Malárie je jednou z nejnebezpečnějších lidských nemocí. Paraziti Plasmodium se přenášejí na člověka kousnutím infikovaných komárů rodu Anopheles. Plasmodium vivax způsobuje terciální malárii, Plasmodium malariae způsobuje terciální malárii, Plasmodium ovale způsobuje terciální malárii a Plasmodium falciparum způsobuje tropickou malárii. Každá forma onemocnění má své vlastní charakteristiky, ale příznaky malárie, jako jsou záchvaty horečky, anémie a hepatosplenomegalie, jsou společné všem.
Životní cyklus vývoje malarického plasmodia se skládá ze 2 fází, které se vyskytují v těle komára a v lidském těle. V lidském těle jsou klinické projevy onemocnění spojeny pouze se schizogonií erytrocytů. Malárie je polycyklická infekce. V průběhu onemocnění nastává inkubační doba (primární a sekundární), období primárních akutních projevů, sekundární latentní období a období recidivy.Pokud dojde k infekci přirozeně (prostřednictvím kousnutí komárem), hovoří se o sporozoitové infekci. Pokud se nemoc rozvine při vpravení krve dárce obsahující plasmodia do lidského těla nebo v důsledku očkování, hovoří se o schizontní malárii.
Rýže. 1. Komár malárie je přenašečem malarických plasmodií.
Rýže. 2. Paraziti Plasmodium jsou příčinou malárie.
Inkubační doba
Při kousnutí komára pronikají sporozoiti do krve, kde se volně pohybují po dobu 10 až 30 minut, a poté se usadí v hepatocytech (jaterních buňkách). Některé sporozoity Pl. ovale a Pl. vivax hibernují, další jejich část a Pl. falciparum a Pl. malárie okamžitě začíná jaterní (exoerytrocytární) schizogonie, při které se z 1 sporozoitu vytvoří 10 až 50 tisíc jaterních merozoitů. Po zničení jaterních buněk se merozoity uvolňují do krve. Celý proces trvá od 1 do 6 týdnů. Tím končí inkubační doba malárie a začíná období schizogonie erytrocytů – období klinických projevů.
Různé typy patogenů mají své vlastní trvání inkubační doby malárie:
U Plasmodium vivax je krátká inkubační doba 10 - 21 dní, dlouhá inkubace - 8 - 14 měsíců.
S Plasmodium malariae - 25 - 42 dní (v některých případech více).
S Plasmodium falciparum - 7 - 16 dní.
Pro Plasmodium ovale - od 11 do 16 dnů.
Délka inkubační doby malárie se zvyšuje s neadekvátní chemoterapií.
Před záchvatem malárie na konci inkubační doby s Plasmodium vivax a Plasmodium falciparum je zaznamenáno prodromální období: objevují se příznaky intoxikace a astenie, bolesti hlavy, svalů a kloubů, celková slabost, únava a zimnice.
Rýže. 3.Malárie je běžná ve více než 100 zemích Afriky, Asie a Jižní Ameriky.
Známky a příznaky malárie během febrilního záchvatu
Patogeneze horečky u malárie
Zatímco v červených krvinkách plasmodia absorbují hemoglobin, ale ne úplně. Jeho zbytky se mění v tmavě hnědá pigmentová zrna, která se hromadí v cytoplazmě mladých schizontů.
Když erytrocyt praskne, cizí proteiny, hemoglobin, malarické barvivo, draselné soli a zbytky červených krvinek vstupují do krve spolu s merozoity. Jsou pro tělo cizí. Působením na centrum termoregulace tyto látky vyvolávají pyrogenní reakci.
Předpokládá se, že těžké záchvaty malarické horečky jsou spojeny s uvolňováním hemu, složky hemoglobinu obsahujícího železo, do krve. A druhá část látek, které pronikají do krve, má obecný toxický účinek. Boj imunitního systému navíc vede k masivní smrti parazitů a tvorbě obrovského množství toxinů.
Když merozoity opustí červené krvinky do krve, objeví se zimnice. Trvání a cykličnost schizogonie erytrocytů je určena střídáním záchvatů malarické horečky, charakteristických pro vedoucí generaci malarických parazitů.
