Giardiáza je parazitární onemocnění, které postihuje tenké střevo. Giardiázu způsobuje střevní bičíkatý prvok Giardia - Lamblia intestinalis (Giardia Lamblia).
Paraziti jsou všudypřítomní. Člověk je jediným zdrojem parazitů, kteří se v období manifestní formy onemocnění nebo nosičství uvolňují do vnějšího prostředí stolicí ve formě cyst. Mechanismus infekce je fekálně-orální. Faktory šíření infekce jsou neznalost základních hygienických pravidel a špatné hygienické normy. Známky a příznaky giardiázy jsou mnohostranné. Onemocnění se často vyskytuje v asymptomatické formě (přenašení parazitů), méně často v manifestní formě s příznaky akutní nebo chronické enteritidy, toxickými, alergickými a kožními projevy.
Při giardiáze jsou narušeny procesy transportu a vstřebávání živin v tenkém střevě (malabsorpční syndrom).Onemocnění se často vyskytuje pod maskou gastroenterologické patologie a alergických onemocnění, které bez antiparazitární léčby získávají chronický recidivující průběh.
Největší počet případů onemocnění je zaznamenán v rovníkové Africe. V Ruské federaci je ročně registrováno až 130 tisíc případů giardiózy. Děti do 14 let tvoří 70 % všech případů. Giardiáza je rozšířena zejména mezi dětmi navštěvujícími mateřské školy.
Rýže. 1. Na fotografii je vegetativní forma lamblie (Lamblia intestinalis). Pohled pod rastrovacím elektronovým mikroskopem.
Giardia jsou jednobuněční parazité
Giardii poprvé objevil Levenguk a později, v roce 1859, popsal parazita profesor D. F. Lambl (Charkovská univerzita). V roce 1888 byl jednobuněčný prvok klasifikován jako Lamblia střevní, a později byl zařazen do rodu Giardia. Pouze ze tří druhů Giardia Lamblia střevní je patogenní pro většinu savců a lidí. Giardia muris postihuje ptáky, hlodavce a plazy. Giardia agilis - obojživelníci. Parazit existuje ve dvou formách – vegetativní a cystické. Trophozoiti (vegetativní formy) žijí v horní části tenkého střeva, cysty - v tlustém střevě.
Struktura Giardia
Giardia ve vegetativní formě (trofozoit) je pohyblivá, má hruškovitý symetrický tvar o velikosti cca 9x12 mikronů. V cytoplazmě jsou dvě jádra na povrchu parazita jsou čtyři páry bičíků. Přední část těla je široká, zaoblená, vzadu zúžená. Axiální tyč (axostyl) rozděluje Giardiovu buňku na dvě části, z nichž každá má jedno jádro, které s parabazálními tělísky dávají Giardii vzhled tváře s šklebícími se ústy.Na „břichu“ (ventrální straně) je přísavný disk. Cytoplazma je průhledná.
Rýže. 2. Druhy Lamblia inneris (trofozoiti) v obarvených nátěrech.
Výživa lamblie střevní
Giardia je připojena k buňkám střevního epitelu pomocí fibril obklopujících sací disk. Hroudy potravy se polykají kontrakcí bičíku, na jehož bázi je cystostomie (ústa). Počet lamblie na 1 cm2 sliznice dosáhne 1 milionu Na konci procesu krmení se trofozoity oddělí a znovu se připojí na nové místo. Při těžké amebiáze pronikají paraziti do klků.
Rýže. 3. Pohled na sací kotouč Giardia.
hnutí Giardia
Parazitovi pohyb zajišťují čtyři páry bičíků, které jsou umístěny po stranách, nahoře, dole a vzadu. Uvnitř každého bičíku jsou mikrofibrily skládající se z kontraktilních proteinů. Při pohybu se lamblia neustále otáčí kolem osy těla, což připomíná let padajícího listu.
Rýže. 4. Čtyři páry bičíků pomáhají Giardii v pohybu.
Reprodukce Giardia
Paraziti se rozmnožují dělením na dvě části. Celý proces trvá 15 - 20 minut.
