Przyczyną bąblowicy wątroby u ludzi jest tasiemiec Echinococcus granulosis. W jego organizmie pasożyt rozwija się jedynie do stadium larwalnego. Głównym źródłem robaczycy u ludzi są zakażone psy. Jaja pasożyta dostają się do organizmu człowieka przez usta. W jego jelitach jaja tracą zewnętrzną skorupę i zamieniają się w onkosfery, które po przeniknięciu przez ścianę narządu są roznoszone po całym ciele wraz z krwią.
Larwy osiedlają się najczęściej w wątrobie (45–85% przypadków) i płucach (20–30% przypadków), gdzie rozwijają się cysty bąblowicowe. Cysty są najczęściej pojedyncze, rzadziej mnogie. Ich rozmiary wahają się od kilku milimetrów do 20 lub więcej centymetrów średnicy.
Ryż. 1. Bąblowica wątroby.We wszystkich płatach występuje wiele pęcherzy echinokokowych.
Wpływ pęcherza echinokokowego na organizm pacjenta
Rosnąca cysta bąblowata ma różnorodny wpływ na organizm ludzki.
Uderzenie mechaniczne
Torbiel bąblowata stale rośnie. Rośnie powoli i przez wiele lat (20 lat lub więcej) osiąga ogromne rozmiary. Opisano znaleziska bąbelków o masie przekraczającej 12 kg. Kolor i nasilenie objawów bąblowicy wątroby zależą od wielkości torbieli i jej umiejscowienia. Pęcherze echinokokowe występują w małych rozmiarach (do 5 cm średnicy), średnich rozmiarach (6–10 cm średnicy) i dużych rozmiarach (11–20 cm średnicy). Zewnętrzna ściana pęcherza jest gruba i gęsta (o grubości 0,5 cm lub więcej). Pełni funkcję ochronną. Wewnętrzna ściana jest cienka. Tworzy się w nim wiele kapsułek lęgowych, w których znajdują się embrionalne scolexy, do 100 w jednej kapsułce. Część scolexów wydostaje się z torebek i swobodnie unosi się w płynie cysty („piasku bąblowicowym”). Liczba skoleksów w 1 metrze sześciennym. mililitr piasku echinokokowego sięga 400 tys. Często w bańce tworzą się pęcherzyki córki.
W miarę wzrostu torbieli bąblowatej wywiera ona nacisk na sąsiednie struktury wątroby. Torbiele zlokalizowane w obwodowych częściach narządu nie objawiają się przez długi czas.
Kiedy duże przewody żółciowe są ściśnięte, przepływ żółci do jelita zostaje zakłócony i rozwija się żółtaczka zaporowa.
Ucisk dużych naczyń głównych prowadzi do zaburzeń krążenia; przy ucisku żyły wrotnej rozwija się wodobrzusze.
Ryż. 2. Bąblowica wątroby. Liczne pęcherze potomne w torbieli bąblowcowej.
Toksykoza
Produkty przemiany materii pasożyta, a także produkty ropnego rozkładu podczas ropienia cyst, są głównymi przyczynami rozwoju zatrucia u pacjenta. Zatrucie wzrasta w miarę wzrostu torbieli i utrzymuje się przez lata.
Alergia
Alergia organizmu jest spowodowana obcymi białkami, które stale dostają się do krwi pacjenta. Objawy alergii są często pierwszymi objawami bąblowicy. Najczęstszymi natychmiastowymi reakcjami alergicznymi są pokrzywka i eozynofilia. Kiedy ściana pęcherza pęka, a jego zawartość przedostaje się do jamy brzusznej lub opłucnej, rozwija się wstrząs anafilaktyczny. Ważną rolę odgrywają reakcje immunopatologiczne, które rozwijają się w późniejszych stadiach choroby i przy mnogiej bąblowicy.
Ryż. 3. Ogromne torbiele bąblowicowe w wątrobie i nerkach pacjenta.
