Tuberkulózu ledvin způsobují mykobakterie, které mohou postihnout všechny struktury orgánu až do úplného zničení. Příznaky tuberkulózy ledvin nemají žádnou specifičnost a v prvních stádiích jsou extrémně vzácné. Diagnostika renální tuberkulózy v časných stádiích onemocnění je obtížná. Léčba tuberkulózy ledvin je dlouhý proces. Vyžaduje to od pacienta velkou trpělivost a sebekázeň.Když dojde k onemocnění, trpí nejen postižený orgán, ale celé tělo jako celek.
U tuberkulózy je v 95% všech případů zaznamenáno poškození dýchacího systému. 5 % se vyskytuje v mimoplicních lokalizacích, mezi nimiž 1. místo zaujímá tuberkulóza urogenitálního systému, z toho až 80 % připadá na renální tuberkulózu. Ve 40% případů je registrována kombinovaná patologie - tuberkulóza dýchacího systému a ledvin.
U 50% mužů s renální tuberkulózou je proces detekován současně v pohlavních orgánech (prostata, varlata nebo nadvarlata). U žen je současná detekce tuberkulózy ledvin a pohlavních orgánů mnohem méně častá.
Praktičtí lékaři - praktičtí lékaři, chirurgové, nefrologové, urologové a gynekologové - jsou předepsáni k detekci tuberkulózy ledvin a reprodukčního systému. Znalost rizikových skupin, časných příznaků onemocnění a diagnostických metod pomáhá lékařům identifikovat pacienty v časných stadiích, což vede ke zkrácení doby léčby a snížení výskytu invalidity.
Etiologie onemocnění
Tuberkulóza je infekční, multifaktoriální onemocnění, které je zcela závislé na faktorech prostředí, má dědičnou predispozici a bez ohledu na faktory prostředí je vždy klinicky realizováno. Onemocnění způsobuje Mycobacterium tuberculosis. Patogen objevil před více než 130 lety vědec Robert Koch, po kterém se nazývá. Bacil tuberkulózy (Koch bacillus) se nejčastěji přenáší z nemocného vzdušnými kapénkami: při kašli, kýchání nebo mluvení. Méně často - od nemocných zvířat.V 70 % případů se lidský organismus setká s tuberkulózní infekcí v dětství a následně z tohoto setkání nikdy nevyjde bez újmy.
Patogen se skrývá v orgánech retikuloendoteliálního systému (makrofágový systém) a v budoucnu se s poklesem imunity může stát viníkem onemocnění.
S rozvojem onemocnění dochází k množství Mycobacterium tuberculosis a jejich škodlivým účinkům (virulence). Nemenší význam má dědičná predispozice.
Složitý charakter metabolismu patogenu zajišťuje jeho stabilitu a přežití ve vnějším prostředí. Silný třívrstvý obal ho chrání před makrofágy – buňkami, které jako první bojují s infekcemi. Za podmínek nepříznivých pro mikroba se Kochův bacil přemění na L-formu a zůstává v této formě životaschopný v lidském těle po celá desetiletí.
Rýže. 1. Fotografie bacilu tuberkulózy. Pohled pod elektronovým mikroskopem.
Mykobakterie pronikají krevním řečištěm, mnohem méně často - lymfogenní cestou do renální kůry (zóna vaskulárních glomerulů). Často jsou postiženy obě ledviny.
Nedostatek specifické imunity a přítomnost doprovodných onemocnění, jako je chronická pyelonefritida, urolitiáza atd. vytváří dobré podmínky pro rozvoj tuberkulózy.
Onemocnění je podporováno strukturálními rysy vaskulární sítě ledvin - přítomností velkého počtu drobných tepen, které jsou v těsném kontaktu s tkáněmi ledvin, jejichž průtok krve je prudce zpomalen. Patologický proces často zahrnuje močové cesty a genitálie pacienta.