Cysty lamblie střevní
Když se trofozoité dostanou do tlustého střeva, přemění se na oválné cysty. Jsou nehybné, jejich délka je 10 - 14 mikronů. Vnější obal cyst je tlustý, jako by se odloupal od samotné buňky (výrazný znak). Nezralé cysty mají dvě jádra, zralé cysty čtyři. Precysty se mohou nacházet v tekutých fekálních hmotách.
Rýže. 5. Na fotografii jsou cysty lamblia střevní.
Faktory patogenity Giardia
Faktory patogenity Lamblia intestinalis jsou v současnosti nedostatečně studovány.Předpokládá se, že hlavním imunogenem je glykoprotein spojený s povrchovými strukturami patogenů. Cysty obsahují specifický Ag antigen GSA-65. Na jejím základě vznikají testovací systémy, které slouží k diagnostice giardiózy.
Místo parazitismu Giardia
Giardia (trofozoiti) žijí v horních částech tenkého střeva, někdy vstupují do duodena. Žluč a její soli potlačují množení parazitů, takže Giardia nežije v žlučových cestách. Nízká kyselost žaludku pomáhá parazitům přežít, a proto je giardióza běžná hlavně u dětí. Během 10 až 15 dnů po infekci se trofozoiti přesunou do střední a dolní části tenkého střeva, kde se tvoří cysty.
Rýže. 6. Na fotografii jsou vegetativní formy Lamblia intestinalis. Vlevo je pohled s fluorescenčním barvením. Vpravo je pohled na Giardii v elektronovém rastrovacím mikroskopu.
Paraziti jsou všudypřítomní. Každý rok je v zemích Asie, Afriky a Latinské Ameriky registrováno v průměru 200 milionů případů infekce Giardia, v Ruské federaci - více než 100 tisíc Hlavními faktory šíření jsou ignorování základních hygienických pravidel a špatná hygienická kultura infekce. Onemocnění je rozšířeno mezi předškolními dětmi, jehož podíl se pohybuje od 33 do 70 %
Incidence u dětí do 17 let je téměř 4krát vyšší než obecná míra výskytu giardiózy a je asi 300 případů na 100 tisíc obyvatel. Špatná hygiena a přeplněnost přispívají k šíření infekce. V zimních měsících se počet případů snižuje.
Zdroj infekce
Člověk je jediným zdrojem parazitů, kteří se v období manifestní formy onemocnění nebo nosičství uvolňují do vnějšího prostředí stolicí ve formě cyst.
U chronické giardiózy se cysty uvolňují ve vlnách. Období, kdy průjem ustupuje, je považováno za nejnebezpečnější. Jeden gram stolice pacienta obsahuje až 23 milionů cyst.
Giardia infikuje opice, prasata, psy, bobry, kočky a další druhy zvířat, ale jejich patogenita pro člověka nebyla dosud prokázána.
Jak se infekce přenáší?
Fekálně-orální je jediným mechanismem infekce. Infekce se přenáší špinavýma rukama, vodou, potravinami (obvykle zeleninou a ovocem), půdou a předměty pro domácnost. Infekci šíří mouchy, švábi a mravenci.
Rýže. 7. Fotografie ukazuje Giardii pod mikroskopem.
Způsoby šíření infekce
Kontakt a domácnost
Tato cesta infekce je pozorována v rodinách a v institucích, kde žijí předškolní děti. Infekce se přenáší špinavýma rukama dětí a personálu, koberci, hračkami, nábytkem, klikami dveří, hrnci a toaletními potřebami. Šíření cystických forem parazitů je usnadněno zvykem dětí kousat si nehty, držet prst v ústech, žvýkat tužky atd.
Voda
Nejčastějším zdrojem nákazy je kontaminovaná pitná voda z vodovodu, voda z otevřených nádrží a bazénů. Giardiáza se vyvíjí, když je spolu s vodou požito jen několik patogenních cyst. Vodní ohniska onemocnění jsou nejčastější. Důvodem pronikání parazitů do vodovodního systému jsou poruchy ve filtračních procesech, nikoli chlorace.
