalo aiškiai matyti dariniai, primenantys smaigalius.
Viruso replikacija
HBV replikacija (dauginimasis) vyksta kepenų ląstelėse – hepatocituose.Šio proceso metu jų citoplazmoje susidaro didžiulis kiekis HBsAg. Baltymas patenka į kraują, kuris nustatomas laboratoriniais diagnostikos metodais. Virusai ne taip intensyviai dauginasi kasos, inkstų, limfocitų ir kaulų čiulpų ląstelėse. HBcAg kraujo serume praktiškai neaptinkamas. Jie yra lokalizuoti ląstelių branduoliuose. HBeAg (HBcAg subvienetas) patenka į kraują. Jo aptikimas rodo aktyvų virusų replikaciją ir didelį jų atsparumą. Viruso replikacija žemiau esančiame paveikslėlyje.
Ryžiai. 7. Hepatito B viruso replikacija 1 – viruso įsiskverbimas į ląstelės citoplazmą. 2 - nepilnos DNR genomo grandinės užbaigimas ir pilnos dvigrandės žiedinės DNR susidarymas. 3 - genomo brendimas ir jo įsiskverbimas į ląstelės branduolį. 4 – branduolyje nuo ląstelinės DNR priklausoma RNR polimerazė pradeda gaminti įvairias mRNR (reikalingas baltymų sintezei) ir RNR pregenomą (viruso genomo replikacijos šabloną). 5 - mRNR judėjimas į ląstelės citoplazmą ir jų vertimas susidarant virusiniams baltymams. Viruso šerdies baltymų surinkimas aplink pregenomą. (-) DNR grandžių sintezė pregenominiame šablone, veikiant nuo RNR priklausomai DNR polimerazei. 6 - (+) DNR grandinės susidarymas. 7 - viriono apvalkalo susidarymas. Viriono išėjimas iš ląstelės egzocitozės būdu.
Hepatito B viruso antigenai
Antigenai yra svetimi baltymai, kurie, patekę į organizmą, sukelia antikūnų susidarymą. Hepatito B viruso antigenai yra Australijos (paviršinis) antigenas HBsAg ir du branduoliniai antigenai HBcAg ir HBeAg.
Australijos antigenas (paviršinis) HBsAg
Australijos antigeną 1964 metais atrado amerikiečių mokslininkas Baruchas Bloombergas.Jis buvo pavadintas Australijos (senas pavadinimas), nes pirmą kartą buvo aptiktas vietinio australo kraujo serume. HBsAg yra superkapsidės dalis, ligos metu susidaro didžiuliai kiekiai nuo inkubacinio laikotarpio pabaigos, išlieka geltos laikotarpiu ir daugeliu atvejų išnyksta tik sveikimo laikotarpiu. Jo segmentai sferinių ir į siūlus panašių dalelių pavidalu yra kraujyje net nesant virionų ir neturi infekcinių savybių.
Paviršiaus antigenas susideda iš glikoproteino ir lipidų. Jo dalelėse yra 3 baltymai (pre-S1, pre-S2 ir S), angliavandenių ir lipidų komponentai. Taip pat yra polimerazės albuminui jautrus receptorius, kuris palengvina viruso prasiskverbimą į ląstelę.
HBsAg yra adsorbuojamas ant hepatocitų membranų, jų yra daug kraujyje, jų yra sergančių ir sveikų antigenų nešiotojų šlapime, spermoje, seilėse.
Australijos antigeno imunogeniškumas yra palyginti mažas. Jis gali išlikti paciento organizme ilgą laiką.
HBsAg yra atsparus plovikliams (paviršinio aktyvumo medžiagoms), įskaitant proteazes (proteolitinius fermentus).
Yra keli Australijos antigeno potipiai (ayw, ayr, adr ir adw). Jų pasiskirstymas skirtingose teritorijose yra skirtingas, o tai gali būti santykinis virusinio hepatito B epidemiologinis žymuo.
HBcAg (HBcorAg)
HBc antigenas yra lokalizuotas hepatocitų branduoliuose. Tai nukleoproteinas. Jo išskiriama dalis yra HBeAg, kuris susidaro pirminiam baltymui paverčiant struktūriniu šerdies baltymu. Jis randamas kepenų biopatuose, į kraują neišskiriamas. Jis turi ryškų imunogeniškumą. Tai yra viruso replikacijos žymuo. Aptikta ELISA.
