Пародонтитът е възпаление на лигаментния апарат на зъба, характеризиращо се с прогресивно разрушаване на пародонта и костната тъкан на междузъбните прегради.
Заболяването се регистрира във всички възрастови групи пациенти и представлява до 1/3 от всички заявки за дентална помощ. Пародонталните тъкани се заразяват по два начина: интра- и екстрадентално. В редки случаи инфекцията се разпространява чрез кръвния поток и лимфните пътища. Пародонтитът има инфекциозен, травматичен и медицински характер. Има остра и хронична форма на заболяването. При остър периодонтит се наблюдава гнойна инфилтрация на костта без деструкция на върха на корена на зъба, като заболяването протича със силна болка. При хроничен периодонтит се отбелязва появата на "гнойни торбички" и огнища на изтъняване на костта на върха на корена на зъба; заболяването е практически безсимптомно.
Лечението на острия пародонтит е предимно консервативно и се базира на класическата ендодонтия.Поради особеностите на анатомичната структура на зъбните канали и дългия процес на регенерация (възстановяване) на огнищата на деструкция в периапикалните тъкани, лечението на хроничния пародонтит е дългосрочно. За резултатите от него може да се съди едва 6 – 12 или повече месеца след края на лечението на зъбната пулпа.
Ориз. 1 и 2. На снимката пародонтит. При възникване на заболяването се образува огнище на възпаление на върха на корена на зъба. На снимката вдясно е фистула на венеца, образувана при пробиване на гнойни маси.
Пародонтът е лигаментният апарат на зъба. Намира се в пространство с форма на цепка, разположено между костната стена на алвеолата и корена на зъба. Лигаментният апарат е представен от колагенови влакна тип 1, чието разрушаване причинява разхлабване на зъба (появата на подвижност).
Ориз. 3 и 4. Съвкупността от структури, които осигуряват прикрепването на зъба към костната стена на алвеолите, се нарича пародонт. Това включва зъбната алвеола, периодонциума (лигаментарния апарат на зъба), цимента на зъбния корен и меката тъкан на венците.
Причини за заболяването
Травма, токсични ефекти на определени лекарства и инфекция са най-честите причини за пародонтит.
Травматичен тип пародонтит
Травматичният тип пародонтит се развива поради механично въздействие върху пародонта, било то единично или в резултат на постоянно излагане на травматичен фактор:
Еднократно силно механично въздействие възниква при натъртване или удар, ухапване на твърди предмети, както и при хирургични интервенции (цистектомия, скърцане със зъби, отстраняване на тумори). Пародонтална травма възниква, когато коренът на зъба е перфориран, което се случва по време на лечение на коренови канали, или когато материал за пълнене или интраканален щифт се вмъкне извън върха на зъба.
Хронични травматични ефекти върху пародонталната тъкан възникват при прекомерно надути пломби, постоянно излагане на мундщука на димяща лула или музикален инструмент и лоши навици.
Най-често травматичният периодонтит се регистрира в областта на кучешките зъби и резците.
При остри наранявания периодонталното дразнене обикновено преминава бързо, но понякога се наблюдават по-тежки пародонтални увреждания, придружени с кръвоизлив, нарушено кръвообращение в пулпата, последвано от некроза.
При постоянни наранявания пародонтът често се адаптира към възникващите натоварвания, но ако адаптационните механизми са нарушени, се развива хроничен възпалителен процес.
Инфекциозен тип пародонтит
Причинители на този тип пародонтит са микроорганизми като нехемолитични (най-често), виридани и хемолитични стрептококи, стафилококи, фузобактерии, спирохети, вейлонели, лактобацили, дрождеподобни гъби и техните токсини. Откриват се предимно микробни асоциации, които включват стафилококи и стрептококи, коринебактерии, лактобацили и дрождеподобни гъбички.
Има два начина на заразяване: екстра- и интрадентален:
При интрадентален път инфекцията на пародонталната тъкан се разпространява през кореновия канал след инфекция и некроза на пулпата.
По екстрадентален път инфекцията се разпространява от околните тъкани чрез кръвния поток при остеомиелит, остеит, синузит и др. Често инфекцията в пародонталната тъкан се разпространява директно от устната кухина, например с големи гингивални джобове, където се натрупват микробна плака и остатъци от храна .
Ориз. 5 и 6. Интрадентален път на инфекция.
