Keratitida je zánět rohovky oka různého původu Nejběžnější jsou keratitida virové povahy. V 70 % případů jsou nalezeny viry herpes simplex a herpes zoster. Keratitida způsobená adenoviry a virem molluscum contagiosum je poněkud méně častá.
Herpes virus je pro člověka extrémně nebezpečný. Jejich charakteristickým rysem je jejich dlouhodobé setrvání (pobyt) v míšních gangliích lidského těla. Když imunita klesá, viry se aktivují a pronikají kůží a sliznicemi a pohybují se podél citlivých neuronů.
Lidský virus herpes simplex typu 1 (Herpes simplex virus 1) postihuje sliznici dutiny ústní, oči, pokožku obličeje a horní polovinu těla.
HHV typ 3 (Varicella zosterzpůsobuje plané neštovice a herpes zoster (Pásový opar). Keratitida způsobená herpes zoster je pozorována, když je postižena první větev trigeminálního nervu.
Rýže. 1. Herpetická keratitida. Zákal rohovky.
Herpetická keratitida způsobená HSV typu 1
Asi 90 % lidské populace je infikováno virem herpes simplex typu 1. U 70 - 80 % z nich jsou patogeny ve skrytém (latentním) stavu v gangliích nervového systému. U 10 - 20 % populace má onemocnění klinické projevy.
Nejběžnější formou infekce je labiální forma. Často se tomu říká „opar“.
HSV typu 1 postihuje následující struktury oka:
vnější membrány oka (konjunktivitida),
okraje očních víček (blefaritida),
rohovka oka (keratitida),
duhovka a řasnaté tělísko oční bulvy (iridocyklitida),
cévnatka a sítnice (chorioretinitida),
cévy uveálního traktu (uveitida),
vnější vrstva krevních cév (perivaskulitida),
zrakového nervu (neuritida).
Během primární infekce se u pacientů rozvine herpetická keratokonjunktivitida. V tomto případě je zaznamenán otok spojivky a na rohovce oční bulvy se objevují bílé svědivé vyrážky. Během počáteční infekce jsou viry herpes simplex trvale integrovány do genomu hostitelské buňky a nikdy nebudou následně odstraněny imunitním systémem. Pohybují se podél senzorických neuronů a usazují se v míšních gangliích, kde vstupují do „spícího stavu“ (latentní fáze onemocnění).Během relapsů se patogeny aktivují a pohybují se podél procesů neuronů a usazují se v buňkách kůže a sliznic, kde se aktivně množí. V důsledku jejich životně důležité aktivity se objevují bubliny a je zaznamenáno nekrotické poškození epitelu. K rozvoji herpetické keratitidy přispívají nemoci, které vedou k oslabení imunitní obrany těla: akutní respirační infekce, hypotermie, emoční stres, mikrotrauma rohovky atd. Neustálé recidivy vedou ke vzniku nových oblastí ulcerace a tvorbě vředů. jizvy, což negativně ovlivňuje zrakovou ostrost.
Herpes simplex viry typu 1 zaujímají přední místo mezi všemi příčinami rohovkové slepoty ve vyspělých zemích světa. Míra nových onemocnění je asi 40 tisíc případů monokulárního zrakového postižení a úplné slepoty ročně.
Virus herpes simplex obsahuje DNA a je patogenní pouze pro člověka.
Rýže. 2 a 3. Fotografie ukazuje projevy herpes simplex - „herpes na rtech“ nebo „nachlazení“.
Rýže. 4 a 5. Fotografie ukazuje kožní projevy infekce virem herpes simplex.
Blefarokonjunktivitida je folikulární a membranózní.
Epiteliální keratitida.
Keratokonjunktivitida, vyskytující se s ulcerací a vaskularizací rohovky.
Postprimární herpetická keratitida:
A. Povrchní:
Vesikulární (epiteliální a subepiteliální tečkovité).
Stromovité.
Opakující se eroze rohovky.
Kardiformní keratitida.
B. Hluboké formy keratitidy nebo stromatu:
Diskoidní.
