Včasná diagnostika a adekvátní léčba malárie vždy vede k uzdravení pacienta, a to i v případech lékové rezistence. Před zahájením léčby je nutné na základě údajů z klinického vyšetření posoudit závažnost onemocnění a možné riziko komplikací. Znalost vaší historie užívání antimalarických léků vám může pomoci vybrat správnou léčbu a vyhnout se riziku rozvoje lékové rezistence.
Pacienti s čerstvými případy malárie, časnými a pozdními relapsy jsou hospitalizováni, aby se zmírnily první ataky onemocnění v nemocničním prostředí. Během interiktálního období může být pacient léčen ambulantně. Místnosti, kde se nacházejí pacienti, musí být chráněny před komáry.
Pacienti by měli být propuštěni až po laboratorním potvrzení vymizení malarických plazmodií v krvi.
Po uzdravení je pacient podroben klinickému pozorování po dobu 2 let, během nichž jsou pravidelně prováděny parazitologické krevní testy a prováděny preventivní a antirelapsové cykly chemoterapie.
Při záchvatech je třeba nemocnému podávat polotekutou, lehce stravitelnou stravu s dostatečným množstvím vitamínů. Pokud se rozvine anémie, jsou pacientovi předepsány doplňky železa a pivovarské kvasnice. V případě potřeby se krevní transfuze provádějí v malých porcích - 150,0 - 200,0 každé 2 dny.
Všechna antimalarika se užívají pouze po jídle.
Rýže. 1. Na fotografii jsou malárií komáři.
Principy léčby malárie
Léčba malárie začíná ve 2 případech:
při potvrzení diagnózy laboratorními výzkumnými metodami;
pokud je podezření na onemocnění z důvodu přítomnosti epidemiologických a klinických indikací.
Princip léčby malárie:
Boj proti akutním projevům onemocnění a zajištění klinického účinku.
Předepisování hemashizotropních léků na čtyřdenní a tropickou malárii a histoschizotropních léků na třídenní a oválnou malárii za účelem prevence relapsů onemocnění.
Předepisování léků účinných proti gametocytům (primárním zárodečným buňkám) za účelem zajištění epidemiologického účinku.
Léčebný režim musí zahrnovat symptomatickou a patogenetickou terapii. Povinnou součástí komplexní léčby by měla být restorativní terapie.
Radikální léčba malárie zahrnuje úplné zbavení těla původců onemocnění.
Rýže. 2. V roce 2014 bylo registrováno 214 milionů případů onemocnění, z toho 480 tisíc bylo smrtelných.
Existuje několik skupin antimalarických léků. Jejich gradace je založena na účinku na jednu nebo druhou fázi vývoje malarických plazmodií v těle pacienta.
Histoschizotropní léky
Při kousnutí infikovaným malarickým komárem se bradysporozoiti usadí v jaterních buňkách během 10 až 30 minut. Někteří tachysporozoiti Plasmodium ovale a Plasmodium vivax a všichni tachysporozoiti Plasmodium falciparum a Plasmodium malariae okamžitě začínají jaterní schizogonii. Další část Plasmodium ovale a Plasmodium vivax bradysporozoites hibernují a následně způsobují pozdní recidivy. Histoschizotropní léky mají vliv na malarická plazmodia procházející pre-erytrocytární (hepatální) cestou vývoje. Potlačují rozvoj tkáňových forem parazitů a zabraňují rozvoji pozdních relapsů.
Účinný proti pre-erytrocytárním formám parazitů Chloridin A Proguanil (Bigumal).
Aby se zabránilo vzdáleným relapsům, použití Primaquina (Primakhina) A Quinocida.
Rýže. 3. Tkáňový schizont v játrech.
Hematoschizotropní léky
Hematoschizotropní léky ničí malarická plazmodia, která procházejí svým vývojovým cyklem v erytrocytech a zastavují útoky malárie.
Tato skupina zahrnuje: Chinin, mepakrin (akrikhin), pyrimethamin (chloridin, malocid, tindurin, daraprim), chlorochin (hingamin, Rezokhin, Nivakhin atd.), Plazmokhin.
