Parodontitida je zánět vazivového aparátu zubu, charakterizovaný progresivní destrukcí parodontu a kostní tkáně mezizubních přepážek.
Onemocnění je registrováno ve všech věkových skupinách pacientů a tvoří až 1/3 všech žádostí o stomatologickou péči. Parodontální tkáně se infikují dvěma způsoby: intra- a extradentálně. Ve vzácných případech se infekce šíří krevním řečištěm a lymfatickým traktem. Parodontitida je infekční, traumatická a léčivá. Existují akutní a chronické formy onemocnění. Při akutní parodontitidě je na vrcholu kořene zubu pozorována hnisavá infiltrace kosti bez destrukce a onemocnění se vyskytuje se silnou bolestí. U chronické parodontitidy je na vrcholu kořene zubu zaznamenán výskyt „hnisavých váčků“ a ložisek řídnutí kostí, onemocnění je prakticky asymptomatické.
Léčba akutní parodontitidy je převážně konzervativní a vychází z klasické endodoncie.Vzhledem ke zvláštnostem anatomické stavby zubních kanálků a dlouhému procesu regenerace (obnovy) ložisek destrukce v periapikálních tkáních je léčba chronické parodontitidy dlouhodobá. Jeho výsledky lze posoudit až za 6 – 12 i více měsíců po ukončení ošetření zubní dřeně.
Rýže. 1 a 2. Na fotografii je parodontitida. Když dojde k onemocnění, vytvoří se ohnisko zánětu na vrcholu kořene zubu. Na fotografii vpravo je píštěl na dásni, která se tvoří při proražení hnisavých hmot.
Parodont je vazivový aparát zubu. Nachází se ve štěrbinovém prostoru mezi kostní stěnou alveol a kořenem zubu. Ligamentózní aparát představují kolagenová vlákna typu 1, jejichž zničení způsobuje uvolnění zubu (vzhled pohyblivosti).
Rýže. 3 a 4. Soubor struktur, které zajišťují připojení zubu ke kostní stěně alveol, se nazývá parodont. Patří sem zubní alveolus, parodont (vazivový aparát zubu), cement kořene zubu a měkká tkáň dásně.
Příčiny onemocnění
Trauma, toxické účinky některých léků a infekce jsou nejčastějšími příčinami parodontitidy.
Traumatický typ parodontitidy
Traumatický typ parodontitidy se vyvíjí v důsledku mechanického působení na parodont, buď jednorázového, nebo v důsledku neustálého vystavení traumatickému faktoru:
K jedinému silnému mechanickému nárazu dochází při modřině nebo nárazu, kousání do tvrdých předmětů a také při chirurgických zákrocích (cystektomie, broušení zubů, odstranění nádoru). K periodontálnímu traumatu dochází při perforaci kořene zubu, ke které dochází při ošetření kořenového kanálku, nebo při zavedení výplňového materiálu nebo intrakanálního čepu za apex zubu.
Chronické traumatické účinky na periodontální tkáň se objevují při příliš nafouknutých výplních, neustálém vystavení náústku dýmky nebo hudebního nástroje a špatných návycích.
Nejčastěji je traumatická parodontitida zaznamenána v oblasti špičáků a řezáků.
Při akutních poraněních podráždění parodontu obecně rychle přechází, někdy je však pozorováno závažnější poškození parodontu provázené krvácením, poruchou krevního oběhu v dřeni a následnou nekrózou.
Při neustálých poraněních se parodont často přizpůsobuje vznikajícím zátěžím, ale pokud jsou adaptační mechanismy narušeny, vzniká chronický zánětlivý proces.
Infekční typ parodontitidy
Původci tohoto typu parodontitidy jsou mikroorganismy jako nehemolytické (nejčastěji), viridany a hemolytické streptokoky, stafylokoky, fusobakterie, spirochety, veillonella, laktobacily, kvasinkám podobné houby a jejich toxiny. Většinou se nacházejí mikrobiální asociace, které zahrnují stafylokoky a streptokoky, korynebakterie, laktobacily a kvasinkám podobné houby.
Existují dva způsoby infekce: extra- a intradentální:
Intradentální cestou se infekce parodontální tkáně šíří kořenovým kanálkem po infekci a nekróze dřeně.
Extradentální cestou se infekce šíří z okolních tkání krevním řečištěm u osteomyelitidy, osteitidy, sinusitidy apod. Často se infekce v parodontální tkáni šíří přímo z dutiny ústní, např. velkými dásňovými kapsami, kde se hromadí mikrobiální plak a zbytky potravy. .
Rýže. 5 a 6. Intradentální cesta infekce.
