Rohovkový vřed je závažná patologie v oftalmonologii, obtížně léčitelná a vždy vede k poškození zraku až slepotě s centrálně umístěnými ulcerózními defekty. Onemocnění je defekt v epiteliální vrstvě rohovky oka s doprovodným zánětem a rychlým rozvojem stromální nekrózy. Při opožděné a neadekvátní léčbě dochází k uveitidě (zánět duhovky, řasnatého tělíska a cévnatky), perforaci rohovky se ztrátou duhovky, hypopyonu (hromadění hnisu v přední komoře), panoftalmitidě a destrukci oka. Často bývá postižena sítnice a sklivec.
Příčiny vředů rohovky jsou trofické poruchy a infekční faktory. Závažnost příznaků závisí na hloubce léze. Pacienti pociťují zvyšující se zarudnutí oka, bolest, pocit cizího tělesa, slzení a fotofobii.Diagnostika onemocnění je založena na údajích získaných vyšetřením zrakového orgánu štěrbinovou lampou, barvením fluoresceinem a mikrobiologickým vyšetřením. Léčba musí být naléhavá. Používá se etiologická, patogenetická a symptomatická terapie.
Rýže. 1 a 2. Na fotografii vlevo je recidivující eroze rohovky, vpravo je rohovkový vřed herpetické povahy. Barvení fluoresceinem dává defektu zelenou barvu.
Etiologie
Ulcerózní léze rohovky se dělí na dvě velké skupiny: infekční a neinfekční. Etiologickými příčinami infekčních vředů jsou bakterie, viry, houby, prvoci a chlamydie. Až 80 % tvoří ulcerózní defekty bakteriální povahy. Ve většině případů se vředy na rohovce objevují v důsledku nošení kontaktních čoček, méně často jako sekundární infekce u herpetické keratitidy.
Vředy neinfekční povahy (trofické) jsou za takové považovány do přidání infekčního agens a poté jsou interpretovány jako čistě infekční (často bakteriální) rohovkové vředy.
Příčinou rozvoje vředů u bakteriální keratitidy jsou Staphylococcus aureus, streptokok, pneumokok, Escherichia coli, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, nokardie, gonokoky a další bakterie.
Příčinou vývoje vředů u houbové keratitidy jsou Aspergillus, Fusarium, Candida, Rhizopus, Mucor atd.
Příčinou vývoje vředů virové povahy jsou viry herpes simplex, herpes zoster a adenoviry atd.
Když améba Acanthamoeba pronikne do rohovky oka, rozvine se akantamébová keratitida, ke které dochází s vývojem defektů v rohovce.
Vředy rohovky se někdy vyvinou v důsledku infekce chlamydiemi (Chlamydia trachomatis).
Rizikové faktory pro vznik bakteriálních vředů rohovky:
Exogenní faktory: nošení kontaktních čoček, poranění rohovky, chirurgické zákroky, lokální medikamentózní terapie, používání kontaminovaných nástrojů a očních kapek.
Narušení pomocného aparátu oka: konjunktivitida, blefaritida, dakryocystitida, kanakulitida, trichiáza, syndrom suchého oka, poškození III, V a VII párů hlavových nervů.
Poruchy rohovky: snížená citlivost, bulózní keratopatie, eroze, sekundární infekce.
Obecná onemocnění: cukrovka, podvýživa, kožní onemocnění, nedostatek vitamínů atd.
Imunosupresivní terapie: použití systémových kortikosteroidů, cyklosporinu, mitomycinu a lokálních kortikosteroidů, radiační terapie, terapie transplantací orgánů a systémových imunitních onemocnění.
Příčiny vývoje vředů neinfekční povahy (trofické) jsou:
Traumatické poruchy: nesprávné používání kontaktních čoček (nedostatečná dezinfekce a nošení během spánku), poranění rohovky, chirurgické zákroky.
Poruchy rohovky (bulózní keratopatie, slizniční pemfigoid, předchozí onemocnění přední části oka (herpes a adenovirové infekce), keratokonjunktivitida (suché oko), trachom, eroze rohovky
Onemocnění očních víček a abnormality jejich funkce (chronická blefaritida, entropium, neúplné uzavření oka, trichiáza atd.).