Malárie se ve většině případů vyskytuje s charakteristickými febrilními záchvaty. Vzácně se onemocnění vyskytuje při konstantní horečce trvající od 6 do 8 dnů a teprve poté se objevují febrilní záchvaty.
Rýže. 4. Ročně je registrováno až 30 tisíc případů „importované“ malárie, z toho 3 tisíce jsou smrtelné. V roce 2016 bylo v Ruské federaci registrováno 100 případů importované malárie.
Vývoj záchvatu horečky
Během počátečního období paroxysmu horečky U pacienta se objeví zimnice trvající od 30 minut do 2–3 hodin, často silná, kůže a sliznice zblednou, objeví se husí kůže. Pacient mrzne a zabalí se do deky přes hlavu.
Rýže. 5. Vzestup teploty při infekčních onemocněních je vždy doprovázen zimnicí.
Horečný záchvat nejčastěji dochází kolem 11. hodiny. Tělesná teplota stoupá na 40°C i více, rychle se dostaví nevolnost, zvracení a závratě. V těžkých případech malárie se objevují křeče, delirium a zmatenost. Pacient je vzrušený, kůže je hyperemická, horká a suchá na dotek, na rtech se často objevují herpetické vyrážky. Jazyk je potažen hnědavým povlakem. Zaznamenává se tachykardie, dušnost a zadržování moči a klesá krevní tlak. Pacient se rozpálí. Trápí ho žízeň.
Rýže. 6. Záchvat malárie u ženy (Indie).
Po 6 - 8 hodinách a v případě tropické malárie do konce prvního dne, tělesná teplota klesá. Pacient vyvine silné pocení. Příznaky intoxikace postupně mizí. Pacient se uklidní a usne. Po půl dni je stav pacienta uspokojivý.
Rýže. 7. Pokles teploty je doprovázen vydatným pocením.
Dochází k opakovaným záchvatům horečky po 2 dnech u 3denní, oválné a tropické malárie nebo po 3 dnech u 4denní malárie.
Fáze zimnice vystřídá horečka a poté silné pocení. Při infekci různými typy Plasmodium dochází k útokům častěji. Následují za sebou během několika hodin.
Období sekundární latence dochází po 10 - 12 záchvatech horečky.
S nedostatečnou léčbou týdnů (někdy měsíců) později dochází ke krátkodobým (do 3 měsíců) nebo vzdáleným (6-9 měsíců) relapsům.
Po několika záchvatech se pacientům zvětší játra a slezina, vzniká anémie, trpí kardiovaskulární a nervový systém, objevují se příznaky zánětu ledvin, trpí krvetvorba. Po odeznění febrilních záchvatů poměrně dlouho přetrvávají anémie a hepatosplenomegalie.
Známky a příznaky malárie postihující vnitřní orgány
Příčiny poškození vnitřních orgánů
Při nedostatečné léčbě jsou v různých orgánech pacienta s malárií zjištěny patologické změny, jejichž příčinou je:
patologické látky cirkulující v krvi, které vedou k hyperplazii lymfoidních a retikuloendoteliálních elementů sleziny a jater,
senzibilizace organismu cizími proteiny, často doprovázená autoimunopatologickými reakcemi hyperergického typu,
rozpad červených krvinek vedoucí k poškození vnitřních orgánů, rozvoji anémie a trombocytopenie, narušení krevního oběhu v kapilárách a rozvoji intravaskulární tvorby trombu,
narušení rovnováhy voda-elektrolyt.
Rýže. 9. Během růstu se pigment hromadí v cytoplazmě parazitů.
Poškození jater a sleziny
Plasmodium, zatímco v červených krvinkách, absorbuje hemoglobin, ale ne úplně asimilovat to. Díky tomu se jeho zbytky postupně hromadí v cytoplazmě mladých schizontů. Při tvorbě merozoitů se pigment dostává do krve a následně je zachycován makrofágy jater, lymfatických uzlin, sleziny a kostní dřeně, které získávají charakteristickou kouřovou nebo hnědou barvu. Po dlouhou dobu tvoří pigment v intersticiální tkáni masivní akumulace. Jeho zpracování a likvidace je pomalá.Specifické zbarvení vnitřních orgánů přetrvává ještě dlouho po léčbě.
