Лечението на дифтерия при деца и възрастни ще бъде ефективно, ако започне своевременно. Лечението трябва да бъде цялостно и насочено към всички звена на патологичния процес.
Принципи на лечение на дифтерия:
Приложение на антитоксичен антидифтериен серум.
Етиотропна терапия.
Патогенетично лечение.
Профилактика и лечение на усложнения.
Ориз. 1. Снимката показва дифтерия на фаринкса.
Режим на лечение и хранителни характеристики при дифтерия
На всички пациенти със съмнение за дифтерия се предписва изолация (хоспитализация) и строг режим на легло. Продължителността на почивката в леглото зависи от тежестта на заболяването и формата на дифтерия.
Продължителност на почивката в леглото
При локализирани форми на дифтерия се предписва почивка на легло за целия период на остра проява на заболяването, след което пациентите могат да стават за хранене, а децата могат да стават за неуморителни игри.
При тежки форми на дифтерия се предписва строг режим на легло за 3 седмици. Този вид схема на лечение се предписва на пациенти, които са развили миокардит и полиневрит. Прекомерната физическа активност в този случай може да завърши трагично за пациента.
Продължителност на стационарното лечение
Продължителността на болничното лечение зависи от формата и тежестта на дифтерията.
При дифтерия на фаринкса от първи стадий пациентите остават в болницата от 3 до 4 седмици.
При токсична форма на заболяването от степен 2 пациентите остават в болницата до 40 дни.
При дифтерия на фаринкса в стадий 3 пациентите остават в болницата до 50 дни.
Изписване на пациента от болницата
Пациентът се изписва след получаване на 2 отрицателни резултата от бактериологично изследване, извършено след края на антибиотичната терапия 2 дни по-късно. Бактериологичното изследване се извършва на интервали от два дни.
Грижа за пациента
Детето трябва да бъде правилно обгрижвано. Запушването на дихателните пътища с дифтерийни филми може да настъпи съвсем внезапно. Ако не се полагат подходящи грижи, рискът от смърт се увеличава значително.
Когато се грижите за пациент, трябва да знаете, че остра сърдечно-съдова недостатъчност, причинена от инфекциозно-токсичен шок, остра надбъбречна недостатъчност и парализа на сърдечния мускул са причините за смъртта на пациента през първата седмица от заболяването, миокардит - в 2-ра - 3-та седмица от заболяването, парализа на дихателните мускули и мускулите на диафрагмата - на 4-8 седмица от заболяването.
Хранене при дифтерия
Диетата при дифтерия трябва да бъде щадяща или полущадяща. В острия период на дифтерия на фаринкса храната трябва да е течна или полутечна, лесно смилаема, богата на витамини.Витамините С, В и никотиновата киселина са особено важни за тялото на пациента.
Антитоксичният дифтериен серум (ADS) и антибиотиците са основните лекарства при лечението на заболяването. PDS е в основата на специфичното лечение на дифтерията. Прилагането му води до елиминиране на специфична интоксикация, причинена от циркулиращите в кръвта токсини. Въвеждането на антибиотици води до унищожаване на патогени.
Навременната диагноза и ранното прилагане на антитоксичен дифтериен серум са ключът към успешното лечение на дифтерия.
Ранното приложение на PDS (от първите часове и не по-късно от 2-ия ден от началото на заболяването) значително намалява честотата на токсичните форми и усложненията на дифтерията.
В Руската федерация се прилага Пречистен концентриран течен антидифтериен серум за коне. За производството на антидифтериен серум се използва кръв от коне, предварително хиперимунизирани с дифтериен токсоид. Серумът съдържа специфични имуноглобулини.
Ориз. 3. Снимката показва серум против дифтерия.
Определяне на чувствителността на организма към конски (хетерогенен) протеин на антидифтериен серум (метод на Безредки)
Преди въвеждането на PDS се определя чувствителността на тялото към лекарството.
За тези цели се произвежда „Разреден серум за интрадермално изследване“. Тестовият серум се инжектира в областта на флексорната повърхност на предмишницата в доза от 0,1 ml.
Ако реакцията е отрицателна (без папула), след 20 минути се инжектират подкожно 0,1 ml серум. Останалата доза се прилага след 1 - 1,5 часа.
Ако реакцията е положителна (образува се папула от 1 cm или повече), антидифтериен серум се прилага само по здравословни причини. В същото време лекарят и медицинската сестра трябва да бъдат подготвени за възможното развитие на анафилактичен шок и да се борят с него.
Серумът против дифтерия се инжектира интрамускулно в горната трета на предната външна област на бедрото или в седалището.
Серумната доза се определя индивидуално. Нивото му се влияе от разпространението на дифтерийните филми, степента на интоксикация и периода, изминал от момента на заболяването.