Celková onemocnění (diabetes mellitus, onemocnění imunitního původu včetně imunodeficiencí, lokální dermatitida, nedostatek vitaminu A, vyčerpání aj.).
Rýže. 4 a 5. Větvený vřed rohovky. Při obarvení roztokem fluoresceinu defekt zezelená.
Mírná závažnost (infiltráty do průměru 3 mm, oblast ulcerace do 25 % plochy rohovky, hloubka léze ne větší než 1/3 tloušťky stromální rohovky).
Střední závažnost (infiltráty o průměru 3 - 5 mm, oblast ulcerace 25 - 50 % plochy rohovky, hloubka léze ne více než 2/3 tloušťky stromální rohovky).
Závažná závažnost (infiltráty o průměru větším než 5 mm, oblast ulcerace větší než 50 % plochy rohovky, hloubka léze větší než 2/3 tloušťky stromatu rohovky).
V závislosti na hloubce vředu existují:
Povrchové (ztráta části epiteliální vrstvy).
Hluboko (projít dovnitř nebo skrz stroma).
Perforovaný.
Podle místa:
Centrální vředy (posttraumatické, se suchýma očima, paralýza obličeje).
Nachází se na hranici skléry a rohovky (rosacea, revmatoidní artritida, systémová skleróza).
Periferní vředy (exoftalmus, entropium, těžké suché oko, trichiáza).
Závažnost příznaků vředů rohovky a jejich komplikací přímo závisí na hloubce léze. Bolest, zarudnutí spojivek, pocit cizího tělesa, slzení a fotofobie (hlavní příznaky onemocnění) mohou být na počátku onemocnění mírné. Rohovkový syndrom je spojen s vlivem infiltrátu na nervová zakončení.
Výsledné infiltráty mají šedavou barvu. Zákal je doprovázen porušením zrcadlení a vymizením lesku rohovky.
Defekt rohovky lze snadno identifikovat barvením roztokem fluoresceinu. Poškozená místa zezelenají.
Příznaky vředu jsou v některých případech mióza (stažení zornice) a přední uveitida (zánět duhovky a řasnatého tělíska), Tyndallův efekt (rozptyl paprsku světla při průchodu nitrooční tekutinou, která obsahuje molekuly bílkovin) .
Vředy rohovky jsou charakterizovány perikorneální injekcí (rozšířením hlubokých cév spojivky). Zarudnutí je výraznější kolem rohovky a směrem k fornixu se snižuje a má fialový odstín.
Ve stádiu rozlišení nově vzniklé cévy prorůstají do rohovky ze strany spojivky a/nebo sítě marginální kličky (neovaskularizace).
V době hojení se zánět snižuje, vřed se vyčistí a epitelizuje, stroma se zjizve, což vede k zakalení rohovky nebo ke vzniku šedého zákalu.
Jak nemoc postupuje, ulcerózní defekt hnisá. Hnis se může hromadit v přední komoře oka (hypopyon).
Pokud je výsledek nepříznivý, ulcerózní defekt se šíří do přední komory oka a způsobuje kýlu Descemetovy membrány. V některých případech vřed perforuje (perforace rohovky). Při sevření duhovky v perforačním otvoru se vytvoří rohovková píštěl. Vznikají přední synechie (srůsty) s následným rozvojem sekundárního glaukomu, uveitidy, hnisavé endoftalmitidy a panoftalmitidy, sympatické oftalmie, vzniká komplikovaná katarakta. Někdy je postižen sklivec a sítnice a vzniká subatrofie oční bulvy.
Rýže. 6 a 7. Fotografie ukazuje erozi (vlevo) a vřed (vpravo) rohovky. Barvení fluoresceinem dává defektu zelenou barvu.
Nejprve se zrakové orgány vyšetřují zrakem.Dále se k identifikaci defektů v epiteliální vrstvě a oblastí poškození stromatu používá speciální optické zařízení - štěrbinová lampa, určená pro provádění biomikroskopie oka.
Rohovkové eroze a vředy lze snadno identifikovat barvením epitelu 0,5% roztokem fluoresceinu. Poškozená místa zezelenají. U všech pacientů se doporučuje diagnostický test.