Metaherpetické.
Herpetický vřed rohovky.
Endoteliální.
Herpetické oční léze se vyznačují klinickou rozmanitostí, ale všechny typy keratitidy jsou charakterizovány:
Nedostatek výtoku.
Mírná injekce do oční bulvy.
Šedé zbarvení infiltrátů.
Snížená citlivost rohovky.
Dlouhý pomalý vytrvalý průběh.
Povrchová forma herpetické keratitidy se vyskytuje s minimálními klinickými projevy. Málokdy k vidění. Způsobeno živými viry. Předpokládá se, že hluboká (stromální) herpetická keratitida je důsledkem imunitní reakce a metaherpetické vředy se tvoří v důsledku selhání hojení epiteliálních erozí rohovky.
Při prvotním setkání s viry herpes simplex se může vyvinout folikulární nebo fibrinózní blefarokonjunktivitida, epiteliální keratitida nebo keratokonjunktivitida s ulcerací.
Primární blefarokonjunktivitida
V oblastech růstu řas se objevuje vyrážka malých puchýřků na očních víčkách. K poškození spojivky dochází u folikulární a fibrinózní formy. Rohovka není zapojena do patologického procesu. Puchýře na očních víčkách praskají a zanechávají za sebou oblasti ulcerace, které se hojí bez jizev. Hyperémie spojivek, fotofobie a slzení jsou hlavními příznaky onemocnění. Charakteristická je adenopatie.
Primární epiteliální keratitida
Epiteliální keratitida se často vyskytuje v kombinaci s konjunktivitidou. Na sliznici se objevují malá ložiska bílého nebo šedavého zákalu a bubliny, které zvedají epitel. Po odmítnutí epitelu zůstávají eroze, které se rychle hojí bez jizev. Charakteristická je adenopatie.
Primární keratokonjunktivitida s ulcerací a vaskularizací
S onemocněním je pozorováno difúzní zakalení epitelu s následným jeho odmítnutím, na jehož místě zůstávají oblasti nekrotizace - ulcerace. Je zaznamenána časná vaskularizace rohovky. Po zahojení zůstává přetrvávající zakalení. Současně je postižena spojivková membrána oka (folikulární konjunktivitida). Charakteristická je adenopatie.
Postprimární herpetická keratitida se vyvíjí na pozadí latentní virové infekce. Jsou povrchní a hlubocí. Obvykle je postiženo jedno oko. Vícenásobné relapsy často vedou ke snížené citlivosti rohovky nebo anestezii, ulceraci a zjizvení, následovanému snížením zrakové ostrosti. Vaskularizace často chybí. Dochází k němu pouze v případě vleklého průběhu onemocnění, ke kterému dochází tvorbou vředů.
Povrchové postprimární formy keratitidy
Povrchové postprimární formy keratitidy jsou reprezentovány vezikulární (epiteliální a subepiteliální tečkovaná) a dendritická keratitida. Do této skupiny patří také recidivující eroze rohovky a kardioformní keratitida.
Vesikulární keratitida
Onemocnění je charakterizováno výskytem malých šedých bublin na rohovce. Po jejich prasknutí se obnaží erozivní povrch (vředy), které se pomalu epitelizují. Po zahojení zůstává zákal. Snižuje se citlivost rohovky.
Subepiteliální tečkovaná keratitida
Onemocnění je charakterizováno výskytem bodových zákalů: difúzních nebo ve tvaru mince, umístěných v epitelu a povrchových vrstvách stromatu. Klinika je slabě vyjádřena. Málokdy k vidění.
Arborescentní keratitida
Toto onemocnění je jednou z nejčastějších mezi postprimárními formami herpetické keratitidy.Rohovkový syndrom (fotofobie, blefarospazmus a slzení) je středně závažný.
