Причинителят на дифтерията е дифтерийният бацил (Corynebacterium diphtheriae, бацилът на Leffler), който произвежда екзотоксин, който определя целия комплекс от клинични прояви на това заболяване. Симптомите на дифтерия се определят от локализацията на инфекциозния процес, имунния статус на пациента и тежестта на отравяне на тялото от токсични продукти на патогени.
Дифтерията засяга предимно деца на възраст 2 - 6 години. Въздушно-капковият път е основният път на предаване на инфекцията.
Болните и бактерионосителите са основните източници на инфекция.
Ориз. 1. Снимката показва дифтерия на фаринкса.
Прояви на дифтерия при деца и възрастни
Лигавиците на носа и фаринкса, очите, гениталиите при момичетата, кожата и раните са входни точки за дифтерийния бацил.
Латентният (скритият) период на заболяването (инкубационен период) продължава от 1 до 7 - 12 дни.В края на инкубационния период пациентът става опасен за другите.
На мястото на проникване бактериите се размножават и причиняват възпаление с образуването на фибринозни филми, плътно прилепнали към субмукозния слой. Когато възпалението се разпространи в ларинкса и бронхите, се развива оток. Стесняването на дихателните пътища води до асфиксия. Токсинът, отделен от бактериите, се абсорбира в кръвта, което причинява тежка интоксикация, увреждане на сърдечния мускул, надбъбречните жлези и периферните нерви.
Максималната интензивност на освобождаване на патогенни бактерии се наблюдава при пациенти с дифтерия на фаринкса, ларинкса и носа.
Форми на дифтерия
Дифтерията може да се появи в атипична (катарална) форма.
При типичната форма на дифтерия възпалението се развива с образуването на фибринозни филми, плътно прилепнали към субмукозния слой. Типичната форма на заболяването може да се появи като локализирана форма, широко разпространена и токсична.
90% или повече от всички случаи на заболяването са дифтерия на гърлото. Много по-рядко - ларинкса, носа и дихателните пътища. В изолирани случаи се регистрира дифтерия на очите, кожата, гениталиите, раните и ушите. Дифтерийното възпаление може да засегне няколко органа едновременно (винаги в комбинация с дифтерия на фаринкса).
Треска
Треската с дифтерия е краткотрайна. Температурата често не надвишава 38ОC. След 2 - 4 дни телесната температура се нормализира. При токсичната форма на заболяването температурата е по-висока и продължава до 5 дни. Освен това инфекциозният процес протича с нормална температура.
Ориз. 2. На снимката е показана дифтерия на фаринкса (локализирана форма).
Синдром на интоксикация
Летаргия, сънливост, слабост и артериална хипотония са характерни симптоми на дифтерия при деца и възрастни. Симптомите на интоксикация, характерни за повечето инфекциозни заболявания (втрисане, главоболие, болки в мускулите и ставите), не са типични за дифтерията. Общата форма на дифтерия протича с по-тежки симптоми на интоксикация. Токсичната форма на дифтерия протича с висока телесна температура (до 40ОВ), силно главоболие, втрисане, повръщане и коремна болка.
Синдром на локална лезия
На мястото на проникване на дифтерийни бацили (входна врата) се образуват фибринозни филми на повърхността на лигавиците, плътно свързани с епителния слой. Филмите проникват особено дълбоко в епитела на лигавицата на сливиците, тъй като те са покрити със стратифициран плосък епител. Когато се опитате да отделите филмите, повредената зона започва да кърви.
Цветът на дифтерийните филми има сивкав оттенък. Колкото повече филмите са наситени с кръв, толкова по-тъмни са те. Докато се възстановявате, дифтерийните филми се отлепват сами.
Дифтерийните филми имат плътна консистенция; не се търкат върху предметно стъкло, не се разтварят и потъват във вода.
Образуването на филми се влияе от степента на имунитета на пациента. При наличие на частичен имунитет филмите често не се образуват.
Ориз. 3. Мръсен бял филм, разположен върху мекото небце, е класически признак на дифтерия.
Подуване на подкожната мастна тъкан на шията
Хиалуронидазата и дифтерийният токсин повишават пропускливостта на капилярите, което води до освобождаване на течната част от кръвта в междуклетъчното пространство. Развива се подуване на лигавицата на орофаринкса и подкожната мастна тъкан на шията.Отокът се развива най-често при деца над 6-годишна възраст, които са били заразени с високотоксични щамове на дифтериен бацил.
Интоксикацията от 1-ва степен се характеризира с разпространение на отока до първата цервикална гънка, 2-ра степен - разпространение на отока към ключицата, 3-та степен - разпространение на отока под ключицата.
