Bakteriální úplavice je střevní infekce způsobená bakteriemi rodu Shigella. Onemocnění nejčastěji postihuje distální tračník. Úplavice se objevuje s příznaky celkové intoxikace a častou řídkou stolicí s příměsí hlenu a krve.
Onemocnění se vyskytuje v akutní a chronické formě. Přenos úplavice přenášený vodou a domácnostmi je pro Shigellu Flexner charakteristický. Toto onemocnění je běžné v zemích s extrémně nízkou úrovní hygienických a komunálních služeb. V zemích s rozvinutou ekonomikou, kde je vysoká úroveň veřejného stravování, se převážně vyskytuje zónová úplavice. Toto onemocnění je charakterizováno přenosem potravy.V Rusku jsou registrovány oba typy úplavice - Zone a Flexner. Základem léčby úplavice je antibiotická terapie.
Původcem úplavice je Shigella
Bakterie rodu Shigella zahrnují více než 40 sérotypů. Nejběžnější z nich jsou bakterie Zone, Flexner, Newcastle a Grirogev-Shiga.
Rýže. 1. Fotografie ukazuje původce úplavice, bakterie Shigella, ve světle elektronového mikroskopu. Vypadají jako tyčinky se zaoblenými konci. Může tvořit atypické kulovité L-formy.
Shigella produkuje exo- a endotoxiny. Endotoxiny jsou propuštěni, když je Shigella zničena. Hrají vedoucí roli v patogenezi onemocnění a určují jeho klinické projevy. Exotoxinový cytotoxin poškozuje membrány epiteliálních buněk. Exotoxin enterotoxin zvyšuje sekreci tekutin a solí do střevního lumen. Exotoxin neurotoxin Shigella Grigoriev-Shiga je izolovaná.
Shigella mají následující schopnosti, které určují jejich patogenitu:
adheze (přichycení k enterocytům),
invaze (penetrace do enterocytů),
intracelulární reprodukce (v enterocytech),
tvorba toxinů.
Shigella Zona se vyznačuje vysokou mírou přežití ve vnějším prostředí (od 3 dnů do 4 měsíců). Saláty, vinaigretty, vařené maso a ryby, mleté maso, mléko a mléčné výrobky, kompoty a želé jsou hlavními druhy potravin, ve kterých se Shigella může rozmnožovat.
Shigella je škodlivá pro vysoké a nízké teploty a dezinfekční prostředky (bělidlo, roztok chloraminu a lysol). Bakterie zůstávají životaschopné po dlouhou dobu ve stolici pacienta a spodním prádle znečištěném výkaly.Při teplotách od 5 do 15 °C se skladují až 2 měsíce ve vlhké půdě a v žumpách. Shigella přetrvává až 2 týdny v mléce a mléčných výrobcích, na zelenině a bobulích, kontaminovaném papíru a kovových penězích.
Bakterie rychle mění citlivost na antibakteriální léky. Kromě toho je odolnost vůči lékům přenášena na Shigella bakteriemi v gastrointestinálním traktu. Vysoká destruktivní kapacita a multirezistence určují rozšířenou povahu onemocnění a těžký průběh shigelózy. Během epidemií umírá 2 až 7 % pacientů na úplavici.
Rýže. 2. Na fotografii je Shigella původcem úplavice.
Shigella parazituje pouze v lidském těle (antroponotická infekce). Mechanismus přenosu patogenů je fekálně-orální. Dyzentérie se přenáší kontaminovanými potravinami, vodou a předměty pro domácnost. Nemoc je vysoce nakažlivá. Pro rozvoj úplavice stačí 100 mikrobiálních tělísek. Od pacientů se Shigella dostává s výkaly do vnějšího prostředí. Nebezpečí představují pacienti s akutní a chronickou formou onemocnění, vymazanými a atypickými formami akutní úplavice a nosiči bakterií. Pacienti zůstávají infekční asi sedm dní, méně často - až 2 - 3 týdny.
Mouchy šíří úplavici. K jejich rozmnožování a aktivnímu životu dochází v měsících červen až srpen.