HBeAg
HBe yra branduolinis antigenas. Tai baltymas. Jis yra imunogeniškas. Jo buvimas kraujo serume rodo užkrečiamumą. Didelis HBe antigeno kiekis kraujyje koreliuoja su padidėjusiu Dane dalelių kiekiu ir dideliu HBs antigeno titru. HbeAg galima aptikti tik ELISA būdu kepenų ląstelių citoplazmoje. Taikant RIA metodą, Hbe antigenas susirgus kraujo serume aptinkamas 100% atvejų.
HBxAg
HBx antigenas šiandien menkai suprantamas. Manoma, kad jis turi įtakos viruso dauginimuisi ir kepenų ląstelių karcinomos, pirminio piktybinio kepenų naviko (kepenų vėžio) vystymuisi.
Ryžiai. 8. Nuotraukoje pavaizduoti sferiniai HBV virionai granulių ir dalelių pavidalu, kurie nepasižymi infekcinėmis savybėmis, sferiniai ir siūliniai (HbsAg segmentai).
Viruso genotipas
Šiuo metu yra nustatyta 10 hepatito B viruso genotipų: A, B, C, D, E, F, G, H, I ir J. Jų nustatymas padeda nustatyti ryšį tarp infekcijos šaltinio ir ligonio, nes genotipai turi skirtingą geografinį pasiskirstymą. Genotipai vienas nuo kito skiriasi nukleotidų seka vidutiniškai 8%. Labiausiai paplitę ir tiriami genotipai yra A, B, C ir D.
HBV genotipai A ir D yra visur.
A genotipas labiausiai paplitęs Europoje, Rusijoje, Pietryčių Azijoje, Filipinuose ir Afrikoje. A1 potipis – Afrikoje, Azijoje ir Filipinuose, A2 – Europoje ir JAV.
B ir C genotipai paplitę Japonijoje ir Pietryčių Azijoje.
D genotipas paplitęs Viduriniuose Rytuose, Indijoje ir Viduržemio jūros regione.
E genotipas yra paplitęs Afrikos šalyse į pietus nuo Sacharos.
F genotipas paplitęs Aliaskoje, Pietų ir Centrinėje Amerikoje
G genotipas sporadiniais atvejais pasitaiko Vokietijoje, Prancūzijoje ir JAV.
Įvairių genotipų virusai skirtingai reaguoja į gydymą, turi skirtingą poveikį kepenims ir ligos trukmę. Taigi hepatitas B, kurį sukelia B ir C genotipų virusai, dažnai pasireiškia su kepenų pažeidimu, A genotipas lengvai išgydomas antivirusiniais vaistais.
Ryžiai. 9. Gelta sergančiam hepatitu.
HBV stabilumas
Hepatito B virusas yra labai atsparus:
Išlieka gyvybingas 4 savaites ant skirtingų paviršių ir išdžiūvusiame kraujyje ant drabužių.
Veikiant chloroformu ir eteriu jis išlieka aktyvus apie 5 valandas, rūgščių (pH = 2-3) – 18 valandų.
Atsparus pakartotiniam užšaldymui ir atšildymui. Džiovinant 25°C temperatūroje išlieka aktyvus iki 7 dienų.
Virusai inaktyvuojami tik po 10 valandų nuo poveikio momento tO60, 10 - 20 minučių nuo užvirimo, 1 valanda nuo sauso terminio apdorojimo momento.
Veikiant šiuolaikinėms dezinfekavimo priemonėms, virusas inaktyvuojamas po 60 minučių.
Virusai ant medicinos įrangos ir įrangos išlieka kelias dienas ir net savaites. Užkrėstu krauju užterštuose švirkštuose viruso DNR išlieka iki 8 mėnesių.
HBsAg nesunaikinamas ant skutimosi peiliukų, manikiūro priemonių, marlės, vatos, lino, servetėlių ir rankšluosčių iki 6 mėnesių.
Virusą naikina autoklave 45 minutes esant tO120, sterilizacija sausu karščiu 1 val., esant tO180, verdant 30 minučių, kaitinant 10 valandų tO60.
Virusas sunaikinamas šarminėje aplinkoje. Vandenilio peroksidas, formalinas, chloraminas ir fenolis turi žalingą poveikį HBV.
Ryžiai. 10. Ascitas sergant kepenų ciroze.Ant odos matomi keli kraujavimai.
