Gruźlica nerek jest wywoływana przez prątki, które mogą wpływać na wszystkie struktury narządu, aż do ich całkowitego zniszczenia. Objawy gruźlicy nerek nie są specyficzne i w pierwszych stadiach są niezwykle rzadkie. Rozpoznanie gruźlicy nerek we wczesnych stadiach choroby jest trudne. Leczenie gruźlicy nerek jest długim procesem. Wymaga od pacjenta dużej cierpliwości i samodyscypliny.Kiedy pojawia się choroba, cierpi nie tylko dotknięty narząd, ale całe ciało jako całość.
W przypadku gruźlicy w 95% wszystkich przypadków odnotowuje się uszkodzenie układu oddechowego. 5% występuje w lokalizacjach pozapłucnych, wśród których pierwsze miejsce zajmuje gruźlica układu moczowo-płciowego, z czego aż 80% jest spowodowana gruźlicą nerek. W 40% przypadków rejestruje się połączoną patologię - gruźlicę układu oddechowego i nerek.
U 50% mężczyzn chorych na gruźlicę nerek proces ten wykrywa się jednocześnie w narządach płciowych (prostata, jądra lub najądrza). U kobiet jednoczesne wykrycie gruźlicy nerek i narządów płciowych jest znacznie rzadsze.
Lekarze medycyny ogólnej - lekarze pierwszego kontaktu, chirurdzy, nefrolodzy, urolodzy i ginekolodzy - są przepisywani w celu wykrycia gruźlicy nerek i układu rozrodczego. Znajomość grup ryzyka, wczesnych objawów choroby i metod diagnostycznych pomaga lekarzom identyfikować pacjentów we wczesnych stadiach, co prowadzi do skrócenia czasu leczenia i zmniejszenia częstości niepełnosprawności.
Etiologia choroby
Gruźlica jest chorobą zakaźną, wieloczynnikową, całkowicie zależną od czynników środowiskowych, mającą predyspozycje dziedziczne i niezależnie od czynników środowiskowych zawsze ma charakter kliniczny. Chorobę wywołuje Mycobacterium tuberculosis. Patogen został odkryty ponad 130 lat temu przez naukowca Roberta Kocha, od którego pochodzi nazwa. Prątek gruźlicy (Koch Bacillus) przenoszony jest najczęściej przez osobę chorą drogą kropelkową: podczas kaszlu, kichania lub mówienia. Rzadziej - od chorych zwierząt.W 70% przypadków organizm ludzki w dzieciństwie styka się z infekcją gruźlicą, a następnie nigdy nie wychodzi z tego spotkania bez szkody.
Patogen ukrywa się w narządach układu siatkowo-śródbłonkowego (układu makrofagów), a w przyszłości, wraz ze spadkiem odporności, może stać się sprawcą choroby.
W miarę rozwoju choroby następuje wzrost liczby Mycobacterium tuberculosis i ich szkodliwe działanie (zjadliwość). Dziedziczna predyspozycja ma niemałe znaczenie.
Złożony charakter metabolizmu patogenu zapewnia jego stabilność i przeżycie w środowisku zewnętrznym. Potężna trójwarstwowa otoczka chroni go przed makrofagami – komórkami, które jako pierwsze walczą z infekcjami. W niesprzyjających dla drobnoustroju warunkach pałeczka Kocha przekształca się w formę L i w tej formie pozostaje żywotna w organizmie człowieka przez dziesięciolecia.
Ryż. 1. Zdjęcie prątka gruźlicy. Zobacz pod mikroskopem elektronowym.
Prątki przenikają do krwioobiegu, znacznie rzadziej - drogą limfogenną do kory nerek (strefa kłębuszków naczyniowych). Często zajęte są obie nerki.
Brak swoistej odporności i obecność chorób współistniejących, takich jak przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica moczowa itp. stwarzają dobre warunki do rozwoju gruźlicy.
Chorobę sprzyjają cechy strukturalne sieci naczyń krwionośnych nerek - obecność dużej liczby drobnych tętnic, które są w bliskim kontakcie z tkankami nerkowymi, a przepływ krwi jest gwałtownie spowolniony. Proces patologiczny często obejmuje drogi moczowe i narządy płciowe pacjenta.