Objawy bąblowicy wątroby są zróżnicowane i zależą od wielkości, lokalizacji, liczby cyst i szybkości ich wzrostu. Na różnych etapach rozwoju choroby obraz kliniczny bąblowicy wątroby ma swoją własną charakterystykę. Nie bez znaczenia w rozwoju choroby jest reaktywność organizmu pacjenta, jego wiek i współistniejąca patologia.
Choroba rozwija się powoli i etapami:
etap utajony.
etap łagodnych subiektywnych objawów.
etap wyraźnych objawów klinicznych.
etap powikłań bąblowicy wątroby.
W przypadku lokalizacji cyst w częściach obwodowych pierwsze objawy bąblowicy wątroby pojawiają się wiele miesięcy po zakażeniu. Często choroba w takich przypadkach jest wykrywana przypadkowo podczas USG wątroby.Lokalizacji cyst u wrót wątroby towarzyszy ucisk dróg żółciowych i żyły wrotnej. Ropienie torbieli echinokokowej występuje pod maską ropnia z objawami ropnego zatrucia. Pęknięciu ściany torbieli i wyciekowi jej zawartości do jamy brzusznej towarzyszy ból i wstrząs anafilaktyczny, rozwój zapalenia otrzewnej i często krwawienie. Ostry ból w klatce piersiowej, duszność i kaszel pojawiają się, gdy torbiel przedostaje się do jamy opłucnej.
Ryż. 4. Mikrolek na bąblowicę wątroby. Widoczna jest gruba zewnętrzna błona chitynowa i zwapnienia wewnątrz torbieli.
Początek choroby, a także czas trwania utajonego stadium bąblowicy wątroby są trudne do ustalenia. Choroba nie objawia się przez wiele lat. Faza utajona trwa latami, kiedy pasożyt jest zlokalizowany w obwodowych częściach wątroby.
Pierwszymi objawami bąblowicy są pokrzywka i wzrost liczby eozynofilów we krwi. Wydajność pacjenta spada i pojawiają się ataki bezprzyczynowej słabości. W miarę wzrostu torbieli rozpoczyna się okres łagodnych subiektywnych objawów. Ból i uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, nudności, a czasami wymioty to główne objawy bąblowicy wątroby w tym okresie. Wątroba jest nieco powiększona i bolesna przy palpacji.
Ryż. 5. Torbiele echinokokowe w wątrobie zwierzęcia.
W 3. stadium choroby objawy kliniczne bąblowicy wątroby są różnorodne i liczne. Zależą od lokalizacji torbieli:
W przypadku lokalizacji przedniej i dużych cyst obserwuje się silne powiększenie wątroby.
Zlokalizowana w górnych odcinkach torbiel pobudza wysiękowe zapalenie opłucnej. Można to określić w promieniowaniu rentgenowskim na podstawie występu w kształcie kopuły i wysokiego położenia kopuły przepony.
Jeśli torbiel zlokalizowana jest w dolnych partiach wątroby, można ją wyczuć palpacyjnie w jamie brzusznej.
Krańcowa lokalizacja torbieli jest rzadka.
Przy wystarczająco dużych cystach pacjenci odczuwają ból i ciężkość w prawym podżebrzu, uczucie pełności w żołądku, odbijanie i nudności. Powiększenie wątroby (hepatomegalia) jest głównym objawem bąblowicy wątroby. Wątroba jest zwykle nierównomiernie powiększona. Torbiel jest wyczuwalna jako okrągła formacja o gęstej, elastycznej konsystencji, zwykle bezbolesna. W miarę wzrostu torbiel rozciąga torebkę wątroby, co powoduje tępy, bolesny ból, czasem napadowy. Pęcherze echinokokowe są dość duże i napięte. Płyn dopęcherzowy znajduje się pod ciśnieniem 300 mm. słupa wody, dlatego prawie nigdy nie jest możliwe wykrycie symptomów wahań.
Ryż. 6. Bąblowica wątroby w CT. Wewnątrz cyst są wyraźnie widoczne pęcherze potomne.