Patekęs į žmogaus organizmą virusas užsifiksuoja ant ląstelės membranos. Tada jis prasiskverbia į ląstelę, kur vyksta jo replikacija. Kepenų ląstelės pažeidžiamos ne dėl tiesioginio citopatinio patogeno veikimo, o dėl citotoksinių imuninių kompleksų, kuriuose dalyvauja HLA (histokompatibilumo kompleksas), įtakos. Imuniniai kompleksai (IC) susidaro dėl viruso ir antikūnų (Hbs Ag + AT) sąveikos. Jie skirti tiek tarpląsteliniams virusams, tiek užkrėstoms kepenų ląstelėms.
Kepenų ląstelių mirtis sukelia organų degeneraciją ir nekrozinių pokyčių vystymąsi. Patologinis procesas vystosi kepenų skilčių centruose ir periportaliai. Laikui bėgant išsivysto organo fibrozė ir tulžies latakų pažeidimai, dėl kurių išsivysto cholestazė – sumažėja tulžies nutekėjimas į dvylikapirštę žarną.
Prooksidanto aktyvinimas ir antioksidacinių procesų slopinimas veda prie kepenų ląstelių patinimų ir edemų, pakinta jų pH, sutrinka oksidaciniai fosforilinimo procesai.
Viruso antigeno panašumas su žmogaus histokompatibilumo sistemos antigenais sukelia autoimuninių („sisteminių“) reakcijų atsiradimą: tiroiditą, Sjögreno sindromą, idiopatinę trombocitopeninę purpurą, glomerulonefritą, reumatoidinį artritą ir kt.
Stiprus humoralinis ir ląstelinis imunitetas sukelia pasveikimą 90% atvejų. Kai imuninės sistemos ląstelinis ryšys yra silpnas, procesas tampa lėtinis.
Ryžiai. 11. Riebalų kepenų degeneracija dėl hepatito.
Poinfekcinis imunitetas sergant hepatitu B yra intensyvus ir ilgalaikis, gali būti, kad jis išlieka visą gyvenimą. Pasikartojantys ligos atvejai yra labai reti. Imuniteto tipas yra humoralinis.
Hepatito B paplitimui įtakos turi socialinės ir ekonominės sąlygos.
Nepalankūs regionai yra Afrika, Pietryčių Azija, Vakarų Ramusis vandenynas (Filipinai, Indonezija) ir Kinija, kur HbsAg gabenimo dažnis siekia 10 – 20%. Daugiausia užsikrėtusių žmonių užfiksuota regionuose, esančiuose į pietus nuo Sacharos.
Vidutinis HBsAg vežimo lygis (nuo 2 iki 7%) stebimas Pietų Amerikos, Viduržemio jūros rytų, Pietų Europos, Vidurio ir Centrinės Azijos, Rusijos ir NVS šalyse.
Žemas HBsAg pernešimo lygis (nuo 0,01 iki 0,5%) stebimas Šiaurės Amerikoje, Australijoje ir Vakarų Europoje.
Rusijoje šis skaičius svyruoja nuo 8 iki 10% Jakutijoje, Tyvoje ir Šiaurės Kaukaze, nuo 4 iki 5% Rytų Sibire ir 1% europinėje šalies dalyje.
Ryžiai. 13. Lėtinio virusinio hepatito B paplitimas.
Infekcija perduodama įvairiais būdais, iš kurių pagrindinis yra parenterinis – perpilant kraują, jo komponentus ir vartojant intraveninius narkotikus. Dėl seksualinio elgesio liberalizavimo padaugėjo žmonių, užsikrėtusių hepatito B virusais per lytinius santykius. Didelė dalis pacientų yra namuose užsikrėtę žmonės. Infekcijai pakanka 0,1 - 0,5 mikrono. kraujo.Užsikrėsti gresia medicinos darbuotojai ir hemodializuojami pacientai, narkomanai, pasileidę asmenys, gyvenantys nepalankiomis gyvenimo sąlygomis. Užsikrėtimo kelių įvairovė užtikrina platų infekcijos paplitimą tarp daugelio pasaulio šalių gyventojų. Tai palengvina didelis virusų atsparumas išorinėje aplinkoje ir didelis visų gyventojų grupių jautrumas infekcijai. Hepatito B sukėlėjas yra 50–100 kartų labiau užkrečiamas nei imunodeficito virusas. Šalyse, kuriose žemos socialinės-ekonominės ir sanitarinės-higieninės gyventojų gyvenimo sąlygos, nesant plačiai paplitusios HBV vakcinacijos, užsikrečia beveik visi vaikai.