Biomikroskopie Bowmanovy membrány centrální části rohovky podél nervových vláken odhaluje skupiny malých bublinek a povrchových infiltrátů šedavé barvy, jejichž splývání tvoří bizarní obrazce ve tvaru větve stromu. Zaznamenává se perikorneální injekce. Když se epitel odlupuje, jsou často obnaženy vředy. Někdy dochází k opakovanému odmítnutí regenerovaného epitelu vaskularizace se objevuje pouze v případě prodlouženého průběhu. Citlivost rohovky prudce klesá. Když zánět přejde do stromatu, rozvine se iritida a iridocyklitida.
Rýže. 7 a 8. Fotografie ukazuje dendritickou keratitidu.
Rýže. 9 a 10. Fotografie ukazuje dendritickou keratitidu.
Kardiformní keratitida
Mapovitá (geografická nebo améboidní) keratitida se vyvíjí v důsledku šíření zánětu do povrchových vrstev stromatu rohovky.
Častěji je detekován u lidí s imunodeficiencí a při užívání kortikosteroidů.
Léze jsou lokalizovány na úrovni epiteliální vrstvy, Bowmanovy membrány nebo povrchových vrstev stromatu. Herpetické vředy mají zubaté okraje. Zakalení rohovky je trvalé. Pokles zraku je výrazný.
Rýže. 11 a 12. Fotografie ukazuje herpetickou keratitidu ve tvaru mapy. Rohovka je obarvena fluoresceinovým barvivem.
Opakující se eroze rohovky
Recidivující eroze rohovky (RE) je v 50 % případů herpetické povahy. Častěji jsou postiženy ženy. K rozvoji onemocnění přispívají poranění oka cizími předměty, stresové situace, hormonální nestabilita (porod, potrat, menstruace, IVF atd.).
Akutní noční bolest a hojné slzení jsou hlavními příznaky onemocnění. Při vyšetření je ve spodní části rohovky odhalena oblast eroze se zvlněnými okraji. Po epitelizaci dlouhodobě přetrvávají dystrofické změny v epitelu. Charakteristickým rysem onemocnění je jeho recidivující průběh, často vedoucí k psychickému vyčerpání pacienta.
Léčba využívá antivirovou léčbu a tkáňovou terapii. Následky RE jsou eliminovány pomocí fototerapeutické keratektomie. K úplnému uzdravení dochází po opakovaných cyklech antiherpetické vakcinace.
Rýže. 13. Fotografie ukazuje opakující se erozi rohovky.
Hluboké (stromální) postprimární formy keratitidy
Když se infekce rozšíří do vnitřních vrstev rohovky, vyvinou se hluboké formy keratitidy - diskoidní, metaherpetická, endoteliální. Keratitida, při které je postiženo stroma rohovky, se nazývá stromální. Stromální keratitida se vyskytuje vždy s poškozením cévního traktu a nazývá se herpetická keratoiritida.
Hlavní příznaky stromální keratitidy:
Snížená citlivost rohovky.
Pocit cizího tělesa v oku.
Zvýšený nitrooční tlak.
Pocit posunutí očního disku.
Herpetická léze krevních cév oka.
Hlubokou keratitidu herpetické povahy je třeba odlišit od keratitidy způsobené HHV typu 3 (Varicella zoster), virus Epstein-Barrové, paramyxovirus, akantamébová keratitida, keratitida, která se vyvinula při lymské borelióze, sarkoidóza a Coganův syndrom.
Rýže. 14. Fotografie ukazuje strukturu rohovky.
Diskoidní herpetická keratitida
Nemoc je charakterizována vývojem zaoblené oblasti zánětu (infiltrátu) v hlubokých vrstvách stromatu rohovky. V anamnéze těchto pacientů jsou často známky epiteliální keratitidy prodělané v minulosti.
Infiltrát má tvar disku, nemá šedobílou barvu s intenzivní bílou skvrnou uprostřed, jasnými konturami a je lokalizován ve středu rohovky. Rohovka v oblasti ploténky je ztluštěna 2–3krát. Jeho citlivost v infiltrační zóně je prudce snížena. Kolem infiltrátu je zaznamenána tvorba soustředných záhybů Descemetovy membrány na zadním povrchu rohovky. Vaskularizace chybí nebo se objevuje pozdě. Infiltrát většinou nevředuje, ale je vždy nahrazen pojivovou tkání. Často dochází k sekundární infekci.
