Пулпитът е възпаление на вътрешните тъкани на зъба (пулпа), разположени вътре в зъбния канал. Заболяването е много разпространено и представлява 20-25% от всички орални заболявания. Пулпата съдържа кръвоносни съдове, нерви и клетки на съединителната тъкан. Осигурява хранене на твърдите тъкани на зъба отвътре. Заболяването се развива при проникване на инфекция в зъба, което се случва при нелекуван кариес, травма или няколко възстановявания. Клинично пулпитите се различават остри и хронични, обратими и необратими. Основният му симптом е болката. Диагнозата на заболяването се основава на клиничната картина, резултатите от рентгеновото изследване и тестовете за жизненост на пулпата. По време на лечението увредената област на зъба се отстранява и след това се възстановява (обратим пулпит).Необратимият пулпит изисква кореново лечение или екстракция на зъб.
Ориз. 1 и 2. На снимката има пулпит, чиято причина е кариес.
Какво е целулоза
Основната тъкан на зъба е дентинът, покрит отвън с емайл – най-здравата тъкан в човешкото тяло. Под дентина има микрокухина, пълна с пулпа. Част от него се намира в областта на зъбната корона, другата част е в кореновите канали.
Пулпата е рехава и влакнеста съединителна тъкан с нерви и съдове, които осигуряват жизнените функции на органа и осигуряват мощна антимикробна защита.
Основната причина за развитието на кариес е инфекцията. Микроорганизмите могат да проникнат в пулпата по различни пътища: от кариозната кухина, хематогенно или ретроградно - през апикалния форамен при остеомиелит, след кюретаж на дълбоки пародонтални джобове.
Кариесът е основната причина за пулпит. Заболяването се развива първично или незабелязано под разхлабена пломба (рецидивиращ кариес). Микробите навлизат в пулпата през дентиновите тубули. Първичният кариес възниква незабелязано, бавно и безсимптомно. Пулпитът възниква при дълбок кариес. Когато заболяването засяга първо емайла, след това дентина, тогава патологичният процес се разпространява в пулпата на зъба.
Ориз. 4. Снимката показва разрез на зъб на ниво кариес.
Следващите най-чести причини за пулпит са ятрогенните фактори, т.е. тези, свързани с лечението:
прекомерно прегряване на пулпата, пресушаване на зъбните тъкани;
използването на силни антисептици при лечението на кариес;
дразнене на зъбните тъкани от материали за пълнене и лекарства;
силен натиск върху зъба по време на подготовка или вземане на отпечатъци;
неспазване на експозицията или лошо изплакване на ецващия гел.
Една от причините за развитието на пулпит е травма. Травмата нарушава кръвоснабдяването и лимфния дренаж от пулпата. Причината за остра травма е отчупване на част от зъба или фрактура на корена, оголваща пулпата, хронична травма е патологично изтриване на зъбите, надценяване на пломбата.
Вкаменяването и дентикулите допринасят за появата на пулпит. Те дразнят нервните окончания, притискат кръвоносните съдове, като по този начин нарушават микроциркулацията.
В някои случаи пулпитът се развива в резултат на неизвестни причини.
Ориз. 5. На снимката кариесът е основната причина за пулпит.
Ориз. 6 и 6.1. Причината за пулпит може да бъде разцепен зъб или патологична абразия на зъбите.
Има много класификации на пулпит, което се обяснява с разнообразието от видове лезии, причини за заболяването, клинични прояви и патоморфологични признаци. Основният в момента е Международна класификация на стоматологичните заболявания ICD-10, който обхваща всички известни варианти на заболяването и клиничните прояви.
Ориз. 7. Международна класификация на болестите на пулпата.
Заболяването започва с остър пулпит, когато инфекцията прониква в пулпата през тънката стена на пулпната камера на разрушен, най-често от кариес, зъб. Първоначално се развива възпаление в коронковата част на зъба. Първоначално в рамките на 6-8 часа се развива серозно възпаление, което има фокален характер.