HBV infekcijos šaltinis (patogenų rezervuaras)
HBV infekcijos šaltinis yra asmenys, sergantys besimptomėmis ir ryškiomis ligos formomis. Pacientai, sergantys lėtiniu aktyviu hepatito B virusu, daugelį metų ir dešimtmečius yra pagrindiniai infekcijos šaltiniai. Infekcinio pavojaus laipsnis priklauso nuo patologinio proceso aktyvumo.
Virusai infekuotų pacientų kraujyje atsiranda likus 2–8 savaitėms iki kepenų funkcijos tyrimų padidėjimo ir cirkuliuoja ūminiu periodu bei lėtinio nešiojimosi laikotarpiu, kuris pasireiškia 5–10% ligos atvejų.
Pasaulyje yra apie 400 milijonų pacientų, sergančių lėtinėmis hepatito B formomis – HbsAg nešiotojais. Visi jie, kaip infekcijos šaltiniai, kelia realią didžiulę grėsmę. Jų užkrečiamumo laipsnį lemia patologinio proceso aktyvumas kepenyse ir viruso antigenų koncentracija kraujo serume.Ypatingą pavojų kelia asmenys, turintys įgimtą ir įgytą imunodeficitą: sergantieji autoimunine patologija, piktybiniais navikais, lėtinėmis parenchiminių organų ligomis, taip pat tiems, kuriems taikoma imunosupresinė terapija.
Pacientams, sergantiems ūminiu hepatitu B, rizika yra 45–60 inkubacinio periodo dienų, 10–14 dienų prodromo laikotarpiu ir 14–21 dieną ryškių klinikinių apraiškų stadijoje – iš viso maždaug 65–95 dienas. Atsigavimo stadijoje HbsAg koncentracija smarkiai sumažėja. Ūminiu hepatitu B užsikrėtę pacientai sudaro 4–6% visų užsikrėtusių žmonių.
Pacientai, sergantys lėtiniu aktyviu hepatito B virusu, yra labiau užkrečiami nei sergantys neaktyvia ligos forma, pirminiu vėžiu ir ciroze.
Infekuotiems asmenims HBV randamas kraujo serume, menstruaciniame kraujyje, makšties sekrete, spermoje, šlapime, išmatose, ašarose, seilėse, tulžyje, motinos piene, ascito ir vaisiaus vandenyse, kasos sultyse, pleuros ir sąnarių skystyje. Tikrasis pavojus – sergančio žmogaus kraujas, sperma ir seilės. Kituose biologiniuose skysčiuose patogenų koncentracija yra labai maža.
Ryžiai. 14. Virusinio hepatito gelta forma. Akių oda ir sklera gelta.
Perdavimo keliai
Kontaktas su krauju yra pagrindinis hepatito B perdavimo mechanizmas.
Infekcijos perdavimo būdai skirstomi į natūralius ir dirbtinius.
Natūralūs HBV plitimo būdai yra: seksualinis, vertikalus (nuo motinos iki vaiko), kontaktinis ir buitinis kontaktas.
Dirbtiniai HBV plitimo būdai yra: gydomosios ir diagnostinės procedūros (injekcijos, kraujo perpylimai, hemodializė, invaziniai tyrimai, transplantacijos), narkomanų naudojasi nesteriliais švirkštais ir adatomis, odos ir gleivinių pažeidimai tatuiruočių metu, auskarų vėrimas, akupunktūra, ir dantų valymas.
Parenterinis infekcijos perdavimo būdas
Parenterinis būdas (kraujo ir jo komponentų perpylimas) anksčiau užėmė pirmaujančią vietą pagrindinių infekcijos perdavimo būdų struktūroje (nuo 50 iki 90%). Pastaraisiais metais šis skaičius civilizuotose šalyse sumažėjo iki kelių procentų, o tai siejama su privalomos HBsAg nustatymo ELISA metodu procedūros įvedimu visų kategorijų donorams, o po to asmenys, kurių kraujo tyrimo rezultatai teigiami, pašalinami iš kraujo. Šiandien ryškėja užsikrėtimas hepatitu B vartojant intraveninius narkotikus ir suaktyvėja lytinis ligos plitimo kelias.
