W 80% przypadków gruźlicę skóry rozpoznaje się późno. Choroba zawsze trwa długo i jest trudna w leczeniu. Objawy gruźlicy skóry są wyraźne. Z czasem skóra zostaje zniekształcona przez tkankę bliznowatą. Różne formy choroby mają swoje objawy i objawy (w artykule znajdują się liczne zdjęcia gruźlicy skóry). W niedawnej przeszłości toczeń był najczęstszą postacią gruźlicy skóry. Obecnie formy rozproszone są coraz częściej rejestrowane.
Ryż. 1. Toczeń skóry nosa.
Gruźlica skóry obejmuje całą grupę chorób skóry zróżnicowanych pod względem klinicznym i morfologicznym, wywoływanych przez Mycobacterium tuberculosis (MBT). W tym przypadku patogeny wpływają na skórę bezpośrednio lub pośrednio. Każda z chorób jest niczym innym jak lokalnym objawem gruźliczego uszkodzenia całego organizmu.
Gruźlica zawsze rozwija się w odpowiedzi na osłabienie układu odpornościowego, a raczej jego składnika komórkowego – limfocytów T. Ułatwia to:
poważne obrażenia,
uszkodzenia skóry,
choroba zakaźna,
zaburzenia w funkcjonowaniu układu nerwowego i hormonalnego,
niedożywienie,
długotrwałe stosowanie kortykosteroidów,
terapii cytostatycznej.
Wraz z rozwojem gruźlicy następuje:
liczba czołgów podstawowych,
szkodliwe działanie patogenów (zjadliwość),
predyspozycja dziedziczna.
Etiologia choroby
Czynnikiem sprawczym gruźlicy skóry jest Mycobacterium tuberculosis, który po raz pierwszy odkrył R. Kocha w 1882 roku.
Prątek gruźlicy należy do rodziny grzybów promieniujących, rodzaju prątków, który oprócz niego obejmuje czynniki wywołujące trąd, twardzinę i ponad 150 gatunków atypowych prątków.
Prątki rozmnażają się przez podział i pączkowanie. Proces ten trwa 24 godziny.
MBT wykazują znaczną stabilność w środowisku zewnętrznym. Nie można ich zamrozić. Zachowują żywotność we wrzącej wodzie do 15 minut. Żyją w oborniku do 15 lat i do 1 roku w ściekach. Po wysuszeniu patogen zachowuje żywotność przez 3 lata.
Prątki są odporne na fagocytozę (makrofagi nie są w stanie zniszczyć prątków, chociaż zaczynają z nimi walczyć – niepełna fagocytoza).
Istnieją ludzkie, bydlęce i pośrednie typy MBT.
Patogen ma wygląd wydłużonego pręta o dość złożonej strukturze: trójwarstwowa ściana komórkowa i błona wewnątrzkomórkowa zawierają polisacharydy, kompleksy lipoproteinowe i białka. Za właściwości antygenowe odpowiadają białka (tuberkulina). Polisacharydy odgrywają rolę w wykrywaniu przeciwciał. Frakcje lipidowe pomagają MBT być odpornym na kwasy i zasady.
Pacjenci chorzy na gruźlicę przenoszą infekcję poprzez plwocinę, mocz, przetoki i przedmioty gospodarstwa domowego. Źródłem zakażenia są także chore zwierzęta oraz produkty spożywcze skażone MBT pochodzącym od chorych zwierząt. W okresie kształtowania się odporności pierwotna gruźlica skóry (wrzód gruźliczy, gruźlica liszajowata skóry).
Infekcja może przedostać się przez nie uszkodzone obszary skóry. Jednak taka infekcja jest możliwa tylko w przypadku masywnej infekcji (brodawkowata postać gruźlicy skóry). Gruźlica grzybicza skóry może tworzyć się wokół przetok i owrzodzeń w pozapłucnych postaciach gruźlicy.
Prątki mogą przenikać przez skórę i tkankę podskórną podczas wzrostu pierwotnej zmiany z węzłów chłonnych (scrofuloderma).
Prątki mogą przenikać przez skórę przez krew i wzdłuż przewodów limfatycznych z narządów wewnętrznych dotkniętych gruźlicą. Kiedy infekcja rozprzestrzenia się przez krwioobieg, rozwijają się ostre prosówkowe formy gruźlicy. Jest to gruźlica wtórna, która stanowi aż 70% wszystkich przypadków gruźlicy. Obejmuje to toczeń gruźliczy i rozsianą gruźlicę prosówkową skóry twarzy.