Ориз. 4. Снимката показва дифтерия при дете и възрастен. Тежкото подуване на подкожната мастна тъкан на врата на бика е често срещан симптом на дифтерия при възрастни и деца.
Възпалено гърло
Болките в гърлото с дифтерия най-често са умерени. При токсичната версия на заболяването се наблюдава силна болка.
Увеличени лимфни възли
Лимфните възли при дифтерия са увеличени и умерено болезнени. При токсични форми на заболяването се забелязва перинодуларен оток и лимфните възли придобиват пастообразна консистенция.
Редките форми на дифтерия, които в миналото представляваха 1-5% от всички форми на дифтерия, почти изчезнаха в съвременния свят и представляват не повече от 1%.
90% или повече от всички случаи на заболяването са дифтерия на гърлото. Широкото прилагане на активна имунизация доведе до факта, че прогнозата на заболяването в много случаи става благоприятна. Често дифтерията на фаринкса се появява под прикритието на катарален или лакунарен тонзилит. В 90% от всички случаи дифтерията на фаринкса се среща под формата на локална форма.
Признаци и симптоми на дифтерия на фаринкса в субклиничната форма на заболяването
Болката в гърлото е незначителна. Субфебрилна температура с продължителност не повече от 2 дни. Сливиците са хиперемирани. Подмандибуларните лимфни възли са леко увеличени.
Признаци и симптоми на дифтерия на фаринкса в локализирана форма
Телесната температура се повишава до 38ОСЪС.Летаргия, сънливост, слабост и артериална хипотония са характерни симптоми на дифтерия. Има болка при преглъщане. Сливиците са хиперемирани и подути. На повърхността им се появяват филмови сивкави отлагания или отлагания под формата на острови, разположени извън празнините. Филмите са здраво свързани с епителния слой и при опит за отделянето им увреденото място започва да кърви. Филмите не излизат извън сливиците.
Подмандибуларните лимфни възли са леко увеличени. При благоприятно протичане заболяването преминава в рамките на 4 дни.
Ориз. 5. Снимката показва дифтерия на фаринкса при дете, локализирана форма. Вдясно на снимката можете да видите отлагания под формата на острови, разположени извън празнините - характерен признак на дифтерия.
Признаци и симптоми на дифтерия на фаринкса в общата форма
Тази форма на заболяването е или продължение на локализираната форма на заболяването, или се появява първично. Пациентът е загрижен за летаргия, сънливост, адинамия и артериална хипотония. Отбелязват се главоболие и понякога повръщане. Телесната температура се повишава до 38ОВ. Умерено възпалено гърло.
Сливиците са хиперемирани и подути. Филмисти плаки се появяват върху сливиците, палатинните дъги, увулата и мекото небце.
Подмандибуларните лимфни възли се увеличават до 3 см в диаметър и са умерено болезнени. Отокът на цервикалната тъкан не се развива.
При благоприятно протичане заболяването отшумява за 7 до 10 дни.
Ориз. 6. Снимката показва дифтерия на фаринкса, често срещана форма. По сливиците, палатинните дъги, увулата и мекото небце се виждат филмови отлагания.
Признаци и симптоми на дифтерия на фаринкса в токсична форма
Състоянието на пациента е тежко. Телесната температура се повишава до 40ОS - 41ОСЪС.Летаргия, сънливост, адинамия и артериална хипотония са изразени. Детето изпитва многократно повръщане и болки в корема.
Сливиците са значително увеличени и покриват изцяло областта на фаринкса. Сливиците, палатинните дъги, увулата и мекото небце са покрити с големи, мръсни на цвят дебели мембранни филми. Тъй като дифтерийните филми се разпространяват в ларинкса и трахеята, се развива низходяща крупа. При гангренозно разпадане на дифтерийни филми от устата на пациента се излъчва неприятна миризма, а от носа се появява сангвинен секрет. Дишането е затруднено, понякога хъркане. Речта има назален тон.
Подмандибуларните лимфни възли са увеличени до 4 см в диаметър и умерено болезнени. Подуването на цервикалната тъкан се простира до ключицата и по-долу.
През втората седмица и по-късно се появяват тежки усложнения: миокардит, полиневрит, увреждане на надбъбречните жлези и бъбреците.
Ориз. 7. Снимката показва подуване на подкожната мастна тъкан на шията с токсична форма на дифтерия на фаринкса при дете.