Nemenką reikšmę turi ir plačiai paplitęs gydymo įstaigų aprūpinimas vienkartiniais instrumentais ir sistemomis.
Rizikos grupei priklauso pacientai, kuriems skiriamas kraujas ir plazma, hemodializuojami, vėžiu ir hematologiniai ligoniai bei žmonės, kuriems atlikta organų transplantacija.
Didelės profesinės rizikos grupei priklauso chirurgai, odontologai, onkologai, hematologai, akušeriai-ginekologai, transfuziologai, laborantai ir su jais dirbantis medicinos personalas. Šios kategorijos asmenims taikoma pirmenybinė imunizacija. Gydytojai turi būti pasiskiepyti prieš pradedant studijas, pacientai – prieš patekdami į hematologijos ar onkologijos ligoninę.
Ryžiai. 15.Daugelį metų hepatitu B užsikrėtė daugiausia parenteriniu būdu (perpilant kraują ir jo komponentus). Tačiau pastaraisiais metais išryškėjo infekcija per intraveninius narkotikus ir lytiniu būdu perduodama infekcija.
Pastaraisiais metais labai padaugėjo hepatito B perdavimo per intraveninius narkotikus. Šis perdavimo būdas sudaro 30–60% naujai užsikrėtusių HBV pacientų, sergančių ūminėmis ligos formomis. Infekcija atsiranda naudojant bendrus švirkštus, adatas ir imant narkotinius tirpalus iš bendrų konteinerių.
Ryžiai. 16. Moralės principų praradimas, alkoholizmas, narkomanija ir seksualinis palaidumas yra pagrindiniai veiksniai, skatinantys infekcijos plitimą tarp jaunosios kartos.
Instrumentinis infekcijos perdavimo būdas
Hepatitu B galima užsikrėsti naudojant nesterilius instrumentus, naudojamus medicininių ir diagnostinių procedūrų metu, kurių metu pažeidžiamas arba gali būti pažeistas odos ir gleivinių vientisumas: odontologinės procedūros, instrumentinio tyrimo metodai, injekcijos, kraujo paėmimas analizei. tt Tai Naujai užsikrėtusių HBV žmonių užsikrėtimo kelias yra 7–30 proc.
Infekcija gali būti perduodama naudojant nesterilius instrumentus, naudojamus kosmetinių procedūrų (skutimosi, pedikiūro, manikiūro ir kt.), auskarų vėrimo ir tatuiruočių metu.
Ryžiai. 17. HBV infekcija gali būti perduodama naudojant nesterilius instrumentus.
Hepatito B perdavimas iš motinos vaikui
Vaikams, gimusiems HBV infekuotų motinų, gresia infekcija.Jei ūminis hepatitas išsivysto 1 ir 2 nėštumo trimestrais, vaisiaus užsikrėtimo rizika yra maža, o 3 trimestre vaisiaus infekcija pasireiškia 90 proc.
Vaisiaus infekcija atsiranda plyšus placentai ir gimdymo metu. Pagal statistiką, vaisiaus intrauterinė infekcija sudaro 5–10% atvejų, vaisiaus infekcija gimdymo metu – 90–95% atvejų. Naujagimių hepatitas daugeliu atvejų yra besimptomis, todėl liga jiems nediagnozuojama.
Seksualinis infekcijos kelias
Pastaraisiais metais dėl seksualinių santykių liberalizavimo smarkiai padaugėjo HBV infekcijos lytiniu būdu perdavimo atvejų. Kai kuriose šalyse ūminio hepatito atvejų, kai infekcija perduodama lytiniu keliu, dalis siekia 18–21%. Rizikos grupės yra prostitutės ir homoseksualai. Jaunosios kartos elgesio rizikos priežastis yra moralinių principų praradimas, alkoholizmas ir seksualinis palaidumas.
Kontaktinis ir buitinis infekcijos kelias
Hepatitas B gali plisti šeimose ir organizuotose suaugusiųjų ir vaikų grupėse. Užsikrėsti lengvina asmens ir visuomenės higienos taisyklių nesilaikymas, nepatenkinama būsto (butų, bendrabučių, slaugos namų, kolonijų, kalėjimų, vaikų globos namų ir internatų) priežiūra. Lėtinių infekcijos nešiotojų židiniuose kontaktinių asmenų liga pasireiškia 10 - 86% atvejų. Virusai plinta naudojant svetimus dantų šepetėlius, skustuvus, skalbimo šluostes, rankšluosčius, masažuoklius ir kt. Patogenai į žmogaus organizmą patenka per mikrotraumas ant gleivinių ir odos.