Medicinální typ parodontitidy
Příčinou medikamentózní parodontitidy jsou silné léky, které pronikají parodontální tkání z kořenového kanálku a používají se v zubním ošetření, včetně složek výplňových přípravků (fenol, arsenová pasta, silné kyseliny, formaldehyd aj.).
Nejčastější příčinou parodontitidy jsou mikroorganismy, které pronikají do tkáně parodontu extra- a intradentálními cestami. V důsledku jejich životně důležité aktivity se tvoří toxiny, antigeny a enzymy, které spouštějí kaskádu zánětlivých reakcí doprovázených uvolňováním biologicky aktivních látek. Zvyšuje se propustnost cévních stěn, narušuje se mikrocirkulace, v cévním řečišti se tvoří mikrotromby, vzniká tkáňová hypoxie.
S oslabením místních a obecných mechanismů imunitní obrany se zánětlivý proces v některých případech stává difúzním, což vede k tvorbě abscesů a flegmonů.
Rýže. 8. Fotografie ukazuje apikální chronickou granulomatózní parodontitidu.
Apikální neboli apikální parodontitida je nejčastější formou onemocnění. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje na pozadí patologických změn v dřeni nebo koruně zubu. Zánětlivý proces je lokalizován na vrcholu kořene zubu. Onemocnění se vyskytuje ve 2 formách – akutní a chronické a představuje nebezpečí pro organismus pacienta kvůli riziku rozvoje odontogenních zánětlivých onemocnění maxilofaciální oblasti. Senzibilizace organismu vede k výraznému snížení imunity, což komplikuje průběh řady somatických onemocnění Akutní parodontitida může být podle charakteru zánětu serózní nebo hnisavá. Doba trvání onemocnění se pohybuje od 2 – 3 dnů do 2 týdnů.
Apikální parodontitidu nelze vyléčit sama o sobě. I když všechny příznaky onemocnění zmizí, zánět nadále existuje, ale v chronické latentní formě, postupně ničí zuby a dásně.
Příčiny onemocnění
Příčinou akutní apikální parodontitidy jsou bakterie – nejčastěji stafylokoky, streptokoky a anaerobní flóra, často mechanická traumata, vzácně – průnik arsenové pasty do parodontální tkáně, která se využívá při léčbě pulpitid.
Patogeneze
Akutní parodontitida se projevuje formou lokalizovaného zánětu parodontální tkáně. Infekce se šíří z existující parodontální kapsy nebo nekrotické zubní dřeně směrem ke kořenu zubu. V parodontálních tkáních dochází ke krátkodobému intenzivnímu otoku. Klinicky se patologický proces v tomto období projevuje příznaky akutní parodontitidy a zánětlivý proces je omezen na parodontální vazivo.Integrita kostní tkáně, dentinu a cementu nebyla dosud narušena, proto rentgenové vyšetření neodhalilo žádné změny, ke kterým došlo.
V případě onemocnění způsobeného neinfekčním faktorem výsledné poškození struktury apikálního parodontu rychle mizí a je obnoveno. Při infekci dochází pod vlivem zánětlivých mediátorů k aktivaci osteoklastů – buněk podílejících se na destrukci kostní tkáně, což se projevuje destrukcí kosti obklopující parodont. Rentgen ukazuje expanzi periodontální štěrbiny. Protizánětlivé a alergické cytokiny produkované makrofágy zesilují lokální vaskulární odpověď, destrukci kostní tkáně a degradaci extracelulárních matric.
Příznaky akutní parodontitidy
Onemocnění začíná náhlým výskytem akutní, bolestivé bolesti konstantní povahy, která se při dotyku zesiluje. Když se objeví exsudát, bolest zesílí, zejména v noci a vleže. Intenzifikace a pulzující povaha bolesti naznačuje přechod serózní parodontitidy na hnisavou hyperémii a otok dásní v oblasti nemocného zubu. Je možný otok rtů a tváří.
Tělesná teplota stoupá. Objevují se příznaky intoxikace. Regionální lymfatické uzliny se v některých případech otevírají v oblasti dásně v projekci kořene postiženého zubu.
Při vyšetření je často zaznamenána přítomnost rozsáhlé výplně, velké kazivé dutiny nebo ortopedické struktury v zubu. V některých případech vypadá zub zdravě, někdy získává šedý odstín. Možná pohyblivost zubů.
Možné následky akutní primární parodontitidy:
Spontánní uzdravení.
Šíření infekce do kostních struktur (alveolární absces).
Uvolnění hnisavých hmot ven (tvorba píštělí).
Chronizace procesu.