Pomocí techniky optické koherentní tomografie (OCT) je vizualizována velikost a hloubka léze, velikost a intenzita stromální infiltrace, rozvoj bulózních útvarů a edém rohovky. Tato technika pomáhá určit stav rohovky během období léčby. OCT se doporučuje všem pacientům.
Stěry rohovky a otiskové stěry se zkoumají pod mikroskopem. Postup pomáhá identifikovat houby a bakterie. V některých případech se provádí mikrobiologická studie (výsev biologického materiálu na živná média s následným vyšetřením flóry na patogenitu a citlivost na antibakteriální léky).
Použití Schirmerova testu (stanovení úrovně tvorby slzné tekutiny) pomáhá identifikovat suchou keratokonjunktivitidu, Nornův test zjišťuje stabilitu slzného filmu.
Rýže. 8. Biomikroskopie se doporučuje všem pacientům.
Povrchové ulcerózní defekty lze léčit ambulantně. Hojí se rychle – za méně než týden. V případě nedodržení ambulantního režimu a u velkých vředů, zejména centrálně umístěných a obtížně léčitelných, by pacienti měli být léčeni v nemocnici.
Léčba vředů rohovky je komplexní: používají se specifická terapeutická činidla (antibakteriální a antiseptická), patogenetická a symptomatická terapie.Z prostředků patogenetické terapie se používají protizánětlivé léky a mydriatika, provádí se metabolická, antialergická, hypotenzní a imunotropní terapie. V některých případech je indikována chirurgická léčba.
Antibakteriální úprava
Antibakteriální terapie se v současnosti potýká s určitými obtížemi vzhledem k rozšířené prevalenci rezistentních forem mikroorganismů a zvyšující se frekvenci infekcí gramnegativními bakteriemi. Rezistence je pozorována na peniciliny, gentamicin, makrolidy a tetracykliny. Na chinolonová antibiotika je pozorována minimální rezistence.
Léčba malých vředů jakékoli etiologie by měla začít moxifloxacinem nebo gatifloxacinem, u těžkých vředů - tobramycinem a cefazolinem. Na začátku léčby se léky používají často, pak - v normálním hodinovém rozvrhu. Bandážování je kontraindikováno.
Mezi antiseptika patří oční kapky Miramistin nebo Picloxidine.
Patogenetická terapie
Hašení vředu
U omezených lézí se vředy uhasí 1% alkoholovým roztokem brilantní zeleně. V některých případech se provádí kryo- nebo termokoagulace okrajů a dna vředu.
Anestézie
Pro snížení bolesti a prevenci vzniku zadních synechií (adhezí) se v léčbě vředů jakékoli etiologie používají cykloplegika (Atropin, Skopolamin, Tropicamid).
Protizánětlivá terapie
Mezi protizánětlivé léky používané při léčbě ulcerózních defektů patří kortikosteroidy a nesteroidní protizánětlivé léky. Kortikosteroidy předepisují pouze oftalmologové a mají omezené použití.Pomáhají snižovat bolest a světloplachost, urychlují obnovu zraku, ale při nesprávném použití vedou ke vzniku superinfekce (plísně, bakterie). U pacientů s příznivým výsledkem léčby by mělo být použití kortikosteroidů omezeno.
Z nesteroidních antiflogistik se po kompletní epitelizaci používají kapky Diclofenac, Nepafenac, Indometacin nebo Ketorolac.
Nesteroidní protizánětlivé léky a kortikosteroidy zpomalují epitelizaci, proto by měly být předepisovány po kompletní epitelizaci a za stálého sledování integrity rohovky.
Reparativní (léčebná léčba)
Ve fázi čištění vředů se používají léky, které zlepšují regeneraci rohovky. K tomuto účelu se používá Dexpanthenol (Korneregel), Taurin, deproteinovaný dialyzát z krve zdravých mléčných telat, sulfátované glykosaminoglykany aj. Lék volí ošetřující lékař. Léky se užívají ve formě kapek, mastí nebo gelů.
Náhradní terapie slz
U syndromu suchého oka je předepsána náhradní terapie slz. V současné době je u nás registrováno 42 přípravků „umělých slz“, které se v různé míře liší viskozitou a možnostmi přísad, takže lék je pro každého pacienta individuálně vybírán oftalmonologem.
