Дифтерията е остро инфекциозно заболяване, което засяга нервната и сърдечно-съдовата система, като локалният възпалителен процес се характеризира с образуване на фибринозна плака. (дифтерион - „филм“, „кожа“ в превод от гръцки).
Заболяването се предава по въздушно-капков път от болни от дифтерия и носители на инфекцията. Неговият причинител е дифтериен бацил (Corynebacterium diphtheriae, бацил на Loeffler), който произвежда екзотоксин, който определя цял набор от клинични прояви.
Дифтерията е позната на човечеството от древни времена. Причинителят на заболяването е изолиран за първи път през 1883 г.
Причинител на дифтерия
Причинителят на дифтерията принадлежи към рода Corynebacterium. Бактериите от този род имат клубообразни удебеления в краищата. Оцветяват се в грам синьо (грам положителни).
Ориз. 1. На снимката са показани причинителите на дифтерия. Бактериите изглеждат като малки, леко извити пръчици с клубовидни удебеления в краищата. В областта на удебеляването има зърна от волутин. Пръчките са неподвижни.Те не образуват капсули или спори. В допълнение към традиционната форма, бактериите могат да имат формата на дълги пръчки, крушовидни и разклонени форми.
Ориз. 2. Патогени на дифтерия под микроскоп. Оцветяване по Грам.
Ориз. 3. В намазката причинителите на дифтерия са разположени под ъгъл един спрямо друг.
Ориз. 4. Снимката показва растежа на колонии от дифтериен бацил върху различни среди. Когато бактериите растат върху телуритна среда, колониите имат тъмен цвят.
Биотипове на Corynebacterium diphtheria
Има три биотипа на Corynebacterium diphtheria: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius.
Ориз. 5. На снимката вляво са представени колонии от Corynebacterium diphtheriae gravis. Те са големи по размер, изпъкнали в центъра, радиално набраздени, с неравни ръбове. На снимката вдясно е Corynebacterium diphtheriae mittis. Те са малки по размер, тъмни на цвят, гладки и лъскави, с гладки ръбове.
Псевдодифтерийни бактерии (дифтероиди)
Някои видове микроорганизми са сходни по морфологични и някои биохимични свойства с коринебактериите. Това са Corynebacterium ulceran, Corynebacterium pseudodiphteriticae (Hofmani) и Corynebacterium xeroxis. Тези микроорганизми са непатогенни за хората. Колонизират се по повърхността на кожата и лигавиците на дихателните пътища и очите.
Ориз. 6. На снимката са показани бацилите на псевдодифтерия на Хофман. Често се намират в назофаринкса. Дебели, къси, разположени на щрихи, успоредни един на друг.
Образуване на токсини
Дифтерията се причинява от токсигенни щамове на дифтериен бацил. Те образуват екзотоксин, който избирателно засяга сърдечния мускул, периферните нерви и надбъбречните жлези в тялото на болен човек.
Дифтерийният токсин е мощна бактериална отрова, по-ниска по сила от тетаничния и ботулиновия токсин.
Свойства на токсина:
силно токсичен,
имуногенност (способността да се провокира имунен отговор),
термолабилност (токсинът губи своите имуногенни свойства, когато е изложен на високи температури).
Токсинът се произвежда от лизогенни щамове на дифтерийни бактерии. Когато бактериофагите навлязат в клетка, носеща ген, който кодира структурата на токсина (ген на лисица), бактериалните клетки започват да произвеждат дифтериен токсин. Максималното производство на токсини възниква в бактериалната популация на етапа на нейната смърт.
Силата на токсина се определя при морски свинчета. Минималната летална доза от токсина (нейната мерна единица) убива животно с тегло 250 грама. в рамките на 4 дни.
Дифтерийният токсин нарушава протеиновия синтез в миокарда и води до увреждане на миелиновата обвивка на нервните влакна. Функционалните нарушения на сърцето, парализата и парезата често водят до смъртта на пациента.
Дифтерийният токсин е нестабилен и лесно се разрушава. Влияят му пагубно слънчевите лъчи, температури от 60°C и повече и редица химикали. Под въздействието на 0,4% формалин в продължение на един месец дифтерийният токсин губи свойствата си и се превръща в токсоид. Дифтерийният токсоид се използва за имунизиране на хората, тъй като запазва имуногенните си свойства.