Rozwiązanie procesu patologicznego
Po rozprzestrzenieniu się w korze, wraz z terminowym wykryciem gruźlicy i skutecznym leczeniem, zmiany całkowicie ustępują.
Jeśli gruźlica nerek nie zostanie wykryta w odpowiednim czasie i proces niszczenia tkanki nerek już się rozpoczął, a leczenie jest skuteczne, w miejscu zmian tworzą się blizny.
Jeśli gruźlica nerek zostanie wykryta w zaawansowanym stadium i uformowały się już ubytki (próchnicowe), a leczenie jest skuteczne, wówczas masy seropodobne są otoczkowane.
Głównym czynnikiem rozwoju procesu gruźlicy jest niedobór odporności ogólnej i specyficznej.
Choroba charakteryzuje się objawami ogólnymi (zatrucie, gorączka i reakcje paraspecyficzne) i miejscowymi (bóle okolicy lędźwiowej, kolka nerkowa). Gruźlica nie ma charakterystycznych, specyficznych objawów. Na początkowych etapach objawy kliniczne choroby są niezwykle rzadkie. Wczesne objawy mają charakter podobny do objawów występujących w wielu chorobach.
Objawy zatrucia i uszkodzenia narządów pojawiają się stopniowo, stopniowo nasilają, objawiają się osłabieniem, poceniem, słabym apetytem, utratą masy ciała, obniżoną temperaturą ciała, a następnie aż do wyraźnego obrazu procesu gruźliczego: niedokrwistość, kacheksja i niewydolność nerek.
Ból w okolicy lędźwiowej jest związany z podrażnieniem torebki narządu. We wczesnych stadiach ból ma charakter bolesny. Często przypominają ból spowodowany zapaleniem korzonków nerwowych. W późniejszych stadiach choroby ból ma charakter napadowy, przypominający kolkę nerkową.
Zjawiska dysuryczne (bolesne i częste oddawanie moczu) są charakterystyczne dla uszkodzenia pęcherza i są związane z naruszeniem unerwienia narządu.
Zwykle osoba oddaje mocz raz od 22.00 do 6.00 rano i w ciągu dnia - co 3 - 3,5 godziny.
Objawy gruźlicy nerek w różnych stadiach choroby
Etap utajonego przebiegu gruźlicy nerek. Gruźlica nerek zaczyna się od niewielkich objawów. Czasami skarżą się na złe samopoczucie i obniżoną temperaturę ciała. Utrata wagi.
Etap destrukcyjnych zmian. Objawy gruźlicy nerek nasilają się. Nadżerka naczyń krwionośnych powoduje pojawienie się w moczu czerwonych krwinek – od pojedynczych w polu widzenia (analiza ogólna) po krwiomocz całkowity. Objawy zatrucia są coraz częstsze.
Etap powstawania ubytku. Objawy choroby na tym etapie są wyraźne. Występują wszystkie oznaki zatrucia: osłabienie, pocenie się, utrata apetytu, znaczna utrata masy ciała. Nasilenie objawów postępuje stopniowo. Nasilają się bóle w okolicy lędźwiowej, często pojawia się kolka nerkowa. Występują objawy wyczerpania (kacheksja) i anemii.
W początkowym okresie rozwoju choroby wpływa na miąższ nerek (właściwą tkankę nerkową). Liczne zmiany pojawiają się w warstwie korowej, gdzie zlokalizowane są kłębuszki (tu powstaje mocz) oraz w rdzeniu, gdzie znajdują się kanaliki (przez które mocz zbiera się w kielichach i miednicy). Nie dochodzi do zniszczenia tkanki nerkowej.
W przypadku gruźliczego zapalenia brodawek proces obejmuje wierzchołki brodawek, które łączą kanaliki nerkowe. Podczas procesu gruźlicy brodawki obumierają. W ich miejsce pojawiają się mikrodestrukcje gruźlicze (jamy gnilne), wypełnione masami serowatymi.
Kiedy mikrodestrukcja łączy się, powstaje wnęka (jaskinia). Jeśli istnieje tylko jedna jama rozpadu, wówczas mówią o gruźlicy jamistej nerek. Czasami w nerce rejestruje się jedną dużą jamę - całkowite zniszczenie.
Jeśli istnieje kilka jam próchnicowych, mówi się o gruźlicy wielojamnej nerek, która przypomina system jam z cienkimi mostkami tkanki łącznej.
