Mezi všemi infekcemi přenášenými vzduchem zaujímá přední místo zarděnka (Rubella). Rubeola je akutní virové onemocnění charakterizované příznaky, jako je jemně tečkovaná vyrážka a zvětšené krční lymfatické uzliny (často týlní).
Polovina všech případů onemocnění probíhá bez viditelných příznaků. Pouze lidé onemocní zarděnkami a šíří infekci vzdušnými kapénkami. Nejčastěji je onemocnění registrováno u dětí ve věku 3–9 let. Teenageři a dospělí onemocní velmi zřídka. Zarděnky jsou nebezpečné zejména pro těhotné ženy kvůli riziku nitroděložní infekce plodu, která ohrožuje vznik vrozených deformit. Moderní diagnostika zarděnek umožňuje rychle stanovit správnou diagnózu a předepsat adekvátní léčbu.
Rýže. 1. Na fotografii má dítě zarděnky.
Historické pozadí o nemoci
Rubella byla poprvé popsána německým lékařem F.Hofmann v roce 1740. Po dlouhou dobu byla nemoc považována za základní spalničky. A teprve v roce 1881 v Anglii byla nemoc identifikována jako nezávislá nosologická forma.
Virovou povahu zarděnky prokázali v roce 1938 japonští vědci Hiro a Tasaka. Vědec P. D. Parkman a jeho spolupracovníci F. A. Neva a T. H. Weller izolovali virus zarděnek v roce 1961. V roce 1941 popsal rakouský vědec N. Gregg anomálie plodu při intrauterinní infekci viry zarděnek obdrženými od nemocné matky.
Rýže. 2. Na fotce jsou viry zarděnek (Rubella virus).
Virus rubeoly je členem rodiny Togavirů, rodu Rubivirů. Viriony jsou kulovité, 60-70 nm v průměru a obsahují RNA. Na povrchu virionů jsou vzácné klky o délce 8 nm.
Mnoho buněčných kultur slouží jako médium, na kterém se viry množí, ale teprve množením na kultuře BHK-21 projevují své cytopatické vlastnosti – vedou k destrukci buněčného složení živného média. Současně se v infikovaných buňkách objevují acidofilní inkluze.
Charakteristickým rysem viru zarděnek od jiných togavirů je, že struktura jejich vnější membrány obsahuje povrchové proteiny - hemaglutinin a neuraminidázu. Hemolytické vlastnosti viru zarděnek se projevují ve vztahu k erytrocytům novorozených kuřat, hus a holubů. Hemaglutinin umožňuje virům vázat se na hostitelské buňky a pronikat hluboko do nich. Neuramidáza podporuje separaci nově vytvořených virových částic z buňky pro následnou penetraci do nových hostitelských buněk.
Viry zarděnek nejsou perzistentní ve vnějším prostředí: rychle hynou vyschnutím a změnou pH prostředí (nad 8,1 a pod 5,8), když jsou vystaveny ultrafialovým paprskům, éteru a řadě dezinfekčních prostředků.
Viry dobře snášejí nízké teploty a mrazy.
Rýže. 3. Na fotografii jsou viry zarděnek (Rubella virus). Některé virové částice jsou v procesu pučení. Jsou odděleny od hostitelské buňky a pokryty membránou (membránou). Uvnitř kapsidy je jednovláknová RNA.
Epidemický proces onemocnění je charakterizován propuknutím a epidemiemi. V roce 1964 byla ve Spojených státech registrována epidemie zarděnek, která postihla 1,8 milionu lidí. V roce 1965 epidemie postihla čtvrtinu japonské populace.
Každé 3 - 5 let dochází k mírnému a každých 11 - 22 let k intenzivnějšímu nárůstu incidence. V zimních-jarních měsících (vrchol duben - květen) je registrováno výrazně více nemocných než v jiných ročních obdobích. Během období propuknutí epidemie se výskyt zarděnek zvyšuje více než 10krát.
Mezi všemi dětmi registrovanými v průběhu roku se zarděnkami je asi 70 % dětí z organizovaných skupin ve věku 3–6 let a 7–14 let, kde jsou dodržovány podmínky blízkého a dlouhodobého kontaktu.
Během období propuknutí epidemie je nemocnost zaznamenána u dospělých, kteří pobývají v blízkém a dlouhodobém kontaktu - vojenský personál atd.