Ориз. 7. Снимката показва структурата на дифтериен токсин. Това е прост протеин, който се състои от 2 фракции: фракция А е отговорна за токсичния ефект, фракция В е отговорна за прикрепването на токсина към клетките на тялото.
Резистентност на патогени на дифтерия
Причинителите на дифтерията проявяват висока устойчивост на ниски температури.
През есенно-зимния период патогените живеят до 5 месеца.
Бактериите в изсъхнал дифтериен филм остават жизнеспособни до 4 месеца и до 2 дни в прах, дрехи и различни предмети.
При кипене бактериите умират моментално, след 10 минути при температура 60°C. Пряката слънчева светлина и дезинфектантите действат пагубно на дифтерийния бацил.
Дифтерията се среща във всички страни по света. Масовата рутинна имунизация на детското население в Руската федерация доведе до рязък спад на заболеваемостта и смъртността от това заболяване. Максималният брой пациенти с дифтерия се регистрира през есента и зимата.
Кой е източникът на инфекция
Максималната интензивност на освобождаване на патогенни бактерии се наблюдава при пациенти с дифтерия на фаринкса, ларинкса и носа. Най-малко опасни са пациентите с увреждане на очите, кожата и раните. Болните от дифтерия са заразни 2 седмици от началото на заболяването. При навременно лечение на заболяването с антибактериални лекарства този период се намалява до 3 - 5 дни.
Лицата, които се възстановяват от заболяване (реконвалесценти), могат да останат източник на инфекция до 3 седмици. Срокът за спиране на отделянето на дифтериен бацил се забавя при пациенти с хронични заболявания на назофаринкса.
Особена епидемиологична опасност представляват пациенти, чието заболяване не е разпознато навреме.
Източник на инфекцията са и здрави индивиди, носители на токсигенни щамове на дифтерийния бацил. Въпреки факта, че техният брой е стотици пъти по-висок от броя на пациентите с дифтерия, интензивността на бактериалната екскреция при тях намалява десетки пъти.Бактериалното носителство не се проявява по никакъв начин и следователно не е възможно да се контролира разпространението на инфекцията. Тази категория хора се идентифицира по време на масови прегледи в случаи на огнища на дифтерия в организирани групи. До 90% от случаите на дифтерия възникват в резултат на инфекция с токсигенни щамове на патогени на дифтерия от здрави носители.
Носителството на дифтериен бацил може да бъде преходно (еднократно), краткотрайно (до 2 седмици), средно дълго (от 2 седмици до 1 месец), продължително (до шест месеца) и хронично (повече от 6 месеца). .
Болните и бактерионосителите са основните източници на инфекция
Ориз. 8. Снимката показва дифтерия на фаринкса. Заболяването представлява до 90% от всички случаи на заболяването.
Пътища на предаване на дифтерия
Въздушно-капковият път е основният път на предаване на инфекцията. Дифтерийните бацили навлизат във външната среда със ситни капчици слуз от носа и гърлото при говорене, кашляне и кихане.
Притежавайки голяма устойчивост във външната среда, патогените на дифтерия остават дълго време върху различни предмети. Домакински предмети, съдове, детски играчки, бельо и дрехи могат да станат източник на инфекция. Контактното предаване на инфекцията е вторично.
Мръсните ръце, особено при дифтерийно увреждане на очите, кожата и раните, стават фактор за предаване на инфекцията.
Регистрирани са хранителни взривове на заболяването при консумация на замърсени хранителни продукти – мляко и студени ястия.
Максималният брой пациенти с дифтерия се регистрира през студения сезон - есента и зимата
Дифтерията засяга хора от всички възрасти, които нямат имунитет срещу болестта или са го загубили в резултат на отказ на дадено лице да бъде ваксинирано.
Ориз. 9.Снимката показва токсична форма на дифтерия при дете.
Рецептивен контингент
Дифтерията засяга хора от всички възрасти, които нямат имунитет срещу болестта в резултат на отказ от ваксинация. 80% от децата под 15-годишна възраст, които се разболяват от дифтерия, не са ваксинирани срещу болестта. Максималната заболеваемост от дифтерия е на възраст между 1 и 7 години. През първите месеци от живота децата са защитени от пасивен антитоксичен имунитет, който се предава от майката през плацентата и кърмата.