Serózní apikální parodontitida
Když nemoc poprvé začne (toxická fáze zánětu), náhle se objeví akutní, bolestivá bolest, která se zhoršuje dotykem a tlakem na nemocný zub. Bolest nezávisí na teplotních podnětech. Když se objeví exsudát (exsudativní fáze zánětu), bolest zesílí, zejména v noci a vleže, často se šíří do celé čelisti, někdy i do čelisti opačné. Intenzifikace a pulzující povaha bolesti naznačuje přechod serózní parodontitidy na purulentní.
Diagnóza akutní apikální serózní parodontitidy je poměrně jednoduchá. Nemoc je třeba odlišit od akutní pulpitidy a hlubokého kazu. Hlavním rozdílem je absence zvýšené bolesti při vystavení chladu a horka.
Včasná a adekvátní léčba umožňuje zachránit zub a obnovit jeho vzhled a funkci.
Fáze léčby:
Očištění kořenových kanálků od gangrenózní dřeně a jejich rozšíření, které zajistí odtok exsudátu z parodontu.
Medikamentózní léčba kanálků a zubních kazů.
Výplň kořenových kanálků.
Aplikace permanentní výplně.
Hnisavá apikální parodontitida
Hnisavá apikální periodontitida není nezávislé onemocnění, ale pokračování serózní formy této patologie. Nemoc představuje nebezpečí pro tělo pacienta.
Když se onemocnění vyskytuje v oblasti vrcholu zubu, v tloušťce parodontu se objevují fokální a difúzní leukocytární infiltráty. Brzy se na jejich místě vytvoří mnohočetné mikroabscesy, a když se spojí, vytvoří se velké abscesy, ohraničené od okolních tkání zónou perifokálního serózního zánětu.V některých případech se purulentní proces šíří do sousedních oblastí kostní tkáně, což se projevuje destrukcí kostní stěny alveolů a cementu kořene zubu.
Při absenci odtoku hnisavých hmot může infekce proniknout do krve, což se projevuje příznaky toxikózy, když bakterie pronikají do tkáně periostu, vyvíjí se periostitis (tok).
Hlavní příznaky a příznaky onemocnění:
Podél trigeminálního nervu často vyzařuje rostoucí neustálá pulzující bolest, zhoršovaná dotykem, kousáním a ležením.
Pocit vyrostlého zubu. Nedostatečná reakce zubů na elektrické a tepelné podněty.
Dásně jsou hyperemické a oteklé, ostře bolestivé při palpaci a někdy se vyskytuje píštěl.
Na straně nemocného zubu je zaznamenán otok obličejových tkání.
Těžké příznaky intoxikace.
Zvětšené regionální lymfatické uzliny.
Zánětlivá reakce krve.
Komplikace purulentní apikální parodontitidy:
Periostitis a osteomyelitida čelisti.
Absces a flegmona maxilofaciální oblasti.
Odontogenní sinusitida.
Mediastenitida.
Diagnostika onemocnění je založena na anamnéze, vyšetření pacienta a rentgenovém vyšetření (tento typ vyšetření se provádí k rozlišení akutní formy parodontitidy od exacerbace chronické).
Léčba akutní purulentní apikální parodontitidy začíná ihned poté, co pacient vyhledá lékařskou pomoc.
Fáze léčby:
Zajištění odtoku exsudátu z parodontu. Za tímto účelem se zubní dutina a kanálky vyčistí od zanícené dřeně a dezinfikují se. Vložte tampon s protizánětlivými látkami do kořene. Přikládání aseptického obvazu během exsudačního období.Aplikace lékařské výstelky do apikálního otvoru kořene zubu a dočasná výplň.
Aby se zabránilo šíření infekce, je předepsána systémová antibiotická terapie.
Otevře se subperiostální absces.
V konečné fázi se nainstaluje trvalá výplň a obnoví se korunka zubu.
V případě potřeby se používají chirurgické léčebné metody - resekce kořenového hrotu, hemisekce, replantace nebo extrakce zubu.
Pokud má patologický proces chronický průběh, jsou zubní kanály podrobeny antimikrobiální léčbě. Je indikováno použití fyzikálních metod léčby (UHF terapie, elektroforéza atd.).
Periapikální absces je charakterizován akumulací hnisavých hmot v omezené oblasti. Onemocnění se rozvíjí, když se infekce šíří ze zubu s neživotaschopnou dřeňou přes alveolární kost do sousedních měkkých tkání, což je pozorováno při akutní nebo exacerbaci chronické parodontitidy a vždy probíhá akutně, což je umožněno bohatým prokrvením tkání parodontu a vysoce intenzivní metabolické procesy.
