Не е трудно да се определи дали човек има заболяване или не. Основният въпрос тук е какво заболяване? Диференциалната диагноза ви позволява да отговорите на този въпрос.Често е трудно само един лекар да извърши диференциална диагноза, тогава в работата се включват колеги и цял арсенал от съвременни диагностични средства.
Голям брой заболявания имат симптоми, подобни на дифтерията. Намирането на различия е основната задача на лекарите. Последствията от неадекватно проведената диференциална диагноза на дифтерията са пагубни. Развитите усложнения на заболяването могат да доведат до смъртта на пациента.
Висококачествената диференциална диагноза на дифтерия позволява да се установи единствената правилна диагноза и да се предпише адекватно лечение.
Ориз. 1. Мръснобели филми, разположени върху сливиците, палатинните дъги, увулата и мекото небце - класически признак на дифтерия. Те са плътни, изпъкват над повърхността на лигавицата и трудно се отстраняват с шпатула.
Дифтерията се причинява от дифтерийния бацил, който произвежда екзотоксин, който определя целия комплекс от клинични прояви на това заболяване. Симптомите на дифтерия се определят от локализацията на инфекциозния процес, имунния статус на пациента и тежестта на отравяне на тялото от токсични продукти на патогени. Дифтерията засяга предимно деца на възраст 2 - 6 години. 90% или повече от всички случаи на заболяването са дифтерия на гърлото. Много по-рядко - ларинкса, носа и дихателните пътища. В изолирани случаи се регистрира дифтерия на очите, кожата, гениталиите, раните и ушите.
Диференциалната диагноза на дифтерията се основава на клиничните прояви, тъй като лабораторната диагноза отнема доста време.
Диференциална диагноза на дифтериен и стрептококов тонзилит
Катаралните и островните форми на дифтерия представляват до 67% от всички форми на заболяването.Те често приличат на катарален и лакунарен тонзилит.
При локализираната форма на дифтерия се наблюдават промени, които в много отношения са подобни на стрептококово възпалено гърло. Постепенно възникване на възпалено гърло, липса на признаци на интоксикация (главоболие, мускулно-ставни болки и втрисане), краткотрайна телесна температура (2-3 дни), наличие на филмови отлагания, които трудно се отстраняват с шпатула , изразен оток на околните тъкани и тенденция за продължително протичане трябва да се считат за съмнение за дифтерия.
Високата телесна температура, възпаленото гърло и симптомите на интоксикация са по-склонни да показват възпалено гърло. Летаргия, сънливост, слабост и артериална хипотония са характерни симптоми на дифтерия. Симптомите на интоксикация, характерни за повечето инфекциозни заболявания (втрисане, главоболие, болки в мускулите и ставите), не са типични за дифтерията.
Плаките при възпалено гърло са плоски, рядко излизат извън органа, белезникави на цвят, лесно се отстраняват с шпатула и лесно се натриват върху предметно стъкло. Откритата повърхност никога не кърви. Дифтерийните плаки са плътни и плътни, мръсносиви на цвят, издигат се над нивото на лигавицата и често се разпространяват в областта на небните дъги, увулата и мекото небце. Когато се опитате да отделите филмите, повредената зона започва да кърви. Колкото повече филмите са наситени с кръв, толкова по-тъмни са те. Дифтерийните филми имат плътна консистенция, не се търкат върху предметно стъкло, не се разтварят във вода и потъват.
При островната форма на дифтерия плаките са разположени под формата на острови извън лакуните.
Ориз. 2. На снимката вляво е лакунарен тонзилит. Вдясно е дифтерия на фаринкса.
Ориз. 3. Снимката показва комбинация от флегмонозен и фиброзен тонзилит.Единичен белезникав филм покрива сливицата и се простира отвъд нея.
Диференциална диагноза на субклинична дифтерия на фаринкса и херпесна ангина
Началото на херпетичната ангина е грипоподобно. Появяват се хрема и симптоми на интоксикация. При излагане на вирусен агент под епитела на задната стена на фаринкса, мекото небце, палатинните дъги и сливиците се появяват мехурчета, съдържащи светла течност. Около тях има червено венче. С течение на времето мехурчетата се пукат. Понякога местата, където са локализирани везикулите, стават язви и нагнояване. Болестта е придружена от силна болка в гърлото. По сливиците няма гнойни тапи и налепи. Често в патологичния процес се включва устната лигавица.