Rýže. 3. Úplavice postihuje nejčastěji esovité tlusté střevo, konečník a jeho svěrač.
S jídlem, vodou nebo prostřednictvím domácích předmětů se Shigella nejprve dostává do žaludku, kde zůstává několik hodin (zřídka dní). Někteří z nich zemřou.Tím se uvolňují endotoxiny.
Dále se patogeny dostávají do tenkého střeva, kde adherují na enterocyty a uvolňují enterotoxický exotoxin, pod jehož vlivem dochází k intenzivní sekreci tekutiny a elektrolytů do lumen střeva.
Shigella hemolysin, umístěný v jejich vnější membráně, podporuje pronikání patogenů do epiteliálních buněk (hlavně ilea), kde se začnou intenzivně množit. Enterocyty jsou poškozeny. Rozvíjí se zánět střevní stěny. Imunitní komplexy, mezi které patří endotoxin, zvyšují poškození střevní stěny. Fixují se v kapilárách sliznice tlustého střeva a narušují mikrocirkulaci.
Senzitizované eozinofily a žírné buňky začnou vylučovat toxické látky. Cytotoxický účinek leukocytů je zesílen. To vše přispívá k rozvoji syndromu DIC již od 2. týdne od počátku onemocnění. Rozvíjí se trombóza mezenterických cév, včetně plic a mozku.
Intoxikace těla je způsobena vstupem endotoxinu z mrtvé Shigelly do krve pacienta. Když se bakterie dostanou do krve, rozvine se bakteriémie.
Shigella toxiny ovlivňují centrální a autonomní nervový systém, kardiovaskulární a trávicí systém a nadledvinky.
V případě chronického průběhu U úplavice nepřichází do popředí intoxikace, ale narušení gastrointestinálního traktu.
Když je tělo uzdraveno zcela zbavena infekce. Pokud imunitní systém nefunguje správně, zotavení může trvat až jeden měsíc nebo déle. Někteří pacienti se stávají přenašeči infekce. U některých pacientů se onemocnění stává chronickým.
Při úplavici dochází k poškození spodní části tlustého střeva – sigmatu a konečníku a jeho svěrače.
Rýže. 4. Na fotografii je vidět shigella v záhybech sliznice tlustého střeva.
Rýže. 5. Na fotografii Shigella Flexnera (žlutá) naváže kontakt s buňkou střevního epitelu (modrá).
Rýže. 6. Na fotografii Shigella (růžová barva) napadá střevní sliznici.
Inkubační doba úplavice je v průměru 2 - 3 dny, ale může být i několik hodin.
Závažnost onemocnění závisí na způsobu infekce, počtu mikrobiálních tělísek a jejich virulenci a schopnosti makroorganismu odolávat infekci.
Akutní úplavice má kolitický a gastroenterokolický průběh. Onemocnění může být mírné nebo středně těžké až těžké. Dyzentérie se může vyskytovat ve vymazané formě.
Někdy se infekční proces stává chronickým. Dyzentérie v tomto případě může nastat s relapsy nebo nepřetržitě.
Po uzdravení se u pacientů často vyskytuje bakteriální nosičství, které může být rekonvalescentní nebo přechodné.
Rýže. 7. Na fotografii je Shigella. Po průniku do tlustého střeva (zejména jeho spodní části) se bakterie usadí mezi záhyby sliznice a poté proniknou do enterocytů, kde se množí.
Známky a příznaky úplavice u kolické varianty onemocnění
Shigella dysenteriae a Shigella flexneri jsou hlavními viníky rozvoje kolické varianty úplavice. Onemocnění má akutní začátek.Syndrom intoxikace se projevuje zvýšenou tělesnou teplotou, zimnicí, pocitem horka, slabostí, sníženou chutí k jídlu, adynamií, bolestí hlavy, bradykardií a nízkým krevním tlakem. V břiše se objevuje difúzní tupá bolest, která se rychle stává akutní a je lokalizována v podbřišku, často vlevo. Objeví se falešné nutkání k defekaci (tenesmus). Stolice je častá a kašovitá. Postupem času se stává tekutým s příměsí krve a hlenu („rektální sliny“). Jazyk je potažený.