Zdrojem infekce je nemocný člověk, jehož onemocnění se vyskytuje s klinicky výrazným obrazem nebo ve vymazané formě. Viry se šíří hlenem z nosohltanu, stolicí a močí.Pacient je nakažlivý od poloviny inkubační doby do konce prvního týdne od okamžiku, kdy se objeví vyrážka.
Děti narozené se zarděnkami také šíří infekci po dobu několika měsíců až 2 let.
Rýže. 4. Na fotografii má dítě zarděnky. Vyrážka onemocnění se rychle (během několika hodin) šíří po celém těle.
Nemoc se přenáší dvěma způsoby: z nemocného člověka a z nemocné těhotné ženy na plod.
Nemoc se přenáší od pacientů vzdušnými kapénkami, což přispívá k rychlému šíření infekce v organizovaných skupinách. Nemoc se vyskytuje pouze s blízkým a dlouhodobým kontaktemna rozdíl od planých neštovic a spalniček.
Když těhotná žena onemocní, viry zarděnek se dostávají přes placentu do krve plodu, poškozují jeho genetický aparát a ničí buňky, což vede ke vzniku vrozených vad. U žen, které trpěly zarděnkami ve 3. až 4. týdnu těhotenství, je registrováno 50 až 85 % případů narození dětí s vrozenými vadami.
Pacient se stane nakažlivým 5 dní před objevením se vyrážky a dalších 5 až 7 dní po jejím vymizení.
Přijímací kontingent
Maximální intenzita šíření zarděnek je zaznamenána u dětí navštěvujících předškolní zařízení.
Virus zarděnek způsobuje patologii vývoje plodu, když matka onemocní v prvním trimestru těhotenství.
Imunologická vulnerabilita je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj onemocnění
Viry zarděnek se do lidského těla dostávají přes sliznice horních cest dýchacích.
Dále viry pronikají do regionálních lymfatických uzlin, kde se intenzivně množí. Lymfatické uzliny jsou zvětšené (nejčastěji zadní krční a týlní). Inkubační doba trvá 11 - 24 dní.
Viry se pak dostávají do krevního řečiště a šíří se krevním řečištěm po celém těle (virémie).
Jelikož jsou viry dermatotropní, usazují se v epiteliálních buňkách kůže a způsobují vyrážku.
Pacient představuje nebezpečí pro ostatní několik dní před objevením se vyrážky a zůstává infekční ještě týden po jejím objevení. Viry se uvolňují v nazofaryngeálních sekretech. S výskytem vyrážky se viry začnou vylučovat močí a stolicí. Patogeny se objevují v krvi týden před vyrážkou.
Protilátky proti zarděnkám (neutralizátory patogenů - imunoglobuliny) se začnou prokazovat v krevním séru několik dní po objevení se vyrážky. 7 dní po vyrážce viry mizí z krevního oběhu a hladina protilátek dosahuje maxima. Specifické imunoglobuliny zůstávají v lidském těle po celý jeho život.
Rýže. 6. Fotografie ukazuje zarděnky u dítěte (vlevo) a dospělého (vpravo). Vyrážka je hlavním příznakem onemocnění.
Známky a příznaky zarděnek u dětí a dospělých
Získaná zarděnka u dětí a dospělých se vyskytuje v typický, atypické (bez vyrážky) a inaparentní (asymptomatické) formy. Rubeola u dětí, vyskytující se v atypických a asymptomatických formách, tvoří asi polovinu všech případů onemocnění u dospělých toto číslo dosahuje 90%.
Virus zarděnek je schopen proniknout placentou a infikovat plod. U 50 - 85 % novorozenců, jejichž matky trpěly onemocněním v prvním trimestru, vrozený syndrom zarděnek.
Známky a příznaky zarděnky u dětí a dospělých během inkubační doby
Inkubační doba zarděnek trvá 11 - 24 dní. V tomto období se viry, které se dostaly do těla, intenzivně množí v buňkách sliznic horních cest dýchacích a lymfatických uzlin, které se ke konci prodromálního období zvětšují.
Celkový stav pacienta zůstává často uspokojivý. Malé děti mohou pociťovat letargii a malátnost, zatímco dospělí mohou pociťovat bolesti hlavy a bolesti svalů a kloubů.
Tělesná teplota většinou zůstává normální nebo nízká. Jeho trvání nepřesahuje 4 - 5 dní.