Půda
Půda je jedním z faktorů šíření patogenů, zejména ve venkovských oblastech.Výskyt giardiózy ve vesnicích, kde není kanalizace, je dvakrát vyšší než v oblastech s centralizovaným zásobováním vodou a kanalizací.
Jídlo
Větší hrozbu giardiózy představuje zeleň pěstovaná v oblastech, kde byla půda hnojena lidskými výkaly, a také používání tepelně neupravených potravinářských produktů (pudinky apod.). Na potravinářských produktech zůstávají cysty parazitů životaschopné po dobu 2 až 48 hodin. Cysty se mohou dostat na potravinářské produkty rukama pracovníků. Patogeny šíří mouchy, švábi a mravenci.
Sexuální šíření
Giardiázu šíří homosexuální muži pohlavním stykem.
Zvířata
Giardiáza je běžná u koček, psů, králíků, morčat, pískomilů, bobrů, prasat a skotu. Rozvoj giardiózy u lidí u druhů parazitů, kteří infikují zvířata, nebyl v současné době prokázán.
Rýže. 8. Nejběžnější jsou ohniska nemocí přenášených vodou.
Rýže. 9. Zvyk dětí kousat si nehty, držet prst v ústech, žvýkat tužky atd. přispívá k šíření cystických forem Giardie.
Rezistence cysty
Cysty zůstávají v tekutém trusu až tři týdny při teplotě 2 až 4 °C a 1 až 4 dny při teplotě 16 až 21 °C.
V otevřených nádržích zůstávají cysty životaschopné až 2 měsíce, až 3 měsíce ve vodě z vodovodu a až 4 měsíce v odpadní vodě.
Po dobu 8 - 12 dnů zůstávají cysty životaschopné v písčité půdě, 9 - 75 dnů - v černozemě.
Cysty jsou odolné vůči chlóru. Pravidelné chlorování parazity nezabije. Při koncentraci 1 mg na litr vody cysty odumírají až po 3 dnech.Pod vlivem 2% fenolu nebo Lysolu umírají během 30 - 60 minut.
Při zahřátí na 50ÓCysty odumírají během 5 - 10 minut. Při varu - okamžitě.
Životaschopnost cyst je výrazně snížena při zmrazení na -13ÓS.
Po vysušení cysty do 24 hodin odumírají.
Na chlebu zůstávají paraziti životaschopní až půl dne, ve slaném nálevu ze zelí - až 1 den, v mléčných výrobcích při normální teplotě - až 12 hodin, 2 - 6ÓC - až 4 dny.
Na povrchu kovu, skla, plastu a telefonů zůstávají cysty životaschopné až 2 dny.
Rozvoj giardiázy u lidí závisí na 2 faktorech: na počtu a virulenci patogenů a na stavu lidského imunitního systému.
Když Giardia vstoupí do těla, je lokalizována v oblasti kartáčového lemu klků horního tenkého střeva, kde se množí ve velkém množství - na cm2 Sliznice obsahuje až 1 milion parazitů.
Paraziti se opakovaně přichytávají, oddělují a znovu připojují k buňkám epitelu, poškozují je toxickými produkty a mechanicky. Na jeden villus je současně připojeno až 10 lamblií. V důsledku poškození klky atrofují a zkracují se, což vede ke zhoršenému vstřebávání všech živin: sacharidů, tuků, bílkovin, minerálů a vitamínů. Syntéza enzymů je narušena a jejich uvolňování je obtížné.
Procesy trávení potravy jsou narušeny. Toxické metabolity parazitů zvyšují střevní motilitu, zvyšují sekreci tekutin a elektrolytů.
Počet prospěšných bakterií klesá. Vyvíjí se dysbakterióza.
Giardia nepřežívá v agresivním prostředí žlučových cest, ale působí na ně reflexně, způsobuje dyskinezi a přispívá k rozvoji sekundární bakteriální infekce.