Známky a příznaky mírné úplavice
Mírná úplavice je charakterizována střední bolestí břicha. Tělesná teplota stoupá na 38ÓC. Frekvence stolice nepřesahuje 10x denně. Stolice má kašovitou konzistenci. Příměs krve lze zjistit pouze skatologickým vyšetřením. Sigmoidální tlusté střevo je křečovité. Sigmoidoskopie odhalí katarální a o něco méně často katarálně-hemoragickou nebo katarálně-erozivní proktosigmoiditidu. Příznaky intoxikace a řídká stolice jsou zaznamenány během několika dnů. Sliznice je obnovena během 2 - 3 týdnů.
Známky a příznaky středně těžké úplavice
Zvýšená tělesná teplota (až 39 ÓC) je doprovázena zimnicí a může trvat několik hodin až 4 dny. Příznaky intoxikace jsou výrazné. Frekvence stolice dosahuje 20krát denně. Stolice je posetá krví a hlenem. Křečovité bolesti v podbřišku. Zaznamenávají se příznaky poškození kardiovaskulárního systému: nízký plnící puls, tachykardie, pokles systolického tlaku na 100 mm. Hg Art., srdeční ozvy jsou tlumené. Jazyk je suchý, hustě potažený bílým povlakem. Při sigmoidoskopii jsou zaznamenány katarálně-erozivní změny.Jsou viditelné mnohočetné krvácení a často ulcerózní defekty. Hladina neutrofilních leukocytů v krvi se zvyšuje na 109/l. Příznaky intoxikace a průjmu trvají 2 - 5 dní. Obnova sliznice a normalizace fungování těla nastává za 1 - 1,5 měsíce.
Známky a příznaky těžké úplavice
Při těžké úplavici se onemocnění rychle rozvíjí. Toxikóza je výrazná. Dochází k hlubokému narušení fungování kardiovaskulárního a dýchacího systému. Zvýšená tělesná teplota (až 40 ÓC) doprovázené zimnicí. Příznaky intoxikace jsou výrazné. Pacienta trápí nevolnost a zvracení. Bolest břicha je výrazná. Tenesmus je bolestivý. Stolice přichází až 20krát denně. Anus se rozevře v důsledku parézy svěračů. Neustále se z ní uvolňují masy barvy „masové škvarky“. Puls se zrychluje. Krevní tlak klesá. Srdeční ozvy jsou tlumené. Jazyk je suchý a pokrytý hnědým povlakem. Palpace tlustého střeva není možná kvůli silné bolesti. Při sigmoidoskopii je zaznamenáno poškození střevní sliznice v celé její délce s mnoha ložisky krvácení a nekróz. Při odmítnutí fibrinózních ložisek a nekrotických hmot jsou odhaleny dlouhodobě nehojící se vředy. Počet leukocytů v periferní krvi dosahuje 129 — 159/l, ESR - až 30 mm/hod. V moči se objevují bílkoviny a červené krvinky. Akutní období trvá až 10 dní. Bolest při palpaci v oblasti tlustého střeva přetrvává až 1 měsíc. K úplné obnově střevní funkce dochází po 2 a více měsících.
Rýže. 8. Těžké střevní poškození způsobené úplavicí.Fotografie jasně ukazuje ztluštění stěny tlustého střeva a nahrazení sliznice tlustým, drsným, žlutým filmem. V místech odmítnutí fólie se objevují krvácející vředy, místy splývající.
Známky a příznaky úplavice s toxickým průběhem
Prudký nástup, velmi vysoká tělesná teplota s obrovskou zimnicí a výrazné příznaky toxikózy jsou hlavními příznaky úplavice v toxické variantě průběhu. Rozvoji kolitického syndromu předchází infekčně-toxický šok. Nervový systém je ostře depresivní. Pacient pociťuje prostraci a křeče. Poruchy kardiovaskulárního systému mohou vést ke smrti pacienta. Úplavice způsobená Shigellou Grigoriev-Shigou se vyskytuje s bolestivým tenesmem. Stolice je velmi častá - až 30 - 50krát denně. Krev a hlen jsou detekovány v tekuté stolici.