Освен това възпалението се разпространява все по-надолу към корена (дифузен пулпит).
Нелекуваният дифузен пулпит бързо преминава в гноен. В затворената пулпна камера се натрупва гноен ексудат, който притиска стените й, което води до силна болка.
Ако не се лекува, пулпата се разпада и образува фокален абсцес. Некрозата на пулпата е късен стадий на необратим пулпит.
Един от резултатите от острия пулпит е хроничен пулпит: фиброзен, хипертрофичен или гангренозен.
Фиброзният пулпит е основната форма на хроничен пулпит. При заболяването се наблюдава пролиферация на съединителната тъкан.
Хипертрофичният пулпит се характеризира със заместване на възпалената пулпа с гранулационна тъкан. С нарастването си постепенно запълва цялата кариозна кухина.
Гангренозният пулпит се характеризира с разпадане на пулпната тъкан. Болестта се характеризира с миризма на разлагаща се тъкан, излъчвана от пациента.
Ориз. 8. Етапи на развитие на пулпит, чиято причина е кариес.
Пулпитът може да бъде обратим или необратим. Основният симптом на заболяването е болката.
Пулпитът е обратим. При заболяването възпалението е ограничено. Пулпата не е некротична. Болката се появява при излагане на студени и сладки храни и обикновено продължава 1-2 секунди. Зъбът може да бъде спасен с проста пломба.
Пулпитът е необратим. В случай на заболяване в резултат на възпаление, развитият оток на тъканите води до нарушаване на кръвоснабдяването и постепенно се развива некроза на пулпата.
Болката възниква спонтанно или след излагане на топлина (по-често) или студ (по-рядко) и продължава няколко минути. Често пациентът не може точно да определи кой зъб боли.Болката притеснява пациента в продължение на няколко дни - до пълна некроза на пулпата, след което пулпата престава да реагира на студено и горещо, но реагира на удари. Когато инфекцията се разпространява през апикалния отвор, зъбът реагира изключително остро на натиск и перкусия. Когато се образува абсцес, зъбът сякаш се повдига и пациентът усеща „повдигане“ при ухапване. В този случай се извършва кореново лечение или екстракция (екстракция) на зъб.
Ориз. 12. На снимката се вижда ограничена некроза на пулпата. Причината за заболяването е кариес.
Остра фаза на пулпит. Заболяването в острата фаза се характеризира с появата на пароксизмална болка, с по-голям интензитет през нощта. Постепенно болката зачестява. Те не винаги са провокирани от външни фактори. След излагане на провокиращи фактори болката продължава още 10-15 минути (при дълбок кариес болката изчезва веднага след края на излагането на стимула). Тъй като серозното възпаление се трансформира в гнойно, интензивността и честотата на болката се увеличават. Болката става пулсираща, стрелкаща и трудно поносима.
Хроничен пулпит. Тъй като острата фаза на заболяването преминава в хронична фаза, интензивността на болката намалява и понякога изчезва напълно. В периоди на обостряне те се появяват отново. Заболяването продължава месеци и дори години. Често патологията се открива случайно при преглед при зъболекар. В хода на хроничния пулпит пулпата претърпява структурни промени и може да възникне периодонтит.
Ориз. 13. Снимката показва хроничен хипертрофичен пулпит.
Острият пулпит се разделя на фокален и дифузен. По естеството на възпалението това са серозни пулпити. Тяхната продължителност не надвишава 14 дни.Болката по време на заболяването е особено изразена през нощта. Те са силни и пулсиращи. Зъбът има кариозна кухина, която по правило не се отваря, както при отваряне на пулпната камера, така и при липса на отвор на пулпата. В последния случай инфекцията при дълбок кариес се разпространява през дентиновите тубули.
Ориз. 14. При затваряне на пулпната камера инфекцията се разпространява през дентиновите тубули.