Důvody pro rozvoj periapikálního abscesu:
Poranění vedoucí k ruptuře neurovaskulárního svazku.
Tepelné přehřátí dřeně při stomatologických zákrocích.
Toxický účinek fotopolymerních materiálů na dřeň u hlubokých kazů.
Infekce parodontálních tkání v důsledku porušení protokolu endodontického ošetření. Mezi mikroorganismy zaujímají přední místa anaeroby a peptostreptokoky. Ve více než 60 % případů s periapikálními acesy jsou detekovány bakterie Prevotella intermedia.
K rozvoji abscesu přispívá hypotermie a nemoci, které snižují reaktivitu těla.
Hlavní vazby patogeneze:
Makrofágy a mononukleární lymfocyty v místě zánětu vylučují v hojném množství lysozomální enzymy, které katalyzují působení osteoklastů, což se projevuje destrukcí parodontu a přilehlých tkání.
Infiltrace leukocytů přispívá k rozvoji mikroabscesů, jejichž fúze tvoří jeden absces.
Abscesy se dělí do dvou kategorií: s píštělí a bez píštěle.
Periapické abscesy s píštělí charakterizované přítomností píštěle ústící do maxilárního sinu, nosní dutiny nebo úst. Onemocnění trvá dlouho s mírnými příznaky. Periapické abscesy bez píštěle se vyvíjejí v důsledku transkanální infekce a vyskytují se s výrazným klinickým průběhem.
Při akutní parodontitidě se hnis hromadí na vrcholu kořene zubu (lokalizovaný proces), což se projevuje jeho zvýšenou citlivostí při tlaku. Nedochází k destrukci kostní tkáně.
Při exacerbaci chronické parodontitidy se hnis postupně hromadí a v případě nedostatku přímé drenáže se šíří do přilehlých struktur (subperiostální, submukózní nebo subkutánní). Intraorální rentgenový snímek odhaluje obraz ztráty jasnosti hranic řídnutí kostní tkáně.
Hlavní příznaky a příznaky onemocnění:
Vzhled neustálé silné pulzující bolesti v oblasti příčinného zubu, která se zesiluje žvýkáním a perkusemi. Pocit „rostlého“ zubu.
Otok měkkých tkání obličeje na postižené straně.
Zvrácená reakce na podněty.
Hyperémie, otok a citlivost dásní v oblasti nemocného zubu, hladkost přechodného záhybu jsou spojeny s akumulací exsudátu v parodontu - tvorbou abscesu.
Vzhled červeného nebo červenožlutého edematózního uzlu na dásni.
Přítomnost (častěji u chronické parodontitidy) píštěle s granulacemi na dásni na straně tváře. Při postižení patrových premolárů nebo molárů se na patře tvoří píštěle.
Pohyblivost zubu je způsobena destrukcí parodontálních tkání, které drží zub v lůžku.
Změna barvy zubní korunky je důsledkem expozice produktů rozpadu a toxinů mikroorganismů do dentinových tubulů.
Přítomnost hluboké kazivé dutiny v korunce zubu, nebo byla dutina obnovena, nebo je zub překryt korunkou.
Identifikace na kontaktním intraorálním rentgenovém snímku v oblasti apexu kořene zubu ohniska vzácnosti kostní tkáně při exacerbaci chronické parodontitidy a její nepřítomnosti u akutní parodontitidy.
Diagnóza periapikálního abscesu je založena na údajích získaných z rozhovoru s pacientem, fyzikálního vyšetření, radiografie a termografie. Pomocí EDI se zjišťuje vitalita dřeně.
Periapický absces je třeba odlišit od akutní parodontitidy, exacerbace chronické parodontitidy, periodontálního abscesu, periostitidy, osteomyelitidy, hnisání radikulární cysty.
Fáze léčby onemocnění:
Zajištění drenáže hnisavého exsudátu.
Instrumentální a medicinální léčba kanálků.
Úleva od zánětlivého procesu (systémová antibiotická terapie a předepisování protizánětlivých léků).
Dočasná výplň zubních kanálků.
Obturace zubních kanálků trvalou výplní.
Odvodnění abscesu lze provést řezáním měkké tkáně. Při extrakci zubu a dostatečné drenáži není třeba předepisovat antibiotika. Při neúčinnosti konzervativní terapie se provádí záchovné operace. Jak nemoc postupuje, zub je odstraněn.
Při absenci destruktivních změn je prognóza příznivá. U chronické parodontitidy závisí prognóza do značné míry na formě onemocnění a imunitním stavu pacienta.