Лекарствен тип пародонтит
Причината за медикаментозния пародонтит са мощни лекарства, които проникват в пародонталната тъкан от кореновия канал и се използват при лечение на зъбите, включително съставките на препаратите за пломбиране (фенол, арсенова паста, силни киселини, формалдехид и др.).
Най-честата причина за пародонтит са микроорганизмите, които проникват в пародонталната тъкан по екстра- и интрадентален път. В резултат на тяхната жизнена дейност се образуват токсини, антигени и ензими, които предизвикват каскада от възпалителни реакции, придружени от освобождаване на биологично активни вещества. Пропускливостта на съдовите стени се увеличава, микроциркулацията се нарушава, в съдовото легло се образуват микротромби и се развива тъканна хипоксия.
С отслабването на местните и общите механизми на имунната защита, възпалителният процес в някои случаи става дифузен, което води до образуване на абсцеси и флегмони.
Ориз. 8. На снимката апикален хроничен грануломатозен периодонтит.
Апикален или апикален периодонтит е най-честата форма на заболяването. Най-често заболяването възниква на фона на патологични промени в пулпата или короната на зъба. Възпалителният процес се локализира на върха на корена на зъба. Заболяването протича в 2 форми – остра и хронична и представлява опасност за организма на пациента поради риска от развитие на одонтогенни възпалителни заболявания на лицево-челюстната област. Сенсибилизацията на организма води до значително намаляване на имунитета, което усложнява хода на редица соматични заболявания, в зависимост от естеството на възпалението, острият периодонтит може да бъде серозен или гноен. Продължителността на заболяването варира от 2-3 дни до 2 седмици.
Апикалната пародонтита не може да се излекува сама. Дори ако всички симптоми на заболяването изчезнат, възпалението продължава да съществува, но в хронична латентна форма, постепенно унищожавайки зъбите и венците.
Причини за заболяването
Причината за острия апикален периодонтит са бактерии - най-често стафилококи, стрептококи и анаеробна флора, често механична травма, по-рядко - навлизане на арсенова паста в пародонталната тъкан, която се използва при лечението на пулпит.
Патогенеза
Острият пародонтит се проявява под формата на локализирано възпаление на пародонталната тъкан. Инфекцията се разпространява от съществуващ пародонтален джоб или некротична зъбна пулпа към корена на зъба. В пародонталните тъкани възниква краткотраен силен оток. Клинично патологичният процес през този период се проявява със симптоми на остър пародонтит, а възпалителният процес е ограничен до периодонталния лигамент.Целостта на костната тъкан, дентина и цимента все още не е нарушена, поради което рентгеновото изследване не разкрива настъпили промени.
При заболяване, причинено от неинфекциозен фактор, полученото увреждане на структурата на апикалния пародонт бързо изчезва и се възстановява. Когато са заразени, под въздействието на възпалителни медиатори се активират остеокласти - клетки, участващи в разрушаването на костната тъкан, което се проявява чрез разрушаване на костта около пародонта. Рентгеновата снимка показва разширение на пародонталната фисура. Противовъзпалителните и алергичните цитокини, произведени от макрофагите, засилват локалния съдов отговор, разрушаването на костната тъкан и разграждането на извънклетъчните матрици.
Симптоми на остър периодонтит
Заболяването започва с внезапна поява на остра, болезнена болка с постоянен характер, която се усилва при допир. При поява на ексудат болката се засилва, особено през нощта и в легнало положение. Усилването и пулсиращият характер на болката показва прехода на серозния периодонтит към гноен и се появява подуване на венците в областта на болния зъб. Възможно е подуване на устните и бузите.
Телесната температура се повишава. Появяват се симптоми на интоксикация. Регионалните лимфни възли се увеличават в някои случаи в областта на венците в проекцията на корена на засегнатия зъб.
По време на прегледа често се отбелязва наличието на обширна пломба, голяма кариозна кухина или ортопедична структура в зъба. В някои случаи зъбът изглежда здрав на външен вид, понякога придобива сив нюанс. Възможна подвижност на зъбите.
Възможни резултати от остър първичен пародонтит:
Спонтанно излекуване.
Разпространение на инфекцията в костните структури (алвеоларен абсцес).
Освобождаване на гнойни маси навън (образуване на фистули).
Хронизиране на процеса.
