Туларемията е особено опасна инфекция. Заболяването е включено в групата на острите зоонозни инфекции, които имат естествено огнище. Причинителят на туларемията е малка бактерия Francisella tularensisустойчиви на ниски температури и висока влажност.
В природата бактериите засягат зайци, зайци, водни плъхове и полевки. При контакт с болно животно микробите се предават на хората. Източникът на инфекция може да бъде заразена храна и вода. Патогените могат да бъдат придобити чрез вдишване на заразения прах, който се образува при смилането на хляба и обработката на зърнените продукти. Заразата се пренася от конски мухи, кърлежи и комари.
Симптомите на туларемия са ярки. Заболяването протича тежко под формата на бубонна, чревна, белодробна и септична форма. Най-често се засягат лимфните възли на аксиларната, ингвиналната и бедрената област.
Ориз. 1. Снимката показва местата на ухапвания от гризачи поради туларемия.
Причинителите на туларемия са силно чувствителни към антибиотици от групата на аминогликозидите и тетрациклините. Нагноените лимфни възли се отварят хирургично.
Ваксинацията срещу туларемия предпазва от заболяването за период от 5 - 7 години. Дейностите по наблюдение на заболяванията са насочени към предотвратяване на въвеждането и разпространението на инфекцията. Навременното идентифициране на естествени огнища на заболяването сред животните и прилагането на мерки за дератизация и дезинсекция предотвратяват заболяванията сред хората.
Туларемията е силно заразно заболяване. Включен е в списъка на особено опасните инфекции, подлежащи на регионално (национално) наблюдение.
Причинителят на туларемия
Заболяването получи името си „туларемия“ в чест на езерото Туларе (Калифорния), където при земни катерици беше открито заболяване, подобно на клиничната картина на чумата. Бактерия Francisella tularensis кръстен на изследователя Е. Франсис, който установи факта на предаване на болестта на хората.
Francisella tularensis е грам-отрицателна пръчка (по Грам се оцветява в розово), което означава, че бактерията има капсула. Причинителят на туларемията е аероб. Не създава спор.
Ориз. 2. Снимката показва бактериите Francisella tularensis под микроскоп (вляво, оцветяване по Грам) и компютърна визуализация на патогени (вдясно). Причинителят на туларемия има формата на кокобацили, но може да има вид на нишки.
Туларемичните бактерии имат следните способности, които определят тяхната патогенност:
адхезия (залепване към клетките);
инвазия (проникване в тъкан);
вътреклетъчно възпроизвеждане във фагоцитите с последващо потискане на техния убийствен ефект;
наличието в бактериите на рецептори за Fc фрагменти на IgG (имуноглобулини от клас G), което води до нарушаване на активността на системата на комплемента;
когато микробите са унищожени, те се освобождават ендотоксини. Те играят водеща роля в патогенезата на заболяването и определят клиничните му прояви;
токсините и компонентите на микробните клетки имат силни алергизиращи свойства, което допринася за още по-голямо увреждане на тъканите.
Антигенна структура на бактериите
Антигените O и Vi са открити във вирулентни форми на туларемични бактерии.
Vi-антиген (обвивка). Вирулентността на бактериите и имуногенността зависят от него.
О-антиген (соматичен). При туларемичните бактерии соматичният антиген е ендотоксин.
Устойчивост на бактерии във външната среда
Причинителите на туларемия проявяват висока устойчивост във външната среда:
остават жизнеспособни във вода и влажна почва при температура 4°C до 4 месеца, а при температура 20 - 30°C до 2 месеца;
в слама и зърнени култури бактериите се задържат до 6 месеца при температура 0°C;
бактериите остават в кожата на умъртвените животни до 20 дни, а в екскрементите им до 120 дни;
В замразеното месо бактериите могат да се съхраняват до 6 месеца, а в млякото до 8 дни.
При варене бактериите умират мигновено, когато са изложени на слънчева светлина, умират след 30 минути. Разтвори на сублимат, хлорамин и 50% алкохол имат пагубен ефект върху бактериите.
Ориз. 3. Снимката показва колония от патогени на туларемия.
При отглеждане върху твърди хранителни среди те са бели със синкав оттенък.