Onemocnění je dlouhodobé a trvalé. Doprovázené silnou bolestí. Komplikované prudkým poklesem zrakové ostrosti. Často se rozvíjí sekundární glaukom a komplikovaná katarakta.
Rýže. 15 a 16. Fotografie ukazuje diskoidní herpetickou keratitidu.
Metaherpetická keratitida
Metaherpetická keratitida se vyvíjí, když se dendritická keratitida šíří do hlubokých vrstev stromatu, což je často usnadněno dlouhodobým užíváním kortikosteroidů. Při výskytu onemocnění se vytvoří rozsáhlý metaherpetický vřed s krajinnými obrysy. Onemocnění má akutní začátek. Vyskytuje se se známkami iridocyklitidy. Snižuje se citlivost rohovky. Pacienti se obávají slzení, těžké fotofobie a blefarospasmu.
Při vyšetření jsou zaznamenány otoky a ztluštění rohovky, uvnitř jsou viditelné malé bubliny. Na zadním povrchu rohovky se objevuje mnoho precipitátů.
Vzhled silné bolesti naznačuje zapojení duhovky a ciliárního těla do patologického procesu (iridocyklitida).
Průběh onemocnění je dlouhý a pomalý. Často dochází k sekundární infekci a pak lze pozorovat nahromadění hnisu (hypopyon) v přední komoře oční bulvy. Progresivní destrukce rohovkové tkáně s sebou nese riziko perforace oční stěny s následným rozvojem endoftalmitidy. Tvorba rozsáhlého zákalu vede k prudkému poklesu zrakové ostrosti, když se tvoří katarakta, vidění je zcela ztraceno.
Rýže. 17 a 18. Metaherpetická keratitida.
Hluboká herpetická difuzní keratitida
Onemocnění se vždy vyskytuje na pozadí poškození cévnatky (ciliární tělísko, duhovka, cévnatka). Dochází k difuznímu zakalení rohovky, otoku epitelu a endotelu, tvorbě zánětlivých ložisek s prvky nekrózy a přítomnosti precipitátů na zadní ploše rohovky. Často v akutním období dochází ke zvýšení nitroočního tlaku.
Endoteliální herpetická keratitida
Endoteliální herpetická keratitida (vzácná) je charakterizována výskytem vezikul a závojovitých zákalů v zadních vrstvách rohovky.
Rýže. 19. Na fotografii jsou následky herpetické keratitidy slepota.
Diagnózu herpetické keratitidy stanoví oftalmolog na základě klinických příznaků onemocnění.Diagnostické testy se používají zřídka, protože onemocnění má klasické rysy. Největší hodnotu má technika fluorescenčních protilátek (MFA) a fokální test s herpetickým antigenem. U hluboké (stromální) keratitidy je jejich použití z důvodu nedostatku živého viru zbytečné.
Laboratorní testy:
Pomocí rohovkových nátěrů nebo cytologických vzorků lze provádět fluorescenční testování protilátek, kultivační analýzu a detekci antigenu (sérologické testy).
testování DNA.
Rýže. 20. Fotografie ukazuje povrchovou (stromovitou) formu herpetické keratitidy. Rohovka je obarvena fluoresceinovým barvivem.
Léčba virové keratitidy se provádí v nemocnici. Jeho trvání se pohybuje od 2 do 4 týdnů. Používají se metody lokální i celkové (systémové) terapie. Čím dříve léčba herpetické keratitidy začne, tím větší je šance na úspěšné dokončení. Zpoždění o 1–2 dny může vést k významné ztrátě zraku nebo dokonce smrti oka. Je bráno v úvahu, že epiteliální (povrchová) keratitida je způsobena živými viry a hluboká (stromální) keratitida je imunitní reakcí na infekční faktor a důsledkem neschopnosti hojení epitelu rohovky (vznik metaherpetického vředu ).