Серозен апикален периодонтит
Когато заболяването започне за първи път (токсична фаза на възпаление), внезапно се появява остра, болезнена болка, която се усилва при докосване и натиск върху болния зъб. Болката не зависи от температурните стимули. При поява на ексудат (ексудативната фаза на възпалението) болката се усилва, особено през нощта и в легнало положение, често се разпространява в цялата челюст, понякога и в противоположната челюст. Усилването и пулсиращият характер на болката показва прехода на серозен периодонтит към гноен.
Диагнозата на острия апикален серозен периодонтит е доста проста. Заболяването трябва да се разграничава от острия пулпит и дълбокия кариес. Основната разлика е липсата на повишена болка при излагане на студено и горещо.
Навременното и адекватно лечение ви позволява да спасите зъб и да възстановите неговия външен вид и функция.
Етапи на лечение:
Почистване на кореновите канали от гангренозна пулпа и разширяването им, което ще осигури изтичането на ексудат от пародонта.
Медикаментозно лечение на канали и зъбни кухини.
Запълване на коренови канали.
Поставяне на постоянна пломба.
Гноен апикален периодонтит
Гнойният апикален периодонтит не е самостоятелно заболяване, а продължение на серозната форма на тази патология. Заболяването представлява опасност за тялото на пациента.
При възникване на заболяването в областта на върха на зъба се появяват фокални и дифузни левкоцитни инфилтрати в дебелината на пародонта. Скоро на тяхно място се образуват множество микроабсцеси и когато се слеят, се образуват големи абсцеси, ограничени от околните тъкани от зона на перифокално серозно възпаление.В някои случаи гнойният процес се разпространява в съседни области на костната тъкан, което се проявява чрез разрушаване на костната стена на алвеолите и цимента на корена на зъба.
При липса на изтичане на гнойни маси инфекцията може да проникне в кръвта, което се проявява чрез симптоми на токсикоза, когато бактериите проникнат в тъканта на периоста, се развива периостит (флюс).
Основни симптоми и признаци на заболяването:
Нарастващата постоянна пулсираща болка, влошена от докосване, ухапване и легнало положение, често излъчва по тригеминалния нерв.
Усещане за израснал зъб. Липса на реакция на зъбите към електрически и термични стимули.
Венците са хиперемирани и подути, силно болезнени при палпация, понякога има фистула.
От страната на болния зъб се отбелязва подуване на лицевите тъкани.
Тежки симптоми на интоксикация.
Увеличени регионални лимфни възли.
Възпалителна реакция на кръвта.
Усложнения на гноен апикален периодонтит:
Периостит и остеомиелит на челюстта.
Абсцес и флегмон на лицево-челюстната област.
Одонтогенен синузит.
Медиастенит.
Диагнозата на заболяването се основава на анамнеза, преглед на пациента и рентгеново изследване (този вид изследване се извършва, за да се разграничи острата форма на пародонтит от обостряне на хронична).
Лечението на острия гноен апикален периодонтит започва веднага след като пациентът потърси медицинска помощ.
Етапи на лечение:
Осигуряване на изтичане на ексудат от пародонта. За целта кухината и каналите на зъба се почистват от възпалената пулпа и се дезинфекцират. Поставете тампон с противовъзпалителни средства в корена. Прилагане на асептична превръзка по време на периода на ексудация.Поставяне на медицинска подплата в апикалния отвор на корена на зъба и временна пломба.
За да се предотврати разпространението на инфекцията, се предписва системна антибиотична терапия.
Субпериосталният абсцес се отваря.
На последния етап се поставя постоянна пломба и се възстановява зъбната корона.
При необходимост се прилагат хирургични методи на лечение - резекция на върха на корена, хемисекция, реплантация или екстракция на зъб.
Ако патологичният процес придобие хроничен ход, зъбните канали се подлагат на антимикробно лечение. Показано е използването на физически методи на лечение (UHF терапия, електрофореза и др.).
Периапикалният абсцес се характеризира с натрупване на гнойни маси в ограничена област. Заболяването се развива, когато инфекцията се разпространява от зъб с нежизнеспособна пулпа през алвеоларната кост до съседни меки тъкани, което се наблюдава по време на остър или обостряне на хроничен пародонтит и винаги възниква остро, което се улеснява от богатото кръвоснабдяване на пародонталните тъкани и високо интензивни метаболитни процеси.
Причини за развитие на периапикален абсцес:
Наранявания, водещи до разкъсване на нервно-съдовия сноп.