Na pewnym etapie rozwoju choroby występują powikłania bąblowicy wątroby:
Kompresja elementów konstrukcyjnych w obszarze wrota hepatis.
Zwapnienie torbieli.
Aseptyczna martwica torbieli.
Ropienie pęcherza echinokokowego
Pęknięcie ściany torbieli i przedostanie się jej zawartości do światła narządów pustych.
Ucisk żyły głównej dolnej
Kiedy elementy strukturalne w obszarze wnęki wątroby ulegają uciskowi, rozwija się żółtaczka obturacyjna i nadciśnienie wrotne.Głównymi objawami nadciśnienia wrotnego są wodobrzusze, powiększona śledziona i krwawienie z rozszerzonych żył przełyku. Na ścianie brzucha pacjentów pojawiają się kontury rozszerzonych żył („meduza koronowa”). Całkowite zamknięcie żyły głównej dolnej prowadzi do rozwoju niewydolności sercowo-naczyniowej. Zaburzony jest dopływ krwi do serca, płuc, nerek i mózgu.
Ucisk dróg żółciowych
Ucisk dróg żółciowych prowadzi do rozwoju żółtaczki obturacyjnej. U pacjentów pojawia się zażółcenie twardówki i skóry, swędzenie skóry, odbarwienie stolca, mocz staje się ciemny, wzrasta poziom bilirubiny w surowicy krwi, w moczu pojawia się urobilina, a sterkobilina znika w kale.
Ryż. 7. USG wątroby. Na zdjęciu liczne cysty potomne w pęcherzu echinokokowym.
Aseptyczna martwica torbieli
Martwica aseptyczna rozwija się, gdy pęcherze potomne rozpadają się. Obraz kliniczny jest często ubogi w objawy. Uważa się, że w następstwie martwicy aseptycznej rozwija się zwapnienie ściany pęcherza echinokokowego. Podczas dotykania takiej torbieli odnotowuje się jej kamienistą gęstość. Wnętrze cysty wypełnione jest detrytusem. Ta formacja ma mechaniczny wpływ na otaczające tkanki. Pacjent skarży się na uczucie ciężkości i ucisku w prawym podżebrzu, rozwijają się zaburzenia dyspeptyczne.
Ropienie cysty bąblowatej
Powikłanie to występuje w 15–35% przypadków. Ropienie poprzedzone jest pęknięciem ściany pęcherza, przez które swobodnie przedostają się do środka bakterie z dróg żółciowych. Ropiejące cysty często mylone są z ropniami. Choroba występuje z silnym bólem i objawami ropnego zatrucia.Osłabienie, złe samopoczucie, dreszcze, podwyższona temperatura ciała, ból w prawym podżebrzu, nierównomierne powiększenie wątroby to główne objawy bąblowicy wątroby w przebiegu ropienia torbieli.
Pęknięcie ściany torbieli i przedostanie się jej zawartości do światła narządów pustych
Ściana dużej torbieli bąblowatej pęka w wyniku drobnego urazu. Zawartość pęcherza wlewa się do światła narządów pustych: jamy brzusznej lub opłucnej, dróg żółciowych, światła przewodu pokarmowego, oskrzeli lub tkanek miękkich.
Pęknięcie pęcherza echinokokowego do jamy brzusznej
Najpoważniejszym powikłaniem jest przedostanie się pęcherza echinokokowego do jamy brzusznej. Pęknięciu ściany torbieli towarzyszy wstrząs anafilaktyczny, krwawienie, zapalenie otrzewnej i rozsiew procesu. W niektórych przypadkach powikłanie przebiega spokojnie, z łagodnymi objawami. U niektórych pacjentów pęknięciu torbieli towarzyszy gwałtowny obraz kliniczny z rozwojem wstrząsu alergicznego i postępującym rozwojem zapalenia otrzewnej lub zapalenia opłucnej. Perforacji torbieli bąblowcowej towarzyszy silny ból w prawym podżebrzu, rozprzestrzeniający się po całym brzuchu.