Хиперемия на пулпата
Заболяването започва с хиперемия на пулпата - най-лекото възпаление. Отбелязва се появата на болезнена реакция към температурни и сладки стимули, продължителността на болката е от 1 до 15 минути. В някои случаи болката е спонтанна и светкавична.
Фокален пулпит
Тази форма на пулпит продължава 1-2 дни. Болката възниква в отговор на външни стимули и продължава 10-25 минути след края на тяхното въздействие, като се засилва през нощта. Повторете на всеки 2 часа в продължение на 2 дни. Пациентите безпогрешно посочват болния зъб. Перкусията е нечувствителна или нечувствителна. Пулпитът на този етап е обратим, тъй като гнойното топене на тъканите все още не се е развило и пулпата може да бъде запазена. При липса на лечение фокалният пулпит става дифузен.
Остър дифузен пулпит
Заболяването се развива в рамките на 12-13 дни и след това, при липса на лечение, възпалението става гнойно. Зъбът реагира с болка на външни стимули. Болката се разпространява по клоните на тригеминалния нерв, така че пациентът не може точно да посочи засегнатия зъб. Болката е дифузна, излъчва се към слепоочието и ухото, усилва се през нощта и продължава от 2 до 4 часа.
В пулпата се откриват необратими промени.Заболяването на този етап трябва да се разграничава от пародонтит, синузит, невралгия на тригеминалния нерв, забавен пробив на мъдреци.
Ориз. 15. Бързо разпространяващият се кариес може да предизвика развитие на пулпит.
Гнойният пулпит е една от най-тежките форми на това заболяване и е следствие от нелекуван дифузен пулпит.
Заболяването се характеризира с появата на остра, почти непрекъсната, пулсираща болка, нелокализирана, продължаваща 2 часа или повече, с интервали без болка от 30 до 40 минути. Болката се усилва през нощта, както и от излагане на топлина, притъпява се от студ, излъчва се по клоните на тригеминалния нерв: с челюстна локализация - във временната, суперцилиарната и зигоматичната област, както и зъбите на долната челюст , с мандибуларна локализация - в ухото, задната част на главата, подмандибуларната област и зъбите на горната челюст.
При липса на дренаж между кариозните и пулпните кухини инфекцията се разпространява към кореновата пулпа. Постепенно вътрепулпните абсцеси се сливат, образува се флегмон с необратими последици за всички структурни елементи на пулпата.
Когато възникне заболяването, общото благосъстояние на пациента се влошава. Появява се слабост и ефективността намалява. Пациентът изглежда уморен. Има бледност на кожата на лицето.
При преглед се разкрива дълбока кариозна кухина, която лесно се отваря. Сондирането и вертикалната перкусия са болезнени.
Ориз. 16. Дълбоката кариозна кухина е причина за развитието на гноен пулпит.
При хронично възпаление зъбната пулпа претърпява структурни промени, което води до усложнения в периапикалните тъкани. При всеки трети пациент с хроничен пулпит рентгеновата снимка показва признаци на периодонтит, който застрашава екстракцията на зъба.
Има фиброзен, хипертрофичен и гангренозен пулпит. При всички форми на заболяването между кариозните и пулпните кухини има зона на разрушаване.
Хроничен фиброзен пулпит
Хроничният фиброзен пулпит може да бъде следствие от остър пулпит, но може да възникне и самостоятелно. При възникване на заболяването в кухината на зъба се разраства фиброзна тъкан.
Фиброзният пулпит често протича безсимптомно или с лек дискомфорт; по-рядко зъбът реагира на всички видове дразнители. Болката е болезнена и продължителна. По време на перкусия и палпация първоначално не се появява болка, тъй като околните тъкани не участват във възпалителния процес.
При прегледа се открива дълбок кариес, в някои случаи – кариес под пломба. При отваряне на стената на кухината възпалената пулпа кърви и боли.