Známky a příznaky úplavice u gastroenterokolické varianty onemocnění
Viníky rozvoje této formy onemocnění jsou nejčastěji Shigella Sonne. Fenomény intoxikace se vyvíjejí souběžně s poškozením žaludku a tenkého střeva (gastroenteritida). Tělesná teplota stoupá na 39ÓC. Bolest žaludku, nevolnost a opakované zvracení jsou hlavními příznaky úplavice na začátku onemocnění.
Pak se objeví kručení a bolest v břiše a falešné nutkání na stolici. Stolice je vydatná, tekutá, světle žluté nebo nazelenalé barvy, často s příměsí hlenu. Ve stolici se mohou nacházet kousky nestrávené potravy.Rychle se rozvíjí dehydratace těla: rysy obličeje se zostřují, sucho v ústech a v krku, snížená vlhkost spojivek, zrychlený puls, snížený krevní tlak, oslabené srdeční ozvy.
Ve stolici se objevuje krev. Při palpaci je zaznamenána bolest v oblasti sigmoidního tlustého střeva. Sigmoidoskopie pomáhá identifikovat změny na sliznici sigmatu a konečníku. S gastroenterokolitickou variantou průběhu úplavice je častěji detekován katarální zánět, někdy s oblastmi eroze. Závažnost onemocnění závisí na stupni dehydratace organismu.
Rýže. 9. Na fotografii je Shigella Flexnera. Vnější a vnitřní membrány jsou označeny žlutě. Bakterie dodávají virulentní faktory (proteiny a toxiny) do lidského těla transportními kanály pomocí „jehel“ vyčnívajících ven. Na fotografii vpravo jsou zvýrazněny „stříkačky“ shigella.
Známky a příznaky úplavice s atypickým průběhem
Onemocnění je mírné. Subjektivní projevy onemocnění jsou minimální. Sigmoidální tlusté střevo je bolestivé při palpaci. Sigmoidoskopie odhalí katarální zánět konečníku a sigmoidálního tlustého střeva. Hlen ve stolici a zvýšený počet leukocytů se zjišťují pouze mikroskopicky.
Známky a příznaky úplavice se subklinickým (sekretivním) průběhem
Jedinou metodou pro diagnostiku subklinických forem úplavice je průkaz Shigelly ve stolici v kombinaci se zvýšením titrů protilátek během sérologické studie.
Známky a příznaky úplavice s prodlouženým průběhem
Pokud jsou příznaky úplavice a výtoku Shigella zaznamenány déle než 2 týdny (mírná forma), více než 3 týdny (střední forma) a déle než 4 týdny (těžká forma), má se za to, že úplavice se protáhla. Důvodem mohou být imunodeficitní stavy, vyčerpání pacienta a nedostatečná léčba. V tlustém střevě vzniká fibrinózní-hnisavý zánět a objevují se hluboké vředy. Vzhled hektické (vysilující) horečky naznačuje přidání sekundární infekce.
Pokud úplavice trvá déle než 3 měsíce, hovoří o chronickém průběhu onemocnění.
Na recidivující kurz úplavice, projevy onemocnění se střídají s obdobími klinické pohody, trvající od 2 týdnů do 3 měsíců. V případě relapsů je klinický obraz mírný. Zdravotní stav pacienta zůstává uspokojivý. Stolice 3-5x denně. Ve stolici není žádný hlen, krev ani falešné nutkání.
Pokud průběh nemoci kontinuální, pak patologický proces neustále postupuje. Objevuje se intoxikace. Rozvíjejí se hluboké zánětlivé a trofické změny v tlustém střevě a střevní dysbióza. Stolice je neformovaná a kašovitá. Ve stolici se často objevuje krev, hlen a hnis. Je postižen žaludek a tenké střevo, což se projevuje pocitem tíhy v epigastrické oblasti, říháním, nadýmáním, kručením.