Термично прегряване на пулпата при дентални интервенции.
Токсичен ефект на фотополимерните материали върху пулпата при дълбок кариес.
Инфекция на пародонталните тъкани поради нарушения на протокола за ендодонтско лечение. Сред микроорганизмите водещи позиции заемат анаероби и пептострептококи. В повече от 60% от случаите с периапикални ацеси се откриват бактерии Prevotella intermedia.
Хипотермията и заболяванията, които намаляват реактивността на тялото, допринасят за развитието на абсцес.
Основните връзки на патогенезата:
Макрофагите и мононуклеарните лимфоцити на мястото на възпалението отделят лизозомни ензими в големи количества, катализирайки действието на остеокластите, което се проявява чрез разрушаване на пародонта и съседните тъкани.
Левкоцитната инфилтрация допринася за развитието на микроабсцеси, чието сливане образува един абсцес.
Абсцесите се разделят на две категории: с фистула и без фистула.
Периапикални абсцеси с фистула характеризиращ се с наличието на фистулен тракт, отварящ се в максиларния синус, носната кухина или устата. Заболяването продължава дълго време с леки симптоми. Периапикални абсцеси без фистула се развиват в резултат на трансканална инфекция и протичат с изразено клинично протичане.
При остър периодонтит се натрупва гной на върха на корена на зъба (локализиран процес), което се проявява с повишената му чувствителност при натиск. Няма разрушаване на костната тъкан.
При обостряне на хроничния пародонтит гнойта се натрупва постепенно и при липса на директен дренаж се разпространява в съседни структури (субпериостални, субмукозни или подкожни). Интраоралната рентгенова снимка разкрива картина на загуба на яснота на границите на разреждане на костната тъкан.
Основни признаци и симптоми на заболяването:
Появата на постоянна силна пулсираща болка в областта на причинния зъб, която се засилва при дъвчене и перкусия. Усещане за “пораснал” зъб.
Подуване на меките тъкани на лицето от засегнатата страна.
Перверзна реакция на стимули.
Хиперемия, подуване и чувствителност на венците в областта на болния зъб, гладкостта на преходната гънка са свързани с натрупването на ексудат в пародонта - образуването на абсцес.
Появата на червен или червеникаво-жълт едематозен възел върху венеца.
Наличие (по-често при хроничен пародонтит) на фистулен тракт с гранулации върху венеца отстрани на бузата. При засягане на палатиналните премолари или молари се образуват фистули в небцето.
Подвижността на зъбите се дължи на разрушаването на пародонталните тъкани, които държат зъба в гнездото.
Обезцветяването на зъбната корона е резултат от излагането на продукти на разпадане и токсини от микроорганизми на дентиновите тубули.
Наличие на дълбока кариозна кухина в короната на зъба, или кухината е възстановена, или зъбът е покрит с корона.
Идентифициране на контактна интраорална рентгенова снимка в областта на върха на корена на зъба на огнище на разреждане на костната тъкан по време на обостряне на хроничен пародонтит и липсата му при остър периодонтит.
Диагнозата на периапикалния абсцес се основава на данни, получени от интервюиране на пациента, физикален преглед, радиография и термография. С помощта на EDI се определя жизнеността на пулпата.
Периапикалният абсцес трябва да се разграничава от остър периодонтит, обостряне на хроничен пародонтит, пародонтален абсцес, периостит, остеомиелит, нагнояване на радикуларна киста.
Етапи на лечение на заболяването:
Осигуряване на дренаж за гноен ексудат.
Инструментално и медикаментозно лечение на канали.
Облекчаване на възпалителния процес (системна антибиотична терапия и предписване на противовъзпалителни средства).
Временно запълване на зъбни канали.
Обтурация на зъбни канали с постоянна пломба.
Отводняването на абсцеса може да се извърши чрез разрязване на меката тъкан. При екстракция на зъб и адекватен дренаж не е необходимо да се предписват антибиотици, ако консервативната терапия е неефективна, се извършват зъбосъхранителни операции. С напредването на заболяването зъбът се отстранява.
При липса на деструктивни промени прогнозата е благоприятна. При хроничен пародонтит прогнозата до голяма степен зависи от формата на заболяването и имунния статус на пациента.
Ориз. 10, 11 и 12. Периапикален абсцес без фистула и с фистула.