Hepatitas B yra potencialiai pavojingas gyvybei. Pacientams, sergantiems lėtinėmis formomis, yra didelė rizika susirgti ciroze ir pirminiu kepenų vėžiu (hepatoceliuline karcinoma). Laiku diagnozavus ligą, galima skirti tinkamą etiotropinį ir patogenetinį gydymą. Šiuo metu atliekama nemažai kraujo tyrimų, leidžiančių diagnozuoti ūmias ir lėtines infekcijos formas, įvertinti esamą paciento būklę ir nustatyti ligos prognozę.
Laboratorinė hepatito B diagnostika šiandien yra skirta HbsAg (paviršinio antigeno, Australijos antigeno) nustatymui. Viso donoro kraujo tyrimas dėl HbsAg užtikrino jo saugumą toliau naudojant šią biologinę medžiagą.
Mikrobiologinė diagnostika grindžiama viruso identifikavimu ir imuninio atsako į jį nustatymu.
Ligos taktikai ir prognozei nustatyti atliekamas hepatito B PGR (HBV DNR PGR) – kiekybinis viruso tyrimas ir genotipas.
"Auksinis standartas" diagnozuojant hepatitą yra kepenų biopsija.
Histologinis biopsinės medžiagos tyrimas leidžia nustatyti nosologinę formą (hepatozę ar hepatitą), uždegiminio proceso sunkumą ir organo fibrozę.
Tiriant pacientą, kuriam įtariamas hepatitas B, privaloma tirti kraujo serumą dėl hepatito C, D ir ŽIV virusų bei nustatyti gretutines patologijas.
ALT ir AST sergant hepatitu B
Kepenų pažeidimo sunkumą galima įvertinti pagal kepenų fermentų kiekį kraujo serume.Ypatingas dėmesys skiriamas fermentui ALT, kuris ligos metu padidėja 1,5 – 2 kartus. AST aktyvumas yra šiek tiek mažesnis. Pastebimas priešingas ryšys su ligos progresavimu ir kepenų cirozės vystymusi. Aminotransferazių lygis išlieka normalus pacientams, kuriems yra imuninės tolerancijos fazė, neaktyvus nešiojimas ir kai kuriems pacientams, sergantiems HBeAg neigiamu lėtiniu hepatitu.
Norint įvertinti pagrindinių kepenų funkcijų veikimą, būtina stebėti tokius biocheminius parametrus kaip g-glutamiltranspeptidazė (g-GT), šarminė fosfatazė, bilirubinas, plazmos albuminas ir globulinai, protrombino laikas.
Sumažėjęs albumino kiekis, padidėjęs g-globulinų kiekis ir pailgėjęs protrombino laikas (dažnai kartu su sumažėjusiu trombocitų kiekiu) yra būdingi kepenų cirozės požymiai. Protrombino indekso lygio sumažėjimas žemiau 40% rodo kritinę paciento būklę.
HBV DNR PGR yra pirmasis diagnostinis ligos žymuo. Viruso DNR kraujo serume atsiranda per 4 savaites nuo ligos pradžios, HbsAg – po 2 – 8 savaičių. Metodas pasižymi dideliu tikslumu, specifiškumu ir jautrumu. Indikatorius paprastai išreiškiamas TV/ml. Jei rezultatas išreiškiamas kopijomis, vertė TV/ml dalijama iš „5“. Kiekybinė analizė leidžia įvertinti viruso apkrovos laipsnį ir naudojama gydymo efektyvumui įvertinti.
Užsikrėtus mutantinėmis HBV padermėmis (genomo pirminiame regione), HBeAg sekrecija sutrinka ir vienintelis būdas šiuo atveju patvirtina virusų replikaciją yra HBV DNR PGR.
Ryžiai. 20. HBV DNR PGR yra pirmasis diagnostinis ligos žymuo.
Kepenų biopsija
"Auksinis standartas" diagnozuojant hepatitą yra kepenų biopsija. Histologinis biopsinės medžiagos tyrimas leidžia nustatyti nosologinę formą (hepatozę ar hepatitą), uždegiminio proceso sunkumą ir organo fibrozę. Jei yra klinikinių cirozės požymių arba privalomas antivirusinis gydymas, nepriklausomai nuo fibrozės/cirozės laipsnio, biopsija neatliekama.
