Uveitida je zánět cévnatky oka (uveálního traktu), postihující její přední, střední a zadní část. Ve většině případů nelze určit etiologii onemocnění, ale známé příčiny zahrnují trauma, infekční a autoimunitní onemocnění.
U akutní přední uveitidy jsou hlavními příznaky bolest oka, slzení, zarudnutí, fotofobie a snížená zraková ostrost. U chronické přední uveitidy jsou příznaky onemocnění méně výrazné a projevují se ve formě podráždění a/nebo snížení zrakové ostrosti. U střední a zadní uveitidy jsou bolesti a zarudnutí méně výrazné, ale zákal ve sklivci a snížená zraková ostrost jsou výraznější.
Diagnóza onemocnění je založena na datech oftalmoskopie po proceduře rozšíření zornice.Léčba se provádí pouze pod dohledem oftalmologa a často zahrnuje kortikosteroidy, cykloplegická mydriatika a specifickou terapii.
Nemoc se nevyskytuje často. Častěji jsou postiženi mladí lidé. Průběh uveitidy je dlouhodobý s častými recidivami. Nejzávažnějšími komplikacemi jsou glaukom a odchlípení sítnice. Toto onemocnění je celosvětově hlavní příčinou slepoty. Z postižených zůstává 10 až 35 % pacientů zrakově postižených.
Rýže. 1. Fotografie ukazuje přední uveitidu.
Uveální trakt
Cévnatka je nejdůležitější strukturou oka. Nachází se mezi sklérou a sítnicí. Má přední a zadní díl. Přední část představuje duhovka a řasnaté těleso, zadní část vlastní cévnatka (cévnatka).
Duhovka reguluje množství světla vstupujícího do sítnice.
Řasnaté tělísko je zodpovědné za produkci nitrooční tekutiny, fixuje čočku a zajišťuje mechanizmus akomodace.
Cévnatka plní funkci dodávání kyslíku a živin do sítnice oka - vnitřní vrstvy (je to periferní část zrakového analyzátoru).
Rýže. 1a. Na fotografii je schematicky znázorněna struktura oka.
Podle toho, která část uveálního traktu je postižena, se uveitida dělí na 4 typy:
Typ 1. Přední uveitida
Když je postižena duhovka, rozvine se duhovka a u řasnatého tělíska se rozvine přední cyklitida. Ale častěji se onemocnění vyskytuje ve formě iridocyklitidy. Postižena je i rohovka.Mění se tvar zornice, její reakce na světlo zpomaluje, vlhkost v přední komoře se zakalí a na zadní ploše rohovky se ukládá sediment (sraženina), což je nahromadění zánětlivých buněk.
Typ 2. Periferní nebo střední uveitida
Onemocnění je charakterizováno poškozením ploché části řasnatého tělíska (parsplanitida) a přední části sklivce. V některých případech dochází k postupnému zapojení periferních částí cévnatky do zánětlivého procesu (periferní uveitida). Příznaky uveitidy jsou méně výrazné, ale objevují se tečky ve sklivci plovoucí před očima, zraková ostrost se snižuje.
Typ 3. Zadní uveitida
Zadní uveitida postihuje zadní části cévnatky a sítnice.
Klinicky se onemocnění projevuje jako retinitida (zánět sítnice), choroiditida (zánět cévnatky) a chorioretinitida (zánět sítnice a cévnatky). Když je optický nerv zapojen do patologického procesu, vzniká neurouveitida.
Klinický obraz zadní uveitidy závisí na lokalizaci zánětlivého ložiska (periferního nebo centrálního). S onemocněním dochází k zakalení sklivce, omezení zorných polí a snížení centrálního vidění. Často se zvyšuje nitrooční tlak. Rozvíjejí se závažné komplikace.
Typ 4 Panuveitida
Panuveitida (generalizovaná uveitida) je závažný zánětlivý proces. Onemocnění postihuje všechny části cévnatky oka. Centrální a periferní vidění je narušeno. Vzniká mnoho komplikací, z nichž nejzávažnější je ztráta zraku a oka jako orgánu.
