Kožní tuberkulóza je v 80 % případů diagnostikována pozdě. Nemoc vždy trvá dlouho a je obtížně léčitelná. Známky a příznaky kožní tuberkulózy jsou výrazné. Postupem času se kůže znetvoří jizvou. Různé formy onemocnění mají své vlastní příznaky a projevy (článek obsahuje četné fotografie kožní tuberkulózy). V nedávné minulosti byl lupus tuberculosis nejčastější formou kožní tuberkulózy. Dnes se častěji zaznamenávají šířené formy.
Rýže. 1. Lupus kůže nosu.
Kožní tuberkulóza zahrnuje celou skupinu kožních onemocnění, která jsou klinicky i morfologicky různorodá a jsou způsobena Mycobacterium tuberculosis (MBT). V tomto případě patogeny ovlivňují kůži buď přímo, nebo nepřímo. Každá z nemocí není ničím jiným než lokálním projevem poškození celého těla tuberkulózou.
Tuberkulóza se vždy vyvíjí v reakci na potlačení imunitního systému, respektive jeho buněčné složky – T-lymfocytů. To je usnadněno:
těžká zranění,
poškození kůže,
infekční choroby,
poruchy fungování nervového a endokrinního systému,
podvýživa,
dlouhodobé užívání kortikosteroidů,
cytostatická terapie.
S rozvojem tuberkulózy dochází k následujícímu:
počet MBT,
škodlivé účinky patogenů (virulence),
dědičná predispozice.
Etiologie onemocnění
Původcem kožní tuberkulózy je Mycobacterium tuberculosis, které poprvé objevil R. Koch v roce 1882.
Bacillus tuberkulózy patří do čeledi zářivých hub, rodu mykobakterií, který kromě něj zahrnuje původce lepry, skleromu a více než 150 druhů atypických mykobakterií.
Mykobakterie se rozmnožují dělením a pučením. Tento proces trvá 24 hodin.
MBT vykazují významnou stabilitu ve vnějším prostředí. Nelze je zmrazit. Ve vroucí vodě zůstávají životaschopné až 15 minut. V hnoji žijí až 15 let, v odpadních vodách až 1 rok. Po vysušení zůstává patogen životaschopný po dobu 3 let.
Mykobakterie jsou odolné vůči fagocytóze (makrofágy nedokážou mykobakterium zničit, ačkoli s ním začnou bojovat – neúplná fagocytóza).
Existují lidské, hovězí a střední typy MBT.
Patogen má vzhled podlouhlé tyčinky poměrně složité struktury: třívrstvá buněčná stěna a intracelulární membrána obsahují polysacharidy, lipoproteinové komplexy a proteiny. Proteiny jsou zodpovědné za antigenní vlastnosti (tuberkulin). Polysacharidy hrají roli v detekci protilátek. Lipidové frakce pomáhají MBT odolávat kyselinám a zásadám.
Pacienti s tuberkulózou šíří infekci sputem, močí, píštělemi a předměty pro domácnost. Zdrojem nákazy jsou také nemocná zvířata a potraviny kontaminované MBT od nemocných zvířat. V období tvorby imunity primární kožní tuberkulóza (tuberkulózní chancre, lichenoidní tuberkulóza kůže).
Infekce může proniknout skrz poškozené oblasti kůže. Taková infekce je však možná pouze při masivní infekci (bradavitá forma kožní tuberkulózy). Plísňová tuberkulóza kůže se může tvořit kolem píštělí a vředů u extrapulmonálních forem tuberkulózy.
Mykobakterie mohou pronikat do kůže a podkoží během růstu primární léze z lymfatických uzlin (skrofuloderma).
Mykobakterie mohou pronikat kůží krví a podél lymfatických cest z vnitřních orgánů postižených tuberkulózou. Když se infekce šíří krevním řečištěm, vyvinou se akutní miliární formy tuberkulózy. Jedná se o sekundární tuberkulózu, která tvoří až 70 % všech případů tuberkulózy. Patří sem tuberkulózní lupus a diseminovaná miliární tuberkulóza kůže obličeje.
Existuje řada nemocí, které s tuberkulózou nesouvisejí přímo, ale nepřímo. Tento alergická vaskulitidavznikající v důsledku alergického imunitního („paraspecifického“) zánětu v reakci na infekci mykobakteriemi (rosacea-like Lewandowski tuberkulid).
Rýže. 3. Fotografie ukazuje tuberkulózu kůže obličeje a krku.
Při tuberkulóze se kolem zapuštěných tuberkulózních bacilů objevuje tuberkulóza (tuberculum), jejíž součásti jsou:
uvnitř fenoménu tuberkulózy kaseózní nekróza (poškození) tkání a Mycobacterium tuberculosis (složka vlastní pouze tuberkulóze);
obklopené MBT buňkami specifickými pro jakékoli granulomatózní onemocnění - lymfocyty, epiteloidní buňky a Pirogov-Langhansovy buňky (buněčná proliferace);
vnější vrstva (exsudativní složka) je reprezentován buňkami makrofágy, neutrofily, eozinofily (nespecifická složka).
