Keratitida je zánět oční rohovky různého původu. Mohou být infekční (bakteriální, virové, mykotické, parazitární) a neinfekční (traumatické, mechanické). S progresivní keratitidou se vyvíjí ulcerativní proces. Zákal, ulcerace, bolest, zarudnutí, slzení a blefarospasmus jsou hlavními příznaky onemocnění, zhoršené vidění a slepota jsou závažné komplikace. Diagnostika keratitidy je založena na datech vyšetření pomocí štěrbinové lampy v případě potřeby se provádí mikrobiologické vyšetření. Specifická léčba onemocnění závisí na etiologickém faktoru. Dodatečně je zabráněno rozvoji sekundárního glaukomu, jsou stimulovány reparační procesy, jsou využívány techniky prevence snížení zrakové ostrosti, základem pro mikrochirurgické zákroky.
Rýže. 1.Na fotografii je keratitida.
Klasifikace
Existuje několik klasifikací keratitidy:
Podle hloubky léze:
Povrchové (je zapojena 1/3 tloušťky - epitel a horní stromální vrstva).
Hluboko (je zapojeno celé stroma).
Podle lokalizace:
Centrální (infiltrát se nachází v oblasti zornice).
Paracentrální (infiltrát se nachází na úrovni zóny duhovky).
Periferní (infiltrát se nachází v oblasti limbu – spojení rohovky se sklérou nebo ciliárním pásem duhovky).
Čím blíže ke středu je infiltrát umístěn, tím více trpí zraková ostrost během onemocnění.
Způsoby šíření infekce:
Exogenní (mikrobiální povahy, toxická, traumatická, keratitida, která se vyvíjí, když jsou okraje vaskulární sítě stlačeny edematózní spojivkou, lagoftalmem, meibomitidou, blefaritidou, konjunktivitidou, dakryocystitidou, kanalikulitidou atd.).
Endogenní (šíření infekce krevním řečištěm u nemocí, jako je syfilis, tuberkulóza, malárie, brucelóza atd.).
Rizikové faktory. K rozvoji onemocnění přispívají:
Hypovitaminóza.
Snížená obecná a lokální imunita.
Metabolické poruchy (dna, cukrovka atd.).
Mikrobiální keratitida
Nejčastější keratitida je virové povahy. V 70 % případů jsou nalezeny viry herpes simplex a herpes zoster. Vývoj onemocnění (častěji u dětí) je vyvolán planými neštovicemi, spalničkami a adenovirovou infekcí.
Bakteriální kertitida je poměrně častá. Příčinou jejich rozvoje jsou streptokoky, stafylokoky, diplokoky, pneumokoky, Pseudomonas aeruginosa a Escherichia coli, Klebsiella a Proteus.Méně časté jsou keratitidy tuberkulózního charakteru, syfilitické, salmonely, malárie, brecelóza, chlamydie, kapavka, záškrt aj.
Mezi parazitickými keratitidami zaujímá zvláštní místo amébová keratitida, způsobená fakultativním parazitem bakterií Acanthamoeba. Onemocnění se často vyskytuje u lidí, kteří nosí kontaktní čočky.
Příčinou mykotické keratitidy jsou zářivé, plísňové a kvasinkové houby (obvykle houby Candida, Fusarium a Aspergillus).
Alergická keratitida
Alergická keratitida se vyskytuje při senné rýmě, helmintické invazi a intoleranci léků a potravin. Keratitida imunitně-zánětlivé povahy se vyvíjí s periarthritis nodosa, revmatoidní artritidou, Sjogrenovým syndromem atd.
Traumatická keratitida
Keratitida vzniká v důsledku mechanických, chemických, tepelných a intraoperačních účinků na rohovku. Fotokeratitida vzniká při vystavení ultrafialovému záření a nedodržení pravidel skladování, dezinfekce a používání kontaktních čoček.
Typy keratitidy
Existuje několik typů keratitidy:
Povrchní (katarální). Příčinou onemocnění je bakteriální infekce. Příčinou povrchové tečkovité keratitidy jsou adenoviry, herpetické viry, ultrafialové záření aj. Postiženy jsou povrchové vrstvy rohovky. Často se vyskytuje u konjunktivitidy a dakryocystitidy. Po ošetření zpravidla nezůstávají jizvy.