Przebicie pęcherza echinokokowego do dróg żółciowych
Przebicie pęcherza echinokokowego do dróg żółciowych stwierdza się w 5–10% przypadków bąblowicy wątroby. Spośród nich ponad połowa przypadków ma miejsce, gdy torbiel przedostaje się do przewodu żółciowego wspólnego. Skrawki błony pęcherza zatykają drogi żółciowe, a infekcja powoduje rozwój ropnego zapalenia dróg żółciowych, co prowadzi do śmierci pacjenta.
Nagły początek, ostry ból w prawym podżebrzu, promieniujący do prawej łopatki i barku, wysoka temperatura ciała, dreszcze, wymioty, zażółcenie skóry i twardówki, ciemny mocz - główne oznaki i objawy włamania się torbieli bąblowcowej do wspólnego przewód żółciowy. USG i tomografia komputerowa pomagają zdiagnozować chorobę. Podczas operacji możliwe jest usunięcie fragmentów błony pęcherza echinokokowego i pęcherzy potomnych z przewodu żółciowego wspólnego.
Przebicie pęcherza echinokokowego do jamy opłucnej
Przełomowi torbieli echinokokowej do jamy opłucnej towarzyszy duszność, ból w klatce piersiowej i suchy kaszel. Rozwój wstrząsu anafilaktycznego u uczulonych pacjentów prowadzi do śmierci pacjenta. U niektórych pacjentów rozwija się pokrzywka, swędzenie skóry, duszność i tachykardia.
Powstawanie przetoki żółciowo-oskrzelowej
To powikłanie jest rzadkie. Okres preperforacji występuje pod przykrywką zapalenia płuc lub grypy. Moment przedostania się torbieli echinokokowej do oskrzeli charakteryzuje się pojawieniem się wymiotów i uwolnieniem dużej ilości jasnego przezroczystego płynu lub żółci z fragmentami błon pęcherza i pęcherzykami potomnymi bąblowca. Rozwinięta asfiksja może prowadzić do śmierci pacjenta.
Ryż. 9. Makropreparaty bąblowicy wątroby. Zdjęcie pokazuje ogromny pęcherz echinokokowy, w którym znajduje się wiele pęcherzyków potomnych. Chitynowa skorupa zewnętrzna jest wyraźnie widoczna.
Historia choroby pacjenta (informacje o zamieszkiwaniu na obszarze, na którym bąblowica występuje endemicznie) pomoże w podejrzeniu choroby.Do grupy ryzyka bąblowicy zaliczają się pasterze, pasterze i dojarki, w tym członkowie ich rodzin, osoby mające kontakt z psami, pozwalającymi im lizać twarz i dotykać (wąchać) produktów.
Eozynofilia (20% lub więcej) wskazuje na uczulenie organizmu.
W 80–85% przypadków u pacjentów z bąblowicą występuje pozytywna reakcja Katsoniego.
Bardziej pouczające i dokładne w przypadku bąblowicy wątroby są reakcja aglutynacji lateksowej i reakcja aglutynacji pośredniej.
Na bąblowicę wątroby wskazuje wysoka kopuła przepony lub występ w kształcie kopuły, stwierdzona w badaniu rentgenowskim, a także zwapnienia w okolicy pęcherza.
Torbiel zostanie wykryta na podstawie danych ze skanu radioizotopowego wątroby. W miejscu projekcji pęcherza echinokokowego obserwuje się defekt w gromadzeniu się izotopu.
Najbardziej niezawodnymi metodami badawczymi są ultradźwięki i tomografia komputerowa.
Angiografia i laparoskopia to najczęstsze inwazyjne metody badawcze.
Ryż. 10. Bąblowica wątroby. Makropreparat. Pasożyt zajmuje większą część wątroby. Torbiel jest oddzielona od zdrowych otaczających tkanek gęstą, grubą torebką tkanki łącznej. Wewnątrz znajduje się wiele bąbelków-córek.