Řešení patologického procesu
Po rozšíření po celém kortexu, s včasnou detekcí tuberkulózy a účinnou léčbou, léze zcela vymizí.
Pokud není tuberkulóza ledvin detekována včas a proces destrukce renální tkáně již začal a léčba je účinná, tvoří se v místě lézí změny jizev.
Pokud je renální tuberkulóza zjištěna v pokročilém stadiu a již se vytvořily dutiny (kavity rozpadu) a léčba je účinná, dochází k opouzdření kaseózních-nekrotických mas.
Hlavním faktorem rozvoje procesu tuberkulózy je nedostatečnost obecné a specifické imunity.
Onemocnění je charakterizováno celkovými příznaky (intoxikace, horečka a paraspecifické reakce) a lokálními příznaky (bolesti v bederní oblasti, renální kolika). Tuberkulóza nemá žádné charakteristické, specifické příznaky. V počátečních stádiích jsou klinické příznaky onemocnění extrémně vzácné. Časné příznaky jsou svou povahou podobné příznakům, které se vyskytují u řady onemocnění.
Příznaky intoxikace a poškození orgánů objevují se postupně, postupně se zvyšují, projevují se jako slabost, pocení, špatná chuť k jídlu, ztráta hmotnosti, nízká tělesná teplota a pak až výrazný obraz procesu tuberkulózy: anémie, kachexie a selhání ledvin.
Bolest v bederní oblasti je spojena s podrážděním pouzdra orgánu. V raných stádiích má bolest povahu bolesti. Často připomínají bolest z radikulitidy. V pozdějších stádiích onemocnění je bolest záchvatovitá, podobná renální kolikě.
Dysurické jevy (bolestivé a časté močení) jsou charakteristické pro poškození močového měchýře a jsou spojeny s porušením inervace orgánu.
Běžně se člověk vyčůrá jednou od 22.00 do 6.00 ráno a přes den - každé 3 - 3,5 hodiny.
Příznaky tuberkulózy ledvin v různých stádiích onemocnění
Stádium latentního průběhu renální tuberkulózy. Tuberkulóza ledvin začíná malými příznaky. Někdy stížnosti na malátnost a nízkou tělesnou teplotu. Ztráta váhy.
Fáze destruktivních změn. Příznaky tuberkulózy ledvin přibývají. Eroze cév způsobuje výskyt červených krvinek v moči - od jednotlivých v zorném poli (obecná analýza) až po celkovou hematurii. Známky intoxikace přibývají.
Fáze tvorby dutiny. Příznaky onemocnění v této fázi jsou výrazné. Existují všechny příznaky intoxikace: slabost, pocení, ztráta chuti k jídlu, výrazný úbytek hmotnosti. Závažnost symptomů postupuje postupně. Bolest v bederní oblasti zesiluje a často se objevuje ledvinová kolika. Objevují se příznaky vyčerpání (kachexie) a anémie.
Rýže. 2. Fibrózní kavernózní tuberkulóza ledvin. Šipky označují ohniska ničení.
V počátečním období rozvoje onemocnění je postižen renální parenchym (vlastní ledvinová tkáň). Mnohočetné léze se objevují v kortikální vrstvě, kde jsou umístěny glomeruly (zde se tvoří moč) a v dřeni, kde jsou umístěny tubuly (kterými se moč shromažďuje v kalich a pánvi). Nedochází k destrukci renální tkáně.
Při tuberkulózní papilitidě proces zahrnuje vrcholy papil, které spojují renální tubuly. Během procesu tuberkulózy papily odumírají. Na jejich místě se objevují tuberkulózní mikrodestrukce (kavity rozpadu), vyplněné kaseózními hmotami.
Při splynutí mikrodestrukce vzniká dutina (kaverna). Pokud existuje pouze jedna rozpadová dutina, pak mluví o kavernózní tuberkulóze ledvin. Někdy je v ledvině zaznamenána jedna velká dutina - totální destrukce.
