Příušnice (příušnice) jsou akutní systémové virové infekční onemocnění, které je nejčastěji zaznamenáno u dětí školního věku, postihující žlázové orgány (nejčastěji slinné žlázy) a nervový systém. Onemocnění má vysoký stupeň nakažlivosti, což se projevuje rychlým šířením infekce v dětských kolektivech. Příušnice postihují i dospělé.
Nemoc je pro muže nebezpečná kvůli možnosti poškození reprodukčního systému.U 13 % pacientů s příušnicemi komplikovanými orchitidou je narušena spermatogeneze. Ročně onemocní příušnicemi 3 až 4 tisíce dospělých a dětí. Vakcína proti příušnicím ročně zabrání tisícům případů meningitidy a zánětu varlat. Léčba příušnic je symptomatická. Konkrétní prostředky nebyly dosud vyvinuty.
Rýže. 1. Na fotografii příušnice (příušnice) u dětí.
Trochu historie
Příušnice poprvé popsal Hippokrates. V roce 1970 Hamilton popsal příznaky onemocnění jako poškození centrálního nervového systému a zánět varlete (orchitida). V roce 1934 E. Goodpaster a K. Johnson izolovali a studovali virus příušnic. Velké základní studie v oblasti studia příušnic provedli ruští vědci V.I. Troitsky, A.D. Romanov, N.F.Smorodintsev, A.K.
Virus příušnic patří do rodiny paramyxovirů. Viriony jsou kulovité, 120–300 nm v průměru a obsahují jednovláknovou RNA obklopenou nukleokapsidou. Na povrchu virionů jsou povrchové proteiny, které usnadňují spojení a průnik do hostitelské buňky.
Struktura virů příušnic (jejich vnější membrána) obsahuje povrchové proteiny – hemaglutinin a neuraminidázu. Hemaglutinin umožňuje virům vázat se na hostitelské buňky a pronikat hluboko do nich. Hemolytické vlastnosti virů se projevují ve vztahu k červeným krvinkám morčat, kuřat, kachen a psů. Neuramidáza podporuje separaci nově vytvořených virových částic z buňky pro následnou penetraci do nových hostitelských buněk.
V laboratorních podmínkách se viry kultivují na 7-8denních kuřecích embryích a buněčných kulturách.
Viry příušnic jsou ve vnějším prostředí nestabilní. Rychle se inaktivují zahříváním, sušením, vystavením ultrafialovým paprskům, kontaktem s detergenty (detergenty) a vystavením formaldehydu a lysolu.
Viry příušnic se do lidského těla dostávají přes sliznici horních cest dýchacích nebo spojivky, kde dochází k jejich primárnímu rozmnožování. Dále jsou patogeny odeslány do regionálních lymfatických uzlin a slinných žláz, kde se replikují (rozmnožují).
Po vstupu do krevního oběhu (virémie) se viry usazují v různých orgánech. Cílovými orgány jsou žlázové orgány (slinné žlázy, varlata a vaječníky, slinivka břišní) a mozek.
Pod vlivem virů se deskvamují epiteliální buňky vývodů příušních žláz, vzniká intersticiální edém a akumulace lymfocytů.
Varle otéká, v jeho tkáních se objevují oblasti krvácení a degeneruje epitel semenotvorných kanálků. Je postižen parenchym samotných varlat, což vede ke snížení produkce androgenů a poruše spermatogeneze.
V pankreatické tkáni se vyvíjí zánět. Pokud se do procesu zapojí ostrůvkový aparát žlázy s následnou jeho atrofií, vzniká diabetes.
V tkáních centrálního nervového systému vznikají otoky, objevují se krevní výrony, dochází k destrukci samotných nervových pochev a nervových vláken (demyelinizace).
Rýže. 3. Fotografie ukazuje slinné žlázy u lidí a jejich strukturu.
Infekci šíří pouze nemocní jedinci se slinami v období 1 - 2 dny před objevením se prvních klinických příznaků a během prvních 5 dnů onemocnění a dále pacienti s vymazanými formami onemocnění. Onemocnění je běžné u dětí školního věku a mladých dospělých.
Jak se virus příušnic přenáší?
Viry příušnic se přenášejí úzkým kontaktem prostřednictvím vzdušných kapiček a také prostřednictvím kontaminovaných předmětů pro domácnost (méně často). Patogeny se nacházejí ve slinách pacienta a dalších biologických tekutinách – krev, mateřské mléko, moč, mozkomíšní mok. Přítomnost akutních respiračních onemocnění u pacienta s příušnicemi urychluje šíření infekce.