Cizí látky cirkulující v krvi dráždí retikulární buňky sleziny a jater, způsobují jejich hyperplazii a po dlouhou dobu i proliferaci pojivové tkáně. Zvýšené prokrvení těchto orgánů vede k jejich zvětšení a bolestivosti.
Nechutenství, nevolnost a pocit plnosti v epigastrické oblasti, často průjem jsou hlavními příznaky poškození jater u malárie. Postupně se začnou zvětšovat játra a slezina. Do 12. dne se objeví zežloutnutí kůže a skléry.
Játra a slezina jsou u malárie zvětšené a husté. Slezina může prasknout s drobným traumatem. Jeho hmotnost často přesahuje 1 kg, někdy hmotnost dosahuje 5 - 6 kg i více.
Rýže. 10. Vzorek jater ovlivněný plasmodií.
Rýže. 11. Zvětšená játra a slezina u pacientů s malárií.
Poškození kostní dřeně
U malárie jsou v kostní dřeni pozorovány jevy fagocytózy parazitů, ukládání pigmentu, retikuloendoteliální hyperplazie a zvýšená kompenzační tvorba červených krvinek. V některých případech se vyvine aplazie kostní dřeně, což naznačuje porušení hematopoetické funkce.
Anémie způsobená malárií
Rozpad červených krvinek v období schizogonie erytrocytů, zvýšená fagocytóza a hemolýza způsobená tvorbou autoprotilátek jsou hlavními příčinami anémie u malárie. Stupeň anémie je ovlivněn typem plasmodia. Nedostatek železa a kyseliny listové u obyvatel několika rozvojových zemí v Africe onemocnění zhoršuje.
V erytrocytech periferních kapilár se 2 - 3 dny vyvíjejí gametocyty plasmodia 3denní, 4denní malárie a malárie oválné v erytrocytech periferních kapilár a po dozrání po několika hodinách odumírají, proto anémie u těchto typů malárie často dosahuje významného stupně. Regenerace krve se během třídenní malárie výrazně zpomaluje, protože plasmodia se usazují především v mladých červených krvinkách - retikulocytech. Plasmodium vivax navíc způsobuje neúčinnou erytropoézu kostní dřeně. Anémie způsobená malárií se zhoršuje zničením zdravých (neinfikovaných) červených krvinek.
Stupeň anémie souvisí s velikostí sleziny. Slezina v lidském těle je jediným orgánem, který filtruje krev. Jeho nárůst je charakteristickým znakem malarických infekcí. Při poškození nezhoubných červených krvinek ve slezině začíná fungovat extramedulární krvetvorba, která kompenzuje ztráty.
V hlubokých cévách vnitřních orgánů se vyvíjejí gametocyty tropické malárie, ve kterých se v průběhu onemocnění rozvíjejí morfologické změny. Červené krvinky obsahující parazity se ve velkém množství hromadí v kostní dřeni, dutinách sleziny, výstelce žaludku a střev, v cévách tukové tkáně a slinivky břišní. Méně často - v kapilárách myokardu a ledvin. Hromadění parazitů v mozku a mozečku vede ke stagnaci krve, což způsobuje jejich porážku.
Charakteristické změny v krvi během malárie se objevují od 6 do 8 dnů nemoci. A do 12. dne je registrována hypochromní anémie, významná leukopenie, trombocytopenie a výrazně se zrychluje ESR.
Rýže. 12. Červené krvinky se deformují při infekci Plasmodium vivax a Plasmodium ovale.Při infekci Plasmodium malariae a Plasmodium falciparum se tvar a velikost červených krvinek nemění.
Rýže. 13. Destrukce červených krvinek při uvolňování merozoitů do krve je jednou z příčin anémie při onemocnění.
Známky a příznaky malárie postihující srdce
Činnost srdce ovlivňují toxické látky a chudokrevnost. Rozšíření hranic srdce doleva, tlumené zvuky na vrcholu a mírný systolický šelest na vrcholu jsou první známky poškození orgánů u malárie. Dlouhodobá malárie negativně ovlivňuje fungování kardiovaskulárního systému. Pacient začíná pociťovat otoky chodidel a nohou.