Zvýšený tlak ve Wirsungově vývodu a zvýšená aktivita proteolytických enzymů vede k rozvoji zánětu ve slinivce břišní.
Metabolické produkty lamblie mají toxický účinek. Při vstřebávání do krve způsobují otravu organismu (toxikózu). Postižena je centrální nervová soustava.
Zánětlivé mediátory uvolňované při poškození střevní sliznice – serotonin, histamin atd., stejně jako produkty rozpadu parazitů, vyvolávají rozvoj alergií.
Giardia je schopna metabolizovat arginin a tím zbavit enterocyty substrátu nezbytného pro syntézu oxidu dusnatého, což má za následek oslabenou ochranu proti invazi parazitů. Imunita je vyčerpaná.
Zhoršuje se průběh řady onemocnění trávicího traktu a střevních infekcí.
Trophozoiti postupně sestupují do dolních střev, kde se během 10 - 12 hodin přeměňují na cysty a jsou vylučovány se stolicí. Nemocný člověk nebo přenašeč vyloučí až 18 miliard cyst denně stolicí.
Při vstupu do lidského těla se cysty během 10–15 minut změní ve vegetativní formy (trofozoity) a začnou se množit dělením na dvě.
Ochranné faktory lidského těla odolávají parazitům, jako jsou:
faktory získané imunity: imunoglobuliny (protilátky) IgA a T buňky;
mucinová bariéra (silný gel produkovaný pohárkovými buňkami), střevní motilita, proteázy, lipázy, žlučové kyseliny, společenství „dobrých“ bakterií nacházejících se ve střevním lumen a paténové buňky, které poskytují antibakteriální ochranu;
žluč a její soli potlačují reprodukci parazitů a stimulují tvorbu cyst;
Předpokládá se, že struktury umístěné na vrcholech epiteliálních buněk vylučují oxid dusnatý, který poškozuje trofozoity a zpomaluje přeměnu cyst na vegetativní formy.
Získaná imunita u giardiózy je nestabilní. Osoba může být náchylná k opakovaným infekcím.
Rýže. 11. Fotografie nahoře ukazuje stopy zanechané trofozoity po uchycení na klky sliznice tenkého střeva. Na fotografii níže se trofozoiti přichytili na novém místě.
Klinické příznaky giardiázy jsou multiformní. Podle klasifikace WHO existují:
giardiáza asymptomatická,
klinicky výrazná giardiáza: střevní forma (duodenitida a duodenální dyskineze, enteritida a enterokolitida), hepatobiliární forma (cholecystitida a biliární dyskineze), extraintestinální projevy giardiázy: neurastenický syndrom, alergie a kožní léze.
Manifestní (klinicky vyjádřené) formy onemocnění se vyskytují při masivní invazi, vysokém stupni virulence parazitů a nízké imunitě napadeného člověka. Četnost registrace případů manifestního onemocnění se pohybuje od 14 do 43 %.
Chronické formy onemocnění jsou častěji pozorovány u předškolních dětí.Po obdobích exacerbací následují remise. Nemoc se táhne měsíce a roky. Poruchy trávení a rozvinutý nedostatek vitamínů vedou u pacientů k hubnutí a rozvoji extraintestinálních forem onemocnění.
Vlnovitý průběh giardiázy pozorováno během autoinvaze (samoinfekce). Bezpříznakové Giardiáza je registrována v polovině případů onemocnění ve formě nosičství nebo subklinických forem.
Výsledky giardiózy
Při adekvátní léčbě je trvání onemocnění asi 7 dní.
Existují případy spontánního zhojení, ke kterému dochází po 1 - 4 týdnech.
Nedostatek imunoglobulinů IgA vede k chronickému procesu, který trvá měsíce a roky. Tělesná hmotnost postupně klesá. Objevují se neurologické příznaky a vegetativně-cévní projevy, vzniká alergie, je postižena kůže. K uvolňování cyst u takových pacientů dochází cyklicky s intervalem 10 - 20 dnů.