Přijímací kontingent
Příušnice mají vysoký (100%) index nakažlivosti (infekčnosti). Nejčastěji příušnicemi trpí děti. Dospělí muži onemocní příušnicemi jedenapůlkrát častěji než ženy. U dětí mladších 6 měsíců a lidí starších 50 let je extrémně vzácné onemocnět příušnicemi.
Výskyt je charakterizován výraznou sezónností. Maximum nemocných je evidováno v březnu a dubnu, minimum v srpnu a září.
Ohniska v dětských skupinách trvají 70 - 100 dní. Několik (až 4 - 5) vln propuknutí je zaznamenáno v intervalech odpovídajících inkubační době.
Rýže. 4. Na fotografii jsou příušnice (příušnice) u dospělých.
Délka inkubační doby u příušnic je 7 - 25 dní (v průměru 15 - 19 dní). Na konci tohoto období může pacient pociťovat zimnici, bolesti hlavy, bolesti svalů a kloubů, sucho v ústech a nedostatek chuti k jídlu.
S rozvojem zánětu slinné žlázy se příznaky intoxikace zvyšují.Zánět slinné žlázy je často doprovázen horečkou.
Známky a příznaky příušnic u dětí a dospělých (typický průběh)
Příznaky poškození slinných žláz jsou zaznamenávány od prvních dnů onemocnění. V 70 - 80 % případů je zaznamenána 2stranná lokalizace. Při oboustranném poškození nejsou nejčastěji současně postiženy slinné žlázy. Interval mezi rozvojem zánětu žláz je od 1 do 3 dnů. Poněkud méně často se na zánětlivém procesu spolu s příušními žlázami podílejí submandibulární a sublingvální slinné žlázy.
Současně se zvýšenou tělesnou teplotou (často až 39 - 40 stÓC) bolest se objevuje v oblasti žláz, zesiluje se při otevírání úst a žvýkání. V 90 % případů bolest předchází rozvoji otoku orgánu, který se vyvíjí do konce prvního dne onemocnění. Otok se rychle šíří do oblasti mastoidů, krku a tváří. Zároveň se ušní lalůček zvedá nahoru, a proto obličej získává tvar „hrušky“. Otok se zvyšuje během 3 až 5 dnů. Kůže nad žlázou je lesklá, ale její barva se nikdy nemění.
Bolestivé body jsou zaznamenány v oblasti žlázy (Filatovův příznak).
Když zvětšená slinná žláza stlačí sluchovou trubici, pacient pociťuje bolest a tinnitus.
Při vyšetření jsou v některých případech detekovány otoky a hyperémie v oblasti ústí Stenonového (vylučovacího) kanálu (Mursuův symptom).
Při nedostatečném průtoku slin do ústní dutiny je zaznamenáno sucho v ústech.
Do 9. dne onemocnění otok žlázy zmizí a tělesná teplota se vrátí do normálu. Pokračování horečky znamená zapojení do patologického procesu dalších slinných žláz, případně jiných žlázových orgánů (varle, vaječníky, slinivka) a centrálního nervového systému.
Zduřené lymfatické uzliny u příušnic
Řada studií z posledních let ukazuje, že u infekčních příušnic jsou lymfatické uzliny zvětšené ve 3–12 % případů. Zřejmě kvůli otoku slinné žlázy není vždy možné identifikovat zvětšené lymfatické uzliny na postižené straně.
Zvětšená játra a slezina
Zvětšená játra a slezina nejsou u příušnic typické.
Rýže. 5. Zvětšení slinných žláz je hlavním příznakem příušnic u dětí s typickým průběhem onemocnění.
Známky a příznaky příušnic u dětí a dospělých (závažné varianty)
Následky příušnic
Kromě slinných žláz postihuje infekční příušnice:
v 15 - 35 % případů varlata a jejich přívěsky (orchitida a orchiepididymitida) u chlapců v pubertě a u mladých mužů,
v 5 % případů vaječníky u dívek (ooforitida),
centrální nervový systém (v 15 % případů meningitida, o něco méně často encefalitida, vzácně jiné typy patologie),
v 5-15% případů pankreatitida,
ve 3 - 15 % případů myokarditida,
v 10 - 30 % případů mastitida,
vzácně tyreoiditida, nefritida a artritida.