Ryžiai. 21. Kepenų biopsija yra „auksinis standartas“ diagnozuojant hepatitą.
Antigenai
Antigenai yra svetimi baltymai, kurie, patekę į organizmą, sukelia antikūnų susidarymą. Hepatito B virusų antigenai yra Australijos (paviršinis) HBsAg ir du branduoliniai (šerdiniai) HBcAg ir HBeAg. Antigenams aptikti naudojamas su fermentu susijęs imunosorbentinis tyrimas (ELISA).
HBsAg (paviršinis, Australijos antigenas)
HbsAg (baltymas) yra užsikrėtimo hepatito B virusais žymuo. Didžiulis jo kiekis susidaro užkrėstų ląstelių citoplazmoje. Šio antigeno buvimas kraujo serume nustatomas laboratoriniais diagnostikos metodais. HbsAg turi 2 polipeptidų fragmentus. Vienas iš jų, preS fragmentas, pasižymi imunogeninėmis savybėmis (sukelia antikūnų susidarymą, naudojamas vakcinoms ruošti), antrasis – preS2 fragmentas (poliglobulino receptorius, skatina HBV adsorbciją ant hepatocitų).
HbsAg pradedama aptikti paciento kraujo serume ūminiu periodu, praėjus 2 - 8 savaitėms po užsikrėtimo (inkubacinio periodo pabaigoje), nustatomas anikteriniu ir ikteriniu periodu ir po to išnyksta sveikimo laikotarpiu, kuris įvyksta po. 2-6 mėn . sėkmingai pasibaigus ligai . Antigenų koncentracijos kraujo serume sumažėjimas atsiranda dėl imuninių reakcijų.
Esant sunkioms hepatito B formoms, paviršiniai antigenai kraujo serume nustatomi pirmųjų geltos simptomų laikotarpiu.
HbsAg registracija ilgiau nei 6 mėnesius rodo infekcinio proceso chroniškumą, kuris stebimas 10-20% pacientų.
HBcorAg (HBcAg)
Pagrindinis HBcorAg (nukleoproteinas) yra lokalizuotas tik hepatocitų branduoliuose. HBcorAg rodo viruso replikaciją ir yra labai imunogeniškas.
Šio tipo antigenas randamas tik kepenų biopsijose ir skrodimo medžiagoje ir į kraują neišskiriamas. Išskiriama HBcorAg dalis yra HBeAg, kuri susidaro pirminiam baltymui paverčiant struktūriniu šerdies baltymu.
HBeAg
HBeAg (branduolinis antigenas) rodo aktyvų viruso replikaciją ir didelį infekcijos laipsnį paciento kraujyje. Atsiranda lygiagrečiai su HbsAg kraujo serume ūminiu ligos periodu, jau nuo inkubacinio periodo pabaigos, egzistuoja trumpai, nes pasišalina veikiant susidariusiems antikūnams, o tai laikoma gera. prognostinis ženklas. Virusinės mutacijos atveju branduolio HbeAg nėra.
HBxAg
HBxAg yra mažiausiai ištirtas. Manoma, kad jų buvimas rodo piktybinę kepenų ląstelių transformaciją.
Ūminis hepatitas B pasižymi Hbs antigeno ir IgM antikūnų prieš HBcAg (branduolinį antigeną) atsiradimu kraujo serume. Antikūnų atsiradimas branduoliniame HBe antigene rodo aukštą hepatito B viruso (HBV) replikacijos lygį ir yra didelio paciento užkrečiamumo žymuo.
Sergant lėtiniu hepatitu, stebimas stabilus (mažiausiai 6 mėnesius) HbsAg buvimas. Šiuo laikotarpiu šis antigenas yra proceso chroniškumo rizikos žymeklis.
Ryžiai. 22.Nukleokapsidės (NC) ir dalelės, susidarančios iš paviršinio (Australijos) antigeno HBsAg segmentų.
Antikūnai
Užkrėsto žmogaus organizmo imuninis atsakas pasireiškia gaminant antikūnus prieš tam tikrus patogeninio mikroorganizmo antigenus. Hepatitas B gamina antikūnus prieš tokius antigenus kaip HBcAg, HBeAg ir HbsAg. Antikūnų atsiradimas (serokonversija) rodo palankią infekcinio proceso eigą.