Rýže. 10, 11 a 12. Periapikální absces bez píštěle a s píštělí.
Chronická apikální parodontitida
Chronický zánět v parodontálních tkáních je většinou asymptomatický. Přítomnost exacerbace je indikována výskytem akutní bolesti. K exacerbacím onemocnění dochází, když se snižuje místní nebo obecná imunita, což se projevuje výskytem ohniska hnisavého tání v oblasti zánětu.
Chronická apikální parodontitida může být fibrózní, granulující a granulomatózní. Fibrózní forma onemocnění označuje stabilizovanou parodontitidu, granulační a granulomatózní - aktivní nebo destruktivní typy onemocnění (více o chronické apikální parodontitidě čtěte níže).
Rýže. 13. Fotografie ukazuje makroskopický preparát „Chronická parodontitida“.
Akutní marginální parodontitida
Marginální parodontitida je zvláštní typ poškození parodontálních tkání, charakterizovaný rozvojem sestupného zánětlivého procesu v marginálním parodontu (nejprve akutního, poté chronického), který obvykle vzniká v důsledku poškození parodontálního spojení a je doprovázen destrukcí nosného aparátu zubu - destrukce parodontálního vaziva, resorpční změny ve stěně zubních alveolů.
Hlavním důvodem rozvoje onemocnění jsou mikroorganismy, které pronikají do parodontu přes okraj dásně.Marginální parodontitida se zpravidla rozvíjí u osob trpících středně těžkou až těžkou parodontitidou, u kterých se tvoří parodontální váčky, které jsou zdrojem infekce, onemocnění je způsobeno špatnou ústní hygienou, někdy i poraněním dásní a popálením onemocnění se vyvíjí u jedinců s malokluzí.
Marginální parodontitida je zaznamenána mnohem méně často než apikální parodontitida. Hlavními příznaky onemocnění jsou bolest, hyperémie a otok gingiválního okraje, často krvácení. Palpace dásní je bolestivá. Při tlaku z gingiválního kanálu vytéká hnisavý obsah. Bolest je bolestivá a stálá, zesiluje při kousání, reakce na podněty je pozitivní. Dochází k uvolňování zubů, obnažování a zvýšené citlivosti kořínků. V projekci kořene jsou patrné jednotlivé nebo vícečetné abscesy (vezikuly s hnisem). Často se objevuje otok rtu nebo tváře a jsou zaznamenány zvětšené regionální lymfatické uzliny.
Bez léčby má akutní marginální parodontitida chronický průběh, při kterém často chybí nepohodlí v oblasti postižených zubů. Negativní výsledky zahrnují atrofii kostní tkáně následovanou ztrátou zubů, tvorbu velkých abscesů, píštělí a rozvoj periostitidy a osteomyelitidy.
Diagnostika marginální parodontitidy se opírá o anamnézu, klinický obraz onemocnění a dentální rentgenové údaje. Onemocnění je třeba odlišit od apikální formy parodontitidy, parodontitidy a gingivitidy.
Léčba je postupná. Nejprve se eliminuje etiologický faktor a poté se provádí terapeutická léčba. V případě potřeby se provádějí chirurgické zákroky. Otevření zubu a sanitace kořenového kanálku nejsou nutné.
Chronická parodontitida je nejčastější formou onemocnění. Během onemocnění dochází k rozvoji strukturálních změn v tkáních obklopujících zub Příčinou onemocnění jsou bakterie pronikající z dřeně zubu postiženého kazem. Vzhledem ke stávajícímu volnému odtoku hnisu z parodontu se onemocnění po dlouhou dobu prakticky neprojevuje. Kvůli neustále existujícímu zánětu se však zvyšuje hrozba zničení parodontu a ztráty zubů. Nemoc trvá měsíce. Podle charakteru změn v periapikálních tkáních se chronická parodontitida dělí na granulující, granulomatózní a fibrózní.
Příčiny onemocnění
Hlavními důvody rozvoje onemocnění jsou předchozí akutní parodontitida, přetížení parodontálních tkání v důsledku traumatické okluze nebo mnohočetná adentia (nedostatek zubů). Základní příčinou chronické parodontitidy je infekce a neinfekční faktory (trauma, toxické účinky, alergie).
Vedoucí roli v rozvoji onemocnění hrají streptokoky, Escherichia coli, záškrty, Prevotella, Proteus, porfyromonas, Klebsiella a kvasinkám podobné houby. Infekce proniká do periodontální tkáně přes dentinové kanálky, zničené stěny kořenových kanálků, cementové nebo kostní alveoly a také extradentálními cestami - hematogenně nebo lymfogenně.
