Salmonelóza je akutní střevní infekce způsobená četnými druhy bakterií z rodu Salmonella. V 90% případů se onemocnění vyskytuje s poškozením gastrointestinálního traktu, méně často - ve formě generalizovaných forem, v některých případech - asymptomatické. Příznaky salmonelózy jsou mnohostranné. Přenašeči infekce jsou nemocná zvířata, ptáci a lidé. Infikované maso, vejce a voda jsou hlavními faktory přenosu nemocí. Nakazit se můžete i kontaktem.
Rýže. 1. Masivní propuknutí salmonelózy v Kazachstánu. Příčinou byly kulinářské produkty infikované salmonelou, které byly dodávány do maloobchodu.
Patogeneze salmonelózy
Po průniku do tenkého střeva pronikají salmonely přes sliznici do jejích hlubších vrstev, kde jsou zachyceny makrofágy. Bakterie se množí uvnitř makrofágů.Některé z nich zemřou a uvolňují se toxiny, které ovlivňují neurovaskulární systém střeva, zvyšuje se propustnost buněčných membrán a rozvíjí se toxikóza. To vše přispívá k rychlému šíření patogenů lymfatickým traktem do mezenterických lymfatických uzlin. Pokud je průběh onemocnění příznivý, může tím infekční proces skončit. V ostatních případech se salmonela dostává do krve a dochází ke krátkodobé bakteriémii (bakterie zůstávají v krvi). Při výrazném narušení infekčních kontrolních mechanismů se rozvíjí generalizovaná forma salmonelózy. Dochází k dlouhodobé bakteriémii. Ve vnitřních orgánech se usazují bakterie, které způsobují výskyt hnisavých ložisek a rozvoj dystrofických změn (septikopyemická varianta).
Enterotoxin Salmonella vede k aktivaci adenylcyklázy a guanylcyklázy enterocytů s následnou akumulací biologicky aktivních látek v nich. Do lumen střeva vstupuje velké množství tekutiny a elektrolytů: chloridy, draslík a sodík. který se projevuje průjmem a zvracením. Na pozadí dehydratace těla se vyvíjí tkáňová hypoxie, je narušen buněčný metabolismus a rozvíjí se acidóza.
V těžkých případech salmonelózy se snižuje množství vyloučené moči, rozvíjí se azotémie, dehydratace (častěji), infekčně-toxické nebo smíšené šoky.
Osoby, které prodělaly salmonelózu, si zachovávají typově specifickou imunitu, která trvá 5 až 7 měsíců.
Rýže. 2. Makropreparace střeva krávy uhynulé na salmonelózu. Dochází k otoku sliznice a různě velkým krvácením (foto vlevo). V některých případech se vyvine povrchová nekróza.Sliznice je pokryta velkými ložisky fibronekrotického exsudátu (foto vlevo).
Inkubační doba salmonelózy je od 12 do 24 hodin (kolísání od 6 hodin do 2-3 dnů).
Známky a příznaky gastrointestinální salmonelózy
Tato forma salmonelózy je nejčastější. Má 3 možnosti průtoku.
Varianta gastritidy (Salmonella gastritida)
Zřídka se vyvíjí. Onemocnění je charakterizováno bolestí v epigastrické oblasti, nevolností, opakovaným zvracením a středně těžkými příznaky intoxikace. Není průjem.
Gastroenterická varianta
Nejčastější. Nemoc vždy začíná akutně. Intoxikace a známky poškození gastrointestinálního traktu se vyskytují téměř současně a dosahují maxima během 2 - 3 hodin. Zvracení je opakované, hojné a často nekontrolovatelné. Stolice je vydatná, tekutá, páchnoucí, pěnivá, žluté nebo tmavě zelené barvy. Následně je fekální charakter stolice nahrazen stolicí ve formě „rýžové vody“. Při palpaci je bolest zaznamenána ve 3 bodech (trojúhelník Salmonella): kolem pupku, v epigastriu a ileocekální oblasti je zaznamenáno kručení v tenkém střevě.
Gastroenterokolitní varianta
Počátek onemocnění připomíná gastroenterickou variantu salmonelózy, ale brzy se zřetelně objevují známky poškození tlustého střeva. Onemocnění začíná akutně. Tělesná teplota stoupá, objevují se příznaky intoxikace. Již od prvního dne se objevuje řídká stolice s příměsí krve a hlenu a tenesmy (falešné nutkání). Střeva se zanítí, na sliznici se objevují oblasti krvácení a eroze.
Klinické projevy salmonelózy společné pro všechny varianty
Onemocnění vždy nastává při zvýšené tělesné teplotě.
Kromě žaludku a střev se na patologickém procesu často podílí i slinivka, což je potvrzeno zvýšením amylázy v moči a krvi.