В пулпата се забелязва растеж на фиброзни елементи и изчезване на оток, определя се изоставяне на кръвоносните съдове, фиброзна дегенерация и петрификация на пулпата.
В някои случаи хроничният пулпит засяга кореновата част на пулпата. Микроорганизмите проникват в периапикалните тъкани, което води до образуване на абсцес и промени в периодонталната фисура.
В зъба под пломбата може да се образува пулпит. При прегледа се установява дълбока кариозна кухина под пломбата, в съседство с кухината на зъба.
Ориз. 17 и 18. Дълбоката кариозна кухина е причина за възпаление на пулпата.
Ориз. 19. Дълбока кариозна кухина в зъба под пломбата.
Хроничен хипертрофичен пулпит
Заболяването често е резултат от остър или хроничен фиброзен пулпит.
Хроничен хипертрофичен (хиперпластичен) пулпит се развива, когато короната на зъба е силно увредена, първо младата гранулационна тъкан прораства в кариозната кухина от страната на пулпата. Съдържа развита капилярна мрежа и голям брой клетъчни и влакнести елементи. Освен това гранулационната тъкан при постоянно механично дразнене расте, узрява и се покрива с епител. Това образува плътен полип на пулпата.
Заболяването е по-често регистрирано в млада възраст (често при тийнейджъри), което е свързано с повишена реактивност на тялото, което допринася за активния растеж на пулпните елементи.
Болката и кървенето при пулпит се появяват само при прием на храна, която наранява меките тъкани, поради което пациентът постепенно спира да мие болния зъб. Натрупаните хранителни остатъци се ферментират активно от микроорганизми. От устата се появява гниеща миризма.
При прегледа се установява значителен кариес, отваря се кухината на зъба и се издува гранулационната тъкан, която лесно кърви при сондиране. Цветът на младата гранулационна тъкан е ярко розов. Полипът е бледорозов на цвят и има плътна консистенция.
Ориз. 20 и 21. Снимката показва хроничен хипертрофичен (хиперпластичен) пулпит. Отбелязва се издуване на гранулационна тъкан.
Хроничен гангренозен пулпит
Хроничният гангренозен пулпит или некроза на пулпата се характеризира с възпаление и разпадане на пулпата. Наличието на широк дренаж с гангренозни лезии на коронарната пулпа води до продължително, бавно хронично протичане.В структурата на първичния хроничен пулпит заболяването е на второ място по честота на възникване. Некрозата на пулпата се причинява от активността на пиогенни бактерии. При лечението на патологията трябва да се отстрани невроваскуларният сноп.
Основните симптоми на хроничен гангренозен пулпит са болка и лош дъх. Гангрената на пулпата започва от коронната част на зъба и след време засяга кореновата част на пулпата. Колкото повече се разрушава пулпата, толкова по-малко зъбът реагира на температурни стимули. Отначало се появява силна болка в отговор на различни видове дразнители, след това само в отговор на горещи дразнители и топлина. С течение на времето интензивността на болката намалява и след това изчезва напълно.
Разлагащата се пулпна тъкан причинява неприятен (гниещ) дъх (халитоза).
При изследване кариесната кухина често е широко отворена. Разлагащата се пулпа има мръсносив цвят и излъчва неприятна миризма. Зъбният емайл (ако пулпитът се е развил в резултат на нараняване) често има сив нюанс. Болезнеността и кървенето продължават само в отдалечени области на пулпата, където все още съществува жива пулпа.
Ориз. 22. Дълбока кариозна кухина комуникира с кухината на зъба, пародонталната фисура се разширява и се отбелязва втечняване на костната тъкан в периапикалната област.
Лечението на хроничен гангренозен пулпит е хирургично. Необходима е витална екстирпация на пулпата, последвана от запълване на зъбните канали и възстановяване на коронковата част на зъба.
Ориз. 23. Снимката показва хроничен гангренозен пулпит преди и след лечение.