Признаци и симптоми на дифтерия на фаринкса в хипертоксична форма
Началото на заболяването е внезапно и бурно. Телесната температура се повишава значително. Регистрират се многократно повръщане, нарушения на съзнанието и конвулсии.
Дифтерийните филми покриват фаринкса, ларинкса и фаринкса. Развитият дифтериен круп води до асфиксия.
Подуването на цервикалната тъкан се простира до ключицата и по-долу.
Смъртта на пациентите настъпва на 2-5-ия ден от развитието на инфекциозно-токсичен шок. При благоприятен ход на заболяването възстановяването настъпва бавно.
Ориз. 8. Силно подуване на подкожната мастна тъкан на шията при дете с токсична форма на заболяването.
Признаци и симптоми на дифтерия на фаринкса в хеморагична форма
Най-тежката форма на дифтерия, при която се появяват множество хеморагични обриви по кожата и обширни кръвоизливи. Може да се появи кървене от венците, носа и стомашно-чревния тракт. Дифтерийните филми се насищат с кръв.
Токсичните и хеморагичните форми на дифтерия се усложняват от миокардит, който се проявява като симптоми на тежка сърдечна недостатъчност. На 2-4 седмица се развива полирадируконеврит. Особено опасни за пациента са лезиите на нервите, инервиращи сърцето, диафрагмата и ларинкса, което води до пареза и парализа. Усложненията, като правило, се развиват в резултат на неправилно лечение на пациента, когато дифтерията на фаринкса се бърка с възпалено гърло и антидифтерийният серум се прилага късно. Ранното приложение на серума води до бързо подобряване на общото състояние на пациента, изчезването на симптомите на интоксикация и отхвърлянето на дифтерийните филми се случва в рамките на една седмица.
Понастоящем, поради намаляването на заболеваемостта от дифтерия, дифтерийният круп (остро възпаление на ларинкса) се развива рядко, главно при деца на възраст от 1 до 3 години. Първичната крупа (изолирано увреждане на ларинкса) е рядка. Най-често се регистрират дифтерия на ларинкса и трахеята (обикновена крупа) и низходяща крупа, когато възпалението се разпространява от ларинкса към трахеята и бронхите.
Развитието на стеноза на дихателните пътища се насърчава от мускулен спазъм и подуване на лигавицата на ларинкса, което се открива по време на ларингоскопия и бронхоскопия. Тежестта на заболяването зависи от степента на запушване на дихателните пътища.
Дифтерийната крупа преминава през няколко етапа в своето развитие.
Признаци и симптоми на дифтериен круп в катарален стадий
Етапът на катарално възпаление (дисфоничен стадий) се характеризира с появата на груба "лаеща" кашлица и дрезгав глас при детето. Продължителността на дисфоничния стадий е около 7 дни при възрастни и 1 - 3 дни при деца. Ако няма специфично лечение, след 1 - 3 дни този етап преминава във втората - стенотична фаза.
Ориз. 9. На снимката има дифтерия на ларинкса. Вдясно се вижда филмово покритие върху гласните струни.
Признаци и симптоми на дифтериен круп в стенотичен стадий
По време на стенотичния стадий гласът става дрезгав и скоро напълно изчезва (афония), кашлицата е тиха, дишането става шумно, спомагателните мускули започват да участват в акта на дишане. Продължителността на стенотичния стадий варира от няколко часа до 2-3 дни. Без специфично лечение бързо се развива асфиксия. За предотвратяване на задушаване се използва трахеостомия или интубация.
Признаци и симптоми на дифтериен круп в асфиксичен стадий
По време на асфиксичния стадий дишането се учестява, пулсът става нишковиден, кръвното налягане се понижава, развива се цианоза и се появяват конвулсии. Смъртта настъпва от задушаване.
Стесняване на ларинкса може да възникне дори при лека дифтерия, когато ексфолираните филми предотвратяват навлизането на въздух в дихателните пътища
Ориз. 10. На снимката е дете с дифтериен круп. За предотвратяване на задушаване се използва трахеостомия или интубация.
Дифтерийният ринит е рядък. Заболяването се регистрира предимно при малки деца.
Признаци и симптоми на дифтериен ринит
Дифтерията в носа започва с леко отделяне на лигавица.Постепенно секретът от носа става серозно-кървав и след това серозно-гноен. На повърхността на лигавицата се появяват дифтерийни филми.
Назалното дишане е затруднено. Гласът е назален.
По кожата на горната устна и около носните проходи се появяват ерозии и пукнатини.
Често детето има неприятна миризма.
Телесната температура често е субфебрилна.
При токсични форми телесната температура се повишава значително, развива се подуване на меките тъкани на носа и лицето.