Během období maximální toxinemie je zaznamenáno zvětšení jater a objevuje se subikterita skléry. Poškození jater a slinivky břišní je dočasné (přechodné).
Poškození nervového systému je způsobeno působením bakteriálního endotoxinu a biologicky aktivních látek (BAS). Pacient trpí bolestmi hlavy a závratěmi. Při těžké toxikóze dochází k mdlobám.
Poškození autonomního nervového systému se projevuje spastickou dyskinezí žaludku a střev.
Toxiny salmonely negativně ovlivňují činnost kardiovaskulárního systému. V srdečním svalu se vyvíjejí dystrofické změny. Srdeční ozvy se tlumí a objevují se srdeční arytmie. Puls je slabý a rychlý. Krevní tlak klesá. V těžkých případech onemocnění může dojít ke kolapsu. Příznaky poškození kardiovaskulárního systému jsou zvláště výrazné u starších lidí.
Při poškození ledvinového parenchymu vzniká syndrom „infekčně toxických ledvin“. V moči se objevují bílkoviny, červené krvinky a odlitky.V závažných případech dochází k akutnímu selhání ledvin.
Při ztrátě velkého množství tekutiny se krev zahušťuje a je možná erytrocytóza. Tělo se dehydratuje. Ztráta elektrolytů vede k demineralizaci těla. Leukocytóza je střední. Trombocytopenie se vyvíjí zřídka. ESR se mírně zvyšuje.
Gastrointestinální forma salmonelózy má mírný, střední a těžký průběh.
Známky a příznaky mírné salmonelózy
Při mírném průběhu onemocnění jsou pozorovány středně těžké příznaky intoxikace, zimnice a mírná slabost. Teplota krátce stoupne na subfebrilní úroveň. Zvracení je jednorázové, ale může chybět. Bolest břicha je mírná nebo chybí. Stolice je tekutá, kašovitá, 1 - 3x denně. K normalizaci stolice dochází rychle.
Známky a příznaky salmonelózy se střední závažností
Stav střední závažnosti je charakterizován významnými (až 39 - 40C) zvýšená tělesná teplota. Pacient má obavy z bolesti hlavy, slabosti a závratí. V některých případech jsou zaznamenány mdloby a křeče v končetinách. Objevuje se bolest břicha. Jejich lokalizace závisí na průběhu této formy onemocnění. Zvracení je opakované, bolestivé. Hojná stolice, až 10krát denně. Zlepšení stavu pacienta je zaznamenáno po 2 - 4 dnech.
Známky a příznaky salmonelózy v těžkých případech
V těžkých případech se salmonelóza rychle rozvíjí. Již v prvních hodinách onemocnění dosahuje tělesná teplota 40C, doprovázené zimnicí.Ve velmi těžkých případech se rozvíjí hyper- a hypotermie, což ukazuje na výskyt neurotoxikózy a je prognosticky nepříznivým příznakem. Na pozadí toxikózy (v některých případech spolu s ní) se objevuje ostrá bolest břicha, bolestivá nevolnost a opakované zvracení, někdy nekontrolovatelné. Stolice je častá (až 10-20krát denně), vodnatá, páchnoucí, zpočátku hojná, a poté nabývá vzhledu rýžové vody. Velké množství hlenu a krve ve stolici svědčí o zapojení tlustého střeva do patologického procesu. Ztráta tekutin a elektrolytů vede k dehydrataci. Kůže je suchá, obličej je vyčerpaný, hlas je slabý. Pacient vypadá vyčerpaně. Objevují se nepříjemné bolesti velkých svalů a křeče. Poškození ledvin je indikováno poklesem množství vyloučené moči, až anurií. Provádění detoxikace, doplnění ztracených tekutin a elektrolytů je základem pro léčbu těžkých forem salmonelózy.
Rýže. 4. Nevolnost, zvracení a silné bolesti břicha jsou prvními příznaky otravy jídlem.
Známky a příznaky generalizované (tyfu podobné) formy salmonelózy
Klinicky tato forma onemocnění připomíná průběh břišního tyfu a paratyfu. Vyslovuje se syndrom intoxikace. Příznaky deprese centrálního nervového systému se rychle rozvíjejí. U pacientů se rozvine silné bolesti hlavy, slabost a letargie, spánek je zkreslený (nespavost a neklid v noci, ospalost ve dne), rozvíjí se adynamie, upadá vědomí, je možné delirium a halucinace. Tělesná teplota výrazně stoupá (až na 40C), je trvalá, trvá od 6 dnů do 3 - 4 týdnů.Na kůži břicha a trupu se objeví bledá vyrážka roseola. Puls se zpomalí. Krevní tlak klesá. Zvětšují se játra a slezina.