Poškození centrálního nervového systému v důsledku příušnic
Serózní meningitida a encefalitida jsou hlavními projevy poškození centrálního nervového systému u EP.
Meningitida s příušnicemi
Meningitida příušnic u dětí představuje 80 % všech serózních meningitid u dětí. Bylo zjištěno, že u příušnic je serózní meningitida často asymptomatická. Známky meningitidy (meningeální příznaky) jsou zjištěny v 5 - 20 % případů. Změny v mozkomíšním moku jsou zjištěny v 50 - 60 % případů. Meningitida má příznivý průběh a téměř vždy končí uzdravením.
Encefalitida s příušnicemi
Onemocnění se vyskytuje na pozadí zvýšené tělesné teploty.Pacienti pociťují letargii nebo neklid, poruchy vědomí, křeče a fokální příznaky. Nemoc často končí uzdravením. Úmrtnost je 0,5 – 2,3 %. U části pacientů astenický syndrom a některé neurologické poruchy přetrvávají ještě dlouho po onemocnění.
Hluchota způsobená příušnicemi
Je extrémně vzácné, že se u příušnic vyvine jednostranná hluchota. Nejčastěji je zaznamenána přechodná (přechodná) senzorineurální nedoslýchavost, která je charakterizována závratěmi, poruchou statiky a koordinace, nevolností a zvracením. V počáteční fázi vývoje hluchoty nebo ztráty sluchu se objevuje zvonění a hluk v uších.
Poškození vaječníků v důsledku příušnic
Poškození vaječníků (ooforitida) s příušnicemi. S onemocněním se neplodnost nevyvíjí. Ooforitida u příušnic se může objevit pod rouškou akutní apendicitidy.
Poškození mléčné žlázy v důsledku příušnic
Zánět mléčné žlázy (mastitida) s příušnicemi se obvykle rozvíjí v době vrcholu onemocnění - 3. - 5. den. Mastitida s příušnicemi se vyvíjí u žen, mužů i dívek. V oblasti mléčných žláz se objevuje hustá a bolestivá oblast zánětu.
Zánět slinivky břišní v důsledku příušnic
Na vrcholu onemocnění vzniká zánět slinivky břišní (pankreatitida) s příušnicemi. Onemocnění se vyskytuje se silnou bolestí v epigastrické oblasti, opakovaným zvracením a horečkou. Řada badatelů poukazuje na skrytý (latentní) průběh nemoci.
Zánět kloubů v důsledku příušnic
Zánět kloubů (artritida) se vyvíjí v prvních 1 - 2 týdnech onemocnění, častěji u mužů než u žen.Onemocnění postihuje velké klouby, které otékají a jsou bolestivé. Onemocnění trvá 1 - 2 týdny a často končí uzdravením. U některých jedinců jsou příznaky artritidy zaznamenány až 1 - 3 měsíce.
Vzácné komplikace příušnic
Mezi vzácné komplikace příušnic patří prostatitida, tyreoiditida, bartholinitida, nefritida, myokarditida a trombocytopenická purpura.
Příušnice a těhotenství
Viry příušnic jsou schopny proniknout do krve plodu přes placentu a způsobit primární fibroelastózu myokardu a endokardu a akvaduktální stenózu, která je příčinou vrozeného hydrocefalu.
Při primární fibroelastóze dochází k progresivnímu ztluštění endokardu v důsledku proliferace kolagenních vláken.
Rýže. 6. Na fotografii je dítě s hydrocefalem.
Rýže. 7. Na fotografii je jedním z projevů vrozených příušnic primární fibroelastóza myokardu.
Z hlediska četnosti lézí po slinných žlázách u příušnic je orchitida (zánět varlat) u chlapců ve věku 15 let a starších, kteří jsou v postpubertálním období. Orchitida v tomto věku během onemocnění je registrována u 15 - 30 % se středně těžkými a těžkými příušnicemi, orchitida je registrována u poloviny pacientů.
Postpubertální období je charakteristické zráním adolescenta, kdy se zřetelně objevují rysy muže. Nejčastěji příušnice u chlapců postihují jedno varle. Ve 20 - 30% případů je pozorováno oboustranné poškození. U příušnic je někdy zaznamenána epipidymitida, která se může vyskytovat samostatně nebo společně s orchitidou.