Заболяването има тенденция да се проточи.
Риноскопска картина на дифтериен ринит
При изследване на носната кухина и назофаринкса се вижда подута и хиперемирана лигавица, на повърхността на която се намират дифтерийни филми.
При катарално-язвена форма на назална дифтерия не се образуват филми. По време на риноскопия могат да се видят ерозии и кървави корички по носната лигавица.
Забавената диагноза на дифтерия в носа е свързана с бавна абсорбция на токсина и слаба тежест на общите нарушения.
Ориз. 11. Снимката показва дифтерия в носа. По кожата на горната устна се виждат ерозии и пукнатини. В носната кухина има дифтерийни филми.
Кожната дифтерия е най-често срещана в страни с горещ климат. Заболяването представлява голяма епидемична опасност. Повърхностната дифтерия на кожата се регистрира по-често при малки деца. Лезията се локализира в гънките на кожата на шията, ингвиналните гънки, подмишниците и зад ушите. При новородени може да се развие специфично възпаление в областта на пъпната рана. Дифтерийното възпаление в областта на рани и ожулвания се среща по-често при по-големи деца. Дълбоката форма на заболяването се записва по-често в гениталната област при момичетата.
Признаци и симптоми на повърхностна кожна дифтерия
Най-често дифтерийните кожни лезии се появяват като импетиго, когато на повърхността на кожата се появяват папули, на мястото на които се появяват везикули, пълни със серозна течност. Мехурчетата се пукат бързо. На тяхно място се появяват струпеи. Дифтерийните филми често не се образуват. Повърхностната форма на заболяването може да се появи като екзема. Регионалните лимфни възли са увеличени. Те са плътни и болезнени.
Признаци и симптоми на дълбока кожна дифтерия
Дълбоката кожна дифтерия може да бъде следствие от последващото развитие на повърхностната форма или да се появи като самостоятелно заболяване. Отбелязват се улцеративни, флегмонозни и гангренозни лезии. Заболяването започва с образуването на плътен инфилтрат, който в крайна сметка претърпява некроза. На мястото на некрозата се образува язва, покрита със зеленикаво-сив налеп. Язвата има кръгла форма и инфилтриран ръб по периферията. По време на заздравяването се образуват обезобразяващи белези. Дълбоката кожна дифтерия най-често се локализира по гениталиите. В широко разпространената си форма патологичният процес засяга областта на перинеума и ануса и е придружен от силно подуване на подкожната тъкан, включително корема и бедрата.
Ориз. 12. Снимката показва дифтерия на кожата на долния крак при възрастен.
Дифтерийният конюнктивит е сериозно заболяване, което изисква сериозно внимание. Дифтерията на очите обикновено се регистрира като самостоятелно заболяване, но понякога заболяването възниква на фона на дифтерия на назофаринкса, фаринкса и ларинкса. Най-често страдат децата.
Признаци и симптоми на очна дифтерия
Катаралната форма на конюнктивит най-често се регистрира при новородени и деца през първата година от живота и е лека. Дифтеритната форма на заболяването е тежка.
В началото на заболяването се регистрира подуване на клепача, което бързо придобива плътна консистенция и синкав цвят. Конюнктивалната мембрана набъбва и по нея се появяват кръвоизливи. В областта на преходната гънка на конюнктивата на клепачите се появяват сивкави филми. Те са плътно споени с подлежащите тъкани и при опит за отстраняването им се получава кръвоизлив. Постепенно филмите започват да се подлагат на некроза. От очите се отделя гнойно-кървава течност. На мястото на филмите се появяват белези във формата на звезда. Увреждането на роговицата води до смърт на окото. Ранната диагностика и навременното лечение предотвратяват усложнения.
Ориз. 13. На снимката е показан дифтериен конюнктивит.
Ориз. 14. На снимката са показани последствията от дифтериен конюнктивит - паренхимна ксерофталмия (сухо око). Възпалението на конюнктивата се усложнява от образуването на съединителнотъканни белези.
Вторично при дифтерията се засягат ушната мида и външният слухов проход. Заразата се предава чрез мръсни пръсти и предмети.
Признаци и симптоми на ушна дифтерия
Болестта се характеризира със силна болка. Когато дифтерийните филми се разлагат, се появява неприятна миризма. От външния слухов проход се отделя гнойно-кървава течност. При малки деца дифтерията на външния слухов канал се усложнява от разрушаването на слуховите осикули и мастоидния процес и се развиват вътречерепни усложнения.
Ориз. 15. На снимката е показана дифтерия на външния слухов канал.