Volba léku „umělé slzy“ je založena na patogenetickém typu onemocnění, závažnosti klinického průběhu a povaze patologie rohovky a/nebo spojivky doprovázející xerózu.
Antialergické ošetření
Pokud jsou přítomny alergie, používají se antihistaminika (Naphazolin + Difenhydramin, Loratadin) a inhibitory žírných buněk (Olopatadin hydrochlorid atd.).
Chirurgická operace
U hlubokých nehojících se vředů s poškozením do 2/3 hloubky stromatu rohovky, deskmetokélou, perforací rohovkového vředu, otoky šedého zákalu nebo neúčinnosti jiných léčebných metod je indikováno použití operačních léčebných metod.
Rýže. 9 a 10. Na fotografii vlevo bakteriální vřed, vpravo zakalení rohovky (katarakta) - těžká komplikace keratitidy.
Ulcerózní defekty bakteriální povahy tvoří asi 80 % všech vředů rohovky. Onemocnění je klasifikováno jako těžké, obtížně léčitelné a téměř vždy vede k poškození zraku, až slepotě. Nejčastějšími příčinami jeho vývoje jsou stafylokoky, streptokoky, pneumokoky a Pseudomonas aeruginosa, méně často - enterokoky, Escherichia coli, gonokoky, nokardie a další bakterie.
Rizikové faktory pro rozvoj bakteriálních vředů zahrnují:
Exogenní faktory.
Narušení pomocného aparátu očí.
Poruchy rohovky.
Obecná onemocnění.
Imunosupresivní terapie.
Při keratitidě bakteriální povahy mají infiltráty nažloutlou barvu s výraznou vaskularizací, mají rezavý odstín a nejasné hranice. Defekt v epiteliální vrstvě je spojen s rozpadem a nekrózou tkáně - povrchové, střední a hluboké vrstvy stromatu rohovky. Ulcerace jsou zaznamenány v různých oblastech rohovky Vředy lokalizované v centrální části jsou těžší a obtížněji léčitelné a po zhojení (jizvení) je vždy pozorována částečná nebo úplná ztráta zraku. Při postižení hlubších oblastí rohovky se rozvine keratoiritida, keratoiridocyklitida a keratouveitida. V tomto případě dochází k ukládání precipitátů na zadním povrchu rohovky, fibrin se objevuje ve vlhkosti přední komory a hromadí se hnis.
Bakteriální vředy často vedou k perforaci rohovky, rozvoji purulentní endoftalmitidy, sekundárnímu glaukomu, sympatické oftalmii a ztrátě oka. Rychlou destrukci stromatu způsobují Pseudomonas aeruginosa a gonokoky. Při postižení stafylokoky, streptokoky a pneumokoky je ohnisko zánětu omezeno, samotná nemoc probíhá klidně.
Léčba bakteriálních vředů se provádí pomocí etiologické a patogenetické terapie.
Rýže. 12 a 13. Fotografie ukazuje bakteriální vřed rohovky.
Rohovkový vřed způsobený Pseudomonas aeruginosa
Vznik rohovkových vředů způsobených Pseudomonas aeruginosa je podporován saprofytickou existencí bakterií na kůži očních víček a v dutině spojivky, mikrotraumaty a tendencí k adhezi (slepování) v oblastech epiteliálních defektů z exogenních faktorů přispívající ke vzniku ulcerózních defektů, přední místo zaujímají traumatická poranění (nosení kontaktních čoček), dlouhodobý průběh keratitidy herpetické povahy a degenerace rohovky s iracionálním užíváním antibiotik, kortikosteroidů, anestetik a antivirotik.
Vředy rohovky se rychle rozvíjejí. Silná řezná bolest, fotofobie a slzení jsou hlavními příznaky onemocnění. Výtok je mukopurulentní povahy, středně silný, na jednom konci fixovaný k vředu. Uveitida se vyvíjí rychle. Hnis se hromadí v přední komoře oka. Dno ulcerózního defektu je kráterovité, pokryté hnisavými hmotami. Bez adekvátní léčby dojde během 2–3 dnů k perforaci rohovky. Při dlouhodobé antibakteriální léčbě hrozí vznik sekundární plísňové infekce.
