Rubeola během těhotenství je nebezpečná kvůli intrauterinní infekci plodu, která ohrožuje rozvoj vrozených deformit. Ročně se na světě narodí až 300 tisíc novorozenců s kongenitálním zarděnkovým syndromem (SLE). V Rusku ze všech dětí narozených s deformacemi tvoří 15 % deformity spojené s touto nemocí. Situaci zhoršuje skutečnost, že asi 90 % všech případů zarděnek probíhá bez viditelných příznaků. Četnost poškození plodu závisí na fázi těhotenství.Očkování proti zarděnkám u dospívajících dívek a mladých žen, které nemají imunitu, pomůže minimalizovat narození dětí se SLE.
Zarděnky zaujímá přední místo mezi vzdušnými infekcemi virové povahy. Onemocnění je charakterizováno příznaky, jako je malá tečkovaná vyrážka a zvětšené krční lymfatické uzliny (často týlní). Nejčastěji toto onemocnění postihuje děti ve věku 3–9 let. V posledních letech došlo k nárůstu incidence mezi dospělými.
Rýže. 1. Fotografie ukazuje vrozenou zarděnku. Katarakta je jedním z běžných projevů SLE.
Proč je zarděnka nebezpečná během těhotenství?
Vyvíjející se plod během prvního trimestru těhotenství je nejzranitelnější vůči virům zarděnek, pokud těhotná žena nemá imunitu vůči této nemoci. Viry se mohou přes placentu dostat do krve plodu a způsobit mnoho závažných vývojových vad.
Zarděnky u těhotných žen způsobují potraty a mrtvé porody v 15 % případů.
Při vrozené zarděnce viry v těle dítěte přetrvávají 1 až 2 roky, a proto novorozenec představuje epidemické nebezpečí pro ostatní, i když jsou v krvi ochranné protilátky.
Jak nebezpečný je virus zarděnek během těhotenství?
Virus zarděnek se na těhotné ženy přenáší dvěma způsoby: od nemocné osoby a od nemocné těhotné ženy na plod.
Viry se přenášejí vzdušnými kapénkami, což přispívá k rychlému šíření infekce v organizovaných skupinách. Nemoc se vyskytuje pouze s blízkým a dlouhodobým kontaktemna rozdíl od planých neštovic a spalniček.
Viry zarděnek během těhotenství jsou schopny proniknout přes placentu do krve plodu, poškozovat jeho genetický aparát a ničit buňky.U žen, které trpěly zarděnkami ve 3. až 4. týdnu těhotenství, je registrováno 50 až 85 % případů narození dětí s vrozenými vadami.
Viry zarděnek se u novorozenců, kteří prodělali onemocnění in utero, uvolňují do vnějšího prostředí prostřednictvím nosohltanového hlenu, stolice a moči po mnoho měsíců. Dítě představuje velké epidemiologické nebezpečí pro ostatní.
Viry zarděnek se během těhotenství začínají z pacientky uvolňovat do vnějšího prostředí několik dní před objevením se vyrážky a pokračují v uvolňování ještě týden po jejím objevení.
Rýže. 2. Zarděnky během těhotenství v prvním trimestru představují velké nebezpečí pro plod.
Rubeola se během těhotenství vyskytuje v typických, atypických (bez vyrážky) a inaparentních (asymptomatických) formách. Asymptomatické formy tvoří až 90 % všech případů onemocnění. Jediným způsobem, jak ji zjistit, je provedení sérologických testů, kdy lze detekovat zvýšení hladiny protilátek.
V současné době narůstá počet případů onemocnění u dospělých, u kterých má zarděnka ve svém typickém průběhu řadu znaků.
Příznaky zarděnky u těhotných žen:
Inkubační doba onemocnění trvá 11 - 24 dní. V tomto období se viry, které se dostaly do těla, intenzivně množí v buňkách sliznic horních cest dýchacích a lymfatických uzlin, které se ke konci prodromálního období (většinou okcipitální) zvětšují. U zarděnek se nejčastěji zvětšují skupiny okcipitálních a zadních krčních lymfatických uzlin. Jejich velikost dosahuje velkého hrášku nebo více, jsou střední hustoty, bolestivé při palpaci.Když vyrážka zmizí, lymfatické uzliny se zmenšují.
Rubeola u těhotných žen je často závažná, s vysokou (až 39ÓC) tělesná teplota, silná bolest hlavy, silná bolest svalů a kloubů, nedostatek chuti k jídlu.
Výrazně se projevují katarální jevy horních cest dýchacích a záněty spojivek očí.
Vyrážka u těhotných žen má tendenci splývat. Při splynutí vznikají rozsáhlé skvrny.
Nejčastější komplikací u těhotných žen je polyartritida.