Jeśli jest ograniczona włóknistą torebką, zmiana zostaje nasycona solami wapnia. W ten sposób powstają przypadki i gruźlicy.
Ryż. 3. Ogromna jama w górnym biegunie lewej nerki.
Rozpoznanie gruźlicy przeprowadza się w celu rozpoznania choroby i postawienia prawidłowego rozpoznania, które opiera się na badaniu dolegliwości pacjenta, historii choroby i życia oraz wykorzystaniu szeregu badań.
Wskazania kontaktów z chorymi na gruźlicę pomogą lekarzowi w postawieniu diagnozy.
Przeprowadzanie diagnostyki tuberkulinowej.
Prowadzenie diagnostyki laboratoryjnej (ogólne badania kliniczne i biochemiczne).
Dużą wagę przywiązuje się do zmian w ogólnej analizie moczu.
Czerwone krwinki
Zwykle czerwone krwinki są obecne w moczu, ale nie więcej niż 2 w polu widzenia. Wraz z chorobą wzrasta liczba czerwonych krwinek, ale tylko nieznacznie - do 5 w polu widzenia. Jednocześnie erytrocyturia jest trwała i nie ustępuje pod wpływem nieswoistej terapii przeciwdrobnoustrojowej.
Leukocyty
Zwykle występuje w moczu w ilościach do 8 na pole widzenia. Wraz z chorobą ich liczba nieznacznie wzrasta (do 11 w polu widzenia). Jednocześnie leukocyturia jest trwała i nie ustępuje pod wpływem nieswoistej terapii przeciwdrobnoustrojowej. Białka zwykle nie ma w moczu. W przypadku gruźlicy nerek wzrost jest niewielki - ślady lub 0,03 ‰.
Cylindry
Zwykle nie powinny być obecne w moczu. W przypadku gruźlicy nerek w moczu nie ma nerek. Ich pojawienie się wskazuje na kłębuszkowe zapalenie nerek lub odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Reakcja na mocz
Zwykle mocz ma kwasowość (pH) w zakresie 5–7. W przypadku choroby wskaźnik ten przesuwa się w stronę kwaśną i spada poniżej 5.
Ryż. 4. Sprawdzenie wyniku diagnostyki tuberkulinowej.
Bakteriologiczne metody diagnostyki
Wykrycie Mycobacterium tuberculosis jest obowiązkowym elementem w diagnostyce gruźlicy nerek.
Badanie bakterioskopowe
Analiza w kierunku gruźlicy metodą bezpośredniej bakterioskopii jest najprostszym i najszybszym sposobem wykrycia prątków gruźlicy w materiale badanym. Obecność prątka Kocha można wykryć w ciągu 1 godziny. Przy zastosowaniu tej metody wykrycie prątków jest możliwe tylko wtedy, gdy w 1 ml materiału będą one zawierać co najmniej 10 tys. ciał drobnoustrojów. Dlatego wynik ujemny nie stanowi jeszcze podstawy do wykluczenia rozpoznania gruźlicy. Ponadto jakość materiału diagnostycznego wpływa na skuteczność analizy.
Ryż. 5. Na zdjęciu prątki gruźlicy. Plamy Grama. Prosta bakterioskopia.
Ryż. 6. Na zdjęciu prątki gruźlicy. Mikroskopia luminescencyjna.
Metoda kultury
Skuteczność metody diagnostyki kulturowej zależy od prawidłowo zebranego materiału do badań. W przypadku podejrzenia gruźlicy układu moczowo-płciowego mocz pobrany rano (po przespanej nocy) pobiera się do badania mikrobiologicznego. Najlepszą opcją jest zebrana średnia porcja porannego moczu. Do zbierania analiz używa się sterylnych pojemników. Przed pobraniem moczu przeprowadza się dokładną toaletę zewnętrznych narządów płciowych.
Test posiewu na gruźlicę jest bardziej czuły niż mikroskopia rozmazowa. MBT są wykrywane, jeśli w badanym materiale jest ich kilkaset. Czas oczekiwania na odpowiedź wynosi od 3 tygodni do 3 miesięcy. Do tego okresu chemioterapia jest przepisywana „na ślepo”.