U ulcerózních defektů způsobených stafylokokem, streptokokem a pneumokokem se onemocnění rozvíjí klidně, oko je středně podrážděné, ohnisko infiltrace je omezené, ulcerace vzniká pozvolna, perforace vzniká vzácně, příznaky iritidy jsou mírné.
Rohovkový vřed způsobený gonokokem
Onemocnění předchází charakteristická anamnéza. Vřed se vyvíjí rychle. Obvykle jsou postiženy obě oči. Výtok je hojný a hnisavý. Stroma je rychle zničeno. Během jednoho dne se může vyvinout perforace rohovky.
Plíživý vřed rohovky
Příčinou onemocnění je koková infekce (nejčastěji pneumokoky, méně často streptokoky a stafylokoky), která často vzniká po poranění rohovky. Hnisavý zánět slzného vaku (dakryocystitida) přispívá ke vzniku plíživého vředu. Onemocnění je těžké a agresivní. Při absenci včasné a adekvátní léčby vznikají komplikace, včetně perforace rohovky.
Průběh onemocnění je akutní. Zpočátku se na pozadí hyperemické spojivky objevuje šedožlutý infiltrát, který rychle ulceruje. Dochází k pohybu ulcerózního defektu do strany a na druhé straně k jeho epitelizaci. Jak se vyvíjí, vřed se prohlubuje dovnitř. Postupně je postižena duhovka a rohovka. Hnis se hromadí v přední komoře oka. Perforace rohovky, tvorba píštěle, oftalmická hypotenze a rozvoj endoftalmitidy jsou závažnými komplikacemi onemocnění. Plazivý vřed může zničit téměř celý povrch stratum corneum. V těžkých případech se tvoří rozsáhlá katarakta, srostlá s duhovkou.
Ulcerózní defekty virové povahy zaujímají druhé místo ve frekvenci po bakteriálních vředech rohovky. Mezi nimi jsou v 70 % případů nalezeny viry herpes simplex a herpes zoster Poněkud méně časté jsou vředy způsobené adenoviry a koronaviry.
Herpes virus je pro člověka extrémně nebezpečný. Ovlivňuje různé struktury oka. Zánět rohovky se vyskytuje s tvorbou erozí a vředů u takových forem povrchové keratitidy, jako jsou stromovité a karetovité. Když se dendritická keratitida šíří do hlubokých vrstev stromatu, rozvíjí se metaherpetická keratitida, ke které dochází s tvorbou rozsáhlých metaherpetických vředů.
Arborescentní keratitida
Při dendritické keratitidě herpetické povahy se tvoří vředy a eroze rohovky. Při biomikroskopii v Bowmanově membráně centrální části rohovky podél nervových vláken jsou odhaleny skupiny malých bublin a povrchové infiltráty šedavé barvy, při splynutí vznikají bizarní postavy ve tvaru připomínající větev stromu. Zaznamenává se perikorneální injekce. Když se epitel odlupuje, jsou často obnaženy vředy. Někdy dochází k opakovanému odmítnutí regenerovaného epitelu. Vaskularizace se objevuje pouze v případě prodlouženého průběhu. Citlivost rohovky prudce klesá. Když zánět přejde do stromatu, rozvine se iritida a iridocyklitida.
Rýže. 14 a 15. Fotografie ukazuje dendritickou keratitidu.
Mapovitá (geografická nebo améboidní) keratitida
Mapovitá (geografická nebo améboidní) keratitida se vyvíjí v důsledku šíření zánětu do povrchových vrstev stromatu rohovky.
Častěji je detekován u lidí s imunodeficiencí a při užívání kortikosteroidů.
Léze jsou lokalizovány na úrovni epiteliální vrstvy, Bowmanovy membrány nebo povrchových vrstev stromatu. Herpetické vředy mají zubaté okraje. Zakalení rohovky je trvalé. Pokles zraku je výrazný.
Rýže. 16. Fotografie ukazuje herpetickou keratitidu ve tvaru karty. Rohovka je obarvena fluoresceinovým barvivem.