Známky a příznaky příušnic u chlapců a mužů
Orchitida se vyvíjí 5.–7. den onemocnění.Pacientova tělesná teplota opět stoupá (nová vlna horečky) na významné úrovně. Objevuje se bolest hlavy, která je někdy doprovázena zvracením. Současně se objevuje silná bolest v šourku, často vyzařující do podbřišku a simulující záchvat akutní apendicitidy. Semeník se zvětšuje do velikosti husího vejce. Horečka trvá 3 až 7 dní. Po poklesu teploty se varle začne zmenšovat. Bolest odejde. Při atrofii ztrácí varle svou elasticitu.
Rýže. 8. Na fotografii je orchitida způsobená příušnicemi.
Důsledky příušnic pro chlapce a muže
Testikulární atrofie
Při orchitidě se rozvíjí intersticiální edém a lymfohistiocytární infiltrace. Nedostatečná elasticita tunica albuginea neumožňuje otok varlete, což má za následek jeho atrofii. Známky atrofie varlat jsou pozorovány po 1,5 - 2 měsících. Atrofie varlat různé závažnosti je zaznamenána ve 40 - 50 % případů, kdy na počátku rozvoje komplikace nebyly předepsány kortikosteroidy.
Rýže. 9. Atrofie varlat je jednou z komplikací orchitidy u příušnic.
Příušnice a spermatogeneze
U 13 % pacientů s příušnicemi komplikovanými orchitidou je narušena spermatogeneze. To je způsobeno skutečností, že v některých případech viry příušnic ovlivňují žlázovou tkáň samotného orgánu, což se projevuje snížením produkce androgenů (pohlavních hormonů) a poruchou spermatogeneze. Úplná sterilita se u mužů rozvíjí zřídka a pouze v případech oboustranného poškození.
Plicní infarkt
Plicní infarkt je vzácnou komplikací orchitidy. Jeho příčinou je trombóza žil prostaty a pánevních orgánů.
Priapismus s orchitidou
Priapismus je velmi vzácným důsledkem příušnic u mužů.Priapismus je charakterizován prodlouženou bolestivou erekcí penisu, během níž jsou kavernózní těla naplněna krví, která není spojena se sexuálním vzrušením.
U 15 % dospělých se příušnice vyskytují s krátkou (ne více než 1 den) inkubační dobou.
Když dojde k onemocnění, intoxikace u dospělých je výrazně výrazná. Často je doprovázena jevem dyspepsie a kataru horních cest dýchacích.
Otok příušních žláz u dospělých trvá déle než u dětí - až 2 nebo více týdnů. U dětí otok vymizí do 9 dnů.
Častěji než u dětí jsou u dospělých postiženy submandibulární a sublingvální slinné žlázy. Existují případy izolovaného poškození těchto orgánů.
U dospělých je častěji než u dětí pozorováno několik vln (2 - 3) horečky, které jsou spojeny se zapojením dalších žlázových orgánů a centrálního nervového systému do patologického procesu.
Dospělí mají větší pravděpodobnost vzniku serózní meningitidy než děti. Meningitida u dospělých se nejčastěji vyvíjí u mužů.
Artritida způsobená příušnicemi u dospělých se vyvíjí v 0,5 % případů, častěji než u dětí, častěji u mužů než u žen.
Rýže. 11. U příušnic u dospělých jsou častěji než u dětí postiženy podčelistní a sublingvální slinné žlázy. Existují případy izolovaného poškození těchto orgánů.
V typickém průběhu není diagnostika příušnic obtížná. V případě atypických případů onemocnění a asymptomatického průběhu se přistupuje k laboratorní diagnostice.
Izolace viru příušnic z biologického materiálu pacienta (sliny, výtěry z hltanu, mozkomíšní mok, moč a sekrety postižených příušních žláz).
Provádění sérologických reakcí zaměřených na identifikaci specifických protilátek (imunoglobuliny IgM a IgG). Sérologické testy umožňují detekovat zvýšení titru protilátek 1 až 3 týdny po propuknutí onemocnění. Za diagnostické se považuje zvýšení titru 4krát nebo více.
Použití PCR technik kvalitativně zlepšuje a zrychluje dobu analýzy.
Imunofluorescenční metoda slouží k průkazu anti-mumpsového antigenu, který je lokalizován v cytoplazmě epiteliálních buněk dýchacího traktu. Antigeny označené fluorochromy vyzařují specifickou záři, když jsou vystaveny ultrafialovým paprskům fluorescenčního mikroskopu. Díky imunofluorescenční metodě je možné detekovat viry příušnic na buněčné kultuře za 2 až 3 dny.
Antigenní kožní test je méně spolehlivý. Pozitivní výsledky v prvních dnech příušnic ukazují na předchozí anamnézu onemocnění.