Ryż. 7. Zdjęcie przedstawia wzrost kolonii prątków na podłożu jajowym Lowensteina-Jensena.
Ryż. 8. Zdjęcie przedstawia kolonię Mycobacterium tuberculosis.
Metoda PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy).
Diagnostyka gruźlicy nerek metodą PCR jest najbardziej obiecująca we współczesnych warunkach. Wysoka czułość testu pozwala na wykrycie DNA MBT w różnych materiałach biologicznych, co jest szczególnie istotne w diagnostyce pozapłucnych postaci choroby. Prątki wykrywa się, jeśli w badanym materiale jest ich kilkadziesiąt. Ta metoda diagnostyczna nie zastępuje metody kulturowej.
Zautomatyzowany system hodowli prątków
Diagnostyka gruźlicy nerek przy użyciu zautomatyzowanych systemów hodowli prątków MGIT-BACTEC-960 i MB/Bact znacząco skraca czas wykrycia rozwoju prątków, który wynosi średnio 11 - 19 dni.
Czułość metod diagnostycznych:
PCR – 75%,
BACTEC – 55,8%,
metoda kulturowa – 48,9%,
mikroskopia - 34%.
Średni czas wykrycia MBT różnymi metodami diagnostycznymi:
metodą siewu – 24 dni,
VASTY – do 14 dni,
PCR - 1 dzień.
Instrumentalne metody diagnostyczne
Diagnostyka ultrasonograficzna gruźlicy nerek
Diagnostyka ultradźwiękowa gruźlicy nerek pomaga określić lokalizację procesu, stopień zniszczenia tkanki narządowej i przeprowadzić dynamiczny monitoring. Jeśli w nerkach znajdują się ubytki, ultradźwięki ujawniają okrągłe, grubościenne formacje.
Diagnostyka gruźlicy nerek za pomocą zwykłej radiografii, tomografii i urografii
Urografia wydalnicza jest obowiązkową metodą diagnostyki gruźlicy nerek. Urografia wsteczna pozwala uzyskać wyniki dla obu nerek jednocześnie.
Ryż. 9. Gruźlica nerek. Urogram wydalniczy. Po prawej stronie zdrowa nerka i moczowody, po lewej stronie liczne ubytki i zwłóknienia, zmienione moczowody.
Obrazowanie SCT (komputer) i MRI (rezonans magnetyczny).
Te metody diagnostyczne pozwalają określić stopień uszkodzenia narządu, dokładną lokalizację procesu patologicznego i obecność specyficznych zmian w regionalnych węzłach chłonnych.
Angiografia
Pomaga zbadać stan funkcjonalny naczyń krwionośnych i zasięg dotkniętego obszaru.
Ryż. 10. Na zdjęciu gruźlica nerki lewej. Diagnostyka gruźlicy nerek za pomocą angiografii przezlędźwiowej nerek. Po lewej stronie, w środkowej części nerki, widoczna jest duża jama.
Leczenie gruźlicy nerek jest długim procesem. Wymaga od pacjenta dużej cierpliwości i samodyscypliny. W przypadku gruźlicy cierpi nie tylko dotknięty narząd, ale całe ciało jako całość.
Strategia procesu leczenia polega na jak najszybszej supresji populacji prątków i ustąpieniu zmian patologicznych wywołanych infekcją.
Leczenie gruźlicy nerek powinno być kompleksowe, biorąc pod uwagę wiek pacjenta i współistniejącą patologię:
wpływ na infekcję;
wpływ na chory organizm jako całość (stan odporności) i na zachodzące w nim procesy patologiczne (leczenie patogenetyczne);
zmniejszenie poziomu i eliminacja objawów objawów choroby;
leczenie miejscowe,
stosowanie chirurgicznych metod leczenia.
Leki pierwszego rzutu charakteryzują się dużą skutecznością i niską toksycznością. Są podstawowe w leczeniu gruźlicy. Obejmują one:
Leki drugiego rzutu przepisuje się, gdy pacjent ma słabą tolerancję na leki pierwszego rzutu lub jest na nie oporny.
Leki te są wysoce toksyczne i nieskuteczne. Obejmują one:
fluorochinolony,
PASK,
cykloseryna,
protionamid,
etionamid,
kapriomycyna itp.