Metaherpetická keratitida
Metaherpetická keratitida se vyvíjí, když se dendritická keratitida šíří do hlubokých vrstev stromatu, což je často usnadněno dlouhodobým užíváním kortikosteroidů. Při výskytu onemocnění se vytvoří rozsáhlý metaherpetický vřed s krajinnými obrysy. Onemocnění má akutní začátek. Vyskytuje se se známkami iridocyklitidy. Snižuje se citlivost rohovky. Pacienti se obávají slzení, těžké fotofobie a blefarospasmu.
Při vyšetření jsou zaznamenány otoky a ztluštění rohovky uvnitř ní; Vaskularizace chybí nebo je vyjádřena minimálně. Na zadním povrchu rohovky se objevuje mnoho precipitátů.
Vzhled silné bolesti naznačuje zapojení duhovky a ciliárního těla do patologického procesu (iridocyklitida).
Průběh onemocnění je dlouhý a pomalý. Často dochází k sekundární infekci a pak lze pozorovat nahromadění hnisu (hypopyon) v přední komoře oční bulvy. Progresivní destrukce rohovkové tkáně s sebou nese riziko perforace oční stěny s následným rozvojem endoftalmitidy. Tvorba rozsáhlého zákalu vede k prudkému poklesu zrakové ostrosti, když se tvoří katarakta, vidění je zcela ztraceno.
S keratitidou houbové povahy se tvoří hluboké ulcerózní defekty rohovky.Jejich původci jsou houby Aspergillus, Candida, Fusarium, Mucor aj. Onemocnění se vyvíjí pomalu, postupně. Při vyšetření je patrné hnisání a drobné satelitní léze kolem vředu.
Rýže. 19 a 20. Na fotografii je houbová keratitida. Onemocnění se vyskytuje s tvorbou hlubokých rohovkových vředů.
Vředy způsobené prvoky (často Acanthamoeba) vznikají, když se do oka dostane voda kontaminovaná amébami, často při plavání v bazénu, nebo kapky vody z rostlin, stromů, půdy nebo trávy. Lidé, kteří nosí kontaktní čočky, často onemocní.
Průběh akantamébové keratitidy je pomalý a progresivní. Zpočátku se v centrální oblasti rohovky vytvoří prstencovitý povrchový (epiteliální) infiltrát, který se postupně šíří do hlubších vrstev (stromální). Jsou možné komplikace, jako je iridocyklitida s hypopyonem. K perfrakci rohovky dochází, když dojde k bakteriální infekci.
Existuje mnoho důvodů pro rozvoj trofických vředů. Patologický proces je charakterizován poruchou tvorby slz, tvorbou nestabilního slzného filmu, poklesem jeho nutričních a ochranných funkcí a poruchou inervačních a reparačních funkcí tkání rohovky. Trofické vředy mohou být „čisté“ nebo komplikované bakteriální flórou.
Při výskytu onemocnění je zaznamenáno mírné podráždění spojivky, otok její bulbární části a mírné rozšíření hlubokých cév spojivky (perikorneální injekce).
Trofické vředy mají obvykle jasné hranice, někdy jsou podél okrajů zaznamenány xerotické změny. Povrch je čistý. Perifokálně dochází k mírnému otoku a stromální infiltraci.Někdy jsou zaznamenány zóny se ztenčeným stromatem.
Když jsou hlubší membrány oka zapojeny do patologického procesu, rozvíjí se keratoiritida, keratouveitida a keratoiridocyklitida. V tomto případě dochází k ukládání precipitátů na zadním povrchu rohovky a fibrin se objevuje ve vlhkosti přední komory. Při perforaci ulcerózního defektu vznikají závažné komplikace: sekundární glaukom, purulentní endoftalmitida, sympatická oftalmie, subatrofie oční bulvy.
Morénin žíravý vřed
Příčinou onemocnění je pravděpodobně autoimunitní onemocnění. Málokdy k vidění. Je charakterizován výskytem žíravého vředu na jedné straně (u starších pacientů) nebo na obou stranách (trvale progresivní forma, která se vyskytuje u mladých mužů). Zarudnutí, ostrá bolest v oku, fotofobie, výtok, snížené vidění jsou hlavními příznaky onemocnění.