Istnieje wiele chorób, które są powiązane z gruźlicą nie bezpośrednio, ale pośrednio. Ten alergiczne zapalenie naczyń, powstające w wyniku alergicznego zapalenia immunologicznego („paraspecyficznego”) w odpowiedzi na zakażenie prątkami (trądzik różowaty Lewandowski tuberculide).
W przypadku gruźlicy wokół osadzonych prątków gruźlicy pojawia się guzek (guz), którego składnikami są:
wewnątrz zjawiska guzka martwica serowata (uszkodzenie) tkanek i Mycobacterium tuberculosis (składnik właściwy wyłącznie gruźlicy);
otoczone komórkami MBT specyficznymi dla każdej choroby ziarniniakowej - limfocytami, komórkami nabłonkowymi i komórkami Pirogova-Langhansa (proliferacja komórek);
zewnętrzna warstwa (składnik wysiękowy) jest reprezentowany przez komórki makrofagi, neutrofile, eozynofile (składnik niespecyficzny).
W gruźliczych zmianach skórnych struktury gruźlicze z nieswoisty naciek zapalny (w guzku jest niewiele MBT lub nie ma ich wcale). Ziarniniaki gruźlicze charakterystyczny dla tocznia gruźliczego. Na alergiczne zapalenie naczyńpowstające w odpowiedzi na narażenie na prątki i produkty ich rozkładu, występują rozsiane formy gruźlicy skóry. W tym przypadku wpływają na naczynia skóry i tkanki podskórnej.
Ta postać choroby jest niezwykle rzadka. Choroba rozwija się podczas rozwoju pierwotnej gruźlicy. Najczęściej chorują dzieci poniżej 10 roku życia. Początkowo grudka ma kolor czerwonawo-brązowy. Następnie w środku grudki pojawia się wrzód (wrzód gruźlicy). Obwodowe węzły chłonne powiększają się. Często wrzodziejące. Wrzody goją się długo. W ich miejscu pojawiają się cienkie blizny. Przy osłabionym układzie odpornościowym choroba powraca ponownie, szpecąc ciało bliznami i bliznami.
Choroba objawia się różnymi postaciami zlokalizowanymi i rozsianymi, które pojawiają się u osób wcześniej zakażonych. Toczeń gruźliczy stanowi aż do 75% wszystkich przypadków.
W ciągu ostatnich 10 lat dominuje rozsiane formy gruźlicy skóry.
Zwykły lub wulgarny toczeń gruźliczy (Lupus vulgaris)
W niedawnej przeszłości toczeń był najczęstszą postacią gruźlicy skóry. Obecnie formy rozproszone są coraz częściej rejestrowane. MBT przenikają do skóry z regionalnych węzłów chłonnych poprzez układ limfatyczny i krwionośnie (z krwią). Choroba często pojawia się w dzieciństwie, trwa długo, z okresowymi zaostrzeniami i rozprzestrzenia się powoli.
Objawy choroby
Choroba atakuje skórę nosa, twarzy, szyi, czerwoną obwódkę warg, błony śluzowe jamy ustnej i oczu.Skóra kończyn jest rzadko dotknięta. Gruźlicze guzki łączą się i tworzą lupomy. Ich kolor jest żółtawo-rdzawy. Rozmiar – do 0,75 mm. Początkowo lupomy są zlokalizowane głęboko, a następnie zaczynają wystawać ponad skórę.
Kształt tocznia jest okrągły, konsystencja miękka, przy znacznym nacisku sondy elementy tocznia pękają, powodując ból i krwawienie. Lupoma często się łączy. Ich powierzchnia jest gładka i błyszcząca. Jeśli przyciśniesz szkiełko do dotkniętego obszaru, lupoma przybiera kolor „galaretki jabłkowej” (objaw galaretki jabłkowej). Przy korzystnym wyniku rozpoczyna się resorpcja w środku guzków i zastępowanie uszkodzeń cienką skórą w postaci bibuły.
Ryż. 5. Zdjęcie tocznia.
Ryż. 6. Objaw „galaretki jabłkowej” w toczniu gruźliczym
Ryż. 7. Toczeń pospolity.
Ryż. 8. Konsekwencje tocznia pospolitego.
Formy tocznia gruźliczego
Toczeń gruźliczy błon śluzowych
Najcięższa postać tocznia pospolitego. Choroba atakuje błony śluzowe nosa, oczu i ust. Początkowo pojawiają się na nich czerwono-żółte formacje (płytki). Ich powierzchnia ma ziarnisty wygląd, przypominający ikrę rybną. Z czasem proces ten wpływa na chrząstkę nosa i uszu. Następnie następuje spontaniczne odrzucenie uszkodzonej martwej tkanki, co kończy się trwałym zniekształceniem twarzy.