Ryż. 11. Bąblowica wątroby. Makropreparat. Wątroba jest nierównomiernie powiększona. Torbiel echinokokowa zajmuje prawie cały płat i jest formacją okrągłą o gęstej, elastycznej konsystencji. Ściana torbieli jest napięta, co uniemożliwia określenie objawów fluktuacji.
Ryż. 12. Bąblowica wątroby. Ultradźwięk. Masa wątroby nie odzwierciedla ultradźwięków (masa bezechowa). Obrzeże jest hipoechogeniczne.Ściany formacji są przejrzyste, z podwójnym obwodem.
Ryż. 13. Bąblowica wątroby. CT. Po lewej stronie znajduje się ogromna jama z grubą zwapnioną torebką. Po prawej stronie formacja o gęstej ścianie i licznych strukturach komórkowych (wielokomorowa jama bąblowa) zajmuje prawie cały płat wątroby.
Ryż. 14. Mikrolek na bąblowicę wątroby. Na zdjęciu elementy torebki tkanki łącznej, zapalenie wielokomórkowe i eozynofilia ograniczające ognisko bąblowca.
Ryż. 15. Czarne strzałki wskazują elementy echinococcus. Na zdjęciu po prawej stronie jeden z elementów jest częściowo martwiczy.
Samoleczenie bąblowicy wątroby nigdy nie następuje. Rzadko obserwuje się śmierć pasożyta, po której następuje zwapnienie jego ścian. Leki nie wpływają na cysty bąblowate. Optymalnym leczeniem jest usunięcie pęcherza.
Obecnie istnieje wiele metod chirurgicznego leczenia torbieli bąblowicowych, które zapewniają powodzenie interwencji. Operacja bąblowicy wątroby polega na usunięciu torbieli wraz z zawartością i zapobieganiu zanieczyszczeniu narządów wewnętrznych. Leczenie bąblowicy wątroby jest złożone. Obejmuje:
Leczenie chirurgiczne (usunięcie torbieli, otwarcie torbieli z późniejszym usunięciem zawartości lub usunięcie zajętego narządu).
Farmakoterapia.
Ryż. 16. Zdjęcie przedstawia pęcherze echinokokowe usunięte podczas operacji chirurgicznych.
Operacja bąblowicy wątroby
Zakres interwencji chirurgicznej w przypadku bąblowicy wątroby zależy od wielkości, lokalizacji i liczby cyst, a także od obecności powikłań.
Radykalne usunięcie torbieli (echinokoktomia)
Radykalne usunięcie polega na całkowitym usunięciu pęcherza echinokokowego wraz z jego błonami, bez otwierania jamy. Ta metoda leczenia jest rzadko stosowana, głównie w przypadku pojedynczych małych torbieli o lokalizacji brzeżnej.
Nakłucie i otwarcie torbieli
Częściej stosuje się nakłucie w celu odsysania zawartości pęcherza echinokokowego i jego późniejszego usunięcia. Technika ta pozwala uniknąć pęknięcia torbieli podczas izolacji i rozprzestrzeniania się pasożyta. Nakłucie, a następnie otwarcie torbieli stosuje się, gdy duże cysty zlokalizowane są w głębokich obszarach wątroby. Podczas otwierania torbieli często nie usuwa się torebki włóknistej. Ubytek leczy się roztworami dezynfekcyjnymi: 2% roztworem formaliny, 96% alkoholem etylowym, 5% roztworem jodu itp., a następnie zszywa od wewnątrz osobnymi szwami (kapitonaż). W niektórych przypadkach stosuje się krioterapię lub naświetlanie wiązką lasera. W przypadku ropienia zawartości torbieli uciekają się do drenażu pozostałej jamy.
Nakłucie cysty
Nakłucie pęcherza echinokokowego z późniejszym wprowadzeniem do jego jamy środków sklerozacyjnych stosuje się w przypadku pojedynczych torbieli, braku torbieli potomnych w środku i minimalnego dostępu. Manipulacje należy wykonywać z dużą ostrożnością, aby uniknąć przedostania się pasożyta do jamy brzusznej.