Lymfatické uzliny se ke konci inkubační doby zvětšují u všech pacientů a vždy. U zarděnek se nejčastěji zvětšují skupiny okcipitálních a zadních krčních lymfatických uzlin. Jejich velikost není větší než velký hrášek, jsou střední hustoty, bolestivé při palpaci. Když vyrážka zmizí, lymfatické uzliny se zmenšují.
Rýže. 7. Zvětšené okcipitální a zadní krční lymfatické uzliny jsou stálým příznakem onemocnění.
Jak se zarděnky projevují v typickém průběhu
Viry zarděnek v lidském těle postihují především sliznice horních cest dýchacích. U 70% dětí se onemocnění vyskytuje ve formě rinitidy, v 90% případů - ve formě faryngitidy, která se vyskytuje se středně suchým kašlem a bolestí v krku.
Někdy se na měkkém patře a na sliznicích tváří objevují vyrážky (Forchheimerovy skvrny). Mají velikost špendlíkové hlavičky a světle růžovou barvu.
U 70 % dětí se vyvine konjunktivitida. Zánět je často mírný. Výtok z očí se objeví pouze při sekundární infekci.
Od prvních dnů onemocnění se objevuje vyrážka zarděnek.
10 % pacientů má zvětšená játra, 30 % má zvětšenou slezinu.
V periferní krvi dochází ke snížení počtu leukocytů, zvýšení počtu lymfocytů, plazmatických buněk a někdy se objevují mononukleární buňky.
V období před vznikem vyrážky se objevují katary horních cest dýchacích, konjunktivitida a Forchheimerovy skvrny.
Rýže. 8. Fotografie ukazuje zarděnky u dětí. Počáteční fáze.
Rubeola vyrážka
Po reprodukci viry pronikají do krve. Rozvíjí se virémie. Patogeny putují krevním řečištěm po celém těle a usazují se (včetně) v kožním epitelu. Objeví se vyrážka: 1. den onemocnění u 40 % pacientů, 2. den - u 35 %, 3. den - u 15 %, 4. den - u 10 % pacientů.
Vyrážka zarděnek je malá makulopapulární. Skvrny jsou světle růžové nebo červené barvy, jejich průměr je od 2 do 7 mm. Vyrážka může být drobně tečkovaná (v 95 % případů) nebo velká tečkovaná (do průměru 10 mm), vždy se nachází na nezměněném pozadí. Prvky vyrážky se mohou sloučit, ale nikdy se nevytvoří rozsáhlé erytematózní oblasti.
Petechie (oblasti krvácení) se objevují u 5 % pacientů.
Když je paže zatažena, aby se vytvořila venózní stáza, vyrážka se během 1 až 2 minut stane patrnější.
Svědění kůže je extrémně vzácné.
Vyrážka se nejprve objeví na pokožce hlavy, obličeji, krku a za ušima. Rychle (během několika hodin) se vyrážka rozšíří po celém těle a soustředí se na záda, bederní oblast, hýždě a extenzorové plochy končetin, s výjimkou chodidel a dlaní.
Blednutí vyrážky začíná velmi rychle a během 1 - 3 dnů zmizí bez pigmentace nebo olupování.
Rubeola vyrážka chybí ve 30 % případů.
Rýže. 9. Fotografie ukazuje zarděnky u dítěte a dospělého.Hlavním příznakem onemocnění je vyrážka.
Známky a příznaky atypické zarděnky u dětí a dospělých
Atypická zarděnka u dětí a dospělých je mírná, bez vyrážky. Katar horních cest dýchacích se vyskytuje v mírné formě. Krční lymfatické uzliny jsou mírně zvětšené. Při diagnostice onemocnění je důležité mít informace o kontaktu s pacientem.
Známky a příznaky inaparentní (subklinické) zarděnky u dětí a dospělých
Nepřímá forma onemocnění probíhá bez viditelných příznaků. Jediným způsobem, jak ji zjistit, je provedení sérologických testů, kdy lze detekovat zvýšení hladiny protilátek.
Rýže. 10. Na fotografii má dítě zarděnky. Celkový stav onemocnění zůstává často uspokojivý.
Nejčastěji je zarděnka mírná a má příznivý výsledek. V některých případech je však pozorován komplikovaný průběh onemocnění.