Intersticiální (parenchymální) keratitida. Zánětlivý proces postihuje střední vrstvy stromatu rohovky. Nemoc má chronický průběh, zpravidla nezůstávají jizvy. Vyskytuje se u syfilis.
Hluboká keratitida. Zánětlivý proces postihuje vnitřní vrstvy stromatu rohovky.
Ulcerózní keratitida.Onemocnění je charakterizováno rozvojem nekrózy rohovkové tkáně. Při zhojení se v místě vředu vyvine jizva. Častou příčinou je infekční faktor a mechanická abraze rohovky (nošení kontaktních čoček). Nebezpečnou komplikací je ztráta zraku.
Flyktenulární keratokonjunktivitida. Onemocnění je hypersenzitivní reakcí rohovky a spojivky oka na mikrobiální antigeny.
Při poškození rohovky dochází k infiltraci a otoku rohovkové tkáně. Infiltráty se tvoří v důsledku akumulace leukocytů, histiocytů, lymfoidních a plazmatických buněk. Mají různé tvary, velikosti, nejasné hranice a barvy.
Během fáze rozlišení nově vzniklé cévy (neovaskularizace) prorůstají do rohovky ze spojivky a/nebo sítě marginální kličky, což pomáhá urychlit procesy obnovy a zlepšit trofismus rohovkové tkáně. Ale na druhé straně se nově vzniklé cévy postupně vyprazdňují a snižuje se průhlednost rohovky. Zjizvení vředů vede k rozvoji jizevnaté tkáně, což má za následek vznik zákalů a leukomů (boláků) na oku.
Rýže. 3. Fotografie ukazuje infiltraci v důsledku keratitidy.
Pocit cizího tělesa v oku, často doprovázený bolestivou bolestí, zejména při vystavení světlu.
Objektivní znaky:
Přítomnost zánětlivé infiltrace.
Porušení průhlednosti a spekularity rohovky, drsnost povrchu, nedostatek sféricity.
Snížená nebo chybějící citlivost rohovky.
Perikorneální injekce.
Prorůstání povrchových a hlubokých cév.
Ulcerace.
Tvorba infiltrátů. Infiltráty s keratitidou se mohou objevit v různých částech rohovky. Jsou bodové, nodulární, lineární a polymorfní, jednoduché a vícenásobné. Jsou umístěny povrchově, hluboko nebo difúzně. Infiltráty zbavují rohovku lesku, průhlednosti a zrcadlení.
V infiltrační zóně se rohovka stává matnou (matnou) a drsnou. Hromadění lymfoidních buněk dává infiltrátu šedavý odstín, zatímco leukocyty mu dávají žlutý odstín (hnisavý infiltrát). U povrchových infiltrátů je epitel zničen, erodován a exfoliován s hlubokými infiltráty, objevují se ulcerace; Povrchové infiltráty se vyřeší bez zanechání stopy. U hlubokých infiltrátů se tvoří různé stupně zákalu snižující zrakovou ostrost.
Hyperémie. Keratitida je charakterizována zarudnutím oka spojeným s perikorneální injekcí (rozšířením hlubokých cév spojivky). Hyperémie je difúzní povahy a projevuje se ve formě růžovo-modravého lemu kolem rohovky. Někdy se objeví pouze v postižené oblasti. Někdy je zaznamenána injekce smíšeného původu - perikorneální a spojivková (rozšíření povrchových cév sliznice).
Neovaskularizace. Při keratitidě je zaznamenána tvorba nových cév. Povrchové cévy pronikají do rohovky ze spojivky.Zachovávají si jasně červenou barvu a je zaznamenáno velké množství anastomóz. Hluboké cévy jsou pokračováním sklerálních a episklerálních cév. Mezi nimi nejsou žádné anastomózy, vypadají jako kartáčky nebo laty. Rohovka v oblasti hlubokých cév získává cihlový odstín. Existuje smíšený typ neovaskularizace.
Tvorba vředů. Při nepříznivém průběhu keratitidy vznikají ulcerace rohovky. Proces začíná tvorbou povrchové eroze. Epitel je odmítnut a nekróza tkáně vede k tvorbě vředů. Jeho dno je zakalené šedé barvy a pokryté exsudátem.