Ориз. 4. На снимката вляво е херпетично възпалено гърло. Вдясно е дифтерия на фаринкса.
Диференциална диагноза на токсичната форма на дифтерия на фаринкса в началния период на заболяването
В началния период на заболяването, когато все още няма подуване на подкожната мастна тъкан, токсичната форма на дифтерия на фаринкса протича под прикритието на грип.
Асиметричното подуване на меките тъкани на орофаринкса погрешно се приема за паратонзилит или перитонзиларен абсцес. При паратонзилит пациентите са възбудени, кожата на лицето им е хиперемирана. Болката в гърлото е силна, често излъчва към долната челюст или ухото, има пулсиращ характер и се усилва при преглъщане. Има болка и ограничение при отваряне на устата. Силно лигавене. По сливиците няма налепи. Палатиналната дъга, увулата и мекото небце от засегнатата страна са хиперемирани. Мекото небце виси над свода. Амигдалата от засегнатата страна се измества към центъра. От устата се излъчва гнилостна миризма.
При токсичната форма на дифтерия на фаринкса пациентите са адинамични, летаргични и бледи. Болката в гърлото е умерена. Отварянето на устата е безболезнено. Суха уста. Тъканите на орофаринкса са подути, рязко хиперемирани и имат синкав оттенък.
Спастичните явления включват остър епиглотит, ларинготрахеобронхит, аспирация на чужди тела, перифарингеален и ретрофарингеален абсцес, ларингеален папилом, хемангиом и лимфангиом. Внимателно събраната анамнеза и внимателното изследване на пациента ще помогнат за правилното установяване на диагнозата.
Инфекциозната мононуклеоза започва остро и протича със симптоми на тежка интоксикация и много висока телесна температура. Заболяването протича със симптоми на тонзилит. Възпалението на сливиците протича под прикритието на катарален, лакунарен и улцеративен некротичен тонзилит, при който се образуват фибринозни филми, наподобяващи дифтерия. Сливиците с мононуклеоза са покрити с тънки, ронливи покрития. Отстраняват се лесно с шпатула. Лигавицата под плаката не се променя. Отличителна черта на мононуклеозата е полиаденитът. Засегнати са много групи лимфни възли, а при дифтерия - само регионални. При мононуклеоза черният дроб и далакът винаги са увеличени, в кръвта се записва изразена лимфоцитоза и се появяват атипични мононуклеарни клетки. Реакцията към хетерофилни антитела е положителна.
Ориз. 6. На снимката вдясно е инфекциозна мононуклеоза, вляво е дифтерия на фаринкса.
Диференциална диагноза на дифтерия на фаринкса и скарлатина
Скарлатината винаги започва остро, внезапно.Заболяването протича с изразени симптоми на интоксикация. „Парене на фаринкса“ (тежка хиперемия) е водещият симптом на скарлатина на фаринкса. В празнините се открива малко количество гной. На първия ден от заболяването на тялото на пациента се появява обилен точков обрив на фона на тежка хиперемия.
Ориз. 7. На снимката вляво е възпалено гърло поради скарлатина. „Парене на фаринкса“ (тежка хиперемия) е водещият симптом на скарлатина на фаринкса. Снимката вдясно показва обрив от скарлатина.
Леката форма на назална дифтерия при частично имунизирани лица се проявява със симптоми на настинка. Чужди тела в носа, синузит, аденоидит и вроден сифилис често се появяват с назален секрет със серозно-кървав или гноен характер, който също е характерен за дифтерия на носа.
Дифтерията на фаринкса трябва да се диференцира от фарингит, причинен от стрептококи. Стрептококовият фарингит протича с по-силна болка и висока телесна температура. Не може да се изключи едновременното протичане на стрептококов фарингит и дифтерия на ларинкса.
Ориз. 8. На снимката вляво има остър катарален тонзилит. Има хиперемия в областта на страничните гребени и ларинкса. Снимката вдясно показва изглед на ларинкса с дифтерия. Филмовата плака е отличителна черта на заболяването.