Pokud existuje několik rozpadových dutin, mluví se o polykavernózní tuberkulóze ledvin, která připomíná systém dutin s tenkými můstky pojivové tkáně.
Pokud je ohraničena vazivovým pouzdrem, léze se nasytí vápenatými solemi. Tak vznikají kaseomy a tuberkulomy.
Rýže. 3. Obrovská dutina v horním pólu levé ledviny.
Diagnostika tuberkulózy se provádí s cílem rozpoznat onemocnění a stanovit správnou diagnózu, která je založena na studiu obtíží pacienta, historii onemocnění a života a použití řady studií.
Indikace kontaktů s pacienty s tuberkulózou pomohou lékaři při stanovení diagnózy.
Provádění tuberkulinové diagnostiky.
Provádění laboratorní diagnostiky (všeobecné klinické a biochemické testy).
Velký význam se přikládá změnám v celkovém rozboru moči.
červené krvinky
Normálně jsou v moči přítomny červené krvinky, ale ne více než 2 v zorném poli. S onemocněním se červené krvinky zvyšují, ale jen mírně - až 5 v zorném poli. Erytrocyturie je přitom perzistentní a nezmizí pod vlivem nespecifické antimikrobiální terapie.
Leukocyty
Normálně se vyskytuje v moči v množství až 8 na jedno zorné pole. S onemocněním se jejich počet mírně zvyšuje (až 11 v zorném poli). Současně je leukocyturie perzistentní a nezmizí pod vlivem nespecifické antimikrobiální terapie. Protein v moči normálně chybí. U tuberkulózy ledvin je nárůst mírný - stopy nebo 0,03 ‰.
Válce
Normálně by neměly být přítomny v moči. V případě tuberkulózy ledvin nejsou v moči žádné ledviny. Jejich vzhled naznačuje glomerulonefritidu nebo pyelonefritidu.
Reakce moči
Normálně má moč kyselost (pH) v rozmezí 5 - 7. Při nemoci se tento ukazatel posouvá na kyselou stranu a dostává se pod 5.
Rýže. 4. Kontrola výsledku tuberkulinové diagnostiky.
Bakteriologické diagnostické metody
Detekce Mycobacterium tuberculosis je povinnou součástí při diagnostice renální tuberkulózy.
Bakterioskopické vyšetření
Analýza na tuberkulózu přímou bakterioskopií je nejjednodušší a nejrychlejší způsob, jak detekovat tuberkulózní bacily v testovaném materiálu. Přítomnost Kochova bacila lze zjistit do 1 hodiny. Při použití této metody je detekce mykobakterií možná pouze v případě, že obsahují alespoň 10 tisíc mikrobiálních těl v 1 ml materiálu. Negativní výsledek tedy zatím neslouží jako podklad pro vyloučení diagnózy tuberkulózy. Navíc kvalita diagnostického materiálu ovlivňuje účinnost analýzy.
Rýže. 5. Na fotografii jsou bacily tuberkulózy. Gramovy skvrny. Jednoduchá bakterioskopie.
Rýže. 6. Na fotografii jsou bacily tuberkulózy. Luminiscenční mikroskopie.
Kultivační metoda
Účinnost kulturní diagnostické metody závisí na správně shromážděném materiálu pro výzkum. Při podezření na tuberkulózu urogenitálního systému se odebírá moč odebraná ráno (po nočním spánku) k mikrobiologickému vyšetření. Nejlepší možností je shromážděná průměrná porce ranní moči. Ke sběru analýzy se používají sterilní nádoby. Před odběrem moči se provádí důkladná toaleta zevního genitálu.
Kultivační test na tuberkulózu je citlivější než stěrová mikroskopie. MBT jsou detekovány, pokud je jich ve studovaném materiálu několik stovek. Doba pro obdržení odpovědi je od 3 týdnů do 3 měsíců. Do tohoto období je chemoterapie předepisována „naslepo“.
Rýže. 7. Fotografie ukazuje růst kolonií mykobakterií na médiu Lowenstein-Jensenových vajec.