Povrchová (katarální) keratitida je charakterizována poškozením povrchových vrstev rohovky. Často se vyskytuje u konjunktivitidy a daktyocystitidy. Po ošetření zpravidla nezůstávají jizvy.
Povrchová katarální keratitida
Příčinou tohoto typu patologie jsou zánětlivá onemocnění spojivky (konjunktivitida), očních víček (blefaritida), meibomických žláz (meibomyitida), slzných orgánů stafylokokové a streptokokové povahy. Zduřená spojivka komprimuje marginální kličkovitou cévní síť, následkem čehož dochází k exfoliaci a maceraci rohovkového epitelu, vznikají infiltráty bez účasti infekčního faktoru, případně za účasti slabě virulentních patogenů.
Zánětlivé infiltráty se tvoří v povrchových vrstvách rohovky v blízkosti limbu. Jsou šedé barvy. Okolní rohovka je často nezměněna.Při adekvátní a včasné léčbě infiltráty odezní bez zanechání stopy nebo zůstanou jemné závojovité zákalky, které se spojí s věkem podmíněným prstencovým zákalem periferní zóny rohovky.
Když se objeví ulcerózní defekty, jizvy po zhojení nezůstávají. Při zapojení Bowmanovy membrány a povrchových vrstev stromatu do patologického procesu vzniká vřed ve formě žlábku s okolními opacity.
Léčba je antibakteriální a protizánětlivá, když se objeví vředy, používají se prostředky ke stimulaci procesů hojení a epitelizace.
Povrchová tečkovaná keratitida
Tento typ patologie je charakterizován výskytem rozptýlených malých bodových defektů v epiteliální vrstvě rohovky různého původu. Na vzniku povrchové tečkovité keratitidy se podílejí virové konjunktivitidy (nejčastěji adenoviry), blefaritida, trachom, syndrom suchého oka, chemické popáleniny, vystavení ultrafialovému záření, nošení kontaktních čoček, Bellova obrna (periferní obrna lícního nervu). Onemocnění se může vyvinout při použití určitých systémových a lokálních léků, stejně jako toxických konzervačních látek.
Hyperémie, pocit cizího tělesa v oku, fotofobie, slzení a snížené vidění jsou hlavními příznaky onemocnění. Při vyšetření jsou ložiska zákalu odhalena ve formě mnohočetných bodových ložisek zákalu.
Léčba je etiotropní, patogenetická a symptomatická.
Když dojde k onemocnění, zánětlivý proces se vyvíjí ve středních vrstvách stratum corneum. Příčinou onemocnění je infekční faktor. Málokdy k vidění.Častěji je zaznamenána u dětí s vrozenou syfilidou (zpočátku je postiženo jedno a poté obě oči). Onemocnění se vyskytuje při infekci virem herpes simplex a herpes zoster, infekci virem Epstein-Barrové, lymské borelióze, Coganově syndromu, získané syfilis a tuberkulóze.
Slzení, fotofobie, bolest a postupná ztráta zraku jsou hlavními příznaky onemocnění. Při souběžné syfilis nabývá rohovka vzhledu matného skla, což narušuje vyšetření duhovky. Z limbu začnou vyrážet nové cévy (neovaskularizace), což vede k objevení se příznaku „lososově zbarvených skvrn“ - oranžově červené oblasti. Často se vyvíjí choroiditida a přední uveitida. Po 1–2 měsících se oblast zánětu a neovaskularizace začíná snižovat. Po ošetření zůstává zákal rohovky. Zraková ostrost klesá z mírné na střední. Léčba je etiotropní, patogenetická a symptomatická.
Rýže. 6. Fotografie ukazuje intersticiální keratitidu.
Periferní ulcerózní keratitida
Onemocnění je charakterizováno rozvojem zánětu a ulcerace rohovky u onemocnění pojiva - aktivní a dlouhodobé autoimunitní procesy (revmatoidní artritida, recidivující polychondritida, granulomatóza s polyangiitidou (dříve Wegenerova granulomatóza).