Курсова доза антидифтериен серум
Ефективността на употребата на антидифтериен серум зависи от времето на неговото приложение от началото на заболяването и правилно избраните (оптимални) първи и курсови дози.
При локализирана форма на дифтерия курсовата доза е 10-15 хиляди AE.
При обикновена форма на дифтерия курсовата доза е 15-20 хиляди AE.
При токсичната форма на дифтерия курсовата доза е 30 - 50 хиляди AE.
Честота на приложение на антидифтериен серум
Честотата на приложение на серума се влияе от формата на дифтерия.
За локални форми на заболяването те са ограничени до еднократно приложение на лекарството.
Ако дифтерийните плаки не изчезнат в рамките на 24 часа след приложението на антидифтериен серум, серумът се използва повторно.
В случай на развитие на токсична форма на заболяването, серумът се прилага на всеки 12 часа в продължение на 2-3 дни подред. ¾ от курсовата доза трябва да се приложи в първия ден на заболяването. Продължителността на по-нататъшното приложение на лекарството зависи от динамиката на патологичния процес. Когато състоянието на пациента се подобри и фибринозните отлагания изчезнат, приложението на серума се спира.
Серумът се прилага за не повече от 3-4 дни.
Ориз. 4.Серумът против дифтерия се инжектира интрамускулно в горната трета на предната външна област на бедрото или в седалището.
Редица учени (Г. Рамон, М. Мухамедов, Н. Кудрявцева и М. Залужная) при лечение на дифтерия препоръчват прилагането на дифтериен токсоид на пациента едновременно с антидифтериен серум. Прилагането на токсоид стимулира активното производство на токсоид от тялото на пациента според вида на реваксинацията. При ваксинирани пациенти това лечение бързо постига положителен резултат.
Дифтериен анатоксин се прилага в острия период на заболяването в доза от 0,5 - 1,0 ml. Първо се поставя първата инжекция. След 5-6 дни се поставя втора инжекция. Месец по-късно - третият.
Ориз. 5. На снимката е показан дифтерийно-тетаничен токсоид.
Антибиотиците не заместват антитоксичния дифтериен серум. Те засягат само дифтерийния бацил, който произвежда токсина.
Лекарствата по избор за лечение на дифтерия са аминопеницилини, макролидни антибиотици (Еритромицин, Макропен, Рулид, Азитромицин, Вилпрафен), цефалоспорини 3-то поколение (Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим и т.н.) и Клиндамицин.
Курсът на антибиотично лечение при локализирани форми е 5-7 дни, при токсични форми - от 14 до 21 дни.
При лека дифтерия антибиотиците се приемат през устата, при тежки форми - чрез инжектиране.
Патогенезата на развитието на усложнения при дифтерия е свързана с ефекта на дифтерийния токсин върху тялото на пациента. Усложненията на дифтерията често се развиват с токсичната форма на дифтерия, по-рядко с общите форми на заболяването.
Остра сърдечно-съдова недостатъчност, причинена от инфекциозно-токсичен шок, остра надбъбречна недостатъчност и парализа на сърдечния мускул са причините за смъртта на пациента през първата седмица от заболяването, миокардит - през 2-3-та седмица от заболяването, парализа на дихателна мускулатура и диафрагмална мускулатура - през 4 - 8 - та седмица на заболяването .
Ориз. 6. На снимката е дете с дифтерит. Направена е трахеостомия поради развита крупа.
Комплексната патогенетична терапия е насочена към борба с интоксикацията, компенсиране на хемодинамичните нарушения, борба с мозъчния оток и недостатъчност на надбъбречната кора.
Навременната диагноза, ранното приложение на антитоксичен дифтериен серум и използването на комплексна патогенетична терапия са ключът към успешното лечение на дифтерия
Кордиамин, коразол и стрихнин повишават съдовия тонус и имат стимулиращ ефект върху вазомоторния и дихателния център.
С развитието на DIC се предписват хепарин и инхибитори на протеолитични ензими (контрикал и трасилол) и се предписва плазмафереза за активиране на фибринолизата.
Шокът се облекчава от кръвозаместители, глюкокортикоиди и наркотични аналгетици.
При токсични форми на дифтерия се предписват интравенозни кортикостероиди (преднизолон и хидрокортизон).
Провежда се детоксикационна терапия (глюкоза, реополиглюкин, полийонни разтвори, албумин).
При тежки хипертоксични форми и развити усложнения са показани плазмафереза, хемосорбция и имуносорбция.
Предписват се десенсибилизиращи лекарства и мембранопротективни антиоксиданти.
Показана е витаминна терапия (аскорбинова и никотинова киселина, витамин В1, ИН6 и Б12.