Dlouhodobé potlačení imunitního systému během onemocnění je komplikováno rozvojem tonzilitidy, otitidy, bronchitidy a zápalu plic.
Artritida nebo artralgie jsou někdy hlášeny u dospělých žen. Častěji se zanítí klouby prstů a zápěstí. Někdy se zanítí kolenní klouby. Artritida a artralgie netrvají déle než měsíc po objevení se vyrážky.
U žen, které trpěly zarděnkami ve 3. až 4. týdnu těhotenství, je registrováno 50 až 85 % případů narození dětí s vrozenými vadami.
Velmi vzácně je zaznamenána encefalitida, jejíž úmrtnost dosahuje 30 - 50 %. Meningitida a encefalitida se rozvíjejí 4.–7. den onemocnění. Po onemocnění se mohou tvořit reziduální účinky, jako jsou křečové záchvaty, paralýza a paréza. Kromě encefalitidy se může vyvinout meningitida a polyneuritida.
Mezi vzácné komplikace patří trombocytopenická purpura. Při onemocnění dochází ke krvácením do kůže: menším (petechie) a větším (purpura), dále krvácení z dásní a hematurie.
Rýže. 11. Fotografie ukazuje vyrážku zarděnek u dospělého a dítěte. Počáteční fáze onemocnění.
Prognóza onemocnění je příznivá. Ve vzácných případech se u pacientů rozvine encefalitida, jejíž úmrtnost dosahuje 30 - 50%. Anomálie vývoje plodu u těhotných žen infikovaných viry zarděnek v prvním trimestru se vyskytují v 50 - 85 % případů.
Rýže. 12. Fotografie ukazuje zarděnky u dítěte a dospělého. Hlavním příznakem onemocnění je vyrážka.
V současné době dochází k nárůstu případů onemocnění u dospělých. V 90 % případů je onemocnění asymptomatické nebo v atypické formě. Rubeola u dospělých s typickým průběhem má řadu rysů.
Známky a příznaky zarděnky u dospělých
Typická zarděnka u dospělých je často závažná, s vysokou (až 39ÓC) horečka, silná bolest hlavy, silná bolest svalů a kloubů, nedostatek chuti k jídlu.
Výrazně se projevují katarální jevy horních cest dýchacích a záněty spojivek očí.
Vyrážka u dospělých má tendenci splývat. Při splynutí vznikají rozsáhlé skvrny.
Nejčastější komplikací u dospělých je polyartritida.
Rýže. 13. Fotografie ukazuje zarděnky u dospělých. Vysoká tělesná teplota, katary horních cest dýchacích a vyrážka jsou hlavními příznaky zarděnek u dospělých.
Moderní diagnostika zarděnek umožňuje rychle stanovit správnou diagnózu a předepsat adekvátní léčbu, která může výrazně zmírnit stav pacienta a provádět včasná preventivní opatření, zabraňující infekci ostatních a kontaktních osob. Analýza zarděnek pomocí virologických a sérologických výzkumných metod je hlavní při diagnostice onemocnění.
Klinická metoda diagnostiky zarděnek
Rozpoznat typickou zarděnku při propuknutí nemoci ve skupinách není těžké. Je poměrně obtížné rozpoznat onemocnění, které se vyskytuje v atypických nebo asymptomatických formách.
Malá makulopapulózní vyrážka rychle procházející, lokalizovaná na zádech, bederní oblasti, hýždích a extenzorových plochách končetin, nepřítomnost nebo mírné zvýšení tělesné teploty, absence příznaků intoxikace, zvětšení zadních krčních a postaurikulárních lymfatických uzlin jsou hlavní příznaky typické infekce zarděnkami.
Epidemická historie a informace o očkování v minulosti pomohou při stanovení diagnózy.
Virologická diagnostika zarděnek
K izolaci viru se používá krev, nazofaryngeální sekrece a synoviální tekutina. Kultivace se provádějí na embryonálních tkáních. K identifikaci viru se využívá schopnosti patogenu aglutinovat ptačí erytrocyty, k čemuž se využívá RHR (radiální hemolytická reakce). Vzhledem k pracnosti procesu se tato technika používá jen zřídka.
Testy na zarděnky pomocí sérologických testů
Patogeny zarděnek obsahují látky (antigeny), které mohou vyvolat imunitní reakci v těle nakaženého člověka (tvorbu protilátek).Díky sérologickým studiím jsou identifikovány a studovány protilátky a antigeny v krevním séru pacienta. Jsou založeny na imunitních reakcích těla.