Známky a příznaky septické salmonelózy
Tato forma onemocnění se vyvíjí jako salmonelová sepse. Příznaky intoxikace se prudce zvyšují. Teplotní křivka špatného typu, ohromující zimnice, vydatný pot. Ve vnitřních orgánech se objevují hnisavá ložiska. Játra a slezina jsou výrazně zvětšeny. Salmonelová sepse je závažná a dlouhotrvající. Léčba je obtížná. Prognóza je nepříznivá.
Bakteriální vylučování
Uvolnění salmonely do vnějšího prostředí po léčbě se nazývá bakteriální nosičství a může být akutní, chronické nebo přechodné.
Nejčastěji je zaznamenáno akutní bakteriální vylučování, kdy vylučování salmonel po klinickém vyléčení pokračuje až 3 měsíce.
Méně často je zaznamenáno chronické bakteriální vylučování, kdy vylučování salmonel po klinickém vyléčení pokračuje déle než 3 měsíce.
V případě, že byla salmonela ve stolici zjištěna 1-2x a následně mnohočetné negativní výsledky vyšetření stolice a moči, hovoří se o přechodném bakteriálním vylučování. Předpokladem pro to je nepřítomnost klinických příznaků onemocnění během 3 měsíců před touto epizodou a také získání negativních výsledků sérologické studie provedené v průběhu času.
Závažnými komplikacemi salmonelózy jsou rozvoj kolapsu, infekčně-toxický šok, akutní srdeční a ledvinové selhání, edém mozku, hemoragický syndrom, septické komplikace a dysbakterióza. Úmrtnost na salmonelózu je 0,2 – 0,4 %.
Léčba salmonelózy je komplexní. Zahrnuje etiologickou, patogenetickou a symptomatickou terapii. Závisí na stupni poškození gastrointestinálního traktu, věku pacienta a jeho doprovodné patologii. U mírných a středně těžkých případů se léčba provádí doma, u těžkých forem - v infekční nemocnici.
Salmonelóza se vyskytuje podle invazivního typu, to znamená, že se bakterie množí nejen na povrchu střevních epiteliálních buněk, ale také do nich pronikají (intracelulární reprodukce). V tenkém a tlustém střevě během onemocnění dochází k zánětu různého stupně závažnosti - od katarálního až po ulcerativně-nekrotický, který určuje závažnost vývoje onemocnění. Zánět způsobuje bolest a zvracení. Urychluje se střevní motilita a evakuace jeho obsahu (průjem). Do lumen střeva vstupuje velké množství tekutiny a elektrolytů: chloridy, draslík a sodík. Toxické sloučeniny vstupující do krve způsobují vývoj toxikózy. V některých případech se salmonela dostává do krve, což způsobuje rozvoj bakteriémie a sepse.
Základem léčby salmonelózy je tedy kromě boje proti bakteriím (antibakteriální terapie) boj s toxikózou a její prevence, čehož se dosahuje předepisováním sorbentů a přijímáním opatření k doplnění ztracené tekutiny. Probiotika pomáhají obnovit mikroflóru narušenou v důsledku akutní střevní infekce.
Výplach žaludku
V prvních hodinách otravy jídlem je nejprve nutné vypláchnout žaludek, pro který byste měli použít 2% roztok hydrogenuhličitanu sodného nebo mírně růžový roztok manganistanu draselného (manganistan draselný). Oplachování se provádí do čisté vody.
Sorbenty
Léky této skupiny pohlcují na svém povrchu toxiny, bakterie, viry a alergeny a odstraňují je. Snižují toxikózu a zvyšují ochranné vlastnosti střevní stěny. Sorbenty jsou předepisovány všem pacientům, bez ohledu na příčinu a závažnost otravy jídlem, v nejbližším možném termínu. „Přerušují“ průběh infekčního procesu. Pozdější předepisování sorbentů snižuje úroveň intoxikace a má příznivý vliv na proces obnovy střevní mikroflóry. Zrušení enterosorbentů se provádí, když je stolice trvale normalizována nebo je zpožděna o 2 dny.
Na farmaceutickém trhu v Ruské federaci existuje velké množství sorbentů různých skupin:
Enterosorbenty obsahující křemík (Smecta, Neosmectin, Polysorb, Sillard P, bílý jíl)
Sorbenty chemického původu (Enterosgel, Enterodes, Enterosorb,).
Sorbenty na bázi přírodních a syntetických pryskyřic, syntetických polymerů a nestravitelných lipidů (Cholestyramin, Cholestipol, Cholesivilam atd.).
Přírodní organické sorbenty na bázi dietní vlákniny, hydrolyzovaného ligninu, chitinu, pektinů a alginátů (mikrokrystalická celulóza - MCC, Polyphepan, Multisorb, Extralact, Algisorb, Zosterin, Mycoton, Filtrum-STI aj.).
