Diagnostika malárie se opírá o údaje z klinických projevů, epidemiologického šetření a laboratorních výzkumných metod, včetně metod identifikace parazitů, jejich počtu, druhu a průkazu protilátek v těle zkoumané osoby. Nejprve jsou vyšetřeni pacienti z rizikové skupiny – ti, kteří přijeli z oblastí endemických malárií, au kterých se v prvních dvou letech po opuštění těchto oblastí objevila horečka.
Rýže. 1. Odběr krve pro přípravu preparátu „tlusté kapky“.
Rýže. 2. Barva a typ přípravků: „hustá kapka“ a tenký nátěr.
Diagnostika malárie pomocí mikroskopické metody
Mikroskopie „tlusté kapky“ a tenkého nátěru, který umožňuje detekovat parazity, jejich počet a druhy, je hlavní metodou diagnostiky malárie. Provádí se při sebemenším podezření na toto onemocnění, bez ohledu na teplotní reakci pacienta. K určení druhu parazitů a stádia onemocnění se používá tenký krevní nátěr. Více parazitů je lokalizováno v husté kapce než v nátěru.Tato diagnostická metoda je 20 až 40krát lepší než metoda pro stanovení přítomnosti patogenů malárie v tenkém krevním nátěru.
Paraziti jsou detekováni v periferní krvi určitou dobu po infekci:
na 3denní malárii - po 8 - 12 dnech,
pro tropické - od pěti a půl dne do 12,
se 4 dny - po 15 - 21 dnech,
u malárie podobně jako 3 dny - po 9 - 15 dnech.
Paraziti jsou přítomni v krvi jak při febrilním záchvatu, tak v interiktálním období a při přenosu parazita.
Rýže. 3. Technika přípravy tenkého nátěru.
Technika přípravy „husté“ kapky
Kapka krve získaná píchnutím do prstu se nanese na předem vyčištěné a suché podložní sklíčko a roztírá se, dokud se nezíská skvrna o průměru 1 cm. Po vysušení na vzduchu se sklíčko naplní barvou Romanovsky-Giemsa. Po 40minutové expozici se droga opláchne pod tekoucí vodou a suší se při pokojové teplotě ve svislé poloze.
Pod mikroskopem se zkoumá nejméně 100 zorných polí. Považuje se za účinnější studovat 2 silné kapky po dobu 2,5 minuty než studovat 1 kapku po dobu 5 minut. 100 zorných polí je zobrazeno i v případě, kdy jsou malarická plazmodia detekována již v prvních polích. To se provádí, aby nedošlo k vynechání smíšené infekce.
Rýže. 4. Mikroskopie preparátu „tlusté kapky“ a tenkého nátěru je hlavní metodou pro diagnostiku malárie.
Práh detekce parazitů
Prahová hodnota detekce malarických plazmodií je minimální koncentrace patogenů, která může být detekována mikroskopií preparátu „tlusté kapky“. Během onemocnění je tento údaj 5 parazitů v jednom mikrolitru krve.Při prohlížení 100 zorných polí se vyšetří 0,2 μl krve.
Pokud se vyskytnou nepřímé známky malárie (pobyt v endemických oblastech, hypochromní anémie, detekce pigmentu v monocytech) a negativní výsledky studie léků „tlusté kapky“, studie se opakuje pečlivěji, a ne pouze jedna, ale série skládající se ze 4 - 6 léků s jednou injekcí, nebo získaných při odběru krve, který se provádí 4 - 6x denně po dobu 2 - 3 dnů.
Intenzita parazitémie je určena znaménkem „+“.
1 (+) označuje detekci 1 až 100 parazitů v 10 p/z, což odpovídá 5 - 50 plazmodiím v jednom μl krve;
2 (+) ukazuje detekci 10 až 100 parazitů v 10 p/z, což odpovídá 50 - 500 plasmodiím v jednom μl krve;
3 (+) označuje detekci 1 až 10 parazitů v 1 p/z, což odpovídá 500 - 5000 plasmodiím v jednom μl krve;
4 (+) označuje detekci 10 až 100 parazitů v 1 p/z, což odpovídá 5000 - 50 000 plasmodií v jednom μl krve;
5 (+) označuje detekci více než 100 parazitů v 1 p/z, což odpovídá více než 50 000 plasmodiím v jednom μl krve.