Fotofobie, pocit cizího tělesa v oku a zhoršené vidění jsou hlavními příznaky onemocnění. Zpočátku se na periferii rohovky objevuje oblast zakalení ve tvaru půlměsíce. Pak se vyvinou vředy. K vyloučení keratitidy infekční povahy se naočkuje kultura odebraná z vředu a okrajů očních víček.
Léčba využívá systémovou imunosupresivní terapii a lokální léčbu (tkáňové lepidlo, obvazové kontaktní čočky, použití transplantací apod.). Léčebný režim zahrnuje tetracyklin, N-acetylcystein a inhibitory kolagenázy.
Při onemocnění se ohnisko zánětu nachází v blízkosti Descemetovy membrány (mezivrstva mezi endotelem a stromatem rohovky). Je zaznamenán vývoj středně těžké iridocyklitidy. Vaskularizace je nevýznamná. Někdy se tvoří vředy. Po zahojení může zůstat hrubý zákal.
V přítomnosti hluboké skleritidy se rozvíjí sklerotizující keratitida. Zpočátku je postižena oblast u limbu a poté se šíří směrem do středu. Nad infiltrátem je zaznamenán edém epitelu. Ulcerace se netvoří. Vaskularizace je slabá nebo zcela chybí. Po vytvrzení zůstává porcelánově bílý zákal.
Rýže. 10. Na fotografii je sklerotizující keratitida.
Onemocnění je hypersenzitivní reakcí rohovky a spojivky oka, vyvíjející se na bakteriální antigeny (obvykle stafylokokové, méně často tuberkulóza, chlamydie apod.).
Na rohovce, limbu nebo bulbární spojivce se tvoří flyktény - malé žluto-šedé uzlíky, které trvají od několika dnů do 2 týdnů. Záblesky, které vznikají na spojivce, často ulcerují, ale hojí se bez jizev.Silné slzení, bolest, fotofobie a pocit cizího tělesa v oku jsou hlavními příznaky poškození rohovky.
Děti jsou častěji nemocné. Nemoc se u mnoha pacientů vyskytuje na pozadí blefaritidy.
Mezi komplikace patří výskyt zákalu rohovky a vaskularizace s následným snížením zrakové ostrosti V léčbě se používají lokální antibiotika a glukokortikoidy.
Rýže. 11. Na fotografii je fyktenulózní keratitida.
Diagnóza keratitidy je založena na údajích z anamnézy, externího vyšetření, laboratorních a instrumentálních metod výzkumu.
Závažnost rohovkového syndromu a lokální změny se stanoví na základě zevního vyšetření štěrbinovou lampou. Velikost a charakter rohovkové léze se hodnotí pomocí oční biomikroskopie, tloušťka rohovky - optická a ultrazvuková pachymetrie, zakřivení povrchu rohovky - pomocí počítačové keratometrie, refrakce - počítačová keratotopografie, rohovkový reflex - test citlivosti nebo estézimetrie, identifikace vředů a erozí - vzorky pro instilaci fluoresceinu.
V některých případech je nutné provést inokulaci biologického materiálu odebraného z okrajů a spodku ulcerózního defektu a také cytologické vyšetření seškrabů z rohovkového a spojivkového epitelu.
V případě potřeby se provádí diagnostika PCR, PIF a ELISA.
Při podezření na alergii se provádějí alergologické testy, provádějí se testy na tuberkulózu - tuberkulinové testy.
Rýže. 12 a 13. Fotografie ukazuje rozvětvený vřed na rohovce s herpetickou lézí. Barvení fluoresceinem dává vředu zelenou barvu.
Léčba keratitidy se provádí ve specializované nemocnici pod dohledem oftalmologa po dobu 2 až 4 týdnů a zahrnuje lokální a systémovou terapii s použitím antimikrobiálních léků. Lokálně se používají antibakteriální léky Levomycetin, Gentamicin (Tobramycin, Tobrex), Ciprofloxacin (Tsipromed, Uniflox, Vigamox) ve formě kapek a mastí Některé z nich se podávají subkonjunktiválně a parabulbárně.