В Руската федерация годишно се регистрират от 50 до 380 случая на човешка туларемия.Това са предимно малки или изолирани огнища на болестта през лятно-есенния период, причинени от нападение от кърлежи, обработка на трупове на ондатра и заек, консумация на заразена храна и вода. Механизацията на селското стопанство сведе до минимум случаите на масово натрупване на дребни гризачи и мишки в земеделските полета. В риск са хората с вили и градини, ловци и рибари, геолози и селскостопански работници.
Местата, където гризачите активно се размножават, са особено опасни за туларемия.
Ориз. 4. На снимката са показани носители на патогени на туларемия.
Резервоар на инфекция
В природата в Руската федерация бактериите от туларемия най-често засягат зайци, зайци, хамстери, водни плъхове и полевки. Болестта им прогресира бързо и винаги завършва със смърт. Черните плъхове, гоферите и поровете също страдат от туларемия. На второ място по туларемия са говедата, свинете и овцете.
Замърсените хранителни продукти могат да станат източник на инфекция.
Водата може да стане източник на инфекция. Полевките, живеещи по бреговете на реки, езера и езера, замърсяват водата. Източникът на инфекцията може да бъде вода от произволно изоставени кладенци. Причинителите на туларемията правят водните тела дълготрайни резервоари на инфекция.
Заразените прахови частици, които се образуват по време на вършитба на зърно, прах от слама и смесени фуражи също могат да станат източник на патогени на туларемия. В този случай най-често се засягат дихателните органи.
Болният човек не представлява опасност за другите.
Преносители на туларемия
Инфекцията се пренася от комари, конски мухи и иксодови и гамови кърлежи.
Ориз. 5. На снимката вляво има мъжки иксодови тайгови кърлежи (Ixodes persulcatus), а вдясно гамазиден кърлеж.
Пътища на предаване
Контакт (включва контакт с болни животни и техния биологичен материал).
Хранителен (консумация на заразена храна и вода).
Трансмисивни (ухапвания от заразени кръвопийци).
Аерогенен (вдишване на заразен прах).
Ориз. 6. Контактът с кожите на убити заразени животни и ухапванията от кръвосмучещи животни са основните пътища за предаване на инфекцията.
Механизъм на предаване на инфекцията
Туларемията има няколко начина на предаване:
през увредена кожа,
през лигавицата на орофаринкса и сливиците,
през лигавицата на очите,
през дихателните пътища,
през храносмилателния тракт.
Една микробна клетка е достатъчна, за да се зарази с туларемия.
Как се развива туларемията (патогенеза на заболяването)
Кожата, лигавиците, горните дихателни пътища и стомашно-чревния тракт са входни точки за инфекцията. Този факт е определящ в развитието на клиничната форма на туларемия: улцерозно-бубонна, бубонна, окулобубонна, ангинозно-бубонна, белодробна, абдоминална или генерализирана.
По време на инкубационния период патогените на туларемия се фиксират и се размножават в областта на входната врата. След като броят на бактериите достигне определено количество, започва периодът на клинични прояви.
В края на инкубационния период бактериите проникват през лимфните пътища в регионалните лимфни възли, където се размножават интензивно. Така се образуват първичните бубони.
Смъртта на бактериите е придружена от освобождаване на ендотоксин, което увеличава локалното възпаление, а навлизането на ендотоксини в кръвта причинява интоксикация.
Вътреклетъчната пролиферация на бактерии във фагоцитите с последващо потискане на техния убиец ефект води до образуването на грануломи в първичните бубони, което води до тяхното нагнояване. Първичните бубони отнемат много време, за да се излекуват. Нагноените лимфни възли се отварят хирургично.
Протича генерализирана инфекция с тежка токсикоза и алергични реакции, поява на вторични бубони и увреждане на различни органи: бели дробове, черен дроб и далак. Вторичните бубони не нагнояват.
Естествената чувствителност на човек към болестта достига 100%.
Ориз. 7. Снимката показва язва на мястото на ухапване от туларемия.
Инкубационният период на туларемия продължава средно една седмица. Понякога отнема до един месец. По време на инкубационния период патогените се фиксират и се размножават в областта на входната врата. След като броят на бактериите достигне определено количество, започва периодът на клинични прояви.