Хроничен апикален периодонтит
Хроничното възпаление на пародонталните тъкани протича предимно безсимптомно. Наличието на обостряне се показва от появата на остра болка. Обострянето на заболяването възниква, когато локалният или общият имунитет намалява, което се проявява чрез появата на фокус на гнойно топене в областта на възпалението.
Хроничният апикален периодонтит може да бъде фиброзен, гранулиращ и грануломатозен. Фиброзната форма на заболяването се отнася до стабилизиран периодонтит, гранулиращ и грануломатозен - до активен или деструктивен тип заболяване (прочетете повече за хроничния апикален периодонтит по-долу).
Ориз. 13. Снимката показва макроскопски образец „Хроничен пародонтит“.
Остър маргинален периодонтит
Маргиналният пародонтит е специален вид увреждане на пародонталните тъкани, характеризиращо се с развитие в маргиналния пародонт на низходящ възпалителен процес (първо остър, след това хроничен), обикновено възникващ в резултат на увреждане на пародонталната връзка и придружен от разрушаване на поддържащият апарат на зъба - разрушаване на периодонталния лигамент, резорбтивни промени в стените на зъбните алвеоли.
Основната причина за развитието на заболяването са микроорганизмите, които проникват през пародонта през ръба на венеца.Маргинален пародонтит, като правило, се развива при лица, страдащи от умерено тежък периодонтит, при който се образуват пародонтални джобове, които са източник на инфекция, причинена от лоша хигиена на устната кухина, а понякога и от нараняване на венците заболяването се развива при индивиди с неправилни захапки.
Маргиналната пародонтита се регистрира много по-рядко от апикалната. Основните симптоми на заболяването са болка, хиперемия и подуване на гингивалния ръб, често кървене. Палпацията на венците е болезнена. При натиск от гингивалния канал изтича гнойно съдържание. Болката е болезнена и постоянна, усилва се при ухапване, реакцията на дразнители е положителна. Има разхлабване на зъбите, оголване и повишена чувствителност на корените. В проекцията на корена се виждат единични или множество абсцеси (везикули с гной). Често се появява подуване на устната или бузата и се регистрират увеличени регионални лимфни възли.
Без лечение острият маргинален периодонтит преминава в хроничен ход, при който често липсва дискомфорт в областта на засегнатите зъби. Отрицателните резултати включват атрофия на костната тъкан, последвана от загуба на зъби, образуване на големи абсцеси, фистули и развитие на периостит и остеомиелит.
Диагнозата на маргиналния пародонтит се основава на анамнезата, клиничната картина на заболяването и данните от рентгенографията на зъбите. Заболяването трябва да се разграничава от апикалната форма на пародонтит, пародонтит и гингивит.
Лечението е постепенно. Първо се елиминира етиологичният фактор и след това се провежда терапевтично лечение. При необходимост се извършват хирургични процедури. Не се изисква отваряне на зъба и саниране на кореновия канал.
Хроничният пародонтит е най-честата форма на заболяването. По време на заболяването се развиват структурни промени в тъканите около зъба, които са проникнали от пулпата на зъба, засегнат от кариес. Поради съществуващото свободно изтичане на гной от пародонта, заболяването практически не се проявява дълго време. Въпреки това, поради постоянно съществуващо възпаление, заплахата от разрушаване на пародонта и загуба на зъби се увеличава. Заболяването продължава с месеци. Според естеството на промените в периапикалните тъкани хроничният периодонтит се разделя на гранулиращ, грануломатозен и фиброзен.
Причини за заболяването
Основните причини за развитие на заболяването са прекаран остър пародонтит, претоварване на пародонталните тъкани поради травматична оклузия или множествена адентия (липса на зъби). Основната причина за хроничния пародонтит е инфекция и неинфекциозни фактори (травми, токсични ефекти, алергии).
Стрептококи, Escherichia coli, дифтероиди, Prevotella, Proteus, porphyromonas, Klebsiella и дрожди-подобни гъбички играят водеща роля в развитието на заболяването. Инфекцията прониква в пародонталната тъкан през дентинови канали, разрушени стени на коренови канали, циментови или костни алвеоли, както и по екстрадентален път - хематогенно или лимфогенно.
Въвеждането на микроби става от такива хронични одонтогенни огнища на инфекция като периодонтит, улцерозен пулпит, перикоронит, остеомиелит, синузит, както и от отдалечени огнища, например тонзилит, скарлатина и др.