Неуточнен пулпит или екзацербация на хроничен пулпит се развива в резултат на нарушение на изтичането на ексудат - липса на дренаж. При липса на достъп на кислород в кухината на зъба активно се развива анаеробна микрофлора, натрупват се възпалителни продукти, което води до повишено налягане и развитие на нови абсцеси, което се улеснява от повишено функционално натоварване на болния зъб, травма, хипотермия, нервен и емоционален стрес, тампонада на кариозна кухина хранителни продукти.
Основният симптом на заболяването е болката. Има пароксизмален характер, възниква по-често вечер или през нощта и продължава дълго време без външни дразнители.
При преглед се разкрива дълбока кариозна кухина, която комуникира с кухината на зъба. Има болезненост на фундуса при сондиране, продължителна реакция на студ и намаляване на електрическата възбудимост. В 30% от случаите рентгеновото изследване показва разширение на периодонталната фисура в областта на върха на корена на зъба.
Диагнозата на пулпит се основава на клиничната картина на заболяването и данните от изследването, което включва:
Сондиране.
Провокиращи стимули (излагане на топлина и студ) и перкусия.
Електрически тестер за целулоза (EDI метод).
Дентално рентгеново изследване.
Заболяването трябва да се разграничава от дълбок кариес, хроничен пародонтит, пролиферация на папилата на гингивалния ръб, тригеминална невралгия, синузит, гноен отит и др.
Хроничният пулпит трябва да се разграничава от хиперемия и некроза на пулпата.
Хроничният хиперпластичен пулпит трябва да се разграничава от хипертрофичния гингивит.
Некрозата на пулпата трябва да се разграничава от хроничния пулпит и хроничния апикален периодонтит.
Неуточненият пулпит трябва да се разграничава от гнойния пулпит (абсцес на пулпата) и острия апикален периодонтит.
Има две възможности за лечение на пулпит: консервативно и хирургично. Консервативният вариант на лечение се използва за обратим пулпит в първия ден от заболяването, когато възпалението на пулпата е локализирано само в областта на зъбната корона. Необратимият пулпит изисква ендодонтска терапия, при която се отваря кухината на зъба и се извършва лечение на коренови канали или отстраняване на орган.
Консервативно лечение на пулпит използва се при остър частичен пулпит и случайно отваряне на кухината на зъба. В същото време възпалителният процес в пулпата се елиминира, образуването на дентин се запазва, което представлява бариера за разпространението на инфекцията.
Витална ампутация (метод за частично запазване на пулпата). Лечението се провежда при пациенти с остър фокален пулпит, хроничен пулпит с EDI показатели до 40 μA и при наличие на зъби с незряла коренова система. При използването на тази техника се изрязва само коронарната част на пулпата поради способността на пулпата да се регенерира.
Витална екстирпация или пулпектомия. Лечението се използва за всички видове пулпити и включва хирургично отстраняване на цялата пулпа. Кореновите канали се запушват с пълнежен материал. При силно разрушаване зъбът се укрепва с щифтове и след това се възстановява коронната му част.
Девитална екстракция на зъби. Този вид лечение се използва, когато е невъзможно да се излекува зъб с други методи. Същността на този метод е да некротизира пулпата преди отстраняването й.
Ориз. 27. Снимката показва изглед на зъба преди и след лечение.
При навременно и адекватно лечение прогнозата е благоприятна. В противен случай болестта може да доведе до сериозни последствия.
Профилактика на заболяването:
Профилактични посещения при зъболекар два пъти годишно.
Спазване на правилата за хигиена на устната кухина: миене на зъбите поне 2 пъти на ден, изплакване на устата след хранене, смяна на четката за зъби веднъж на всеки 3-4 месеца.
Възможно е запечатване на естествените вдлъбнатини на дъвкателните зъби (фисури), за да се предотврати развитието на кариес в тях.
Ориз. 28. На снимката се вижда ранен кариес.
Ориз. 29. На снимката е показано запечатване на фисури, за да се предотврати развитието на кариес в тях.