Hlavní směry v léčbě herpetické infekce jsou:
Antivirová a patogenetická terapie.
Korekce všech částí imunitního systému.
Antivirová terapie
Mezi antivirotika patří Acyclovir, Valacyclovir a Ganciclovir. Přední místo zaujímá Acyclovir Pro těžké recidivující oftalmoherpes jsou Acyclovir nebo Valacyclovir předepisovány perorálně.V ostatních případech - lokální mast Acyclovir (Zovirax, Virolex, Gerpevir, Ciclovir), Oxolinic, Florenal, Tebrofenov, Bonafton, Kerecid ve formě kapek.
Deoxyribonukleáza inhibuje syntézu virové DNA a zpomaluje reprodukci virů obsahujících DNA. Rostlinný lék Proteflazid má antivirovou aktivitu.
Patogenetická terapie
Mezi prostředky nespecifické imunoterapie onemocnění jsou široce používány interferony a jejich deriváty (Lokferon, Reaferon, Oftalmoferon, Okoferon, Laifferon). Dobré výsledky jsou získány při použití induktorů interferonu (Poludan, Cycloferon).
Imunomodulátory (přípravky Levamisole, Thymus) se používají jak parenterálně, tak perorálně.
Absorbovatelná a protizánětlivá terapie:
Dexamethason se používá jako kortikosteroid.
Ze skupiny nesteroidních antiflogistik se používá Diclofenac (Diclofen-F, Uniclofen, Uniclof, Diclof, Naklof), Indomethacin (Indocolir).
Aby se předešlo rozvoji sekundární infekce, lokálně se používají širokospektrá antibiotika: roztoky Levomycetin a Gentamicin, Tobramycin, Tsipromed, Ciprofloxacin, Cycloxan, Lomefloxacin, Floxal, Oftaquix, Vigamox aj. Za masti Tetracyklin a Erythromycin spodní víčko.
Aby se zabránilo rozvoji iridocyklitidy, používají se mydriatika.
Léčba hluboké (stromální) herpetické keratitidy s ulceracemi
Antivirová terapie: Acyclovir, Ganciclovir, Valacyclovir, Human Interferon.
Kortikosteroidy jsou kontraindikovány v akutní fázi zánětu, v subakutní fázi - Dexamethason parabulbárně 1 - 3x týdně, při kompletní epitelizaci - Dexamethason denně, postupně se zvyšuje počet instilací na 3x denně.
Antibiotika lokálně nebo systémově.
Protizánětlivá terapie.
Dekongestivní terapie.
Antihypertenziva.
Desenzibilizační terapie.
Mydriatici.
Rýže. 21. Na fotografii je povrchová forma herpes keratitidy dendritická keratitida.
HHV typ 3 (Varicella zosterzpůsobuje plané neštovice a herpes zoster (Pásový oparInfekce oka je registrována v polovině případů reaktivace infekčního procesu Keratitida způsobená pásovým oparem se vyskytuje při postižení první větve trigeminálního nervu v polovině případů onemocnění. Jejími znaky jsou ulcerace na rohovce, aktivní vaskularizace, záněty duhovky a řasnatého tělíska a časté recidivy. Vyrážky s herpes zoster jsou větší než u herpes simplex a zanechávají intenzivnější opacity. Jejich vzhled je doprovázen bolestí středního a někdy i zadního segmentu oka. Je zaznamenána fotofobie, konjunktivální, episklerální a perikorneální injekce.
Kromě poškození zrakového orgánu se na kůži horního víčka, čela a části nosu objevují charakteristické vyrážky ve formě bublin naplněných tekutinou. Poškození nasociliárního nervu, který inervuje špičku nosu a oční bulvu, se vyskytuje v 75 % případů čelního herpes zoster a je charakterizováno výskytem vyrážky a pocitu brnění. Dochází k výraznému otoku očních víček. Vesikulární vyrážka je hlavním příznakem herpetické infekce. Objevuje se na pozadí zarudnutí kůže. Puchýře se rychle otevřou a na jejich místě zůstanou oblasti poškození (eroze), které nakonec epitelizují.