V reakci na šíření infekce se v těle pacienta produkuje interferon a rozvíjejí se specifické buněčné a humorální reakce. Interferon omezuje reprodukci a šíření virů. Během tohoto období se v krvi pacienta tvoří a hromadí protilátky proti viru příušnic – imunoglobuliny třídy M (IgM), které zůstávají v krvi 2–3 měsíce. Imunoglobuliny třídy G (IgG) se objevují později, ale zůstávají v těle po celý další život a poskytují celoživotní ochranu proti opakovaným případům a recidivám onemocnění.
Bylo zjištěno, že imunitní mechanismy hrají roli v poškozujících účincích centrálního a periferního nervového systému a také slinivky břišní - snížení počtu T-lymfocytů, slabá (nedostatečná) primární imunitní odpověď (nízký titr IgM a snížení počtu IgG a IgA).
Protilátky proti IgG viru příušnic z těhotné ženy přes placentu k plodu se začínají transportovat v šestém měsíci těhotenství. Proces se zvyšuje ke konci těhotenství. Koncentrace protilátek v krvi plodu převyšuje koncentraci u matky. U dítěte během prvního roku života IgG protilátky postupně klesají a nakonec vymizí.
Rýže. 12. Na fotografii příušnice (příušnice) u dětí.
Diferenciální diagnostika příušnic se provádí s bakteriální, virovou a alergickou parotitidou, Mikuliczovou chorobou, kameny vývodů slinných žláz a novotvary.
Parotitida ve stadiu otoku slinné žlázy je podobná otoku cervikální tkáně, která se vyvíjí s toxickou formou záškrtu hltanu.
Serózní meningitidu příušnic je třeba odlišit především od enterovirové a tuberkulózní meningitidy.
Orchitida by měla být odlišena od kapavky, tuberkulózy, brucelózy a traumatické orchitidy.
Rýže. 13. Na fotografii je nádor slinné žlázy u dospělého.
Léčba pacientů s příušnicemi se i přes vysokou míru nakažlivosti onemocnění provádí v ambulantních a lůžkových zařízeních. Hospitalizace pacientů se provádí podle klinických a epidemiologických indikací. Aby se zabránilo rozvoji závažných komplikací, je pacientům předepsán klid na lůžku po celou dobu horečky.
V prvních čtyřech dnech se pacientovi doporučuje přijímat potravu pouze v tekuté a polotekuté formě. Kompoty, ovocné nápoje a džusy sníží intoxikaci. Vzhledem k poruše slinění při léčbě příušnic je třeba věnovat zvláštní pozornost péči o dutinu ústní: pravidelné vyplachování úst, čištění zubů a příjem tekutin. Během období rekonvalescence by se měla sekrece slin stimulovat užíváním citronové šťávy.
Rýže. 14. Aby se zabránilo rozvoji závažných komplikací, je pacientům předepsán klid na lůžku po celou dobu horečky.
Medikamentózní léčba příušnic u dospělých a dětí
Léčba příušnic je symptomatická. Konkrétní prostředky nebyly dosud vyvinuty. Imunoglobuliny se nepoužívají k prevenci nebo léčbě příušnic.
Ke snížení zánětlivé reakce v postižených oblastech se používají nesteroidní protizánětlivé léky a detoxikační terapie.
V případě potřeby se pacientovi podávají krystaloidní a koloidní roztoky.
U závažných případů příušnic se používají kortikosteroidy.
Je vhodné předepsat desenzibilizační prostředky.
Určitou úlevu pacientovi přinášejí studené obklady na postižené orgány.
V prvních šesti měsících je dítě chráněno mateřskými protilátkami.
Po prodělaných příušnicích se vytváří stabilní celoživotní imunita. Případy rekurentního onemocnění jsou extrémně vzácné.
Imunita proti příušnicím vzniká po očkování. Po očkování imunita v průběhu let slábne a po 10 letech si ji udrží jen 1/3 očkovaných. Oslabená imunita po očkování se vyskytuje častěji u dětí školního věku a mladých dospělých.
Prognóza nekomplikovaného onemocnění je příznivá. Úmrtnost na příušnice není vyšší než 1 případ na 100 tisíc případů onemocnění. Z těžkých komplikací onemocnění vystupuje do popředí hluchota, atrofie varlat s následnou poruchou spermatogeneze a protrahovaná astenie po příušnicové meningoencefalitidě.