Protilátky proti zarděnkám
Protilátky (imunoglobuliny) proti virům zarděnek jsou detekovány pomocí neutralizační reakce (RN), fixace komplementu (RSF), inhibice hemaglutinace (HAI), latexové aglutinace, radiální hemolytické reakce (RHR), imunoblotovací techniky a „trap“ ELISA. Všechny výše uvedené metody jsou levné, citlivé a spolehlivé. Umožňují rychle objasnit diagnózu. Specifičnost těchto typů výzkumu nedosahuje 100 %, proto jsou výsledky sérologických reakcí hodnoceny pouze s přihlédnutím ke klinickému obrazu onemocnění.
Anti-Rubella-IgG (IgG protilátky proti viru zarděnek)
U zarděnek jsou významné IgM a IgG protilátky. Anti-Rubella-IgM se v těle pacienta vytvoří během 1 až 3 dnů. Anti-Rubella-IgG - po 3 - 4 týdnech, takže lékaři předepisují testy znovu po 2 - 3 týdnech.
Opakované testy pomáhají identifikovat dříve nepřítomné IgG protilátky nebo detekovat zvýšení či snížení titru těchto protilátek. Tato analýza pomáhá zpětně posoudit situaci.
„Anti Rubella-IgM pozitivní“ znamená, že osoba má zarděnky.
„Anti Rubella-IgG pozitivní“ znamená, že protilátky proti zarděnkám jsou přítomny v krvi člověka. Pozitivní test potvrzuje předchozí anamnézu zarděnek. Čtyřnásobné nebo vícenásobné zvýšení titru anti-Rubella-IgG indikuje závažnost onemocnění.
Protilátky proti zarděnkám třídy IgG jsou vždy přítomny v krvi osoby, která již dříve toto onemocnění prodělala nebo byla očkována. Budou chránit tělo před opětovnou infekcí.
Pokud je hladina anti-Rubella-IgG nižší než 10 U/ml, znamená to, že množství protilátek v krvi člověka nestačí k ochraně před onemocněním. Když je koncentrace anti-Rubella-IgG vyšší než 10 U/ml, můžeme mluvit o přítomnosti imunity vůči infekci.
Pokud v krvi dříve očkovaného dítěte nebo dospělého nejsou protilátky IgM a IgG, doporučuje se očkování.
Rýže. 14. Sada činidel „BioScreen-Rubella-IgG“, která se používá pro kvantitativní stanovení specifických protilátek (imunoglobulinů) proti zarděnkám - anti-Rubella-IgG.
Metody molekulárně genetického výzkumu
Diagnostika zarděnek pomocí PCR (polymerázová řetězová reakce) se využívá především při studiu řezového materiálu. Vysoká citlivost testu umožňuje detekovat DNA bakterií, i když jich je ve studovaném materiálu několik desítek.
Test na zarděnky hematologickou metodou
Zarděnky jsou charakterizovány změnami v buněčném složení krve – nízkou hladinou leukocytů (leukopenie) a mírným zvýšením lymfocytů (lymfocytóza). Někdy se v krvi objevují mononukleární buňky – atypické lymfocyty a plazmatické buňky.
Rýže. 15. Na fotografii vlevo jsou leukocyty, vpravo lymfocyty. S onemocněním klesá počet leukocytů a zvyšuje se počet lymfocytů.
Rýže. 16. Na fotografii vlevo jsou mononukleární buňky (atypické lymfocyty). Tyto buňky jsou markery virových infekcí. Na fotografii vpravo jsou plazmatické buňky. Za 1 sekundu tyto buňky produkují tisíce molekul imunoglobulinu.
Diferenciální diagnostika zarděnek
Diferenciálně diagnostická metoda umožňuje vyloučit u pacientů řadu možných onemocnění a stanovit jedinou správnou diagnózu.Správně provedená diferenciální diagnostika zarděnek umožňuje pacientovi včas podat adekvátní léčbu, a tím usnadnit průběh onemocnění.
Zarděnky je třeba odlišit od spalniček, spály, alergické dermatitidy, enterovirových exantémů, infekční mononukleózy a dalších onemocnění.
Rýže. 17. Schematické uspořádání prvků vyrážky u různých infekčních onemocnění.