Неинфекциозните фактори, влияещи върху развитието на хроничен пародонтит, включват травма на зъбите - натъртвания, увреждане на пародонта от интраканален щифт, ендодонтски инструмент, пломби и корони, които увеличават захапката.
Причините за развитието на хроничен периодонтит от лекарствен характер е влиянието на лекарства, които причиняват коагулативна некроза на пародонталните тъкани (резорцин-формалин, арсенова паста и др.).
Токсичните ефекти върху пародонталната тъкан могат да бъдат причинени от продукти от разпад на пулпата; локални анестетици, евгенол, киселини (EDTA), йод и други лекарства, използвани за лечение на зъбите, могат да имат алергичен ефект.
Ориз. 15 и 15.1. Хроничен периодонтит с неинфекциозен характер. В кухината на канала на зъба е оставен ендодонтски инструмент (снимката вляво). Пломбиращият материал се простира отвъд върха на корена на зъба (снимката вдясно).
Симптоми на хроничен пародонтит и причини за възникването им
Хроничният пародонтит най-често протича безсимптомно или с леки симптоми. Заболяването се открива по време на периоди на обостряне или по време на рентгеново изследване. Заболяването се характеризира с хронично възпаление на венците, образуване на джобове и загуба на кост.
При хроничен пародонтит, по време на периоди на ремисия, се наблюдава потискане на деструктивния процес (бавна резорбция) в костната тъкан и възстановяване на колагеновата съединителна тъкан, поради което дълго време не се откриват значителни промени на рентгеновата снимка на заболяването. По време на периоди на обостряне микроорганизмите от кореновия канал проникват в пародонталната тъкан. Симптомите на хроничен пародонтит по време на периоди на обостряне са подобни на симптомите на остър пародонтит. По този начин ходът на заболяването е спазматичен, периодите на обостряне се заменят с периоди на „стабилност“.
Често при възникване на заболяването пациентът не прави никакви оплаквания. Заболяването протича предимно безсимптомно, което е свързано с некроза на коронковата и кореновата пулпа и липса на възпалителен оток в пародонталните тъкани.
При интервюто се разкрива, че пациентът преди това е имал болки или пулсиращи болки, усещане за „прераснал“ зъб и болка при ухапване. Този факт показва прехода на острия периодонтит към хроничен. Установено е също, че зъбът е бил лекуван преди това от пулпит или остър периодонтит. В тази ситуация може да е нарушен протоколът за ендодонтско лечение.
В някои случаи има хиперемия, подуване и нежност на венците в областта на болния зъб, което показва тежестта на възпалителния процес, който протича с разрушаването на костната тъкан на алвеолите.
Удебеляването (изпъкналостта) на костната стена е свързано с разрушаването на пародонталните тъкани и заместването им с гранулационна тъкан, наличието на фиброзна капсула по периферията.
Промените в цвета на зъбната корона са резултат от въздействието на продуктите на разпадане и токсините на микроорганизмите върху дентиновите каналчета.
Възстановено е наличието на дълбока кариозна кухина в короната на зъба, комуникираща с кухината на зъба или кухината.
Липсата на реакция на зъбите към дразнители, безболезненото сондиране на зъбната кухина и кореновите канали и безболезнената перкусия са свързани с липсата на възпалителен оток в пародонта. В кореновите канали гниене на пулпата или пълнежния материал.
Отбелязана е подвижността на зъбите, в някои случаи тяхната патологична миграция. Подвижността на зъбите се причинява от разрушаването на пародонталните тъкани, които държат зъбите в гнездото.
Рентгеновата картина на хроничния пародонтит зависи от формата на заболяването.Контактна интраорална рентгенова снимка в областта на върха на корена на зъба разкрива огнище на разреждане на костната тъкан с овална или кръгла форма с ясни граници. Яснотата на границите показва образуването на фиброзна капсула по периферията.
Ориз. 16. Хроничен апикален периодонтит.
Усложнения на заболяването
Причината за развитието на усложненията на пародонтита е нарушение на общата антиинфекциозна специфична и неспецифична защита на организма:
Одонтогенен периостит (включване във възпалителния процес на периоста на алвеоларния процес и тялото на челюстта).
Одонтогенен остеомиелит (гнойно възпаление на всички структури на челюстната кост с развитие на области на остеонекроза).
Одонтогенен абсцес (развитие на ограничен фокус на гнойно разтопяване на меките тъкани на лицево-челюстната област).
