Патогенезата на развитието на усложнения при дифтерия е свързана с ефекта на дифтерийния токсин върху тялото на пациента. Усложненията на дифтерията често се развиват с токсичната форма на дифтерия, по-рядко с общите форми на заболяването. Дифтерийният токсин блокира процеса на дишане и синтеза на протеини в клетъчните структури и селективно засяга сърдечния мускул, периферните нерви и надбъбречните жлези в тялото на болен човек.
Усложненията, като правило, се развиват в резултат на неправилно лечение на пациента, когато дифтерията на фаринкса се бърка с възпалено гърло и антидифтерийният серум се прилага късно.Ранното приложение на серума води до бързо подобряване на общото състояние на пациента, изчезването на симптомите на интоксикация и отхвърлянето на дифтерийните филми се случва в рамките на една седмица.
Усложненията на дифтерията се проявяват под формата на миокардит, пареза и парализа, увреждане на бъбреците и надбъбречните жлези и нарушения на кръвообращението. При възникване на вторична инфекция се развиват пневмония, отит, лимфаденит и др. Усложненията често се комбинират помежду си.
Ориз. 1. Снимката показва дифтерия на фаринкса, често срещана форма. По сливиците, палатинните дъги, увулата и мекото небце се виждат филмови отлагания.
Основните причини за смъртта на пациент с дифтерия
Сърдечно-съдовата и дихателната недостатъчност са основните причини за смърт при дифтерия.
Причините за сърдечно-съдовата недостатъчност са инфекциозно-токсичен шок, надбъбречна недостатъчност и миокардит с последваща сърдечна парализа.
Причините за дихателна недостатъчност са остро възпаление на ларинкса (дифтериен круп), парализа на дихателната мускулатура и мускулите на диафрагмата.
Остра сърдечно-съдова недостатъчност, причинена от инфекциозно-токсичен шок, остра надбъбречна недостатъчност и парализа на сърдечния мускул са причините за смъртта на пациента през първата седмица от заболяването, миокардит - през 2-3-та седмица от заболяването, парализа на дихателна мускулатура и диафрагмална мускулатура - през 4 - 8 - та седмица на заболяването .
Ориз. 2. Мръсно бял филм, разположен върху мекото небце, е класически признак на дифтерия. Ексфолираните дифтерични филми могат да блокират лумена на ларинкса и трахеята по всяко време, което води до внезапна смърт на детето.
Инфекциозно-токсичен шок се развива поради излагане на тялото на пациента на токсини от патогени на дифтерия. Кожата на пациента става бледа, забелязва се мраморност на кожата, акроцианоза, тахикардия прогресира, кръвното налягане пада, диурезата намалява, а след това урината престава да се отделя напълно, по кожата се появяват множество хеморагични обриви и обширни кръвоизливи.
Острата надбъбречна недостатъчност се развива в резултат на внезапно намаляване на производството на хормони от надбъбречната кора, където се появяват хематоми. Болка в епигастралната област, повръщане, мускулна болка, бледа кожа, лепкава пот, спад на кръвното налягане, тахикардия, намалено количество на отделяната урина са основните симптоми на развитие на надбъбречна недостатъчност.
Нарушение на кръвообращението се регистрира при всички пациенти с токсична форма на дифтерия от втория ден на заболяването и се проявява с понижение на кръвното налягане и тахикардия. Пулсът става малък и нишковиден. При токсично увреждане на сърдечния мускул се отбелязват промени на електрокардиограмата. Нарушенията на кръвообращението и сърдечната недостатъчност могат да доведат до колапс и смърт на пациента.
Ориз. 3. Дифтериен круп при дете. Направена е трахеостомия, за да се предотврати задушаване.
Увреждане на периферните нерви поради дифтерия (невропатия)
Периферният неврит е ранно усложнение. Те се развиват от 3 до 7 седмица от заболяването. В резултат на излагане на дифтериен токсин, миелиновата обвивка на нервите претърпява мастна дегенерация.В повечето случаи се засягат двигателните нерви. Проявите често са двустранни. Възстановяването обикновено е пълно.
Мускулната парализа, причинена от периферен неврит, се разделя на ранна и късна. Ранните лезии се развиват от 3-ия до 15-ия ден, късните - на 2-ия месец от заболяването.
Ранните усложнения включват пареза или парализа на мекото небце, намалена конвергенция и акомодационна пареза, страбизъм, птоза и пареза на лицевите мускули.
Късната парализа включва парализа на мускулите на врата, тялото, дихателните мускули, диафрагмата и мускулите на долните крайници.
При пареза и парализа се отбелязват слабост, намалени рефлекси, парестезия и мускулна атрофия.