Intenzitu parazitémie lze vypočítat počtem parazitů na 100 červených krvinek v 10 zorných polích nebo poměrem počtu parazitů a leukocytů v 1 μl krve.
Intenzita parazitémie určuje prognózu tropické malárie. U jiných typů onemocnění není postiženo více než 2 % červených krvinek.
Formy malarických plazmodií v různých fázích vývoje
V krevním preparátu „tlusté kapky“ je možné identifikovat plazmodia malárie v různých stádiích vývoje – trofozoid, prstenec, schizonta, morula a gamety.
Rýže. 5.Plasmodium ovale má kulatý tvar.
Rýže. 6. Mladý trofozoit Plasmodium vivax v erytrocytu.
Rýže. 11. Ženské gametocyty původců tropické malárie.
Rýže. 12. Gametocyty plasmodií tropické malárie mají tvar půlměsíce, zatímco plasmodia jiných typů onemocnění jsou kulaté.
Rýže. 13. Během růstu se pigment hromadí v cytoplazmě parazitů. Na fotografii je R. vivax.
Sledování účinnosti léčby
Při adekvátní léčbě malárie se hladina parazitémie během 24 hodin sníží o 25 % i více a po 3 dnech od zahájení léčby by neměla být více než 25 % počáteční hladiny. Pokud jsou paraziti detekováni 4. den od zahájení léčby, svědčí to o vývoji lékové rezistence patogenů.
Frekvence výzkumu
Při zjištění malárie se denně provádí mikroskopické vyšetření krevních produktů. U těžkých forem tropické malárie se mikroskopie provádí 2krát denně, dokud patogeny nezmizí v krvi, a poté jednou týdně do 28. dne léčby, aby se vyhodnotila její účinnost a zjistila se rezistence na antimalarika.
Rýže. 14. Při infekci P. vivax a P. ovale se červené krvinky zvětšují, odbarvují a deformují a objevuje se v nich toxická zrnitost.
Při infekci P. malariae a P. falciparum se tvar a velikost červených krvinek nemění. Fotografie ukazuje deformované červené krvinky pacienta s malárií (mikroskop ze skenovacího mikroskopu).
Pomocí sérodiagnostiky malárie je možné detekovat protilátky a rozpustné parazitární antigeny v krevním séru pacienta. Sérologické testy jsou indikovány k použití při horečkách neznámého původu, hepatosplanomegalii, anémii u pacientů a také ke studiu dárcovské krve – předpokládaného zdroje infekce. Sérologické testy slouží k epidemiologickému sledování osob žijících v minulosti v oblastech nepříznivých pro malárii.
Nejčastěji se v diagnostice malárie využívá NIIF – nepřímá imunofluorescenční reakce. Dále se využívá ELISA, RIGA aj. Do praxe se zavádí využití enzymem značené protilátkové reakce (ERMA).
V případech velmi nízké parazitémie je indikováno použití PCR (polymerázová řetězová reakce). Vysoká cena a složitost použití této techniky neumožňuje její široké použití.
Byly vyvinuty nové metody diagnostiky malárie - rychlý mikroskopický rozbor krevních produktů pomocí fluorescenčních barviv, který umožňuje identifikovat parazity tropické malárie, jejichž počet je více než 60 v 1 μl hemolyzované krve, do dvou minut.
U malárie se protilátky objevují 8.–27. den parazitémie. Jako první se objevují protilátky IgM a poté protilátky IgG. Protilátky po malárii a úspěšné léčbě mohou zůstat v krvi člověka po dlouhou dobu - od 0,5 do 2 nebo dokonce 20 let.
Rýže. 15. Nejčastěji se při diagnostice malárie využívá NRIF – nepřímá imunofluorescenční reakce.
Malárii je třeba odlišit od chřipky a dalších akutních respiračních virových infekcí, střevních infekcí, leptospirózy, žluté zimnice, maligních forem virové hepatitidy, tyfus-paratyfus, sepse, brucelózy, sepse, hemoragické horečky a krevních chorob.
V komatózním stavu by měla být malárie odlišena od epidemické cerebrospinální meningitidy, uremického, jaterního a diabetického kómatu.
Někdy by měla být malárie odlišena od cholecystitidy, cholangitidy, jaterního abscesu, pyelonefritidy a lymfogranulomatózy.
Rýže. 16. Rutinní studie léku „hustá kapka“ v endemických oblastech malárie.