Ryż. 9. Zdjęcie przedstawia uszkodzenie języka spowodowane toczniem gruźliczym.
Ryż. 10. Uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej.
Postać nowotworowa tocznia gruźliczego
Gruźlicze guzki łączą się, tworząc guzopodobną formację o średnicy do 3 cm. W miarę postępu procesu pojawia się rozpad tkanki podstawowej, któremu towarzyszy uszkodzenie chrząstki i węzłów chłonnych.
Ryż. 11. Zdjęcie przedstawia postać nowotworową tocznia gruźliczego.
Płaska postać tocznia gruźliczego
Ogniska gruźlicy łączą się, ale dotknięty obszar nie wystaje ponad poziom skóry. W miarę postępu choroby pojawiają się wrzody o nierównych krawędziach i ziarnistym dnie.
Ryż. 12. Płaski kształt tocznia pospolitego.
Łuszczycowa postać tocznia gruźliczego
Łączą się ogniska gruźlicy. Powierzchnia uszkodzeń pokryta jest wieloma małymi łuskami.
Ryż. 13. Łuszczycowa postać tocznia pospolitego.
Ryż. 14. Łuszczycowa postać tocznia pospolitego.
Złuszczająca (łuszcząca się) postać tocznia gruźliczego
Łączą się ogniska gruźlicy. Powierzchnia uszkodzenia pokryta jest wieloma dużymi białawymi łuskami, które ściśle przylegają do leżących pod spodem tkanek. Wygląd zmiany przypomina motyla.
Ryż. 15. Złuszczająca (łuszcząca się) postać tocznia pospolitego.
Ryż. 16. Złuszczająca (łuszcząca się) postać tocznia gruźliczego.
Ryż. 17. Złuszczająca (łuszcząca się) postać tocznia gruźliczego.
Sarkoidowa postać tocznia gruźliczego
Łącząc się, ogniska gruźlicy tworzą guzopodobne formacje o czerwonawym kolorze - rak tocznia. Proces jest podatny na złośliwość.
Po toczniu gruźliczym ta postać gruźlicy skóry zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania choroby. Swoją nazwę wzięła od języka łacińskiego skrofula - powiększone węzły chłonne szyi i szyi koliquescera - stopić. MBT dostają się do skóry z zakażonych węzłów chłonnych przez przewody limfatyczne. Nad obszarem powiększonych węzłów chłonnych pojawiają się pęknięcia i owrzodzenia. Proces jest zlokalizowany na bocznych częściach szyi, klatki piersiowej i obojczyków. Chorują głównie młode kobiety.
Objawy choroby
Na początku choroby pojawiają się gęste, bezbolesne guzki, które szybko powiększają się, tworząc węzły ściśle zrośnięte z leżącymi pod nimi tkankami. Ich rozmiary wahają się od 3 do 5 cm. Skóra nad węzłami chłonnymi nabiera niebieskawego odcienia. Z biegiem czasu węzeł staje się miękki i otwiera się. Tworzy się zimny ropień (ropienie bez objawów reakcji zapalnej). Z dróg przetok zaczyna wydobywać się ropa ze skrzepami krwi i kawałkami zniszczonej (martwiczej) tkanki. Wrzód ma miękkie krawędzie. Dno wrzodu pokryte jest żółtawym nalotem. Widoczne liczne granulacje. W miarę gojenia się owrzodzenia pojawiają się blizny o nieregularnym kształcie, które są połączone mostkami i mostkami. Wierzchołek blizn pokryty jest procesami brodawkowatymi.
Choroba najczęściej dotyka mężczyzn, którzy przebyli już gruźlicę narządów wewnętrznych. Prątki gruźlicy przedostają się do skóry z moczem, kałem lub plwociną samego pacjenta, atakując obszary naturalnych otworów zewnętrznych: skórę wokół odbytu, żołądź prącia, nos, okolice ust, błonę śluzową języka.
Objawy choroby
Łączące się gruźlicze guzki tworzą małe żółtawe guzki. Z biegiem czasu guzki ropieją i otwierają się, tworząc bolesne wrzody, które utrudniają naturalne czynności.
Wrzody mają miękkie, osłabione krawędzie. Kolor wrzodów jest jasnoczerwony. Wielkość wrzodów wynosi do 1,5 cm, dno jest ziarniste. Jawy często krwawią. Ostro bolesne. W miarę postępu choroby guzki gruźlicze pojawiają się ponownie na dnie wrzodów i wokół nich.Tkanki ulegają zniszczeniu, tworząc żółtawe mikroropnie, tzw.Ziarna Trela", zawierający dużą ilość MBT. Choroba jest trudna. Wrzody goją się powoli. W ich miejsce tworzą się cienkie blizny, zlokalizowane poniżej poziomu skóry (blizny zanikowe).