Симптоми на туларемия в началния период на клиничните прояви
Синдром на интоксикация
В началния период на клиничните прояви телесната температура се повишава до 39 - 40 ° C, появяват се главоболие и мускулни болки, развива се слабост, изчезва апетит, развива се брадикардия и кръвното налягане пада.
Локални промени
В местата на инфекцията се развива възпалително-некротична реакция. По кожата се образува язва, която в развитието си преминава през стадия на папули, везикули и пустули. Когато бактериите се заселят в областта на сливиците, се развива некротизиращ тонзилит. Когато бактериите навлязат в белите дробове, се развива некротизираща пневмония. При навлизане на бактерии в лигавицата на очите се развива конюнктивит.
Ориз. 8.На снимката се вижда увеличен лимфен възел вследствие на туларемия.
Симптоми на туларемия по време на клинични прояви
Периодът на разгара на заболяването се характеризира с дълъг (до 1 месец) фебрилен период и проява на една от клиничните форми на заболяването (в зависимост от входната врата): улцерозно-бубонна, бубонна, окулобубонна, ангинална. -бубонна, белодробна, абдоминална или генерализирана.
Външният вид на пациента има характерни черти: лицето е подпухнало и хиперемирано, понякога със синкав оттенък, склерата е инжектирана, появяват се точкови кръвоизливи по лигавицата на орофаринкса. Лимфните възли се увеличават.
Признаци и симптоми на туларемия при бубонна форма на заболяването
Лимфният възел се появява на 3-ия ден от клиничните прояви на заболяването и достига максималния си размер до края на първата седмица от заболяването. Местоположението му зависи от местоположението на входната порта.
Първичният лимфен възел при туларемия е голям - от големината на орех до 10 cm в диаметър. Най-често се увеличават бедрените, ингвиналните, лакътните и аксиларните лимфни възли. Феномените на периаденит са ясно изразени. Кожата на лимфния възел става червена. Самият възел става болезнен при палпация.
Лимфният възел или се разтваря, или нагноява. Заздравяването на гноен лимфен възел отнема много време. На негово място се образува белег.
Ориз. 9. Снимката показва бубонната форма на туларемия.
Признаци и симптоми на туларемия при язвено-бубонна форма на заболяването
При трансмисивния и контактно-битовия механизъм на предаване на инфекцията, в допълнение към бубона, се развива първичен афект. Увреждането на кожата започва с появата на хиперемия (петно), кожата над която бързо се удебелява (папула).След това на мястото на папулата се появява пустула, когато се отвори, се открива безболезнена язва с диаметър до 7 mm. Краищата на язвата са подкопани. Секрецията е оскъдна. Заздравяването настъпва с белег след 2 - 3 седмици. Язвите обикновено се появяват по откритите части на тялото - шията, предмишницата и подбедрицата.
Ориз. 10. Снимката показва язва, причинена от туларемия.
Признаци и симптоми на туларемия при окулобубонна форма на заболяването
Когато патогените навлязат в лигавицата на очите, се развива конюнктивит. Бактериите влизат в очите с прах и мръсни ръце. Конюнктивитът най-често се развива от едната страна. Пациентът се притеснява от силна лакримация. Клепачите се подуват. Отбелязва се нагнояване. По лигавицата на долния клепач се появяват жълтеникаво-бели възли. Рядко се засяга роговицата. Заболяването продължава дълго време и е много сериозно. Лимфните възли най-често се увеличават в областта зад ухото, предната шийна и подчелюстната.
Ориз. 11. Снимката показва конюнктивит, дължащ се на туларемия.
Признаци и симптоми на туларемия при ангинозно-бубонна форма на заболяването
Когато патогените навлязат в лигавицата на орофаринкса, се развива възпалено гърло. Бактериите навлизат в орофаринкса чрез замърсена храна или вода. В бъдеще може да се развие коремна форма на заболяването. Сливиците бързо придобиват синкав оттенък. Развива се подуване на сливиците, увулата и палатинните дъги.