Kromě výše uvedených léků se k léčbě malárie používají antibiotika a sulfa léky (Trimethoprim, pyrimethamin, sulfamethoxazol, sulfadoxin, tetracyklin, klindamycin, meflochin a fluorochinolony). Podávání sulfonových a sulfonamidových derivátů může významně snížit dávky hlavních antimalarických léků.
Z používaných kombinovaných léků Fansidar - kombinace Pyrimethamin A Sulfadoxin.
Hluboká rezerva léku je halofantrin.
Rýže. 4. Hematoschizotropní léky ničí malarická plazmodia, která procházejí svým vývojovým cyklem v erytrocytech, a zastavují útok malárie.
Gamontotropní léky
Gamontotropní léky působí na gametocyty, nezralé sexuální formy parazitů. Mají gamontocidní aktivitu Primaquin, Quinotsid, Bigumal, Chloridin, Plasmoquin. Léky této skupiny se používají k sanitaci identifikovaných přenašečů parazitů, tedy za účelem „veřejné“ chemoprofylaxe malárie.
Malarické plasmodia v těle infikované osoby jsou v různých fázích vývoje, proto se při léčbě onemocnění používají kombinace léků z různých skupin.
Rýže. 5. Ženské gametocyty P. falciparum pod mikroskopem.
Léčba malárie by měla být zahájena okamžitě, jakmile je stanovena diagnóza. Zpoždění předepisování antimalarických léků na tropickou malárii může pacienta stát život.
Léčba malárie začíná užíváním hematoschizotropních léků. Poskytují inhibici procesu schizogonie erytrocytů a zabraňují akutním záchvatům malárie.
Dále se používají histoschizotropní léky k prevenci vzdálených relapsů způsobených malárií P. vivax a P. ovale, stejně jako gametocidní léky ke zničení nezralých sexuálních forem P. falciparum (radikální terapie).
Pokud pacient zvrací po 30 minutách po užití první dávky antimalarika, je třeba znovu užít stejnou dávku.Pokud pacient zvrací 30-60 minut po užití léku, je navíc nutné podat pacientovi další ½ dávky stejného léku.
Chinin, Akrikhin, Plasmocid, Bigumal A Quinocid jsou nejdůležitější léky pro léčbu malárie. Akrikhin, Khinotsid A Bigumal zcela vyměněno Chinin.
Antimalarika u neimunních jedinců infikovaných falcipantem jsou kvůli rychlému rozvoji komplikací předepisována pacientům bez čekání na výsledky laboratorních testů. Po identifikaci příčin onemocnění je korigována terapie onemocnění.
Pokud se parazitémie nesníží po 48 hodinách od zahájení léčby, je třeba mít podezření na rezistenci plasmodií na předepsanou chemoterapii a je třeba je vyměnit. U tropické malárie může v případě částečné rezistence dojít k relapsu onemocnění mnohem později, proto je třeba 1 - 1,5 měsíce po ukončení léčby opakovat krevní testy v intervalu 1 - 2 týdnů.
Chinin - Alkaloid mochyně je první antimalarikum. Používá se k potlačení rozvoje schizontů erytrocytů a prakticky nepůsobí na tkáňové formy parazitů. Chinin váže 2 šroubovice DNA, v důsledku čehož se zastaví syntéza DNA a messenger RNA parazitů. Chinin má lokálně anestetický účinek, inhibuje práci nervové tkáně a myokardu, stimuluje práci hladké svalové tkáně, tlumí dráždivost center citlivosti na bolest a termoregulace, často způsobuje poruchy zraku a sluchu, závratě, útlum renálních funkcí, alergické projevy, nevolnost a zvracení.Někdy se u pacientů užívajících chinin vyvine idiosynkrazie – bolestivá citlivost na tento lék.
Rýže. 6. Chinin – alkaloid z mochyně je prvním antimalarikem.