Rýže. 3. Fotografie ukazuje zarděnky během těhotenství. Vyrážka a zvětšené lymfatické uzliny jsou hlavními příznaky zarděnek u těhotných žen.
U žen, které trpěly zarděnkami ve 3. až 4. týdnu těhotenství, je registrováno 50 až 85 % případů narození dětí s vrozenými vadami.
Dlouhodobý útlum imunitního systému při nemoci vede k rozvoji bolestí v krku, zánětu středního ucha, bronchitidy a zápalu plic.
Někdy je zaznamenána artritida nebo artralgie. Častěji se zanítí klouby prstů a zápěstí. Někdy se zanítí kolenní klouby. Artritida a artralgie netrvají déle než měsíc po objevení se vyrážky.
Encefalitida a meningitida se vyvíjejí velmi zřídka.
Zvláštní nebezpečí představuje vývoj zarděnek u plodu v případě nedobrovolné (asymptomatické) formy onemocnění u těhotné ženy.
Rýže. 4. Fotografie ukazuje vrozené zarděnky. Hluchota je jedním z běžných projevů SLE.
Virus zarděnek během těhotenství ovlivňuje embryonální tkáň v raných stádiích těhotenství, kdy dochází k aktivní tvorbě orgánů a systémů plodu. Růst plodu se zpomaluje a normální tvorba orgánů je narušena.
V 10 - 40% případů končí těhotenství spontánním potratem, ve 20% - narozením mrtvého dítěte, v 10 - 25% - úmrtím novorozence.
Viry pronikají z matky na plod v období virémie (uvolňování virů do krve). Toto období začíná týden před objevením se vyrážky a pokračuje ještě nějakou dobu poté, co se vyrážka objeví. Existuje předpoklad, že viry zarděnek nejprve infikují epitel pokrývající choriové klky a kapiláry placenty. Poté vstupují do oběhového systému plodu. Výsledná chronická infekce způsobuje rozvoj vrozených deformit.
Viry inhibují miotickou aktivitu buněk. Populace orgánových buněk zpomalují růst. Stávají se neschopnými diferenciace, což narušuje správný vývoj orgánů.
Schopnost virů zarděnek ničit buňky se projevuje pouze v hlemýždi vnitřního ucha a oční čočce, což způsobuje vrozenou hluchotu a šedý zákal.
Rýže. 5. Vnější část fetální membrány embrya se nazývá chorion (na fotografii 6. týden těhotenství).
Viry způsobují maximální poškození plodu, když jsou infikovány v prvním trimestru těhotenství (prvních 12 týdnů). Ve 13. týdnu a později se vývojové vady plodu rozvíjejí méně často. Nebezpečí trvá až do 3. trimestru.
Rýže. 6. Na fotografii je plod (6. a 10. týden těhotenství).
V roce 1941 popsal rakouský badatel N. Gregg anomálie u novorozenců, jejichž matky měly v těhotenství zarděnky. Šedý zákal, hluchota a srdeční vady se nazývají Congenital Rubella Syndrome (CRU). Následně se výčet těchto neřestí výrazně rozšířil.
Vrozený syndrom zarděnek: načasování a frekvence vývoje
Mezi 3. a 11. týdnem těhotenství dochází k rozvoji defektů centrálního nervového systému. Ve 4–7 týdnech těhotenství se vyvinou vady srdce a zrakových orgánů. Výskyt malformací ve 3–4 týdnech těhotenství je 60 %.
Mezi 7. a 12. týdnem se rozvíjejí vady sluchu. Výskyt malformací v tomto období je 15 %.
Výskyt malformací ve 13.–16. týdnu těhotenství je 7 %.
Rýže. 7. Vrozené zarděnky. Oční katarakta.
Vrozené zarděnky: seznam vývojových vad plodu
Vrozený syndrom zarděnek dnes obvykle zahrnuje:
Malformace srdce, které se projevují ve formě otevřeného ductus arteriosus, defektu komorového septa, plicní stenózy.
Oční malformace se projevují jako zákal rohovky, chorioretinitida, katarakta, mikroftalmie, glaukom a retinopatie.
Hluchota je jednou z nejčastějších vrozených vad.
Malformace centrálního nervového systému se projevují ve formě defektů ve formování lebky a mozku (mikrocefalie), doprovázené mentální retardací.
Hypotrofie a intrauterinní růstová retardace.
Malformace vnitřních orgánů: poškození kostí, zvětšená játra a slezina, myokarditida, intersticiální pneumonie, trombocytopenická purpura, hemolytická anémie, dermatitida atd.
NA pozdní vývojové vady zahrnují tyreoiditidu, diabetes mellitus a progresivní subakutní panencefalitidu.
Na víc vzácné malformace zahrnují malformace lebky, kostního skeletu, urogenitálních orgánů a trávicího systému.