Rýže. 2.Struktury oka, které tvoří uveální trakt: duhovka, ciliární (ciliární) tělísko, cévnatka (samotná cévnatka), která vyživuje sítnici a obnovuje zrakové látky.
Rýže. 2.1. Podle toho, která část uveálního traktu je postižena, se uveitida dělí na 4 typy: přední, střední, zadní a panuveitida.
V závislosti na příčinách se všechny uveitidy dělí do 2 velkých skupin:
Endogenní.
Exogenní.
Pro endogenní uveitidu zdroj infekce nebo zánětlivého procesu je v těle. Infekční agens se šíří krevním řečištěm – tedy metastaticky Nejčastějšími původci onemocnění jsou virus herpes simplex a plané neštovice, onemocnění se rozvíjí s toxoplazmózou, bartonelózou, histoplazmózou, lymskou boreliózou a syfilis. Vzácně se léze vyskytují při toxokaróze, tuberkulóze, cytomegalovirové infekci a pneumonii způsobené Pneumocystis. Příčinou onemocnění mohou být streptokoky a stafylokoky, houby rodu Candida, prvoci, rickettsie a helminti.
Při alergických reakcích vzniká toxicko-alergická uveitida (kopřivka, alergický zánět spojivek, průduškové astma, alergie na potraviny a léky). Endogenní uveitida může být způsobena systémovými onemocněními (imunitní systém reaguje na tkáně vlastního těla tvorbou autoprotilátek).
Někdy je uveitida způsobena očními chorobami, jako je blefaritida, keratitida, včetně ulcerózní keratitidy, skleritidy atd.
Ve většině případů (asi 70 %) nelze příčinu uveitidy určit, ale ze známých příčin jsou častější traumata, herpetická infekce, toxoplazmóza a autoimunitní onemocnění (obvykle ankylozující spondylitida, méně často revmatismus a revmatoidní artritida atd.). .
Rýže. 2.2. Změny tvaru zornice u středně těžké uveitidy.
Klinické posouzení uveitidy je důležité při provádění diferenciální diagnostiky a stanovení správné taktiky léčby Uveitida se posuzuje podle následujících parametrů:
Nástup onemocnění.
Poškození jednoho nebo obou očí.
Typ zánětlivého procesu.
Typ opakování.
Typ zánětu.
Věk a pohlaví pacientů. Jejich etnicita.
Hodnocení účinnosti léčby.
Uveitida může začít akutně nebo postupně, bez povšimnutí pacienta. Akutní nástup je pozorován u předních forem (s výjimkou juvenilní artritidy u dívek) a většiny zadních forem uveitidy.
Jednostranné procesy jsou častěji infekčního charakteru, oboustranné procesy se vyskytují u systémových onemocnění a nejsou vždy symetrické kvůli možné existenci časového intervalu mezi lézemi.
Akutní uveitida končí dříve než za 3 měsíce. Chronická uveitida (trvající déle než 3 měsíce) je charakterizována recidivujícím a pomalým průběhem. Pokud je počet relapsů více než 2krát ročně, proces je považován za často recidivující (Behcetova choroba), méně než 2krát ročně - zřídka recidivující. Časté i vzácné relapsy se vyskytují u revmatoidní artritidy, sarkoidózy a ankylozující spondylitidy.
Určení typu zánětu pomáhá provádět diferenciální diagnostiku.Behcetova choroba tedy označuje negranulomatózní uveitidu a sarkoidóza a Wegenerova granulomatóza jsou klasifikovány jako granulomatózní.
V různých věkových skupinách se vyskytují různé formy onemocnění:
Ve věku do 5 let jsou častější juvenilní revmatoidní artritida, toxokaróza a postvirová neuroretinitida.
Ve věku 5 až 15 let se častěji vyskytuje juvenilní revmatoidní artritida, sarkoidóza, parsplanitida a toxokaróza.
Ve věku 16 až 25 let se častěji vyskytuje ankylozující spondylitida, sarkoidóza, parsplanitida, idiopatická přední uveitida, toxoplazmóza a akutní nekróza sítnice.