Rýže. 8. Fotografie ukazuje kolonii Mycobacterium tuberculosis.
Metoda PCR (polymerázová řetězová reakce).
Diagnostika tuberkulózy ledvin pomocí techniky PCR je v moderních podmínkách nejslibnější. Vysoká citlivost testu umožňuje detekovat MBT DNA v různých biologických materiálech, což je důležité zejména při diagnostice mimoplicních forem onemocnění. Mykobakterie jsou detekovány, pokud je jich ve studovaném materiálu několik desítek. Tato diagnostická metoda nenahrazuje metodu kulturní.
Automatizovaný systém kultivace mykobakterií
Diagnostika renální tuberkulózy pomocí automatizovaných mykobakteriálních kultivačních systémů MGIT-BACTEC-960 a MB/Bact významně zkracuje dobu detekce růstu mykobakterií, která je v průměru 11 - 19 dní.
Citlivost diagnostických metod:
PCR – 75 %,
BACTEC – 55,8 %,
kulturní metoda - 48,9 %,
mikroskopie - 34 %.
Průměrná doba detekce MBT různými diagnostickými metodami:
způsobem setí - 24 dní,
VASTES - až 14 dní,
PCR - 1 den.
Instrumentální diagnostické metody
Ultrazvuková diagnostika tuberkulózy ledvin
Ultrazvuková diagnostika tuberkulózy ledvin pomáhá určit lokalizaci procesu, stupeň destrukce orgánové tkáně a provádět dynamické monitorování. Pokud jsou v ledvinách dutiny, ultrazvuk odhalí kulaté silnostěnné útvary.
Diagnostika tuberkulózy ledvin pomocí prosté radiografie, tomografie a urografie
Povinnou metodou pro diagnostiku tuberkulózy ledvin je vylučovací urografie. Retrográdní urografie umožňuje získat výsledky pro obě ledviny současně.
Rýže. 9. Tuberkulóza ledvin. Vylučovací urogram. Vpravo je normální ledvina a močovody, vlevo mnohočetné dutiny a fibróza, změněné močovody.
SCT (počítačové) a MRI (magnetická rezonance) zobrazování
Tyto diagnostické metody umožňují identifikovat stupeň poškození orgánů, přesnou lokalizaci patologického procesu a přítomnost specifických změn v regionálních lymfatických uzlinách.
Angiografie
Pomáhá studovat funkční stav krevních cév a rozsah postižené oblasti.
Rýže. 10. Fotografie ukazuje tuberkulózu levé ledviny. Diagnostika renální tuberkulózy pomocí translumbální renální angiografie. Vlevo ve střední části ledviny je patrná velká dutina.
Léčba tuberkulózy ledvin je dlouhý proces. Vyžaduje to od pacienta velkou trpělivost a sebekázeň. Tuberkulózou trpí nejen postižený orgán, ale celé tělo jako celek.
Strategií léčebného procesu je co nejrychlejší potlačení populace mykobakterií a regrese patologických změn způsobených infekcí.
Léčba renální tuberkulózy by měla být komplexní, s ohledem na věk pacienta a doprovodnou patologii:
vliv na infekci;
dopad na nemocný organismus jako celek (imunitní stav) a na patologické procesy v něm probíhající (patogenetická léčba);
snížení úrovně a odstranění projevů příznaků onemocnění;
lokální léčba,
použití chirurgických metod léčby.
Léky první linie jsou vysoce účinné a málo toxické. Jsou základní v léčbě tuberkulózy. Tyto zahrnují:
Léky druhé linie se předepisují, když pacient špatně snáší léky první linie nebo je na ně rezistentní.
Tyto léky jsou vysoce toxické a neúčinné. Tyto zahrnují:
fluorochinolony,
PASK,
cykloserin,
prothionamid,
ethionamid,
kapriomycin atd.