По повърхността им се образува сивкав налеп. Филмът, както при дифтерията, е труден за отстраняване, но за разлика от дифтерията никога не надхвърля органа. Под филма се образуват язви, които се лекуват дълго време. Бубоните често се развиват отстрани на сливиците - субмандибуларни, цервикални и паротидни.
Ориз. 12. Снимката показва възпалено гърло поради туларемия.
Признаци и симптоми на туларемия при абдоминална форма на заболяването
Стомашно-чревната форма на туларемия е рядка, но по отношение на тежестта на клиничните прояви е най-тежката. Пациентът изпитва силна коремна болка, гадене, повръщане и липса на апетит. Изпражненията често са редки, но може да има и запек. Мезентериалните лимфни възли са увеличени.
Признаци и симптоми на туларемия при белодробна форма на заболяването
Когато патогените навлязат в дихателните пътища, се развива бронхит или пневмония. При бронхит пациентът се притеснява от силна суха кашлица, а при пневмония - висока, изтощителна телесна температура. При бронхит се чуват сухи хрипове. След 2 седмици настъпва възстановяване. Когато белодробната тъкан е увредена, се развива фокална пневмония, която е склонна към усложнения под формата на бронхиектазии, абсцес, гангрена и плеврит. В процеса се включват бронхопулмоналните, паратрахеалните и медиастиналните лимфни възли.
Признаци и симптоми на туларемия при генерализирана форма на заболяването
Генерализираната форма на заболяването протича като сепсис. Пациентът се притеснява от продължителна висока температура. Симптомите на интоксикация са изразени. Черният дроб и далакът се увеличават. Появява се обрив на симетрични области на тялото. Бактериите, разпространяващи се чрез кръвта, причиняват развитието на вторични бубони.
Туларемията продължава от 2 до 4 седмици и почти винаги завършва с възстановяване. След преболедуване човек изгражда силен имунитет за цял живот.
При диагностициране на туларемия се използват следните методи:
алергия,
серологични,
биологични.
Алергологичен метод
Алергологичният метод е строго специфичен и най-ранният сред всички методи за диагностициране на туларемия. Туларин е суспензия от убити туларемични бактерии в изотоничен разтвор на натриев хлорид с глицерол. Кожно-алергичен тест се провежда от 3-ия ден на заболяването. Tularin се инжектира интрадермално в средната трета на предмишницата. Инфилтрацията се измерва след ден, два и три. Ако диаметърът на инфилтрата е 0,5 cm, тестът се счита за положителен. Ако зачервяването изчезне до края на първия ден, тестът се счита за отрицателен.
Ориз. 13. Тестът за алергия с туларин (алерген) е диагностичен метод за идентифициране на сенсибилизация на тялото.
Тестът с туларин е строго специфичен. Веднъж възникнала положителна реакция, тя продължава с години.
Серологични методи
Реакцията на аглутинация (RA) за туларемия дава положителен резултат от 2-та седмица на заболяването. Титър на антитела 1:100 и повишаване на титъра на антитела (RPGA) след 7 до 10 дни потвърждават диагнозата.
Ензимно-свързаният имуносорбентен анализ (ELISA) ви позволява да определите наличието на имуноглобулини от клас G и M. Анализът е много чувствителен. Използва се от 6-ия ден на заболяването. Наличието на IgM показва тежестта на заболяването, IgG показва по-късни стадии на заболяването и показва наличието на добър имунен отговор при пациента.
Бактериологична диагностика на туларемия
Бактериологичната диагноза на туларемия не винаги дава положителен резултат поради трудността при изолиране на патогени на туларемия от биологичния материал на пациента.
Francisella tularensis не расте, когато се засява върху конвенционални хранителни среди. Чиста култура се получава чрез заразяване на животно с последващо инокулиране на патогени от биологичния материал на животното върху хранителна среда.Този процес се извършва само в специализирани лаборатории с висока степен на сигурност, тъй като туларемията е особено опасна инфекция.
Ориз. 14. Колониите на Francisella tularensis се появяват няколко дни след сеитбата. Те са бели със синкав оттенък.
Полимеразна верижна реакция (PCR)
Полимеразната верижна реакция е генетичен метод за диагностициране на туларемия. Информация за наличието на патогени може да бъде получена още в фебрилния период.