Ve věku 26 až 45 let se častěji vyskytuje ankylozující spondylitida, idiopatická přední uveitida, Fuchsova heterochromní iridocyklitida, idiopatická intermediární uveitida, toxoplazmóza, Behcetova choroba, syndrom bílých skvrn, sarkoidóza, syfilis, získaná imunodeficience aj.
Ve věku 46 až 65 let se častěji vyskytuje idiopatická přední uveitida, idiopatická intermediární uveitida, Behcetova choroba, akutní nekróza sítnice aj.
Ve věku 65 let a více se častěji vyskytuje idiopatická přední uveitida, idiopatická intermediární uveitida, serpiginózní choroiditida aj.
Možné léze mohou být indikovány etnickým původem pacientů. Behçetova choroba je tedy nejčastější v zemích podél Hedvábné stezky. Mezi národy žijícími v oblasti středního a dolního Volhy se často vyskytuje Vogt-Koyanagi-Haradaův syndrom.
Behçetova choroba je častější u mužů a syndrom mnohočetných prchavých bílých skvrn je častější u žen.
Při pozitivní reakci na podávání antibiotik lze uvažovat o infekčním charakteru uveitid, kortikosteroidních léků a cytostatik – systémové vaskulitidy nebo systémová onemocnění pojiva.
Hlavní stížnosti pacientů s uveitidou:
Bolest se týkají pacientů v aktivní fázi onemocnění. Jsou spojeny s podrážděním nervových zakončení přední části cévního traktu. U chronické uveitidy a izolovaných zánětlivých procesů zadního segmentu oka není bolestivost.
Plováky před očima jsou reakcí sklivce. Objevují se v období akutního zánětu nebo jsou komplikací onemocnění (fibróza sklivce, částečná nebo úplná).
Snížená zraková ostrost indikuje zánětlivé změny sítnice a zrakového nervu nebo jejich následky.
Příznaky zánětlivého procesu:
Perikorneální injekce nastává, když se rozšíří hluboké cévy spojivky. Je výraznější kolem rohovky a směrem k fornixu klesá a má fialový odstín. Je pozorován u přední uveitidy, někdy u generalizované uveitidy.
Rohovka se vysráží jsou indikátorem aktivity zánětlivého procesu. Precipitáty jsou akumulace zánětlivých buněk na zadním povrchu rohovky a v trabekulární zóně. Obvykle se nacházejí na spodní části rohovky. Precipitáty jsou granulomatózní (skládají se z makrofágů) a negranulomatózní (skládají se z lymfocytů a neutrofilů). Granulomatózní precipitáty jsou charakteristické pro chronický zánět. Pod vlivem terapie se zmenšují nebo jsou zcela resorbovány.Někdy se stanou pigmentovanými nebo průhlednými.
Rýže. 3. Fotografie ukazuje precipitáty umístěné na zadním povrchu rohovky.
Buněčná reakce přední komora indikuje zánět duhovky a řasnatého tělíska. Zpočátku je zaznamenán výskyt lymfocytů, často - leukocytů v dostatečném množství. Buněčnou reakci je třeba odlišit od reakce opalescence vlhkosti přední komory, ke které dochází v důsledku uvolňování proteinů z krevních cév.
Hypopyon (hromadění hnisavého exsudátu v přední komoře oční bulvy) je komplikací řady zánětlivých onemocnění. Hnis je šedé, bělavé nebo žlutozelené barvy.
Rýže. 4 a 5. Na fotografii je hypopyon.
Často se hromadí v přední komoře oka. fibrin, což vede ke vzniku srůstů (synechií) mezi duhovkou a rohovkou v zóně trabekuly (přední synechie) nebo duhovky a předního pouzdra čočky (zadní synechie). Adheze obvykle ukazují na chronický zánětlivý proces, ale v některých případech se objevují s těžkým akutním zánětem.
Rýže. 6. Ukládání fibrinu v přední komoře ve formě hrudky (označeno zelenou šipkou). Zadní synechie (označené červenou šipkou).