Akrikhin je syntetická náhražka Chinin. Podle účinnosti Akrikhin nižší Chinin, ale je lépe tolerován. Při užívání léku se kůže a sliznice zbarví do žluta, což zmizí po ukončení užívání tohoto léku. V případech předávkování se rozvinou „acrichine psychózy“. Akrikhin má škodlivý účinek nejen na malarické plasmodia, ale také na Giardia a některé druhy červů.
Droga působí na schizonty a nepůsobí znatelně na gametocyty a tkáňové formy parazita. Užívá se perorálně a intramuskulárně.
chlorochin široce používané při léčbě malárie. Jako hematoschizotropní lék, chlorochin ničí malarická plazmodia, která procházejí svým vývojovým cyklem v erytrocytech, čímž zastavuje útok malárie.
Pokud se vyvine rezistence parazitů, jak bylo pozorováno v řadě afrických zemí, místo toho chlorochin léčba se doporučuje meflochin nebo Chinin podle režimu používaného při léčbě nekomplikované malárie.
Na farmakologický trh brzy vstoupí nový lék pyronaridin, jejichž klinické studie jsou v závěrečné fázi. Plánují výměnu chlorochin, používá se při léčbě tropické malárie s nekomplikovaným průběhem a kombinovaným lékem Chlorproguanil/dapson jako alternativa k léku Sulfadoxin/pyrimethamin.
Rýže. 7. Chlorochin je hematoschizotropní léčivo.Ničí malarická plazmodia, která procházejí vývojovým cyklem v erytrocytech, a zastavuje útok malárie.
Hingamin je nejúčinnějším lékem ze skupiny hematoschizotropních léků. Používá se u všech forem malárie a extraintestinální amebiázy. Lék má protizánětlivé a imunosupresivní vlastnosti, proto je jeho použití indikováno při kolagenóze a revmatismu. Hingamin zřídka způsobuje vedlejší účinky. Mezi hlavní patří dermatitida, dyspepsie, hemolytická reakce, poškození jater, zrakové postižení a krvetvorby.
Quinocid má vliv na malarické plasmodia procházející pre-erytrocytární (jaterní) cestou vývoje. Potlačuje vývoj tkáňových forem parazitů a má škodlivý účinek na gametocyty - nezralé sexuální formy patogenů. Quinocid předepsané po ukončení léčby schizontocidními léky. Lék se podává perorálně. Má vedlejší účinky v podobě bolestí hlavy, nevolnosti, horečky, leukopenie, dráždí ledviny a močový měchýř, u lidí s přecitlivělostí se může rozvinout akutní hemolýza.
Chloridin (Pyrimethamin) se zdá, že má kromě antimalarického účinku také anti-toxoplasmoidní účinek. Účinné proti malárii způsobené Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax a Plasmodium malariae. Má hematoschizotropní i histoschizotropní účinky a postrádá gamontocidní aktivitu.
Lék má řadu vedlejších účinků: alergickou dermatitidu, nevolnost a bolesti břicha, zvracení a průjem, nespavost, bolesti hlavy, deprese, epileptické záchvaty, arytmie, hematurie, útlum oběhu kostní dřeně atd.Při dlouhodobém užívání a otravě se rozvíjejí závažnější komplikace.
Bigumal používá se jako schizonto-gamontocidní činidlo pro všechny formy malárie. Je to málo toxický lék, ale rychle se na něj vyvíjí léková rezistence. Bigumal široce používané při léčbě tropické malárie. Recidivy s jeho užíváním nejsou časté – u každého desátého pacienta. Lék je dobře snášen. Objevují se bolesti hlavy, nevolnost a výskyt neutrofilních myelocytů v krvi, ale jsou vzácné. Bigumal používá se jak pro terapeutické, tak pro profylaktické účely.
Plazmicid patří do skupiny gasontotropních léků, má škodlivý účinek na gametocyty všech typů malarických plazmodií. Používá se v kombinaci s Chinin, Akrikhin nebo Bigumalem. Předávkování lékem způsobuje bolesti hlavy a epigastriu, parestezie, polyneuritidu, cerebelární ataxii, neuralgii trojklaného nervu a atrofii zrakového nervu. Nemoci zrakového nervu a sítnice, encefalitida a meningoencefalitida, a to i v minulosti prodělané, jsou hlavními kontraindikacemi užívání léku.