K zavlečení mikrobů dochází z takových chronických odontogenních ložisek infekce, jako je periodontitida, ulcerózní pulpitida, perikoronitida, osteomyelitida, sinusitida, jakož i ze vzdálených ložisek, například tonzilitida, šarla atd.
Mezi neinfekční faktory ovlivňující vznik chronické parodontitidy patří traumata zubů - otlaky, poškození parodontu nitrokanálním čepem, endodontický nástroj, výplně a korunky zvyšující skus.
Důvodem pro rozvoj chronické parodontitidy léčivé povahy je vliv léků, které způsobují koagulační nekrózu parodontálních tkání (resorcinol-formalin, arsenová pasta atd.).
Toxické účinky na tkáň parodontu mohou mít alergickou reakci na lokální anestetika, eugenol, kyseliny (EDTA), jód a další léky používané k ošetření zubů.
Rýže. 15 a 15.1. Chronická parodontitida neinfekční povahy. V dutině zubního kanálku byl ponechán endodontický nástroj (foto vlevo). Výplňový materiál přesahuje vrchol kořene zubu (foto vpravo).
Příznaky chronické parodontitidy a příčiny jejich vzniku
Chronická parodontitida probíhá nejčastěji asymptomaticky nebo s mírnými příznaky. Nemoc je detekována během období exacerbace nebo při rentgenovém vyšetření. Onemocnění je charakterizováno chronickým zánětem dásní, tvorbou kapes a úbytkem kostní hmoty.
U chronické parodontitidy dochází v obdobích remise k potlačení destruktivního procesu (pomalá resorpce) v kostní tkáni a obnově kolagenového pojiva, proto nejsou na rentgenovém snímku onemocnění po dlouhou dobu detekovány významné změny. Během období exacerbací pronikají mikroorganismy z kořenového kanálku do periodontální tkáně. Příznaky chronické parodontitidy během období exacerbace jsou podobné příznakům akutní parodontitidy. Průběh onemocnění je tedy křečovitý, období exacerbací jsou nahrazena obdobími „stability“.
Často, když dojde k onemocnění, pacient si nestěžuje. Onemocnění je většinou asymptomatické, což je spojeno s nekrózou koronální a kořenové pulpy a absencí zánětlivého edému v tkáních parodontu.
Při rozhovoru se ukázalo, že pacient dříve pociťoval bolestivou nebo pulzující bolest, pocit „přerostlého“ zubu a bolest při kousání. Tato skutečnost svědčí o přechodu akutní parodontitidy v chronickou. Je také odhaleno, že zub byl dříve léčen pro pulpitidu nebo akutní parodontitidu. V této situaci mohl být porušen protokol endodontického ošetření.
V některých případech dochází k hyperémii, otoku a citlivosti dásní v oblasti nemocného zubu, což naznačuje závažnost zánětlivého procesu, ke kterému dochází při destrukci kostní tkáně alveol.
Ztluštění (protruze) kostní stěny je spojeno s destrukcí parodontálních tkání a jejich nahrazením granulační tkání, přítomnost vazivového pouzdra podél periferie.
Změny barvy korunky zubu jsou důsledkem působení produktů kazu a toxinů mikroorganismů na dentinové tubuly.
Byla obnovena přítomnost hluboké kazivé dutiny v korunce zubu, komunikující s dutinou zubu nebo dutinou.
Absence reakce zubu na dráždivé látky, bezbolestné sondování zubní dutiny a kořenových kanálků a nebolestivé poklepy jsou spojeny s absencí zánětlivého edému v parodontu. V kořenových kanálcích rozpad dřeně nebo výplňového materiálu.
Je zaznamenána pohyblivost zubů, v některých případech jejich patologická migrace. Pohyblivost zubů je způsobena destrukcí parodontálních tkání, které drží zuby v lůžku.
Rentgenový obraz chronické parodontitidy závisí na formě onemocnění.Kontaktní intraorální rentgenový snímek v oblasti vrcholu kořene zubu odhaluje ohnisko vzácnosti kostní tkáně oválného nebo kulatého tvaru s jasnými hranicemi. Jasnost hranic naznačuje vytvoření vláknité kapsle podél periferie.
Rýže. 16. Chronická apikální parodontitida.
Komplikace onemocnění
Důvodem rozvoje komplikací parodontitidy je porušení obecné protiinfekční specifické a nespecifické obrany těla:
Odontogenní periostitis (zapojení do zánětlivého procesu periostu alveolárního procesu a těla čelisti).
Odontogenní osteomyelitida (hnisavý zánět všech struktur čelistní kosti s rozvojem oblastí osteonekrózy).