U uveitidy dochází k zánětlivému reakce sklivce. Projevuje se buněčnou reakcí a opalescencí (uvolňováním bílkoviny z cév). Při periferní uveitidě, zadní cyklitidě se buňky hromadí v předních částech sklivce, při centrální chorioretinitidě - v zadních částech, s rozsáhlými oblastmi zánětu - ve všech částech sklivce. U nemocí, jako je sarkoidóza a parsplanitida, se buňky shromažďují v „zasněžené“ kouli.V aktivní fázi onemocnění jsou buňky volné, protáhlé, průsvitné, s „klky“ na povrchu a neostrými hranicemi. S ústupem zánětlivého procesu se buňky rozpouštějí, zbývající buňky se zmenšují, zakulacují se, ztlušťují a získávají bílou nebo hnědou barvu.
Rýže. 7. Na fotografii vlevo je opacifikace sklivce („zasněžená“ bulka) u pacienta s parsplanitidou.
Se zadní uveitidou se objeví změny na fundu. Zaznamenává se poškození zadních částí cévnatky a sítnice Důležitá je lokalizace zánětlivých ložisek (vrstvy sítnice, pigmentového epitelu nebo cévnatky). Například u revmatoidní artritidy a Vogt-Koyanagi-Harada syndromu je pod sítnicí detekována sbírka zánětlivých buněk, což vede k odchlípení sítnice.
Pro přední uveitidu je charakteristické poškození předního segmentu oka – duhovky (iritida), řasnatého tělíska (cyklitida) a rohovky. Při poškození těchto struktur oka vzniká iridocyklitida. Izolovaná cyklitida a iritida jsou vzácné, což je způsobeno zvláštnostmi jejich krevního zásobení.
Etiologie onemocnění je různorodá. Nejčastějšími příčinami onemocnění jsou autoimunitní onemocnění (Stillova choroba, revmatismus, ankylozující spondylitida, autoimunitní tyreoiditida, Sjögrenův syndrom, Reiterův syndrom, Vogt-Koyanagi-Haradův syndrom, sarkoidóza), spalničky, chřipkové viry, cytomegalovirová poranění oka a herpetická infekce, .
Podle povahy zánětu se léze dělí na serózní, hnisavé, hemoragické, serózně-fibrinózní a fibroplastické.
Přední uveitida infekční povahy je často granulomatózní.Vyznačují se tvorbou granulomů v tkáních řasnatého tělíska a duhovky - ložisek nekrózy obklopených lymfoidními, epiteloidními a obrovskými buňkami. Přední uveitida alergického a autoimunitního charakteru je nejčastěji negranulomatózní. Vyskytují se s příznaky edému, buněčné infiltrace, fibrózní exsudace, poruch mikrocirkulace a vaskulární hyalinózy.
Podle průběhu se přední uveitida dělí na akutní a chronickou.
Akutní přední uveitida
Příčinou onemocnění je nejčastěji infekce a poranění oka. Postiženi jsou převážně mladí lidé - 20 - 40 let. Bolest očí, slzení, zarudnutí, fotofobie a snížená zraková ostrost jsou hlavními příznaky onemocnění. Bolest je silná a zesiluje v noci, stejně jako při tlaku na oční bulvu a zvýšeném osvětlení. Pacienti si všimnou rozmazanosti obrazu před očima, někdy se jim před očima objeví plovoucí tečky.
Sklerální injekce je ciliární (hluboká). V oblasti skléry podél okraje rohovky vypadá jako namodralý okraj. Cévy jsou obtížně vidět jednotlivě. Čím obtížnější je proces, tím širší je oblast prstence. Žák reaguje pomalu i na malé osvětlení.
Při vyšetření štěrbinovou lampou je na vnitřní straně rohovky zaznamenána akumulace keratinových precipitátů, ve vlhkosti přední komory jsou patrné opacity a plovoucí buňky, objevují se synechie (adheze). V těžkých případech dochází k akumulaci leukocytů v přední komoře (hypopyon).