Gruźlica brodawkowata skóry występuje u lekarzy weterynarii i pracowników rzeźni, którzy mają kontakt ze zwłokami zwierząt chorych na gruźlicę. Ta postać choroby jest rzadka. Dotknięta jest skóra tylnej części dłoni lub stóp. Gruźlica wpływa na skórę pacjentów w wyniku stałego kontaktu z zakażoną plwociną.
Objawy choroby
Najpierw pojawiają się guzki, nad którymi skóra staje się niebieskawa. Stopniowo guzki łączą się ze sobą, tworząc gęste nacieki o niebieskawym kolorze. Z biegiem czasu pokrywają się brodawkami, gęstymi łuskami i pęknięciami. Zmiana otoczona jest niebieskawo-czerwonym trzonem, po którym następuje strefa błyszczącej skóry. W procesie gojenia masy zrogowaciałe są odrzucane, a w miejscu nacieku pojawiają się blizny. Przebieg choroby jest długotrwały.
Ryż. 22. Na zdjęciu gruźlica brodawkowata skóry (Tuberculosis cutis verrucosa).
Ryż. 23. Na zdjęciu gruźlica brodawkowata skóry (Tuberculosis cutis verrucosa).
Ryż. 24. Na zdjęciu gruźlica brodawkowata skóry (Tuberculosis cutis verrucosa).
Gruźlicę grudkowo-krokową skóry częściej stwierdza się u młodych ludzi. Choroba objawia się pojawieniem się grudek, których średnica nie przekracza 3 cm.Dotknięta jest skóra pośladków, brzucha, powierzchni prostowników kończyn i klatki piersiowej. Skóra nad grudkami staje się różowo-niebieskawa. Z czasem grudki ulegają owrzodzeniu. W miejscu owrzodzeń pojawia się szaro-biała skorupa, którą zastępuje biaława blizna.
Ryż. 25. Gruźlica skóry grudkowo-nektrotyczna. Na nogach liczne niebieskofioletowe nacieki i guzki.
Ryż. 26. Gruźlica grudkowo-krokowa skóry nóg. Na nogach liczne niebieskofioletowe nacieki i guzki.
Choroba dotyka małe dzieci i niemowlęta. Dziś w praktyce ftyzjatrycznej prawie nigdy się z nią nie spotykamy. Najczęściej dotknięta jest skóra twarzy i szyi. Choroba różni się od tocznia pospolitego tym, że guzki nie łączą się, a serowacja jest mniej wyraźna. Żółtawo-czerwone grudki przypominają trądzik pospolity, ale ropa nie wypływa po naciśnięciu. Podczas gojenia w miejscu guzków tworzą się blizny i plamy pigmentacyjne.
Ta postać choroby występuje jako alergiczne zapalenie naczyń. Na skórze twarzy pojawiają się rumień (zaczerwienienie) i teleangiektazje (liczne rozszerzone drobne naczynka). Stopniowo skóra nabiera niebieskawo-czerwonawego odcienia. Wysypki (gruźlice) to gęste formacje o średnicy do pół centymetra, bez elementów martwiczych. Podczas gojenia w miejscu gruźlicy tworzą się zanikowe blizny.
Ryż. 27. Na zdjęciu gruźlica przypominająca trądzik różowaty Lewandowskiego.
Liszajowata gruźlica skóry (Tuberculosis Cutis lichenoides seu lichen scrofulosorum)
Gruźlica liszajowa skóry często rozwija się u osłabionych dzieci, rzadziej u dorosłych chorych na gruźlicę. Choroba objawia się pojawieniem się guzków pokrytych jasnoszarymi łuskami. Guzki zlokalizowane są symetrycznie, najczęściej na skórze brzucha i kończyn. Po wygojeniu w miejscu wysypki pozostają przebarwienia lub małe blizny.
Ryż. 28. Na zdjęciu widać gruźlicę liszajowatą skóry.
Ta postać choroby objawia się w 2 odmianach - rumień guzowaty Bazina i rumień wrzodziejący Hutchinsona. Choroba często dotyka pacjentów z gruźlicą narządów wewnętrznych.