Одонтогенен флегмон (развитие на дифузно огнище на гнойно възпаление, локализирано в подкожната тъкан, под лигавицата, в междумускулните и междуфасциалните пространства).
Одонтогенен лимфаденит и лимфангит (възпаление на лимфните възли и лимфните съдове).
Одонтогенен гноен синузит (възпаление на максиларния синус).
Вторична адентия (загуба на един или повече зъби).
Ориз. 17. Фистулни пътища, отварящи се на повърхността на кожата.
Диагностика на хроничен пародонтит
Диагнозата на хроничния пародонтит се основава на оплакванията на пациента, медицинската история, оценката на общия преглед на пациента, главата и шията. Изследване на устната кухина и зъбите, перкусия, сондиране, електроодонтодиагностика и данни от рентгеново изследване.
Ориз. 18. Провеждане на електроодонтодиагностика.
Диференциална диагноза
Остър апикален периодонтит трябва да се разграничава от гноен пулпит, некроза на пулпата, периапикален абсцес с фистула, периостит, остър одонтогенен остеомиелит, перихиларна киста, локален периодонтит, остър одонтогенен синузит.
Хроничен апикален периодонтит трябва да се разграничава от некроза на пулпата, кариес на дентина, хиперемия на пулпата, радикуларна киста.
Периапиален абсцес с фистула трябва да се разграничава от хроничен апикален периодонтит, некроза на пулпата, кариес на дентина, дълбок кариес.
Периапикален абсцес без фистула трябва да се разграничава от острия апикален периодонтит и локалния периодонтит.
Лечение на хроничен пародонтит
Трудностите при лечението на хроничен пародонтит са свързани с дългия процес на регенерация в апикалните тъкани на огнищата на разрушаване и с особеностите на анатомичната структура на зъбните канали, което често усложнява или дори елиминира ефекта върху пародонта. Резултатите от лечението могат да се преценят едва 6 до 12 месеца след края на ендодонтското лечение.
При лечението на хроничен пародонтит се използват терапевтични, хирургични или комбинирани техники. До 85% от случаите на заболяването могат да бъдат излекувани консервативно.
Етапи на лечение на пародонтит:
Разпломбиране на коренови канали (ако е необходимо).
Механично инструментално лечение на коренови канали. Тази манипулация се извършва за разширяване на каналите и подготовката им за запълване.
Елиминиране на патогенната микрофлора в ендодонт.
Лечение на възпаление на върха на корена на зъба.
Запълване на кореновите канали на зъба, възстановяване на неговата анатомия и функция.
Ако терапевтичното лечение е неефективно или невъзможно, зъбът се отстранява.Техните методи за хирургично лечение включват апитомия, ампутация на корен, хемисекция, реплантация на зъби и коронорадикуларна сепарация.
Ориз. 19. Етапи на лечение на пародонтоза.
Ориз. 20, 21 и 22. Резултати от лечението на пародонтит: около скъсения корен се вижда огнище на възпаление и разрушаване на костта (снимката вляво), в резултат на лечението след една година се отбелязва възстановяване на костната тъкан, няма признаци на възпаление, възстановяване на зъба с керамична коронка.
Видове хроничен пародонтит
В зависимост от естеството на тъканната реакция пародонтитът се разграничава като гранулиращ, грануломатозен, фиброзен и обострен хроничен.
Фиброзният периодонтит е стабилизиран тип заболяване, докато грануломатозният и гранулиращият периодонтит са активен деструктивен тип.
Хроничен гранулиращ периодонтит. При заболяването се наблюдава интензивна резорбция (разрушаване) на твърдите тъкани на зъбния корен (цимент и дентин), както и на костната стена на зъбната алвеола и заместването й с рехава гранулирана гранулационна тъкан. Понякога процесът на разрушаване засяга компактна субстанция на челюстната кост с последващо поникване на гранулации в перимаксиларната мека тъкан.
На рентгенограмата зоната на унищожаване в периапикалната зона има размити, неравномерни контури, наподобяващи "езици на пламъка" и в някои случаи се забелязва пролиферация на зъбния корен епителни клетки в различни посоки и образуване на епителни маси с последващо прорастване на кръвоносни съдове и съединителна тъкан в тях . Понякога епителът прораства в кореновия канал, образувайки подобно на пълнеж уплътнение на върха.