Antikūnai prieš paviršiaus antigeną (Anti-HBs, anti-Hbs)
Anti-Hbs atsiranda paciento kraujo serume, kai Hbs antigenai išnyksta po 2-6 mėnesių. Anti-Hbs antikūnų nebuvimas paaiškinamas jų aktyviu prisijungimu prie HBsAg antigenų. Kai kuriais atvejais yra laikotarpis, kai kraujyje nėra antigenų ar antikūnų (serologinio lango laikotarpis).
Kai tik kraujo serume pradeda registruoti tik antikūnai prieš paviršinį antigeną Anti-Hbs, jie kalba apie imuniteto HBV susidarymą.
Esant klinikiniams ligos simptomams ir neigiamiems HBsAg rezultatams, antikūnų buvimas yra svarbus diagnostinis infekcijos žymuo.
IgM imunoglobulinai rodo ūminę lėtinio hepatito stadiją arba paūmėjimą. Jie nustatomi per 1 - 2 mėnesius. IgG klasės imunoglobulinai atsiranda sveikimo stadijoje ir kraujo serume būna po sveikimo daugelį metų.
Antikūnų gamybos vėlavimas arba jų nebuvimas rodo silpną imuninį atsaką ir proceso chroniškumą.
Tik Anti-Hbs aptikimas kraujo serume rodo ankstesnę ligą.
Antikūnai prieš HbsAg preS1- ir preS2 fragmentus yra apsauginiai (rodo poinfekcinio ar povakcininio imuniteto susiformavimą).
Antikūnai prieš HBcAg (anti-HBcor IgM ir IgG)
Branduolinio antigeno HBc IgM antikūnai yra informatyviausi ir patikimiausi ūminės infekcijos arba lėtinės infekcinio proceso formos suaktyvėjimo žymenys kartu su HbsAg. Jie aptinkami lygiagrečiai su HbsAg nuo inkubacinio laikotarpio pabaigos ir išlieka per visą hepatito B klinikinių apraiškų laikotarpį ir net kai kuriais atvejais išlieka kraujo serume silpnai teigiamo atsako forma per ateinantį 1 - 2 metai. Jų išnykimas rodo kūno dezinfekavimą arba integracinės ligos fazės vystymąsi.
Antikūnai prieš branduolinį antigeną HBc IgG išlieka kraujo serume daugelį metų po virusų pašalinimo. Jie neatlieka apsauginės funkcijos. Jų buvimas rodo esamą infekciją arba praeitą ligą. Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu, antikūnų prieš HBcAg (HBcorAg) IgG atsiradimas rodo ligos pabaigą.
Antikūnai prieš HBeAg (anti-HBeAg)
Antikūnai prieš HBeAg atsiranda sveikimo stadijoje ir kai kuriais atvejais išlieka 10–20 metų (kartais ilgiau) po ūminio hepatito B.
Ryžiai. 23. Antikūnus gamina paciento imuninės sistemos ląstelės, reaguodamos į patogeno antigenus. Kuo didesnis imuninis atsakas, tuo didesnė antikūnų koncentracija kraujo serume.
Pagrindiniai virusinio hepatito B žymenys (lentelė)
Ligos periodai
Pagrindiniai virusinio hepatito B žymenys
Inkubacinis periodas
Hepatito B PGR yra pirmasis diagnostinis ligos žymuo. Teigiama reakcija tampa po 4 savaičių nuo ligos pradžios.
HbsAg pradedamas nustatyti paciento kraujo serume ūminiu ligos periodu – praėjus 2 – 8 savaitėms po užsikrėtimo (inkubacinio periodo pabaigoje), nustatomas anikteriniu ir ikteriniu periodu ir po to išnyksta sveikimo laikotarpiu, tai yra po 2 - 6 mėnesių sėkmingo išgydymo atveju.
Iki inkubacinio laikotarpio pabaigos kraujo serume galima aptikti HbeAg ir Anti-HBcor IgM.
Ūminis laikotarpis
Ūminiu laikotarpiu pagrindiniai infekcijos žymenys yra HbsAg ir HBeAg, taip pat Anti-HBcor IgM, HBV DNR ir DNR polimerazė.
Jei paciento kraujo serume HbsAg nėra, diagnozė nustatoma remiantis M klasės antikūnų aptikimu: Anti-HBcor IgM ir Anti-HBe IgM.
Esant sunkioms hepatito B formoms, HbsAg kraujo serume nustatomas atsiradus pirmiesiems geltos simptomams.