Akutní přední uveitida se vyskytuje rychle a končí zotavením.
Rýže. 7.1. Akutní přední uveitida.
Chronická přední uveitida
Při dlouhodobém (více než 3 měsících) průběhu vzniká chronická přední uveitida.Její příznaky jsou méně výrazné a projevují se ve formě podráždění a/nebo snížení zrakové ostrosti. Onemocnění často probíhá pomalu, s periodicky se opakujícími epizodami exacerbací a rozvojem komplikací, jako je sekundární glaukom a katarakta.
Rýže. 8. Na fotografii je hypopyon s přední uveitidou.
Diagnostika a léčba
Hlavní diagnostickou metodou u přední uveitidy je vyšetření zrakového orgánu pomocí biomikroskopie. Onemocnění je třeba odlišit od ataky glaukomu a konjunktivitidy.
Do doby, než se zjistí příčiny onemocnění, jsou pacientům předepisovány léky, které rozšiřují zornici (mydriatika). Ulevují od bolesti a zabraňují tvorbě synechií. Při silné bolesti jsou předepsány analgetika. Protizánětlivá terapie zahrnuje kortikosteroidy a nesteroidní protizánětlivé léky. Při podezření na infekční povahu onemocnění jsou předepsána antibiotika. Po identifikaci příčin onemocnění se provádí léčba základního onemocnění.
Rýže. 9. Poškození duhovky při sarkoidóze (granulomatóza duhovky).
Periferní nebo střední uveitida je charakterizována poškozením předního segmentu oka. Zánětlivý proces se koncentruje především do ploché části řasnatého tělíska (asi 90 % případů) a přední části sklivce (parsplanitida). V některých případech dochází k postupnému zapojení periferních částí cévnatky do zánětlivého procesu Proces je častěji (v 80 % případů) 2stranný. Zánět předního segmentu oka není typický. Zarudnutí očí, nepohodlí a světloplachost jsou hlášeny pouze u dětí.
Příčiny onemocnění
Příčiny střední uveitidy nebyly dosud stanoveny.Idiopatické formy onemocnění jsou nejčastější. Předpokládá se, že povaha onemocnění je autoimunitní a infekční. Mezi onemocnění vyskytující se s fenoménem střední uveitidy jsou zaznamenány (registrované v endemických oblastech) roztroušená skleróza, sarkoidóza, syfilis, tuberkulóza a lymská borelióza.
Pacienti se střední uveitidou dlouhodobě nevykazují žádné stížnosti. Prvním příznakem onemocnění je snížení zrakové ostrosti, výskyt plováků (teček nebo skvrn) před očima a mírná fotofobie. Není tam žádná bolest. Zánět předního segmentu oka není typický. Zarudnutí očí, nepohodlí a světloplachost jsou hlášeny pouze u dětí.
Střední uveitida je charakterizována agregací (kombinací) zánětlivých buněk ve formě „hrudků sněhu“. Na ploché části ciliárního tělíska se objevuje charakteristický vzor „sněhové závěje“. Buněčná reakce je slabá nebo střední.
Mediánní uveitida by měla být odlišena od ostatních uveitid a nádorů cévnatky.
U 10 % pacientů je pozorováno spontánní zotavení, u 30 % onemocnění zpomaluje a u 60 % je chronický průběh.
U infekční příčiny onemocnění je léčba specifická antibakteriální.
V případech, kdy nelze určit příčinu onemocnění, se provádí 4stupňový léčebný režim:
Fáze 1. 4 injekce kortikosteroidů lokálně - do sub-Tenonova prostoru 1x týdně. Pokud není účinek, jsou předepsány systémové kortikosteroidy.
Fáze 2. Pokud není efekt, provádí se periferní laser nebo kryoablace ploché části řasnatého tělíska.
Fáze 3. Pokud není účinek, je indikována částečná vitrektomie.
Fáze 4.Léčba se provádí systémovými imunomodulátory.