Диференциална диагноза на дифтерия и кръвни заболявания
При левкемия и агранулоцитоза в някои случаи има уголемяване на сливиците и тогава заболяването трябва да се диференцира от обикновената форма на дифтерия на фаринкса.Агранулоцитозата и острата левкемия се характеризират с продължително протичане и треска с големи дневни температурни колебания, втрисане и обилно изпотяване. Седмица по-късно се развива некротизиращ тонзилит. По тялото се появява хеморагичен обрив и в кръвта се появява характерен кръвен модел, характерен за всяка болест.
Диференциална диагноза на дифтерия на фаринкса и паротит
Инфекциозният паротит се проявява с подуване на подкожната тъкан около субмандибуларните и паротидните слюнчени жлези. Слюнчените жлези се увеличават по размер и придобиват тестена консистенция. При палпиране на паротидната жлеза се усеща болка зад и пред ушната мида (симптом на Филатов). При изследване се определя зачервяване и подуване на лигавицата около отделителния канал на жлезата (симптом на Murson). Отварянето на устата и дъвченето на твърда храна причинява силна болка. Зев е спокоен.
При дифтерия се развива подуване на подкожната мастна тъкан на шията. Интоксикацията от 1-ва степен се характеризира с разпространение на отока до първата цервикална гънка, 2-ра степен - разпространение на отока към ключицата, 3-та степен - разпространение на отока под ключицата.
Ориз. 9. На снимката вляво е подуване на подкожната мастна тъкан около субмандибуларните и паротидните слюнчени жлези по време на заушка. На снимката вдясно е подуване на подкожната мастна тъкан на шията поради дифтерия.
Диференциална диагноза на дифтерия и туларемия на фаринкса
Болестта туларемия започва с появата на болка и болки в гърлото, затруднено преглъщане. Сливиците често се увеличават от едната страна и се покриват със сиво-бял налеп. След това на сливиците се появяват язви, които заздравяват много бавно.Могат да се появят язви по долната устна, мекото небце и устната кухина. Дъното на язвите е покрито с жълтеникаво-сиво покритие, което не е слято с подлежащите тъкани.
Диференциална диагноза на дифтерия на фаринкса и сифилитична язва
Остър тонзилит със сифилис може да се появи в първичния и вторичния период на заболяването. В този случай върху палатинната сливица се образува първичен сифилом (твърд шанкър), който може да се появи в дифтерийно-подобна форма, когато върху засегнатата област се образуват фибринозни отлагания. Сифилитичната язва винаги е рязко ограничена от околните тъкани. Ръбовете му са инфилтрирани и рязко завършват. На дъното се появява мазно покритие. Реакцията на Васерман потвърждава диагнозата.
Ориз. 10. На снимката има тонзилит поради сифилис.
Диференциална диагноза на дифтерия на фаринкса и туберкулозни язви
Туберкулозните язви на фаринкса вече са изключително редки. Язвите се локализират по мекото небце, палатинните дъги, задната част на фаринкса и сливиците. Те имат бледорозов цвят, ръбовете са подкопани, повърхността на язвите е покрита с гнойна плака.
Диференциална диагноза на дифтерия на фаринкса и ангина на Симановски-Плаут-Венсънт
Този тип възпалено гърло най-често има едностранна лезия. Изразените промени не съответстват на общото задоволително състояние на пациента. Заболяването започва с лека болка в гърлото, която скоро става много силна. Сливиците се покриват с жълтеникав налеп, подобен на петна от стеарин.Плаките са кръгли по форма, имат мека консистенция, понякога се разпространяват към предния свод, заобиколени са от възпалителен ръб и се отстраняват лесно с шпатула. На мястото на отстранения филм се открива кървяща повърхност. При дълъг ход на заболяването, улцеративният дефект включва дълбоки тъкани. От устата се излъчва гнилостна миризма. Увеличените лимфни възли често са безболезнени. Диагнозата се потвърждава от откриването на симбиоза на орална спирохета и вретеновидна пръчка.
Ориз. 12. На снимката ангина на Симановски-Плаут-Венсан. Сливиците са покрити с жълтеникаво покритие, подобно на петна от стеарин.