Resekcje wątroby
Usunięcie wątroby (resekcja) jest najbardziej radykalną operacją, zapewniającą całkowite wyleczenie pacjenta. Operacja jest dość skomplikowana i w niektórych przypadkach niedostępna dla szerokiego grona chirurgów. Stosuje się go w przypadku cyst brzeżnych, bąblowicy mnogiej i cyst olbrzymich.
Interwencja chirurgiczna w przypadku wyprysków torbieli
Jeśli torbiel się przebije, wykonywana jest pilna operacja - echinokoktomia półzamknięta lub zamknięta.
W przypadku przedostania się torbieli do jamy brzusznej lub opłucnej jamy brzuszne otwiera się, wykonuje się dokładną toaletę (płukanie środkami antyseptycznymi), usuwa się piasek bąblowicowy i cysty potomne, a następnie drenaż.
Jeśli torbiel przedostanie się do dróg żółciowych, wykonuje się choledochotomię lub echinokoktomię. Usuwa się błony pęcherza i cysty z dróg żółciowych. Przewód żółciowy wspólny jest drenowany.
Operacje przetok żółciowych i oskrzelowych
Powstawanie przetok żółciowych jest niebezpiecznym powikłaniem. Często są one powikłane ropnym zapaleniem dróg żółciowych, żółciowym zapaleniem otrzewnej i krwawieniem. Duże przetoki żółciowe są zszywane.
W przypadku lokalizacji żółto-oskrzelowej przetokę oddziela się, a otwór w oskrzelu zaszywa.
Chirurgiczne leczenie ropienia cyst
W przypadku wystąpienia ropienia pęcherz echinokokowy zostaje otwarty, opróżniony i osuszony (otwarta echinokoktomia).
Ryż. 17. Otwarta echinokokotomia. Widoczna jest gruba błona zewnętrzna i liczne cysty potomne.
Leczenie farmakologiczne bąblowicy wątroby
Leczenie przeciwpasożytnicze przeprowadza się:
jeśli interwencja chirurgiczna nie jest możliwa;
w okresie pooperacyjnym, aby zapobiec zanieczyszczeniu;
u osób z ognisk endemicznych z obecnością przeciwciał przeciwko echinococcus we krwi, ale przy braku cyst, co potwierdzają metody badań instrumentalnych.
Lekiem z wyboru w leczeniu bąblowicy wątroby jest Albendazol. Lek przeciwpasożytniczy stosuje się w dawce 15 mg na 1 kg masy ciała na dobę przez 28 dni, po czym następuje 2-tygodniowa przerwa. Łącznie rekomenduje się przeprowadzenie do 20 takich kursów. Alternatywnym lekiem jest Mebendazol, który jest używany w kursach przez 15 - 24 miesięcy. w ilości 40 - 50 mg na 1 kg masy ciała.
Aby zapobiec zakażeniu, zaleca się przyjmowanie leków przeciwpasożytniczych na 6 dni przed zabiegiem i przez 3 miesiące po zabiegu.
Do celów profilaktycznych u osób, u których we krwi występują przeciwciała przeciwko echinococcus Albendazol obowiązuje do 3 cykli.
Przestrzeganie zasad uboju zwierząt gospodarskich. Prawidłowe zniszczenie narządów dotkniętych bąblowcem. Blokowanie dostępu psów do rzeźni i miejsc pochówku chorych zwierząt.
Monitoring grupy ryzyka bąblowicy: pasterze, pasterze, dojarki, myśliwi, w tym członkowie ich rodzin, osoby mające kontakt z psami ze względu na wykonywany zawód.
Praca w zakresie edukacji sanitarnej wśród ludności.
Przestrzeganie zasad higieny osobistej.
Ryż. 19. Głównym źródłem echinokoków u ludzi są zarażone psy.