Rýže. 11 a 12. Na fotografii vlevo je zkalení sklivce ve formě „sněhové koule“. Vpravo - když se „sněhové koule“ spojí, vytvoří se obrázek „sněhové závěje“.
Zadní uveitida postihuje zadní části cévnatky a sítnice.
Klinicky se onemocnění projevuje jako retinitida (zánět sítnice), choroiditida (zánět cévnatky) a chorioretinitida (zánět sítnice a cévnatky). Když je optický nerv zapojen do patologického procesu, vzniká neurouveitida.
Nejběžnější jsou idiopatické zadní uveitidy. Příčinou onemocnění jsou také infekční onemocnění jako toxoplazmóza, cytomegalovirová infekce, virus herpes simplex a plané neštovice.
Při zadní uveitidě se nejprve objevují změny na očním pozadí, které se zjistí pouze oftalmoskopií. Zánětlivá ložiska mohou být jednotlivá nebo vícečetná. Jsou charakterizovány hyperémií a edémem. Cévy (tepny a žíly) jsou obklopeny zánětlivou membránou (retinální vaskulitida). Dále se na patologickém procesu podílí sítnice a hlavice zrakového nervu. Vyvíjejí se komplikace, jako je ischemie nebo edém sítnice, neovaskularizace a/nebo odchlípení, atrofie a/nebo edém terče zrakového nervu a cévnatky.
Pokud je ohnisko zánětu lokalizováno na periferii, je onemocnění často asymptomatické s centrální lokalizací, pacienti si stěžují na sníženou zrakovou ostrost, fotofobii, výskyt plováků před očima, je zkreslené vnímání skutečně existujících jevů nebo objektů (; metamorfopsie), objevují se skotomy (omezený defekt zorného pole), ostré vidění se snižuje v podmínkách nadbytku světla (hemeralopie). V důsledku zhoršené cirkulace nitrooční tekutiny se zvyšuje nitrooční tlak. Obvykle chybí bolest, slzení a fotofobie. Přední segment oční bulvy se nemění.
U infekční příčiny onemocnění je léčba specifická antibakteriální. V případech, kdy nelze určit příčinu onemocnění, jsou předepsány lokální a systémové protizánětlivé léky. Při zvýšeném nitroočním tlaku a rozvoji sekundárního glaukomu se nasazují antihypertenziva. V případě chronického recidivujícího průběhu může být nutná chirurgická léčba - vitrektomie, fotokoagulace atd.
Rýže. 13. Schematické znázornění chirurgické léčby zadní uveitidy - vitrektomie.
Rýže. 14 a 15. Reziduální účinky předchozí chorioretinitidy.
Generalizovaná uveitida nebo panuveitida je závažné onemocnění, které postihuje všechny membrány oka. Provázeno těžkým postižením centrálního i periferního vidění. Nemoc je nebezpečná svými komplikacemi, z nichž nejtěžší jsou ztráta zraku a oka jako orgánu. Panuveitida je bilaterální povahy s různým stupněm závažnosti v pravém a levém oku.
Příčiny onemocnění ve většině případů zůstávají nejasné.Patogeneze úzce souvisí s imunitními procesy. Onemocnění je často detekováno u sarkoidózy a tuberkulózy.
Stížnosti pacientů a oftalmoskopický obraz souvisí s tím, které části cévního traktu jsou převážně postiženy. Známky onemocnění jsou pozorovány v různých kombinacích a mají různý stupeň závažnosti.
Rýže. 16. Panuveitida je závažné onemocnění, které postihuje všechny membrány oka.
Rýže. 17. Cytomegalovirová infekce. Mnohočetné izolované léze na sítnici ve formě „vatových skvrn“, které vznikají v důsledku okluze kapilár a arteriol (infarkt sítnice).
Rýže. 18 a 18.1. Důsledky toxoplasmové uveitidy. Poškození sítnice. Jizva na sítnici (foto vlevo).
Rýže. 19. Behcetova nemoc (onemocnění pojivové tkáně). Závažnými projevy onemocnění jsou přední uveitida, hypopyon, retinitida, zánět zrakového nervu a retinální vaskulitida.