Odontogenní flegmóna (vývoj difuzního ložiska hnisavého zánětu lokalizovaného v podkoží, pod sliznicí, v intermuskulárních a interfasciálních prostorech).
Odontogenní lymfadenitida a lymfangitida (zánět lymfatických uzlin a lymfatických cév).
Sekundární adentia (ztráta jednoho nebo více zubů).
Rýže. 17. Fistulové dráhy ústící na povrchu kůže.
Diagnóza chronické parodontitidy
Diagnóza chronické parodontitidy je založena na obtížích pacienta, anamnéze, posouzení celkového vyšetření pacienta, hlavy a krku. Vyšetření dutiny ústní a zubů, perkuse, sondování, elektroodontodiagnostika a data radiografického vyšetření.
Akutní apikální parodontitida je třeba odlišit od purulentní pulpitidy, nekrózy dřeně, periapikálního abscesu s píštělí, periostitidy, akutní odontogenní osteomyelitidy, perihilární cysty, lokální parodontitidy, akutní odontogenní sinusitidy.
Chronická apikální parodontitida je třeba odlišit od nekrózy dřeně, kazu dentinu, hyperémie dřeně, radikulární cysty.
Periapiální absces s píštělí je třeba odlišit od chronické apikální parodontitidy, nekrózy dřeně, dentinového kazu, hlubokého kazu.
Periapický absces bez píštěle je třeba odlišit od akutní apikální parodontitidy a lokální parodontitidy.
Léčba chronické parodontitidy
Obtíže při léčbě chronické parodontitidy jsou spojeny s dlouhým procesem regenerace v apikálních tkáních ložisek destrukce a se zvláštnostmi anatomické struktury zubních kanálků, což často komplikuje nebo dokonce eliminuje účinek na parodont. Výsledky ošetření lze posoudit až za 6 až 12 měsíců po ukončení endodontického ošetření.
Při léčbě chronické parodontitidy se používají techniky terapeutické, chirurgické nebo kombinované. Až 85 % případů onemocnění lze vyléčit konzervativně.
Fáze léčby parodontitidy:
Odtěsnění kořenových kanálků (je-li to nutné).
Mechanické přístrojové ošetření kořenových kanálků. Tato manipulace se provádí za účelem rozšíření kanálů a jejich přípravy na plnění.
Eliminace patogenní mikroflóry u endodontisty.
Léčba zánětu na vrcholu kořene zubu.
Vyplnění kořenových kanálků zubu, obnovení jeho anatomie a funkce.
Pokud je terapeutická léčba neúčinná nebo nemožná, zub se odstraní.Mezi jejich chirurgické léčebné metody patří apitomie, amputace kořene, hemisekce, replantace zubů a koronoradikulární separace.
Rýže. 19. Etapy léčby parodontitidy.
Rýže. 20, 21 a 22. Výsledky léčby parodontitidy: kolem zkráceného kořene je patrné ohnisko zánětu a destrukce kosti (obrázek vlevo), v důsledku léčby po roce je zaznamenána obnova kostní tkáně, bez známek zánětu, obnova zubu keramickou korunkou.
Typy chronické parodontitidy
Podle charakteru tkáňové reakce se parodontitida rozlišuje na granulující, granulomatózní, fibrózní a zhoršenou chronickou.
Fibrózní parodontitida je stabilizovaný typ onemocnění, zatímco granulomatózní a granulující parodontitida jsou aktivní destruktivní typy.
Rýže. 23. Zleva doprava – chronická fibrózní, granulomatózní, granulující parodontitida.
Chronická granulující parodontitida. S onemocněním dochází k intenzivní resorpci (destrukce) tvrdých tkání kořene zubu (cementu a dentinu), stejně jako kostní stěny zubního alveolu a její nahrazení volnou granulární granulační tkání kompaktní hmota čelistní kosti s následným vyklíčením granulací do perimaxilární měkké tkáně.
Na rentgenovém snímku má oblast destrukce v periapikální zóně rozmazané, nerovnoměrné obrysy připomínající „jazyky plamene“; v některých případech je zaznamenána proliferace epitelové buňky v různých směrech a tvorba epiteliálních hmot s následným klíčením cév a pojivové tkáně v nich . Někdy epitel prorůstá do kořenového kanálku a vytváří na vrcholu těsnění podobné výplně.
Onemocnění se vyskytuje s častými exacerbacemi a tvorbou píštělí, které se otevírají v oblasti tváře, brady, lícních kostí, krku nebo vnitřního koutku oka. výtok z píštělí je řídký, krvavě-hnisavý, někdy vybouleniny granulační tkáně. Před tvorbou píštěle jsou zaznamenány silné bolesti, otoky a hyperémie dásní v oblasti příčinného zubu. Když exacerbace odezní, píštěl je uzavřena malou jizvou.