Při vyšetření je zaznamenána přítomnost vředů podél periferie rohovky. K šíření vředů dochází směrem do středu. V chronických případech se podél periferie rohovky tvoří drážka. Perforace je vzácná. Rohovka po zhojení je ztenčená a vaskularizovaná.
Léčba využívá antibiotika, cykloplegika, systémové a lokální glukokortikoidy (pod kontrolou rohovky), inhibitory kolagenázy a systémovou imunosupresivní léčbu. V některých případech se používá chirurgická léčba.
Rýže. 24 a 25. Fotografie ukazuje korodující morénový vřed.
Rýže. 26. Fotografie ukazuje žíravý morénový vřed.
Přetrvávající vředy na rohovce
Vředy rohovky se nazývají perzistentní kvůli jejich špatnému hojení a neustálému opakování. Pravděpodobně vznikají v přítomnosti defektů v bazální membráně a nepřítomnosti hemidesmozomálních úponů.Při vyšetření je zaznamenána destrukce epitelu obklopujícího vřed a přítomnost světlé krusty. Často jsou postiženy obě oči. Přetrvávající vředy jsou velmi podobné Coganově cystické dystrofii, často se vyskytují u lidí s diabetes mellitus a imunodeficiencí.
Léčba je dlouhodobá. Úplné uzdravení trvá několik týdnů až několik měsíců. Používají se antibiotika a cykloplegické léky. Když ulcerózní defekty progredují a neléčí se, je indikována chirurgická léčba.
Vředy způsobené syndromem suchého oka
Keratoconjunctivitis sicca (syndrom suchého oka) vzniká v důsledku výrazného snížení tvorby slz a narušení stability slzného filmu. Onemocnění je častěji zaznamenáváno u žen a osob starších 70 let. Syndrom suchého oka vzniká v 80 % případů u pacientů, kteří prodělali virovou nebo bakteriální keratokonjunktivitidu, v 50 % případů – chlamydiová keratokonjunktivitida Rozvoj suché keratokonjunktivitidy je často zaznamenán po fotorefrakčních operacích a keratoplastice.
Pálení, bolest v oku, suchost, pocit cizího tělesa, fotofobie, špatná snášenlivost kouře a větru, nepohodlí po nakapání očních kapek jsou hlavní příznaky onemocnění Při vyšetření je odhaleno rozšíření spojivkových cév, je tendence k vytvoření záhybů sliznice, povrch rohovky je nerovný, v slzné tekutině se objevují vločkovité inkluze.
U syndromu suchého oka jsou nejčastější mikroeroze, méně časté jsou velké eroze, filamentózní keratitida, epiteliální keratopatie a rohovkové vředy.
Kromě charakteristických stížností pacientů a údajů z biomikroskopického vyšetření se k diagnostice onemocnění používají speciální testy: Nornův test (zjišťuje stabilitu slzného filmu), Schirmerův test (zjišťuje úroveň tvorby slzné tekutiny), identifikuje odumřelé buňky epiteliální kryt spojivky a rohovky pomocí barvení bengálským roztokem.
Hlavní směry léčby:
Náhradní terapie slz (Lacrisify, složení gelu Vidisik atd.).
Na příznaky alergie se používají kapky Prenacid, Octilia, Cromohexal.
U defektů ve stratum corneum se ke stimulaci epitelizačních procesů používá Taurin, používají se hojivé masti. Procesy epitelizace rohovky zlepšuje roztok hydrochloridu chininu, Solcoseryl, Emoxipin, Taufon, Actovegin, Korneregel, Lipoflavon, Balarpan.
Rýže. 27 a 28. Na fotografii je keratoconjunctivitis sicca (syndrom suchého oka).
Jedním z typů keratitidy, která se vyvíjí na pozadí hypofunkce slzných žláz a vysychání epitelu rohovky, je vláknitá keratitida, která se často vyskytuje s tvorbou erozí a vředů. Onemocnění je závažná rohovko-konjunktivální xeróza. Etiologie primární filamentózní keratitidy nebyla plně identifikována. Onemocnění se často rozvíjí se Sjögrenovým syndromem. Atrofie slzných žláz, stáří, hormonální poruchy u žen v premenopauze a menopauze přispívají ke vzniku keratitidy. Sekundární filamentózní keratitida se rozvíjí se zjizvením fornixu spojivky (po spálení), exstirpací slzné žlázy, trachomem, záškrtem atd.