Známky a příznaky malárie postihující nervový systém
U tropické malárie dochází k rozvoji parazitů v kapilárách vnitřních orgánů, včetně mozku. Při jejich velké kumulaci dochází k narušení propustnosti kapilárních stěn, k perivaskulárnímu edému, výrazně se zvyšuje viskozita krve a zpomaluje se průtok krve. Vytvářejí se podmínky pro tvorbu parazitických krevních sraženin. Díky hromadění pigmentu získává mozková kůra a bílá hmota charakteristickou hnědou barvu. Objem mozku se zvětšuje, o čemž svědčí zploštění a vyhlazení sulků. Objevují se bodové krvácení. Při výrazném nahromadění parazitů se u pacienta rozvine kóma: krátkodobě v přítomnosti malých parazitů v přítomnosti dospělých schizontů doba trvání kómatu dosahuje 1 - 1,5 dne; Hromadění parazitů vede k ucpání cév a krvácení, které způsobí smrt pacienta.
Malárie ovlivňuje autonomní nervový systém.Podrážděnost, bolest hlavy a únava jsou hlavními příznaky malárie při postižení nervového systému u dlouhodobě nemocných.
Rýže. 14. Poškození mozku v důsledku malárie. V mozkové tkáni jsou viditelné mnohočetné krvácení.
Příčinou časných relapsů, ke kterým dochází během prvních 3 měsíců po očekávaném uzdravení, jsou přeživší schizonti, kteří se při oslabení imunitního systému znovu aktivně rozmnožují.
Někteří sporozoiti (hypnozoiti) Plasmodium ovale a Plasmodium vivax, jakmile jsou v hepatocytech, přecházejí v neaktivní formy a hibernují. Paraziti mohou v tomto stavu setrvávat měsíce a roky, což způsobuje vzdálené recidivy, ke kterým dochází 6 až 14 měsíců po předpokládaném vyléčení.
Průběh relapsů je obvykle benigní. Obecný toxický syndrom je středně vyjádřen. Malarické záchvaty se vyskytují rytmicky. Anémie, zvětšená slezina a játra jsou hlavními příznaky opakující se malárie.
Doba trvání onemocnění způsobeného Plasmodium vivax trvá 1,5 - 3 roky, Plasmodium ovale - od 1 do 4 let.
Malárie způsobuje komplikace, které úzce souvisejí s patogenezí onemocnění. Patří mezi ně těžká anémie, přetrvávající zvětšení sleziny a její cirhóza, cirhóza a melanóza jater, nefrosonefritida, encefalopatie s rozvojem duševních poruch a hemoglobinurická horečka.
Na akutní difuzní nefrosonefritida U pacientů se objeví otoky, bílkoviny a červené krvinky v moči a v některých případech se rozvine arteriální hypertenze.Příznaky, které reagují na adekvátní léčbu a dietu.
Na malarická hepatitida objevuje se zežloutnutí skléry a kůže, játra se zvětšují, jejich bolestivost je zaznamenána při palpaci, zvyšuje se bilirubin v krvi a jaterní testy jsou zkreslené.
Dostupný prasknutí sleziny s lehkým zraněním.
Hemoglobinurická horečka je nejzávažnější komplikací tropické malárie, zřídka se vyskytuje u jiných typů onemocnění. S onemocněním se rozvíjí akutní hemolýza červených krvinek, záplava hemoglobinu v krvi a jeho vylučování močí, ke kterému dochází vlivem léku chininu. U pacienta se objeví žloutkové zbarvení skléry a kůže, zvětší se játra a slezina.
Poškození mozku vyskytuje se hlavně u tropické malárie, protože schizogonie erytrocytů se u této formy onemocnění vyskytuje v kapilárách vnitřních orgánů, ve kterých se hromadí velké množství parazitů. Je narušena propustnost kapilárních stěn, dochází k perivaskulárnímu edému, zvyšuje se viskozita krve a zpomaluje se průtok krve. To vše vede k tvorbě krevních sraženin a krvácení. Zvyšuje se objem mozku. Při výrazné akumulaci parazitů v kapilárách se u pacientů rozvíjí kóma.
Malarické kóma. Před nástupem kómatu pacient upadá do ospalosti (prekoma). Během 2-3 hodin vědomí odezní. Šlachové reflexy u pacienta zpočátku v kómatu se zvyšují, pak se snižují a mizí. Meningeální jevy jsou výrazné. Často se objevují tonické křeče a křečovité stahy žvýkacích svalů (trismus). Kůže pacienta je suchá, nažloutlé barvy a skléra je ikterická.Krátkodobé kóma se vyvíjí v přítomnosti malých parazitů v přítomnosti dospělých schizontů, doba trvání kómatu dosahuje 1 až 1,5 dne.