Těžko rozpoznat v novorozeneckém období takové vady, jako je hluchota, patologie srdce a zrakových orgánů (vrozený glaukom, vysoký stupeň krátkozrakosti).
Chronická meningoencefalitida je u novorozence těžko rozpoznatelná. Jeho hlavními příznaky jsou letargie, ospalost nebo zvýšená vzrušivost a křeče.
U novorozence je obtížné rozpoznat tyreoiditidu a diabetes mellitus.
Rýže. 8. Hluchota, šedý zákal a srdeční vady tvoří klasický vrozený syndrom zarděnek.
Moderní diagnostika zarděnek umožňuje rychle stanovit správnou diagnózu a předepsat adekvátní léčbu, která může výrazně zmírnit stav pacienta a provádět včasná preventivní opatření, zabraňující infekci ostatních a kontaktních osob. Původci onemocnění (viry) obsahují látky (antigeny), které mohou vyvolat imunitní odpověď v těle nakaženého člověka (tvorbu protilátek). Protilátky a antigeny jsou detekovány a studovány pomocí sérologických reakcí. Jsou založeny na imunitních reakcích těla.
Testování na zarděnky v těhotenství pomocí sérologické výzkumné metody je zásadní pro diagnostiku onemocnění a pro identifikaci hladiny ochranných protilátek v krvi, které se objevují po očkování v minulosti.
Protilátky proti zarděnkám během těhotenství jsou detekovány pomocí neutralizační reakce (RN), fixace komplementu (RSF), inhibice hemaglutinace (HAI), latexové aglutinace, radiální hemolytické reakce (RHR), imunoblotovací techniky a „trap“ ELISA. Všechny výše uvedené metody jsou levné, citlivé a spolehlivé.
Rýže. 9. Sada reagencií „BioScreen-Rubella-IgG“, která se používá pro kvantitativní stanovení specifických protilátek (imunoglobulinů).
Protilátky vzniklé v důsledku očkování nebo po předchozím prodělaném zarděnkám pronikají placentou a mateřským mlékem a chrání plod před infekcí a zarděnkami během prvního roku života nenarozeného dítěte. Pokud se těhotná žena nechráněná před zarděnkami dostane do kontaktu s pacientem, může se rozvinout onemocnění, při kterém viry mohou proniknout do plodu a způsobit rozvoj mnoha malformací. Protilátky proti zarděnkám během těhotenství se stanoví pomocí sérologických testů.
Pokud si žena plánující těhotenství nepamatuje, zda byla nebo nebyla dříve očkována proti zarděnkám, je nutné udělat imunologické vyšetření na přítomnost protilátek proti zarděnkám v krvi.
Testy na zarděnky u těhotných žen a jejich interpretace
Analýza"Proti- Rubella-IgM pozitivní během těhotenství" znamená, že těhotná žena má zarděnky. Protilátky - imunoglobuliny třídy M jsou produkovány v těle těhotné ženy během nemoci během 1 - 3 dnů.
"Proti zarděnkám-IgG pozitivní během těhotenství" U pacienta se zarděnkami se objevují 3 až 4 týdny po onemocnění nebo se jejich titr zvyšuje. Tato analýza pomáhá zpětně posoudit situaci. Čtyřnásobné nebo vícenásobné zvýšení titru protilátek ukazuje na závažnost onemocnění.
Testy na zarděnky při plánování těhotenství a jejich interpretace
"Proti zarděnkám-IgG pozitivní během těhotenství" u zdravé ženy znamená přítomnost protilátek proti zarděnkám v krvi. Pozitivní test potvrzuje předchozí anamnézu zarděnek nebo předchozí očkování proti této nemoci.
Pokud je hladina anti-Rubella-IgG nižší než 10 U/ml, znamená to, že množství protilátek v krvi člověka nestačí k ochraně před onemocněním.Když je koncentrace anti-Rubella-IgG vyšší než 10 U/ml, můžeme mluvit o přítomnosti imunity vůči infekci.
«Proti Rubella-IgG negativní během těhotenství" znamená nepřítomnost IgG protilátek. V tomto případě je očkování indikováno 2 měsíce před plánovaným otěhotněním.
Rýže. 10. Katarakta je jednou z nejčastějších vrozených vad spojených se zarděnkami.
Opatření, která je třeba přijmout, pokud těhotná žena přijde do kontaktu s osobou se zarděnkami
Pokud se těhotná žena dostane do kontaktu s pacientem, provádí se sérologické vyšetření krve ke stanovení protilátek proti viru zarděnek.