Z protizánětlivých léků se lokálně používají léky s obsahem hormonálních a nesteroidních antirevmatik (Hydrokortison, Dexamethason, Dexon, Indomethacin, Diklo-F, Uniclofen aj.). Antibiotika a sulfa léky se často používají v kombinaci s kortikosteroidy (Tobradex, Maxitrol, Dexagentamicin, Combinil-duo).
U keratitidy různé etiologie se provádí prevence rozvoje sekundárního glaukomu (Atropin sulfát a Skopolamin).
Aby se zabránilo rozvoji iridocyklitidy a srůstů, předepisují se mydriatika - léky, které rozšiřují zornici.
U defektů ve stratum corneum se ke stimulaci epitelizačních procesů používá Taurin, používají se hojivé masti. Procesy epitelizace rohovky zlepšují roztok hydrochloridu chininu, Solcoseryl, Taufon, Actovegin, Korneregel, Lipoflavon.
Při progresi rohovkového vředu je indikována elektro- a kryokoagulace, diatermokoagulace okrajů vředu, hašení ulcerózního defektu roztokem jódu a brilantní zeleně.
Pokud se zraková ostrost sníží, je předepsána fyzioterapie - elektro- a fonoforéza s enzymovými přípravky.
Při silné bolesti se doporučuje použít systémová analgetika.
V některých případech jsou indikovány mikrochirurgické intervence: laserkoagulace, mikrodiatermokoagulace, kryoaplikace defektu. U jizevnatého zkalení rohovky se provádí excimerový laserový výkon a keratoplastika K léčbě sekundárního glaukomu je indikována laserová a chirurgická léčba. U těžké keratitidy je oční bulva zcela odstraněna.
Rýže. 14 a 15. Na fotografii vlevo je pneumokoková keratitida, vpravo mykotická keratitida.
Keratitida se často vyskytuje na pozadí konjunktivitidy, skleritidy, uveitidy, iritidy a iridocyklitidy.
Při včasné a adekvátní léčbě povrchové infiltráty v rohovce často odezní beze stopy nebo zanechají mírné opacity. Při hluboké centrální a paracentrální keratitidě, včetně ulcerózní, vznikají opacity různé závažnosti: ve formě zákalu, skvrny nebo šedého zákalu (leukom). Se zvýšením nitroočního tlaku se katarakta může ztenčit, tvoří se stafylomy - výběžky.
Hluboké ulcerózní defekty představují riziko perforace rohovky (descemetokéla). Když dojde k perforaci, duhovka se posune směrem k vytvořenému otvoru a ucpe jej. Přední komora zmizí a duhovka se spojí s rohovkou a vytvoří přední synechie. Rohovka se zplošťuje. Pokud dojde k sevření duhovky v perforačním otvoru, nemůže se vytvořit hustá jizva, ale vytvoří se rohovková píštěl.
Mezi komplikace keratitidy patří také sekundární glaukom, atrofie zrakového nervu a oční bulvy. Život ohrožující komplikace zahrnují trombózu kavernózních dutin, orbitální flegmónu a sepsi.
Zákal rohovky. Infiltráty, které se tvoří v rohovce z různých důvodů, buď odezní beze stopy (povrchové), nebo po zhojení zanechají zákal různé velikosti a intenzity.
Oblačnost ve formě mraky má šedavou barvu, nejasné ohraničení, často pouhým okem neviditelné, dobře viditelné při vyšetření štěrbinovou lampou nebo bočním osvětlením.
Oblačnost ve formě skvrny má bělavou nebo šedavou barvu, viditelnou pouhým okem. Při lokalizaci ve středu oka jsou pozorovány různé stupně zrakového postižení.
Belmo Jde o intenzivní bílou jizvu s neovaskularizací. Může být zploštělý nebo vyčnívající. Bolest oka vede k výraznému snížení zraku nebo jeho úplné absenci a rozvoji sekundárního glaukomu.
Rýže. 16 a 17. Na fotografii vlevo je zákal rohovky ve formě oblaku (nubecula corneae), vpravo - ve formě skvrny (macula corneae).
Rýže. 18. Na fotce je šedý zákal (leukom).
Rýže. 19. Na fotografii je patrná bulózní keratopatie (rohovková dystrofie), jako následek poškození rohovky, ke kterému došlo při odstranění katarakty.