Antituberkulózní léky jsou předepisovány s ohledem na hmotnost pacienta, vedlejší účinky antibakteriálního léku a doprovodnou patologii pacienta. Léčebný režim obsahuje 3 nebo více léků. Z nich jsou hlavními dva léky – rifampicin a isoniazd.
Léčba tuberkulózy je výrazně obtížnější v případě pozdního záchytu onemocnění, kdy je postižený orgán výrazně destruován a objevily se závažné komplikace a samotný pacient je vyčerpaný a anemický.
Rýže. 11. Základní antituberkulotika 1. linie.
Problém lékové rezistence
Při nepravidelném užívání antituberkulotik vzniká MBT rezistence. Rezistentní formy se přenášejí z nemocného na zdravého člověka. Arzenál léků pro léčbu tuberkulózy rezistentní na léky na celém světě je velmi malý. Růst rezistentních forem onemocnění předbíhá hledání nových léků. Rezistence vůči dvěma hlavním lékům (isoniazid a rifampicin) se nazývá multirezistence a je celosvětovým problémem číslo jedna.
Chirurgická léčba
Používá se, když proces tuberkulózy nelze zastavit konzervativními léčebnými metodami. Rozsah chirurgické intervence závisí na stupni destrukce orgánové tkáně. Rozlišují se následující typy chirurgických zákroků:
resekce – odstranění části orgánu;
kavernektomie - odstranění patologické zničené oblasti - kaverny. Je považován za typ chirurgické léčby zachovávající orgán.
nefrektomie – odstranění ledviny.
K odstranění následků stenózy ureteru se v současnosti používají minimálně invazivní technologie.
Včasná detekce, správně zvolená léčba tuberkulózy ledvin a adherence pacienta k léčbě může dosáhnout významného úspěchu v procesu uzdravování.
Chronické selhání ledvin je nejzávažnější komplikací renální tuberkulózy. Jeho frekvence se pohybuje od 15 do 65 %. Na rozvoj renálního selhání má vliv stupeň poškození ledvinové tkáně a stenóza močovodu.
Hydrofefróza, která se vyvíjí s ureterální stenózou, přispívá ke zničení nemocných ledvin.
Mykobakterie, šířící se hematogenními nebo sestupnými cestami, postihují močovody, močovou trubici, močový měchýř a genitálie.
Tuberkulóza je infekční nakažlivé onemocnění. Práce na její prevenci je zaměřena na zdroj nákazy, cesty jejího přenosu a vnímavou populaci. Druhým směrem v prevenci onemocnění je soubor opatření pro včasnou identifikaci pacientů trpících tuberkulózou urogenitálního systému a prevence jejich invalidity.K identifikaci tuberkulózy genitourinárního systému jsou předepsáni lékaři obecné lékařské sítě - terapeuti, chirurgové, nefrologové, urologové a gynekologové. Znalost rizikových skupin, mezi které patří pacienti této kategorie, časných příznaků onemocnění a diagnostických metod pomáhá lékařům identifikovat pacienty v raných fázích vývoje onemocnění.
Tuberkulóza ledvin může být po mnoho let asymptomatická, pod rouškou onemocnění, jako je chronická pyelonefritida, urolitiáza a polycystické onemocnění. Příznaky tuberkulózy ledvin jsou po dlouhou dobu extrémně skromné. Onemocnění se může vyskytovat po dlouhou dobu pod rouškou onemocnění, jako je chronická pyelonefritida, urolitiáza a polycystické onemocnění. Renální kolika je často mylně považována za projev radikulitidy. Je třeba dávat pozor na hypertenzi neznámého původu, pod jejíž maskou se toto onemocnění může vyskytovat. Měli byste věnovat pozornost změnám v obecném testu moči. Jeho kyselá reakce, mírné, ale trvalé zvýšení počtu leukocytů, červených krvinek a bílkovin jsou charakteristické pro rozvoj tuberkulózního procesu v ledvinách.
Detekce mykobakterií je specifickým znakem renální tuberkulózy.