Заболяването протича с чести обостряния и образуване на фистули, които се отварят в областта на бузата, брадичката, скулите, шията или вътрешния ъгъл на окото. отделянето от фистулите е оскъдно, кърваво-гнойно, понякога издутини на гранулационната тъкан. Преди образуването на фистула се отбелязват силна болка, подуване и хиперемия на венците в областта на причинния зъб. Когато екзацербацията отшуми, фистулата се затваря с малък белег.
Ориз. 24 и 25. Снимката показва гранулиращ хроничен периодонтит.
Ориз. 25.1. Усложнения на хроничния пародонтит.
Хроничен грануломатозен периодонтит. При възникване на заболяването в близост до върха на корена на зъба се появява гранулом - заоблено образувание с диаметър до 0,5 cm, изпълнено с гранулационна тъкан и затворено в плътна съединителнотъканна капсула. С нарастването на гранулома алвеоларната кост се разрушава. С прогресирането на възпалителните и дегенеративните процеси грануломът се превръща в кухинен цистогранулом, достигащ отвътре киста с многослоен плосък епител. С течение на времето цистогрануломът се трансформира в киста на челюстта.
Коварството на болестта се крие във факта, че тя не се проявява в нищо до разрушаването на костната тъкан. Грануломът се образува бавно - в продължение на няколко месеца. Често се открива случайно от зъболекар при преглед на състоянието на зъбите. Рентгеново изображение около върха на зъба разкрива закръглена област на разрушаване на костната тъкан с диаметър до 0,5 cm с плътна съединителнотъканна капсула по периферията.
Етапи на лечение:
Почистване на болен зъб от кариозни тъкани и дезинфекция на кухината.
Разпломбиране на коренови канали (ако е необходимо).
Механично инструментално лечение на коренови канали.Тази манипулация се извършва за разширяване на каналите и подготовката им за запълване.
Осигуряване на изтичане на инфилтрат, елиминиране на патогенната микрофлора в ендодонта и спиране на растежа на гранулациите.
Запълване на кореновите канали на зъба, възстановяване на неговата анатомия и функция.
Кистата се отстранява терапевтично или хирургично.
Обикновено лечението на заболяването завършва успешно и лекарят успява да спаси зъба.
Ориз. 27. На снимката апикален хроничен грануломатозен периодонтит.
Ориз. 28. На снимката апикален хроничен грануломатозен периодонтит.
Хроничен фиброзен периодонтит. Фиброзният е най-честата форма на хроничен пародонтит. Заболяването, като правило, е резултат от гранулиращ пародонтит и се характеризира с заместване на пародонталните колагенови влакна с груба фиброзна съединителна тъкан. Фиброзният периодонтит често се записва на зъб, който има дълбока кариозна кухина. Заболяването често е следствие от травма на зъб - натъртване или увреждане от ендодонтски инструмент, при прехапване с пломби или корони.
Фиброзният периодонтит протича дълго време без особени оплаквания и се открива случайно при рентгеново изследване. Фиброзната тъкан постепенно замества целия лигаментен апарат, което води до подвижност на зъбите и последваща загуба.
На рентгеновата снимка се установява разширение на пародонталната фисура в областта на апикалната трета на корена на зъба, а при продължително протичане - нейното удебеляване и склероза на съседната алвеоларна стена.
При своевременно откриване и адекватно лечение заболяването е напълно лечимо.
Ориз. 29 и 30. На снимката апикален хроничен фиброзен периодонтит.
Ориз. 31 и 32. Снимката показва апикален хроничен фиброзен периодонтит преди и след лечение.
Хроничният периодонтит се обостря. Най-често екзацербациите се регистрират при гранулиращ и грануломатозен периодонтит. Симптомите на заболяването се увеличават в същата последователност, както при острия гноен периодонтит.
При обостряне на грануломатозен периодонтит рентгенографията в апикалната част на зъба показва загуба на яснота на границите на разрушаване на костната тъкан и изчистване на костномозъчните пространства по периферията на гранулома.
При обостряне на хроничен гранулиращ периодонтит се забелязва по-изразена ерозия на контурите на фокуса на разрушаване на фона на общ замъглен модел.
При обостряне на фиброзен периодонтит се наблюдава намаляване на яснотата на границите на разрушаване на костната тъкан, появата на нови огнища на разреждане и остеопороза в областта на възпалението.
Ориз. 26. На снимката апикален хроничен гранулиращ периодонтит в остър стадий.