Známky a příznaky úplavice způsobené Shigellou Sonne
Charakteristickým rysem onemocnění je převládající postižení vzestupného, příčného tračníku a dokonce i céka. Nástup onemocnění je akutní. Zimnice, zvracení a bolest na pravé straně břicha jsou hlavními příznaky Sonne úplavice. Příznaky Sonneovy úplavice jsou podobné příznakům otravy jídlem a poškození slepého střeva je často mylně považováno za akutní apendicitidu.
Známky a příznaky úplavice způsobené Shigella Newcastle
Akutní nástup, nevolnost a zvracení, zvýšení tělesné teploty na 39,5ÓC, bolesti břicha křečovité povahy, výskyt časté řídké stolice pouze od 2 do 3 dnů nemoci jsou hlavními příznaky newcastleské úplavice.
Známky a příznaky úplavice v moderních podmínkách
Úplavice v moderních podmínkách získala mírný průběh. Důvodem je dobrá imunita u významné části populace, prevalence méně virulentních druhů Shigella Flexner a Sonne. Časté jsou atypické formy.
Známky a příznaky úplavice u malých dětí
Úplavice u dětí prvního roku života často v kombinaci s jinými typy střevních infekcí, které způsobují prudké zhoršení stavu dítěte. U některých dětí se nemoc stává chronickou.
Úplavice u malých dětí se vyskytuje s příznaky toxikózy a dehydratace. Stolice smíchaná s hlenem si zachovává svůj fekální charakter a získává nazelenalou barvu. Onemocnění má často vleklý průběh. Stolice se pomalu vrací do normálu.
Přenos bakterií Shigella
Pokud pacient ve fázi zotavení produkuje Shigella po dobu 3 měsíců, pak mluví o rekonvalescentní bakteriální nosič.
Pokud u prakticky zdravého člověka, který nikdy neměl úplavici a během posledních tří měsíců neměl střevní dysfunkci, došlo k jedinému uvolnění bakterií Shigella, pak mluví o přechodné přenášení bakterií.
Lidé jsou vysoce náchylní k úplavici. Imunita po nemoci je nestabilní. Jsou evidovány opakované případy onemocnění.
Izolace Shigelly ze stolice pacienta je nejspolehlivějším laboratorním potvrzením diagnózy úplavice. Kultivace se provádí pouze na teplé stolici a stolici odebrané z konečníku. Po jednom dni lékař obdrží předběžnou odpověď a po 3 dnech konečnou odpověď.
Skatologické vyšetření odhalí leukocyty, červené krvinky a hlen.
Od 10. dne onemocnění, pokud nebylo dříve získáno bakteriologické potvrzení, se provádí aglutinační test. Metoda je široce používána k diagnostice chronických forem úplavice.
Pomocí sigmoidoskopu můžete určit dynamiku změn probíhajících na sliznici konečníku a spodní části sigmoidního tlustého střeva.
Rýže. 11. Fotografie ukazuje růst kolonií zóny Shigella na Petriho misce.
Rýže. 12. Na fotografii je sigmoidoskop. Přístroj se používá ke stanovení charakteru změn na sliznici konečníku a dolního sigmoidálního tračníku. A také sledovat účinnost léčby. Kontrolní hladina je 25 - 30 cm.
Rýže. 13. Fotografie ukazuje normální sliznici tlustého střeva.Při úplavici se pomocí sigmoidoskopu zjišťují změny na sliznici tlustého střeva: hyperémie sliznice, hemoragie hvězdicovitého vzhledu, hlen, hnis, usazování fibrinu a vředy.
K prevenci úplavice byl vyvinut a aplikován soubor opatření, jejichž cíle jsou:
Zlepšení hygienického stavu míst pobytu lidí a zlepšení materiálních a životních podmínek obyvatel.
Hygienická a hygienická výchova obyvatelstva (mytí rukou, pití převařené vody, omývání zeleniny a ovoce před jídlem převařenou vodou pomůže vyhnout se nemocem).
Důsledné dodržování pravidel hygieny potravin (dodržování podmínek skladování potravin a termínů jejich prodeje).
Prevence kontaminace potravin (protilétání).
Léčba přenašečů infekce.
Rýže. 14. Mytí rukou, pití převařené vody a mytí zeleniny a ovoce převařenou vodou před jídlem pomůže vyhnout se nemoci.