Rýže. 24 a 25. Fotografie ukazuje granulující chronickou parodontitidu.
Rýže. 25.1. Komplikace chronické parodontitidy.
Granulomatózní chronická parodontitida. Když dojde k onemocnění, objeví se v blízkosti vrcholu kořene zubu granulom - zaoblený útvar o průměru až 0,5 cm, vyplněný granulační tkání a uzavřený v hustém pouzdru pojivové tkáně. Jak granulom roste, alveolární kost je zničena. S progresí zánětlivých a degenerativních procesů se granulom mění v dutinový útvar – cystogranulom, dosahující průměru 0,5 – 1,0 cm Vnitřek cysty je vystlán vrstevnatým dlaždicovým epitelem Postupem času se cystogranulom transformuje do čelistní cysty.
Zákeřnost nemoci spočívá v tom, že se až do destrukce kostní tkáně v ničem neprojeví. Granulom se tvoří pomalu - během několika měsíců. Často na něj přijde náhodou zubař při prohlídce stavu chrupu. Rentgenový snímek kolem vrcholu zubu odhaluje zaoblenou oblast destrukce kostní tkáně až do průměru 0,5 cm s hustým pouzdrem pojivové tkáně podél periferie.
Fáze léčby:
Očištění nemocného zubu od kariézních tkání a dezinfekce dutiny.
Odtěsnění kořenových kanálků (je-li to nutné).
Mechanické přístrojové ošetření kořenových kanálků.Tato manipulace se provádí za účelem rozšíření kanálů a jejich přípravy na plnění.
Zajištění odtoku infiltrátu, eliminace patogenní mikroflóry u endodontisty a zastavení růstu granulací.
Vyplnění kořenových kanálků zubu, obnovení jeho anatomie a funkce.
Cysta se odstraňuje buď terapeuticky, nebo chirurgicky.
Obvykle léčba onemocnění končí úspěšně a lékaři se podaří zub zachránit.
Rýže. 27. Fotografie ukazuje apikální chronickou granulomatózní parodontitidu.
Rýže. 28. Fotografie ukazuje apikální chronickou granulomatózní parodontitidu.
Chronická fibrózní parodontitida. Fibrózní je nejběžnější forma chronické parodontitidy. Onemocnění je zpravidla výsledkem granulující parodontitidy a je charakterizováno náhradou periodontálních kolagenových vláken hrubým fibrózním pojivem. Fibrózní parodontitida je často zaznamenána na zubu, který má hlubokou kazivou dutinu. Onemocnění je často důsledkem traumatu zubu - modřiny nebo poškození endodontickým nástrojem, v případě předkusu výplní nebo korunek.
Fibrózní parodontitida se vyskytuje po dlouhou dobu bez zvláštních potíží a je detekována náhodně při rentgenovém vyšetření. Vláknitá tkáň postupně nahrazuje celý vazivový aparát, což vede k pohyblivosti zubů a následné ztrátě.
Rentgen ukazuje expanzi periodontální štěrbiny v oblasti apikální třetiny kořene zubu a s dlouhým průběhem - její ztluštění a sklerózu přilehlé alveolární stěny.
Při včasném odhalení a adekvátní léčbě je onemocnění zcela vyléčitelné.
Rýže. 29 a 30. Fotografie ukazuje apikální chronickou fibrózní parodontitidu.
Rýže. 31 a 32. Fotografie ukazuje apikální chronickou fibrózní parodontitidu před a po léčbě.
Chronická parodontitida se zhoršila. Nejčastěji jsou exacerbace zaznamenány u granulující a granulomatózní parodontitidy. Příznaky onemocnění se zvyšují ve stejném pořadí jako u akutní hnisavé parodontitidy.
S exacerbací granulomatózní parodontitidy ukazuje rentgenový snímek v apikální části zubu ztrátu jasnosti hranic destrukce kostní tkáně a vyčištění prostor kostní dřeně podél periferie granulomu.
Při exacerbaci chronické granulující parodontitidy je na pozadí obecného rozmazaného vzoru zaznamenána výraznější eroze obrysů ohniska ničení.
S exacerbací fibrózní parodontitidy dochází ke snížení jasnosti hranic destrukce kostní tkáně, výskytu nových ložisek řídnutí a osteoporózy v oblasti zánětu.
Rýže. 26. Fotografie ukazuje apikální chronickou granulující parodontitidu v akutním stadiu.