Напояване на фаринкса с дезинфекционни разтвори
При дифтериен круп се извършва трахеостомия или интубация за предотвратяване на задушаване.
С развитието на миокардит и полиневропатия пациентите се наблюдават постоянно от съответните специалисти и се предписва комплексно лечение.
Ако се подозира развитие на миокардит, пациентът се прехвърля на строг режим на легло за 2-3 седмици. Електрокардиограмата се повтаря през ден или 2 пъти седмично в продължение на 1 - 1,5 месеца. Предписани са аденозинтрифосфорна киселина (АТФ) и кокарбоксилаза, преднизолон, нестероидни противовъзпалителни средства, средства, които подобряват микроциркулацията (трентал), антиоксиданти и рибоксин.
Ориз. 7. Снимката показва трахеостома. Класическата трахеостомия се извършва в седнало или легнало положение на пациента.
Когато пациент потърси медицинска помощ на предболничния етап, лекарят трябва:
поставяне на диагноза,
определяне на локализацията на патологичния процес,
посочете формата на дифтерия,
определяне на тежестта на дифтерията,
идентифициране на усложненията на заболяването,
определяне на етапа на дифтерия.
На доболничния етап се борят с хипертермия и инфекциозно-токсичен шок, прилагат се бронходилататори (ефедрин, аминофилин) и антихистамини (дифенхидрамин). При спешна хоспитализация не се прилага антидифтериен серум и антибиотици.
В болнични условия започва спешно приложение на антидифтериен серум, антибиотици и хормонални лекарства, провежда се детоксикационна терапия, въвеждат се мембранозащитни антиоксиданти, извършва се хемосорбция или плазмафереза, предписват се инхалации с бронходилататори и хормонални лекарства.
С увеличаване на задушаването се решава въпросът за избора на метод за хирургическа интервенция.
Неуспешната консервативна терапия за круп е индикация за използване на интубация или трахеотомия
С развитието на дифтериен круп е необходимо да се установи постоянно наблюдение на пациента от опериращия отоларинголог. При персистираща стеноза, поява на задух, силно безпокойство на пациента и поява на цианоза се пристъпва към интубация.
При локализиран круп е показана продължителна назофарингеална интубация с пластмасови тръби.
При низходяща крупа се извършва трахеостомия и фибринозните филми се отстраняват от дихателните пътища с помощта на електрическа помпа. Пациентът се прехвърля на изкуствена вентилация.
Ориз. 8. Снимката показва назофарингеална интубация с пластмасови тръби.
Антибиотиците се използват за лечение на носители на токсикогенни дифтерийни бацили. Продължителността на лечението е 7 дни. Антибиотици от групата на тетрациклините, макролиди (еритромицин), цефалоспорини и рифампицин са лекарства на избор. Тетрациклин се използва при деца над 9 години. Ако лечението с еритромицин е неуспешно, се предписва повторен курс.
Бактериалното носителство на токсигенни дифтерийни бацили се развива в резултат на несъвършен отговор на имунната система. Ситуацията се влошава от чести заболявания на УНГ органи и остри респираторни вирусни инфекции, което води до нарушаване на микробиоценозата в орофаринкса. Прилагане на бактериална ваксина срещу дифтерия Kodivac значително повишава имунния отговор при носителите.
Заедно с предписването на антибиотици се препоръчва приемът аскорбинова киселина.
Препоръчително е гърлото да се смазва в продължение на 7 дни йодинол.
Предпоставка за излекуване е премахването на огнищата на хронична инфекция.
Диспансерното наблюдение на пациенти в стадий на възстановяване (реконвалесценти) и бактерионосители се извършва от местен лекар и специалист по инфекциозни заболявания.
Пациентите с усложнения като миокардит или полирадикулоневрит се наблюдават след изписване от болницата от подходящи специалисти.
Пациентът се отписва комисионно не по-рано от 3 месеца след стационарно лечение и наличие на 2 отрицателни бактериологични резултата.
Децата, които не са били ваксинирани срещу дифтерия, се ваксинират шест месеца след възстановяването и след това подлежат на реваксинация в определеното време.
Възрастни, претърпели тежка форма на дифтерия, се ваксинират с AD-M или ADS-M токсоид шест месеца след възстановяване. Реваксинират се след 45 дни. Повторни реваксинации - на всеки 10 години.
Възрастни, които са имали лека дифтерия и не са ваксинирани, се ваксинират шест месеца след възстановяване. Повтарящите се реваксинации се извършват на всеки 10 години.
Бактерионосителите на токсигенни щамове на дифтерийни бацили подлежат на ежемесечен преглед от лекари, бактериологично изследване и лечение.