Rýže. 16. Poškození mozku (histologický preparát). Jsou viditelné nahromadění parazitů, pigment a neprůchodnost cév.
Akutní plicní edém se vyvíjí u tropické malárie. Spouštěcím mechanismem je zvýšení vaskulární permeability v důsledku expozice toxinům. Problém se zhoršuje zvýšeným přísunem tekutiny do těla pacienta.
Hypoglykémie se vyvíjí hlavně u tropické malárie. Jeho příčinou je narušení glukogeneze v játrech, zvýšení spotřeby glukózy plazmodií a stimulace sekrece inzulínu slinivkou břišní. Když dojde k onemocnění, velké množství kyseliny mléčné se hromadí v tkáních pacienta. Rozvinutá acidóza je často příčinou smrti.
Včasné odhalení a adekvátní léčba malárie vždy vede k uzdravení. Když je tropická malárie odhalena pozdě a nedostatečně léčena, je vždy smrtelná. Další tři typy malárie jsou benigní infekce.
Rýže. 17. Žlutost skléry a kůže ukazuje na poškození jater
Malárie nepříznivě ovlivňuje průběh těhotenství a jeho výsledek. Může způsobit potrat, potrat a předčasný porod. Často je pozorováno zpoždění vývoje plodu a smrt. Malárie je často příčinou eklampsie u těhotných žen a úmrtí. Nejohroženější populací jsou těhotné ženy žijící v oblastech s endemickým výskytem malárie. Pozdní diagnóza a nedostatečná léčba rychle vedou k rozvoji „maligní malárie“.U těhotných žen je zvláště nebezpečný rozvoj hypoglykémie, která často způsobuje smrt.
Nejzranitelnějším věkem jsou děti od 6 měsíců do 4 - 5 let. Malárie je nebezpečná zejména pro malé děti.
V oblastech endemických malárie je onemocnění u dětí jednou z příčin vysoké úmrtnosti. U dětí mladších 6 měsíců narozených imunním matkám se malárie nevyvine.
Typy malárie u dětí
Malárie u dětí může být vrozená nebo získaná.
U vrozené malárie se paraziti dostávají do krve plodu z krve matky přes poškozenou placentu během těhotenství a přes pupeční šňůru při porodu nebo porodním traumatu. Děti infikované in utero se rodí hypotrofické a nedonošené. Po narození je přibírání na váze pomalé.
Příznaky malárie u malých dětí
Malárie u dětí má často fulminantní průběh. Během několika dnů se může rozvinout těžká anémie a cerebrální forma onemocnění. Malárie u dětí se často vyskytuje zvláštním způsobem:
kůže je bledá, často se zemitým odstínem, žlutost a voskovitost přetrvávají po dlouhou dobu, i přes léčbu;
často chybí malarické paroxysmy (záchvaty horečky);
do popředí se dostávají příznaky jako křeče, průjem, regurgitace, zvracení a bolesti břicha;
při záchvatech malárie často zpočátku nebývá zimnice a na konci záchvatu horečky často nedochází k pocení;
na kůži se často objevuje vyrážka ve formě krvácení a skvrnitých prvků;
rychle se zvyšuje anémie;
s vrozenou malárií je slezina výrazně zvětšena, játra - v menší míře.
Příznaky malárie u starších dětí
U starších dětí nemoc postupuje jako u dospělých. Během interiktálního období zůstává stav dětí uspokojivý. Fulminantní forma třídenní malárie je vzácná a malarické kóma je extrémně vzácné.
Diferenciální diagnostika
Malárii u dětí je třeba odlišit od hemolytického onemocnění novorozenců, sepse, septické endokarditidy, miliární tuberkulózy, pyelonefritidy, hemolytické anémie, tyfu, brucelózy, otravy jídlem, leishmaniózy u dětí žijících v tropech.
Rýže. 19. Až 90 % případů malárie a úmrtí na ni se vyskytuje v zemích afrického kontinentu.
Rýže. 20. Každý rok zemře na malárii asi 1 milion dětí.