Protilátky proti zarděnkám třídy IgG jsou vždy přítomny v krvi osoby, která již dříve toto onemocnění prodělala nebo byla očkována. Poskytují ochranu těla před opětovnou infekcí. Absence protilátek znamená, že těhotná žena není chráněna před onemocněním a při kontaktu s nemocnou osobou hrozí infekce.
V případě kontaktu s pacientem a při absenci IgG protilátek v krvi těhotné ženy se test opakuje po 4 - 5 týdnech. V případě pozitivního výsledku («Proti Rubella-IgG pozitivní“ během těhotenství) doporučuje se ukončit těhotenství. V případě negativního rozboru se test opakuje po 1 měsíci. Negativní test («Proti Rubella-IgG negativní“ během těhotenství) znamená, že při kontaktu s pacientkou nedošlo k infekci těla těhotné ženy a těhotenství lze udržet.
Pokud jsou po kontaktu s pacientem o 2-4 týdny později v krvi těhotné ženy detekovány protilátky IgM a IgG s nízkou aviditou, znamená to, že došlo k infekci. Pokud dojde k infekci v prvním trimestru, musí být těhotenství ukončeno. V případě infekce ve 14-16 týdnech těhotenství se o otázce ukončení nebo pokračování těhotenství rozhoduje na lékařské konzultaci.
Absence příznaků zarděnky u těhotné ženy po kontaktu s nemocnou osobou nevylučuje nepřítomnost onemocnění. Asymptomatická forma zarděnek představuje pro plod stejné nebezpečí jako manifestní forma.
Rýže. 11. Malformace centrálního nervového systému u vrozených zarděnek se projevují ve formě vad tvorby lebky a mozku (mikrocefalie), doprovázené mentální retardací.
Při léčbě onemocnění se používají pouze symptomatické terapeutické metody, protože specifická (etiotropní) terapie pro tuto infekci dosud nebyla vyvinuta.
K prevenci onemocnění v těhotenství se nedoporučuje podávat imunoglobulin. Podávání imunoglobulinu je povoleno, pokud žena po kontaktu s osobou se zarděnkami trvá na pokračování těhotenství. Narození zdravého dítěte však v tomto případě není zaručeno.
Pokud v krvi nejsou protilátky IgG, je žena očkována dva měsíce před plánovaným těhotenstvím. V Ruské federaci se pro tyto účely používá monovakcína. Rudivax (Francie), Vakcíny proti zarděnkám (Indie a Chorvatsko).
Před otěhotněním se vakcína proti zarděnkám aplikuje intramuskulárně do oblasti ramene v objemu 0,5 ml.
Imunita po očkování se vyvine po 15-20 dnech a přetrvává 15-25 let.
Rýže. 13. Očkování proti zarděnkám před těhotenstvím zabrání narození nemocného dítěte.
Navzdory skutečnosti, že náhodné očkování proti zarděnkám v těhotenství nemá negativní vliv na plod, je dnes těhotenství kontraindikací očkování.
Podle posledních údajů (bylo studováno více než 1000 těhotných žen), kdy byly očkovány těhotné ženy, které těhotenství popíraly, byla poměrně často pozorována infekce plodu vakcinačními viry, což však nijak neovlivnilo jeho vývoj. Občasné očkování proti zarděnkám během těhotenství není indikací k ukončení těhotenství.
Pokud je těhotná neočkovaná, očkuje se po porodu, ale až po imunologickém vyšetření. Žena je po porodu očkována v nepřítomnosti protilátek IgG v krvi («Proti Rubella-IgG negativní").
Očkování proti zarděnkám před těhotenstvím: důsledky
Reakce na očkování proti zarděnkám jsou zaznamenány jen zřídka.
Může se projevit jako místní citlivost, horečka a zvětšené okcipitální lymfatické uzliny.
Přechodná akutní artritida a artralgie se objevují 1 až 3 týdny po vakcinaci. Častěji se do procesu zapojují kolenní a zápěstní klouby. Komplikace je registrována u dívek a mladých žen.
Vzácně byly hlášeny reakce na vakcínu, jako je anafylaktická reakce a trombocytopenie.
Reakce na vakcínu se může vyvinout v důsledku chyb, ke kterým dochází během imunizace: podání zvýšené dávky vakcíny, porušení cesty podání léku, porušení antiseptických pravidel.
Očkování proti zarděnkám během těhotenství: důsledky
Podle posledních údajů (bylo studováno více než 1000 těhotných žen) byla při očkování těhotných žen, které těhotenství popíraly, poměrně často pozorována infekce plodu, která však nijak neovlivnila jeho vývoj.
Očkování proti zarděnkám v poporodním období: důsledky
Reakce na očkování provedené v poporodním období a 7 dní po začátku měsíčního cyklu jsou extrémně vzácné.
Rýže. 14. Za měsíc se miminko narodí (na fotografii je plod ve 36. týdnu těhotenství).