Primaquina je účinný proti erytrocytárním (kromě plazmodií 3- a 4denní malárie) a tkáňovým schizontům, jakož i proti sexuálním formám všech typů malarických plazmodií. Lék se nepoužívá k úlevě od záchvatů 3- a 4denní malárie. K prevenci relapsů malárie způsobené P. ovale nebo P. vivax, Primaquina předepsané po ukončení léčby chlorochin. Za účelem prevence relapsů, osobní a veřejné chemoprofylaxe se lék používá společně s Hingamin. Nežádoucí účinky zahrnují dyspepsii a bolesti břicha, methemoglobinemii a vzácně hemolýzu a granulocytopenii.
Rýže. 8. Primaquin je účinný proti sexuálním formám všech typů malarických plazmodií.
Během léčby Chinin V krvi pacientů mizí erytrocytární formy schizontů, ale zárodečné buňky - gamety - nejsou zničeny, takže zůstávají pro komáry přenašeči infekce. To je důvod, proč se v řadě oblastí světa nemůžeme úplně osvobodit od infekce. Proto komplexní léčba Chinin A Plazmochin může dosáhnout požadovaného efektu.
Plazmochin má škodlivý účinek na schizonty (asexuální formy) Plasmodium vivax a gametocyty (sexuální formy) Plasmodium falciparum.
Lék má některé vedlejší účinky. Někdy způsobuje bolesti v epigastriu a poruchy srdečního rytmu. Při otravě se u pacientů rozvine cyanóza, žloutenka, zvracení, tělesná teplota stoupá, v moči se objevuje bílkovina, jsou popsány případy ztráty vědomí.
Doporučuje se používat při léčbě malárie Plazmochin dohromady s Chinin („Plasmochin compositum“ a „Plasmochinum compositum“), přičemž terapeutické dávky obou léků lze snížit, což významně snižuje výskyt nežádoucích účinků obou léků.
Během léčby Plazmochin Krev pacienta se během 24 hodin stane pro komáry neinfekční. Droga se používá pro akutní a chronické případy malárie, pro profylaktické účely v oblastech nebezpečných pro malárii, pro jejich „hygienu“.
Rýže. 9. Zvětšená játra a slezina u dítěte s malárií.
Nejúčinnějším léčebným režimem malárie je kombinace Akrikhin, Plazmocide a Bigumal. Při použití je rychle dosaženo plného terapeutického účinku, eliminace nosičství gamet a snížení počtu relapsů na minimum. Vzhledem k rozvoji nežádoucích účinků antimalarických léků musí být pacienti léčeni v nemocnici.
Radikální léčba třídenní a oválné malárie se provádí pomocí 2 léků: hematoschizotropního léku Delagil na 3 dny a histoschizotropní lék Primaquina do 14 dnů.
S rozvojem rezistence malarických plazmodií vůči chlorochin a provádí se zpracování jeho derivátů Chloridin do 3-6 dnů a sulfa léky do 7 dnů. Můžete použít kombinaci Chinin S tetracyklin nebo sulfa léky. Používají se hluboké rezervní léky meflochin nebo halofantrin.
U těžkých forem malárie, deriváty Chlorochin difosfát Nejprve se podávají intravenózně nebo intramuskulárně a následně se přechází na perorální podávání.
Aby se zabránilo rozvoji pozdních relapsů, je ovlivnění dormantních forem P. vivax- a P. ovale prováděno užíváním Primakhina A Quinocida.
Za účelem provádění veřejné prevence v oblastech s endemickým výskytem malárie je v období před začátkem přenosu patogenů po dobu 14 dnů indikováno použití hamontotropního léku primachin difosfát, který brání rozvoji sporozoitů v těle komára.
V oblastech, kde je vysoká intenzita přenosu parazitů, radikální terapie P. vivax- a P.ovale malárie se nedoporučuje.