Kombinované sorbenty obsahují dva nebo více druhů sorbentů nebo doplňkové složky (vitamín C, enzymy, probiotika, fruktooligosacharidy, laktulóza atd.), které rozšiřují spektrum léčebného nebo preventivního působení enterosorbentu (Ultrasorb, Entegnin-N, Laktofiltrum, Filtrum- Safari, Rekitsen -RD, Bílé uhlí, Eubicor atd.).
Rýže. 6. Na fotografii jsou sorbenty Smecta a Aktivní uhlí.
Boj proti dehydrataci (rehydratace)
Při průjmech a zvracení pacient ztrácí velké množství tekutin a elektrolytů (draslík, sodík a chloridy). Při mírné nebo středně těžké salmonelóze se rehydratace provádí orálně, při zvyšující se dehydrataci a těžkém onemocnění se rehydratace provádí nitrožilním podáním fyziologických roztoků. Pro orální rehydrataci se doporučuje užívat hotové roztoky, kde je složení elektrolytu a osmolarita vyvážené.
U vodnatého průjmu se roztok glukózy a soli rozpustí s vodou v poměru 1:1.
Při silném zvracení je poměr 2:1.
U invazivního průjmu (co se děje u salmonelózy) 1:2.
Oficiální léky doporučené pro perorální rehydrataci: Regidron, Gastrolit a Citroglukosalan. Kompenzací dehydratace se snižuje žízeň pacienta, normalizuje se diuréza a zlepšuje se celkový stav. Pro tryskové podávání se používají roztoky jako Acesol, Trisol, Kvartasol, Laktosol, Chlosol, Meglumin sukcinát sodný atd.
Pokud nejsou oficiálně doporučované léky k dispozici, můžete si rehydratační roztok připravit doma sami rozpuštěním 1 lžičky soli, 1 lžičky jedlé sody a 2 lžic cukru v 1 litru převařené vody.
Rýže. 7. Oficiálně doporučené léky používané k rehydrataci jsou Gastrolit a Regidron.
Použití loperamidu pro akutní střevní infekce není opodstatněné, protože tento lék snižuje motilitu střev a podporuje zadržování patogenů a jejich toxinů ve střevech.
Antibiotika
Nepanuje shoda ohledně používání antibiotik u salmonelózy (s výjimkou těžkých forem onemocnění). Důvodem je, že masivní smrt bakterií a absorpce jejich toxinů do krve zvyšuje toxikózu. Antibakteriální léky navíc zhoršují rozvoj dysbiózy, což znamená, že se snižují funkční poruchy gastrointestinálního traktu a imunosuprese vede ke vzniku protrahovaného průběhu onemocnění.
U těžkých forem salmonelózy jsou antibiotika povinná.
Salmonely jsou citlivé na fluorochinolony. Jejich zlatým standardem je Ciprofloxacin. Je také indikováno použití kyseliny nalidixové.
Salmonely jsou citlivé na Amikacin, Netilmicin, Polymyxin, Kanamycin, Gentamicin, Rifampicin.
Salmonely jsou citlivé na některé cefalosporiny: Cefoxitin, Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim, Ceftazidim, Cefepim.
Probiotika
Při salmonelóze je výrazně ovlivněna střevní mikroflóra. Podávání probiotik je povinné v akutním období onemocnění a v období rekonvalescence.Do skupiny probiotik patří různé přípravky obsahující živé mikroorganismy, jejich metabolity a strukturní složky, stimulátory růstu střevní mikroflóry.
Monokultury probiotik obsahují Colibacterium, Bifidumbacterium nebo Lactobacillus.
Sorbovaná probiotika obsahují 2 - 4 kmeny mikroorganismů. Jsou zpracovány tak, aby byly schopny odolat agresivnímu prostředí žaludku. Do této skupiny patří Linex, Linex forte, Linex Immuno, Acipol, Atsilact atd.
Skupina probiotik obsahující buněčnou kulturu prospěšných bakterií a protozoálních hub. Patří mezi ně Baktisuptil, Enterol, Sporobactern atd.
Skupina probiotik obsahujících sorbent s aktivním uhlím: Bifidumbacterin Forte, Florin, Probiform atd.
Rýže. 8. Probiotika Linex a Bifidumbacterin.
Prodloužený průběh salmonelózy
V případě vleklého průběhu onemocnění je předepsána stimulační terapie. Nesteroidní anabolika (orotát draselný, methyluracil atd.) a multivitaminy zvyšují odolnost organismu pacienta vůči infekci, stimulují imunitní systém a podporují regeneraci tkání.
Dieta pro salmonelózu
U salmonelózy je doporučena tabulka č. 4 V prvních dnech onemocnění je dieta šetrná, množství jídla omezené (nedoporučuje se hlad). Po 4 - 5 dnech se dieta rozšíří. Masné výrobky a ryby, vařené nebo dušené, jsou zahrnuty. Po 2 - 3 týdnech můžete přejít na normální výživu.