Увреждането на нервите, инервиращи сърдечния мускул, диафрагмалните нерви, дихателните мускули, мекото небце и ларинкса, се считат за животозастрашаващи. Парализата на тези мускулни групи води до смърт на пациента на 6-8 седмица от заболяването.
Ориз. 4. Снимката показва дифтерия на ларинкса (вляво) и парализа на ларинкса поради дифтерия (вдясно).
Парализа на мекото небце
Най-ранното усложнение на дифтерията е парализата на мекото небце, която се развива през 3-та седмица от заболяването.
Отклонението на мекото небце на една страна показва едностранна лезия. При двустранно увреждане мекото небце виси неподвижно дори при разговор.
Нервната парализа се характеризира с появата на назален тон в гласа, изхвърляне на храна и слюнка в назофаринкса и затруднено преглъщане. При по-леките случаи настъпва възстановяване, което продължава 3 до 4 седмици.
При тежки случаи на заболяването детето става летаргично, неактивно и мълчаливо. Кома се развива. В рамките на 1 до 10 дни пациентът умира.
Парализа и пареза на очните мускули
Парализата на окуломоторния нерв се развива 4 седмици след началото на заболяването. Има случаи на по-ранна проява на това усложнение. Зрението на пациента става замъглено, акомодацията е нарушена, появяват се диплопия (удвояване на видимите обекти) и птоза (увисване на горния клепач). При увреждане на абдуцентния нерв се развива вътрешен страбизъм.
Ориз. 5. Снимката показва увисване на горния клепач поради парализа на очните мускули.
Неврит на диафрагмалния нерв
Невритът на диафрагмалния нерв се развива през 5-7-та седмица на заболяването. Увреждането на диафрагмалния нерв води до парализа на диафрагмата, последвано от развитие на дихателна недостатъчност и смърт на пациента.
Неврит на периферните нерви
Невритът на периферните нерви може да доведе до парализа на мускулите на крайниците. Такива усложнения се срещат в 4-8% от случаите на 4-6 седмица от заболяването. При благоприятен изход на заболяването загубените функции се възстановяват напълно в рамките на 2 до 3 месеца.
Нарушение на дишането (задушаване) поради дифтерия
Причината за респираторен дистрес е липсата на кислород и излишъкът на въглероден диоксид в кръвта и тъканите на пациента. Причината за задушаване е дифтериен круп (остро възпаление на ларинкса), който се среща предимно при деца от 1 до 3 години.
Първичната крупа (изолирано увреждане на ларинкса) е рядка. Най-често се регистрират дифтерия на ларинкса и трахеята (обикновена крупа) и низходяща крупа, когато възпалението се разпространява от ларинкса към трахеята и бронхите.
Развитието на стеноза на дихателните пътища се насърчава от мускулен спазъм и подуване на лигавицата на ларинкса, което се открива по време на ларингоскопия и бронхоскопия. Тежестта на заболяването зависи от степента на запушване на дихателните пътища.Стесняването на дихателните пътища води до асфиксия. За предотвратяване на задушаване се използва трахеостомия или интубация.
Ексфолираните дифтерични филми могат да блокират лумена на ларинкса и трахеята по всяко време, което води до внезапна смърт на детето.
Дифтериен миокардит се развива на 2-та седмица от заболяването. Дифтерийният токсин нарушава протеиновия синтез в клетките на миокарда. Увредените клетки на сърдечния мускул се заместват от съединителна тъкан. Развива се мастна миокардна дистрофия.
Тахикардия, сърдечни шумове, аритмия и развиваща се сърдечна недостатъчност са основните симптоми на сърдечно увреждане при дифтерия.
Токсичният миокардит при дифтерия е честа причина за смърт при пациенти с токсична форма на дифтерия.
Ориз. 7. На снимката се вижда изразена мастна дегенерация на миокарда при дифтерия („тигрово сърце“).
Увреждането на бъбреците при дифтерия се проявява под формата на токсична нефроза, чиято продължителност е 20-40 дни.
При дифтерия на бъбреците се отбелязват промени в тубуларния епител. Няма по-дълбоки лезии на бъбречната тъкан. В урината на такива пациенти се появява белтък и се отбелязва цилиндрурия. Отокът, който се появява на лицето и глезените, регресира в рамките на 3 до 4 дни. Понякога в началото на заболяването с токсична форма на дифтерия се наблюдават симптоми на остър гломерулонефрит. В урината се появява кръв.
Пневмонията усложнява хода на дифтерията на ларинкса и дихателните пътища. Усложнението е по-често регистрирано при малки деца. Пневмонията не винаги се разпознава приживе и често е причина за смъртта на пациента.
При пациенти, които са ваксинирани срещу дифтерия, рядко се развиват усложнения, а усложненията, които се развиват, са леки и изключително рядко завършват със смърт.