Přenášení Giardia je často kombinováno s Shigella, což zhoršuje průběh úplavice. V tomto případě se onemocnění stává chronickým a imunogeneze je narušena. Giardiáza zhoršuje průběh virové hepatitidy a tyfu a přispívá k chronicitě těchto onemocnění.
Rýže. 12. Vegetativní formy Lamblia intestinalis pronikají střevní sliznicí (mikroskopie úseku střevní stěny).
Inkubační doba trvá 1 - 3 týdny. Často je nemožné určit jeho trvání kvůli nedostatku přesných indikací v době infekce. V průměru se příznaky giardiázy objevují po infekci 7 až 10 dnů. Nemoc se vyskytuje při normální tělesné teplotě a uspokojivém celkovém zdraví.Střevní forma onemocnění se projevuje ve formě duodenitidy a duodenální dyskineze, enteritidy a enterokolitidy.
Známky a příznaky giardiázy s poškozením střev
Při enteritidě se objevuje nevolnost, nechutenství, nemocného trápí křečovité bolesti v oblasti pupku, kručení v břiše, plynatost, objemná, tuková stolice (steatorea), pěnivá a páchnoucí.
Známky a příznaky giardiázy s poškozením duodena
Při duodenitidě je zaznamenána bolest v pravém hypochondriu a epigastriu, pálení žáhy a nevolnost.
Známky a příznaky giardiázy s poškozením žlučových cest
Giardia nepřežívá v agresivním prostředí žlučových cest, ale působí na ně reflexně, způsobuje dyskinezi a přispívá k rozvoji sekundární bakteriální infekce. Pacienty trápí bolest v pravém podžebří, říhání se zápachem zkažených vajec a hořkost v ústech.
Známky a příznaky giardiázy s poškozením slinivky břišní
Zvýšený tlak ve Wirsungově vývodu a zvýšená aktivita proteolytických enzymů vede k rozvoji zánětu ve slinivce břišní. Pacienta trápí tupá bolest v epigastrické oblasti, nevolnost a zvracení.
Rýže. 13. Křečovité bolesti kolem pupku a epigastria jsou jedním z příznaků giardiázy.
Při adekvátní antiparazitární léčbě se trávicí procesy zcela obnoví.
Známky a příznaky extraintestinálních forem giardiázy
Známky a příznaky giardiázy s rozvojem neurastenického syndromu
S rozvojem asthenoneurotického syndromu pacient pociťuje bolesti hlavy, podrážděnost, slabost a únavu, svalové záškuby, plačtivost a znepokojivé sny.
V polovině případů giardiázy u dětí je současně s dyspeptickým syndromem stanoven asthenoneurotický cider.
Známky a příznaky giardiázy během vývoje alergií
Zánětlivé mediátory uvolňované při poškození střevní sliznice – serotonin, histamin atd., stejně jako produkty rozpadu parazitů, vyvolávají rozvoj alergií. U pacientů se objeví nekontrolovatelné svědění, kožní erytém, kopřivka a příznaky astmatické bronchitidy a rýmy, konjunktivitidy a blefaritidy. Někdy se vyvine alergická artritida. U některých pacientů příznaky alergie vymizí ihned po antiparazitární léčbě, u jiných - do jednoho roku.
Rýže. 15. „Mramorový“ vzhled kůže se vyskytuje u mnoha infekčních onemocnění.
Známky a příznaky giardiázy v kožních lézích
U chronických forem giardiázy u dětí i dospělých bývá postižena kůže, což se projevuje bledostí kůže, zejména obličeje, s normálními hodnotami hemoglobinu, což je pravděpodobně způsobeno spasmem cév.
V prvních letech onemocnění je zaznamenáno nerovnoměrné zbarvení kůže.
U dětí a dospívajících je v různé míře postižen červený okraj rtů. Vyskytuje se olupování a suchost, v těžkých případech - cheilitida (zánět sliznice a červený okraj), při které se objevují praskliny, džemy a olupování oblasti kolem úst. Vlasy jsou tenčí, jejich růst se zpomaluje a získávají různé barvy.
Rýže. 16. Cheilitida se často vyskytuje u dětí a dospívajících s amébózou.