Rumień guzowaty Bazina
Chorobę częściej rejestruje się u kobiet w wieku od 16 do 40 lat. Gęste węzły lub płaskie, rozległe nacieki pojawiające się na skórze nóg, ud, pośladków i kończyn górnych mają barwę niebieskawo-czerwoną. Wielkość fok wynosi 3 – 8 cm. Foki i nacieki często zlokalizowane są symetrycznie, w głębokich warstwach skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej. Wraz z regresją elementów gruźliczych pozostają obszary zanikowe w kształcie pierścienia i pigmentacja.
Wrzodziejący rumień Hutchinsona
Czasami zmiany łączą się, tworząc rozległą zmianę z owrzodzeniami w środku i brudnymi szarymi ziarninami. Forma ta została nazwana na cześć angielskiego dermatologa, który jako pierwszy ją opisał – wrzodziejący rumień Hutchinsona. Bez leczenia trwa to długo, czasem nawet lata. Po wygojeniu pozostają zapadnięte blizny barwnikowe.
Ryż. 29. Na zdjęciu stwardniająca gruźlica skóry (stwardniały rumień Bazina).
Ryż. 31. Widok Mycobacterium tuberculosis w świetle mikroskopu fluorescencyjnego.
Proces diagnostyczny składa się z następujących elementów:
Diagnostyka bakteriologiczna (wykrywanie MBT w wydzielinie z owrzodzeń i nakłuć węzłów chłonnych).
Biopsja diagnostyczna, po której następuje badanie histologiczne, które pozwala na identyfikację składników morfologicznych guzka gruźliczego.
Wykrywanie gruźlicy narządów wewnętrznych.
Wykrywanie blizn na skórze w wyniku wcześniejszej zmiany gruźliczej.
Diagnostyka tuberkulinowa.
Leczenie próbne.
Najważniejszą metodą w diagnostyce gruźlicy jest biopsja diagnostyczna połączona z badaniem bakteriologicznym.
Dermatolodzy są przepisywani w celu wykrycia gruźlicy skóry. Znajomość grup ryzyka, do których zalicza się pacjentów tej kategorii, wczesnych objawów choroby oraz metod diagnostycznych pomaga lekarzom we właściwym czasie wykryć chorobę.
Na początkowych etapach rozwoju gruźlica skóry występuje pod postacią chorób zakaźnych i pasożytniczych, ropnego zapalenia skóry, trądziku różowatego, zakaźno-alergicznego zapalenia naczyń, zmian skórnych spowodowanych sarkoidozą i kolagenozą, naciekowych zmian błony śluzowej jamy ustnej i nosogardzieli, migrujących ziarniniaków zębopochodnych twarzy, zapalenie żył i owrzodzenia troficzne kończyn dolnych.
Identyfikacja patogenu we wczesnych stadiach rozwoju choroby pozwoli na skuteczne wyleczenie pacjenta.
Proces gruźlicy jest trudny do leczenia. Pacjent wymaga dużej cierpliwości i samodyscypliny. Kiedy pojawia się choroba, cierpi nie tylko dotknięty narząd, ale całe ciało jako całość. Leczenie odbywa się w zakładach przeciwgruźliczych.
Strategia procesu leczenia polega na jak najszybszej supresji populacji prątków i ustąpieniu zmian patologicznych wywołanych infekcją.
Leczenie gruźlicy powinno być kompleksowe, biorąc pod uwagę wiek pacjenta i współistniejącą patologię:
wpływ na infekcję;
wpływ na chory organizm jako całość (stan odporności) i na zachodzące w nim procesy patologiczne (leczenie patogenetyczne);
zmniejszenie poziomu i eliminacja objawów objawów choroby;
leczenie miejscowe.
Leczenie gruźlicy na obecnym etapie jest ważnym elementem walki z zapobieganiem rozprzestrzenianiu się infekcji. Zmniejszenie liczby wydalanych prątków pomoże zmniejszyć liczbę osób zakażonych gruźlicą i zapobiegnie pojawieniu się nowych przypadków tej choroby. Podstawą walki z gruźlicą jest:
Przeprowadzanie szczepień.
Terminowe wykrywanie gruźlicy u dorosłych i dzieci.
Izolacja dziecka od epidemii.
Identyfikacja i leczenie kontaktów.
Odpowiednie leczenie gruźlicy.
Wzmocnienie układu odpornościowego.
Gruźlica skóry ma wiele twarzy. W niedawnej przeszłości toczeń był najczęstszą postacią gruźlicy skóry. Obecnie formy rozproszone są coraz częściej rejestrowane. Każda z chorób jest niczym innym jak lokalnym objawem gruźliczego uszkodzenia całego organizmu. Jeżeli na skórze pojawią się zmiany o innym charakterze, należy zgłosić się do specjalisty.