Имунитетът към дифтерия се формира след преболедуване, в резултат на бактериално носителство (скрита имунизация) и ваксинация.
Спорадични огнища на дифтерия възникват при заразяване от носители на инфекцията, сред неваксинирани срещу това заболяване, недостатъчно имунизирани и рефрактерни (имунологично инертни) деца.
Наличието на специфични антитела в човек в количество от 0,03 AE/ml осигурява пълна защита срещу дифтерия.
Състоянието на чувствителност към дифтерия се разкрива от резултатите от реакцията на Шик, която се състои от интрадермално инжектиране на разтвор на дифтериен токсин. Зачервяване и папула, по-голяма от 1 cm, се счита за положителна реакция и показва чувствителност към дифтерия.
Ориз. 10. Снимката показва дифтерия на очите и носа.
Патогенезата на дифтерията е свързана с излагане на дифтериен токсин. Лигавиците на носа и фаринкса, очите, гениталиите при момичетата, кожата и раните са входни точки за дифтерийния бацил. На мястото на проникване бактериите се размножават, причинявайки възпаление с образуването на фибринозни филми, плътно прилепнали към субмукозния слой. Инкубационният период продължава от 3 до 10 дни.
Когато възпалението се разпространи в ларинкса и бронхите, се развива оток. Стесняването на дихателните пътища води до асфиксия.
Токсинът, отделен от бактериите, се абсорбира в кръвта, което причинява тежка интоксикация, увреждане на сърдечния мускул, надбъбречните жлези и периферните нерви. Дифтерийните бацили не се разпространяват извън засегнатите тъкани. Тежестта на клиничната картина на дифтерията зависи от степента на токсикогенност на бактериалния щам.
Дифтерийният токсин съдържа няколко фракции. Всяка фракция има независим биологичен ефект върху тялото на пациента.
Ориз. 11. Снимката показва токсична форма на дифтерия. Силен оток на меките тъкани и фибринозни филми в орофаринкса.
Хиалуронидаза, унищожавайки хиалуроновата киселина, повишава пропускливостта на стените на капилярите, което води до освобождаване на течната част от кръвта в междуклетъчното пространство, съдържаща, в допълнение към много други компоненти, фибриноген.
Некротоксин има увреждащ ефект върху епителните клетки. Тромбокиназата се освобождава от епителните клетки, което насърчава превръщането на фибриногена във фибрин. Така се образуват фибринозни филми на повърхността на входната врата. Филмите проникват особено дълбоко в епитела на лигавицата на сливиците, тъй като те са покрити с многоядрен епител. Филмите в дихателните пътища причиняват задушаване, тъй като пречат на тяхната проходимост.
Цветът на дифтерийните филми има сивкав оттенък. Колкото повече филмите са наситени с кръв, толкова по-тъмен е цветът - дори черен. Филмите са здраво свързани с епителния слой и при опит за отделянето им увреденото място винаги кърви. Докато се възстановявате, дифтерийните филми се отлепват сами. Дифтериен токсин блокира процеса на дишане и синтеза на протеини в клетъчните структури. Капилярите, миокардиоцитите и нервните клетки са особено податливи на въздействието на дифтериен токсин.
Увреждането на капилярите води до подуване на околните меки тъкани и увеличаване на близките лимфни възли.
Дифтериен миокардит се развива на 2-та седмица от заболяването. Увредените клетки на сърдечния мускул се заместват от съединителна тъкан. Развива се мастна миокардна дистрофия.
Периферният неврит се развива от 3 до 7 седмица от заболяването. В резултат на излагане на дифтериен токсин, миелиновата обвивка на нервите претърпява мастна дегенерация.
Някои пациенти получават кръвоизливи в надбъбречните жлези и увреждане на бъбреците. Дифтерийният токсин причинява тежка интоксикация на тялото. В отговор на излагане на токсина, тялото на пациента реагира с имунен отговор - производството на антитоксин.
Ориз. 12. Снимката показва картина на сърдечно увреждане поради дифтерия. Отляво има нормален миокард. Вдясно е изразена мастна дегенерация на миокарда ("тигрово сърце").