Keratitida a uveitida způsobená pásovým oparem mají často vleklý, těžký průběh a jsou doprovázeny jizvami. Zjizvení a neovaskularizace vedou k různému stupni snížení zrakové ostrosti. Mezi dlouhodobé následky patří katarakta, glaukom a postherpetická neuralgie.
Diagnostika onemocnění se opírá o charakteristický obraz lézí kůže čela a víček v inervačních zónách podél 1. větve trojklanného nervu, případně o reziduální známky dříve prodělaného onemocnění (přítomnost atrofických hypopigmentovaných ložisek). Pokud je diagnóza nejasná, provádí se kultivace, PCR, imunologické studie a sérologické testy.
Léčba využívá antivirotika, lokální kortikosteroidy (v některých případech) a mydriatika. V případě potřeby se používají léky snižující nitrooční tlak. Pro preventivní účely se doporučuje použít rekombinantní vakcínu, která snižuje pravděpodobnost infekce herpes virem. Jeho účinnost pro osoby ve věku 50–69 let je 97 %, nad 70 let – 91 %.
Rýže. 22 a 23. Vyrážky u pacientů s pásovým oparem.
Příčinou adenovirové keratitidy jsou adenoviry sérotypů 8, 11, 19 a 29, k jejichž infekci dochází kontaktem a vzdušnými kapénkami. Inkubační doba se pohybuje od 5 do 10 dnů. Onemocnění trvá 2–3 týdny až několik měsíců.
Onemocnění začíná akutně. Pocit cizího tělesa v oku, slzení, fotofobie a slizniční výtok v malých množstvích jsou hlavními projevy adenovirové keratitidy. Nejprve je postiženo jedno oko, poté po 2 - 3 dnech - druhé. Onemocnění předcházejí příznaky intoxikace - malátnost, zvýšená tělesná teplota. Regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené.
Když jsou postiženy orgány zraku, jsou nejprve zaznamenány známky konjunktivitidy a v předním záhybu se objevují folikuly.Po 5-6 dnech se objeví známky keratitidy - v rohovce lze vidět mnohočetné infiltráty „ve tvaru mince“. Při včasné a adekvátní léčbě se infiltrace upraví do měsíce, pokud je průběh nepříznivý, proces hojení se zpozdí až na 1 rok.
Adenovirová keratitida se často vyskytuje ve formě povrchové tečkovité, charakterizované výskytem rozptýlených malých tečkovitých defektů v epiteliální vrstvě rohovky.
V léčbě se používají antivirotika (Okomistin, Okoferon). Při prodlouženém průběhu se nasazují kortikosteroidy (Oftan-dexamethason, Maxidexa).
Rýže. 24. Fotografie ukazuje adenovirovou keratokonjunktivitidu.
Při infekci virem molluscum contagiosum (skupina poxvirů) se na kůži očních víček, obličeje, krku a hrudníku objeví mnohočetné husté, hladké, nebolestivé uzlíky žlutobílé barvy, připomínající perly velikosti jehly, někdy velikosti hrášku. V jejich střední části se objevuje prohlubeň. Při stlačení se z uzlíku uvolňují hmoty drobivé bílé konzistence. K přenosu virů dochází kontaktem a v důsledku autoinfekce.
Při postižení zrakových orgánů se na okrajích očních víček objevují uzliny (sekundární blefaritida se vyvíjí, když virové částice vstoupí do spojivkové dutiny, vzniká folikulární konjunktivitida); Folikuly při onemocnění jsou velké a lokalizované hlavně v dolním víčku. Někdy se vyvine epiteliální, marginální nebo tečkovaná keratitida. Výtok z očí je mizivý.
Pro blefaritidu a konjunktivitidu je předepsána mast Allergoferon nebo oční kapky Oftalmoferon, pro keratitidu - Vitabac, Diclofenaclong nebo Acular, pro suché oči - Hilo-comod, Optiv nebo Hilabak.
Rýže. 25 a 26. Uzliny s molluscum contagiosum na horním víčku.