Častěji onemocní úředníci, ženy nad 45 let a starší lidé.
Pacienti zaznamenávají suché oči a dokonce i absenci slz při pláči, řezavou bolest, fotofobii, pocit cizího tělesa v oku a nedobrovolné zavření očních víček. V oku se tvoří vláknitý viskózní sekret složený z degenerativních buněk rohovkového epitelu, objevují se tečkovité opacity, infiltráty a ložiska hyperkeratózy. Často se objevují eroze a vředy, které jsou dobře viditelné při testování fluoresceinem. Stupeň zvlhčení očí je stanoven Schirmerovým a Nornovým testem.
V závažných případech se vyvíjí hyperkeratóza, která někdy pokrývá celou oblast rohovky. Postupně je pozorováno zhoršování zraku. Chronický zánět a dystrofické změny na rohovce vedou k rozsáhlé keratinizaci (xeróze) rohovky, v důsledku čehož se její průhlednost snižuje, je zaznamenáno změkčení a perforace. V některých případech vypadnou membrány oční bulvy.
Rýže. 29. Fotografie ukazuje vláknitou keratitidu.
Periferní ulcerózní keratitida
Onemocnění je charakterizováno rozvojem zánětu a ulcerace rohovky u onemocnění pojiva - aktivní a dlouhodobé autoimunitní procesy (revmatoidní artritida, recidivující polychondritida, granulomatóza s polyangiitidou (dříve Wegenerova granulomatóza).
Fotofobie, pocit cizího tělesa v oku a zhoršené vidění jsou hlavními příznaky onemocnění. Zpočátku se na periferii rohovky objevuje oblast zakalení ve tvaru půlměsíce. Pak se vyvinou vředy. K vyloučení keratitidy infekční povahy se naočkuje kultura odebraná z vředu a okrajů očních víček.
Léčba využívá systémovou imunosupresivní terapii a lokální léčbu (tkáňové lepidlo, obvazové kontaktní čočky, použití transplantací apod.). Léčebný režim zahrnuje antibiotika, N-acetylcystein a inhibitory kolagenázy.
Rýže. 30. Periferní ulcerózní keratitida.
Jiné typy trofických vředů
Vředy s marginální keratitidou. Katarální vřed rohovky se vyskytuje s marginální blefaritidou a infekční konjunktivitidou. S onemocněním se podél periferie rohovky tvoří přesné infiltráty, které jsou náchylné k fúzi a ulceraci. Okrajová keratitida se vyznačuje pomalým průběhem.
Vředy při jarních katarech. Příčinou rozvoje jarní keratokonjunktivitidy jsou vzdušné alergeny. Onemocnění se obvykle rozvíjí na jaře a jde o reakci přecitlivělosti. Poškození rohovky je vždy pozorováno při jarním kataru. Častěji jsou zaznamenávány mikroeroze, méně často makroeroze. Deformace sliznice postihují oblasti horní a střední části rohovky. Rozvíjí se hyperkeratóza.
Vředy s trichiázou. Pokud řasy rostou nesprávně v důsledku neustálého traumatu, mohou se na rohovce objevit makroeroze, které se po infekci změní na vředy. Zarudnutí, pocit cizího tělesa v oku a slzení jsou hlavními příznaky onemocnění. Léčba je zaměřena na odstranění řas pomocí pinzety. Pro relapsy se používá kryodestrukce nebo elektrolýza.
Ulcerózní keratitida. Onemocnění je charakterizováno porušením epiteliální vrstvy postihující stroma rohovky. Onemocnění je spojeno s nedostatkem výživy a nedostatkem vitamínů.Lidé žijící v tropických zemích a děti žijící v rozvinutých zemích, které trpí nedostatkem vitaminu A, jsou často postiženi Pacienti s ulcerózní keratitidou mají vysoké riziko snížení nebo dokonce ztráty zraku.