Leki przeciwgruźlicze przepisuje się biorąc pod uwagę wagę pacjenta, skutki uboczne leku przeciwbakteryjnego i współistniejącą patologię pacjenta. Schemat leczenia obejmuje 3 lub więcej leków. Spośród nich dwa główne leki – ryfampicyna i izoniazd – są głównymi.
Leczenie gruźlicy jest znacznie trudniejsze w przypadku późnego wykrycia choroby, gdy zajęty narząd jest znacznie zniszczony i pojawiają się poważne powikłania, a sam pacjent jest wyczerpany i anemiczny.
Ryż. 11. Podstawowe leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu.
Problem lekooporności
Przy nieregularnym stosowaniu leków przeciwgruźliczych rozwija się oporność na MBT. Formy oporne przenoszone są z osoby chorej na osobę zdrową. Arsenał leków stosowanych w leczeniu gruźlicy lekoopornej na całym świecie jest bardzo mały. Rozwój opornych form choroby wyprzedza poszukiwania nowych leków. Oporność na dwa główne leki (izoniazyd i ryfampicynę) nazywana jest opornością wielolekową i stanowi problem numer jeden na całym świecie.
Leczenie chirurgiczne
Stosuje się go, gdy procesu gruźliczego nie można zatrzymać metodami zachowawczymi. Zakres interwencji chirurgicznej zależy od stopnia zniszczenia tkanki narządowej. Wyróżnia się następujące rodzaje interwencji chirurgicznych:
resekcja – usunięcie części narządu;
kawernektomia - usunięcie patologicznie zniszczonego obszaru - jaskini. Uważa się, że jest to metoda leczenia chirurgicznego oszczędzająca narządy.
nefrektomia – usunięcie nerki.
Aby wyeliminować skutki zwężenia moczowodu, obecnie stosuje się technologie małoinwazyjne.
Wczesne wykrycie, odpowiednio dobrane leczenie gruźlicy nerek i przestrzeganie leczenia przez pacjenta może zapewnić znaczący sukces w procesie zdrowienia.
Przewlekła niewydolność nerek jest najpoważniejszym powikłaniem gruźlicy nerek. Jego częstotliwość waha się od 15 do 65%. Na rozwój niewydolności nerek wpływa stopień uszkodzenia tkanki nerkowej oraz zwężenie moczowodu.
Wodogłowie, które rozwija się ze zwężeniem moczowodu, przyczynia się do zniszczenia chorej nerki.
Prątki rozprzestrzeniające się drogą krwiopochodną lub zstępującą atakują moczowody, cewkę moczową, pęcherz moczowy i narządy płciowe.
Gruźlica jest chorobą zakaźną, zakaźną. Prace nad jej zapobieganiem ukierunkowane są na źródło zakażenia, drogi jego przenoszenia oraz podatną populację. Drugi kierunek zapobiegania chorobie to zestaw środków umożliwiających wczesną identyfikację pacjentów cierpiących na gruźlicę układu moczowo-płciowego i zapobieganie ich niepełnosprawności.Aby zidentyfikować gruźlicę układu moczowo-płciowego, przepisuje się lekarzy ogólnej sieci medycznej - terapeutów, chirurgów, nefrologów, urologów i ginekologów. Znajomość grup ryzyka, do których zaliczają się pacjenci należący do tej kategorii, wczesnych objawów choroby oraz metod diagnostycznych pomaga lekarzom identyfikować pacjentów we wczesnych stadiach rozwoju choroby.
Gruźlica nerek może przez wiele lat przebiegać bezobjawowo, pod przykrywką chorób takich jak przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica moczowa i choroba policystyczna. Objawy gruźlicy nerek przez długi czas są niezwykle skąpe. Choroba może występować przez długi czas pod postacią chorób takich jak przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica moczowa i choroba policystyczna. Kolka nerkowa jest często mylona z objawem zapalenia korzonków nerwowych. Należy zwrócić uwagę na nadciśnienie niewiadomego pochodzenia, pod maską którego może wystąpić ta choroba. Należy zwrócić uwagę na zmiany w ogólnym badaniu moczu. Jego kwaśna reakcja, niewielki, ale trwały wzrost liczby leukocytów, czerwonych krwinek i białka są charakterystyczne dla rozwoju procesu gruźliczego w nerkach.
Wykrycie prątków jest specyficznym objawem gruźlicy nerek.