Rýže. 10. Na fotografii jsou červené krvinky deformované vlivem Plasmodium vivax a Plasmodium ovale.
Při léčbě 4denní malárie se používá pouze jeden hematoschizotropní lék. Lékem volby v tomto případě je chlorochin difosfát do 5 dnů. V období epidemie chlorochin používá se společně s gamontotropním lékem PrimaquinaÓm do 3 dnů.
Rozšířená léková rezistence Plasmodium falciparum a rozvoj nebezpečných komplikací u neimunních pacientů často vede k významným potížím při léčbě tropické malárie.
Rýže. 11. Příznaky hepatitidy u malárie - zežloutnutí kůže a skléry.
Radikální léčba tropické malárie
Za předpokladu zachování citlivosti na hemoschizotropní léky je možná radikální léčba tropické malárie. Recepce zobrazena Delagila do 5 dnů a na začátku epidemické sezóny je předepsán lék s gamontotropním účinkem - Chloridin nebo Primaquina po dobu 2 a 3 dnů.
U tropické malárie střední závažnosti zastavuje projevy onemocnění meflochin, který se užívá 1 den. S odporem k Meflohin je předepsán kombinovaný lék Fansidar. Léky, které jsou vysoce účinné při léčbě tropické malárie Malarone, halofantrin, kombinovaný lék Coatrem a přípravky z pelyňku čínského Artemisinin A Artesunate v kombinaci s meflochin.
Rýže. 12. Při léčbě tropické malárie se používají přípravky z pelyňku čínského.
Léčba těžké tropické malárie
V těžkých případech tropické malárie, kdy se rozvine celkový toxický syndrom, objeví se známky poškození orgánů a v krvi je zaznamenána vysoce aktivní parazitémie, je předepsán intravenózně Chinin dihydrochlorid nebo chlorochin. Po dosažení pozitivního klinického účinku přechod k užívání Chinin sulfát per os. Celková délka léčby Chinin je 7-10 dní.
Při léčbě maligní malárie je nutné důsledně hlídat množství napuštěné tekutiny, vyhýbat se nadměrné infuzi, sledovat metabolismus voda-sůl a stav systému srážení krve a včas provádět protišoková opatření.
Rýže. 13. Zvětšení jater a sleziny při malárii u dítěte a dospělého.
Léčba tropické malárie v regionech jihovýchodní Asie
Při léčbě tropické malárie v regionech jihovýchodní Asie (Thajsko, Kambodža a Vietnam) Chinin používá se v kombinaci s Doxycyklinnebo klindamycinnebo azithromycin.
Patogenetická léčba maligní tropické malárie
U pacientů s maligní malárií je zavedeno neustálé sledování hladiny parazitémie, pulsu a krevního tlaku, EKG, dechové frekvence, diurézy, hladiny glukózy v krvi, dusíkatých metabolitů, elektrolytů, acidobazické rovnováhy a koagulogramu.
Pacienti podstupují intenzivní detoxikaci a oxygenoterapii. Objem nitrožilních infuzí je neustále měřen.
Pro cerebrální formu tropické malárie podává se osmodiuretikum manitol, provádí se umělá ventilace plic a chlazení hlavy (kraniohypotermie) a hyperbarická oxygenace.
Selhání ledvin a ledvin a jater jsou indikací k detoxikaci pomocí plazmaferézy, hemodialýzy, hemosorpce atd.
Využívá se transfuze čerstvé zmrazené plazmy, složek srážení krve a hmoty krevních destiček hemoragické formy onemocnění.
Správná péče, vyvážená výživa a prevence komplikací mají příznivý vliv na výsledek tropické malárie.
Léčba proti relapsu se provádí 1,5 - 2 měsíce po ukončení hlavního průběhu léčby. Chcete-li to provést, můžete použít stejná antimalarika, která byla použita dříve, ale dávka se sníží o 1/3. Dále se každý druhý rok provádí léčba proti relapsu: v dubnu u 3denní malárie, v srpnu - září u tropické malárie.
Včasné zahájení adekvátní chemoterapie vždy zaručuje úspěch antimalarické léčby.