U tuberkulózních kožních lézí, tuberkulózních struktur s nespecifický zánětlivý infiltrát (v tuberkulu je málo nebo žádné MBT). Tuberkulózní granulomy charakteristické pro tuberkulózní lupus. Na alergická vaskulitidavznikající v reakci na expozici mykobakteriím a produktům jejich rozpadu se vyskytují difúzní formy kožní tuberkulózy. V tomto případě jsou postiženy cévy kůže a podkoží.
Tato forma onemocnění je extrémně vzácná. Onemocnění se vyvíjí během vývoje primární tuberkulózy. Nejčastěji jsou postiženy děti do 10 let. Zpočátku má papule červenohnědou barvu. Dále se ve středu papule objeví vřed (tuberculosis chancre). Periferní lymfatické uzliny se zvětšují. Často ulcerózní. Vředy se hojí dlouho. Na jejich místě se objevují tenké jizvy. S oslabeným imunitním systémem se nemoc znovu vrací a hyzdí tělo jizvami a jizvami.
Toto onemocnění je reprezentováno řadou lokalizovaných a diseminovaných forem, které se objevují u dříve infikovaných lidí. Tuberkulózní lupus tvoří až 75 % všech případů.
V posledních 10 letech převládají diseminované formy kožní tuberkulózy.
Obyčejný nebo vulgární tuberkulózní lupus (Lupus vulgaris)
V nedávné minulosti byl lupus tuberculosis nejčastější formou kožní tuberkulózy. Dnes se častěji zaznamenávají šířené formy. MBT proniká do kůže z regionálních lymfatických uzlin přes lymfatický trakt a hematogenně (s krevním řečištěm). Onemocnění se často vyskytuje v dětství, trvá dlouho, s periodickými exacerbacemi a šíří se pomalu.
Příznaky onemocnění
Onemocnění postihuje kůži nosu, obličeje, krku, červený okraj rtů, sliznice úst a očí.Kůže končetin je postižena zřídka. Tuberkulózní tuberkulózy se spojují a tvoří lupomy. Jejich barva je žluto-rezavá. Velikost – do 0,75 mm. Nejprve jsou lupomy umístěny hluboko a poté začnou vyčnívat nad kůží.
Tvar lupomu je kulatý, konzistence je měkká, s výrazným tlakem sondy, prvky lupomu prasknou, což způsobuje bolest a krvácení. Lupomy se často spojují. Jejich povrch je hladký a lesklý. Pokud přitlačíte sklíčko na postiženou oblast, lupomy se zbarví jako „jablečné želé“ (příznak jablečného želé). S příznivým výsledkem začíná resorpce ve středu tuberkul a nahrazení poškození tenkou kůží ve formě hedvábného papíru.
Rýže. 5. Fotografie lupomu.
Rýže. 6. Symptom „jablečného želé“ u tuberkulózního lupusu
Rýže. 7. Lupus vulgaris.
Rýže. 8. Následky Lupus vulgaris.
Formy tuberkulózního lupusu
Tuberkulózní lupus sliznic
Nejtěžší forma Lupus vulgaris. Onemocnění postihuje sliznice nosu, očí a úst. Zpočátku se na nich objevují červenožluté útvary (plaky). Jejich povrch má zrnitý vzhled, připomínající rybí jikry. Postupem času tento proces ovlivňuje chrupavku nosu a uší. Následuje spontánní odmítnutí poškozené odumřelé tkáně, které končí trvalou deformací obličeje.
Rýže. 9. Fotografie ukazuje lézi jazyka v důsledku tuberkulózního lupusu.
Rýže. 10. Poškození ústní sliznice.
Nádorová forma tuberkulózního lupusu
Tuberkulózní tuberkulózy se spojují a vytvářejí nádorovitou formaci o průměru až 3 cm. Jak proces postupuje, objevuje se rozpad základní tkáně doprovázený poškozením chrupavky a lymfatických uzlin.
Rýže. 11. Fotografie ukazuje nádorovou formu tuberkulózního lupusu.
Plochá forma tuberkulózního lupusu
Ložiska tuberkulózy splývají, ale postižené místo nevyčnívá nad úroveň kůže. Jak onemocnění postupuje, objevují se vředy s nerovnými okraji a granulovaným dnem.
Rýže. 12. Plochý tvar Lupus vulgaris.
Psoriatická forma tuberkulózního lupusu
Ložiska tuberkulózy splývají. Povrch poškození je pokryt mnoha malými šupinami.
Rýže. 13. Psoriatická forma Lupus vulgaris.
Rýže. 14. Psoriatická forma Lupus vulgaris.
Exfoliativní (šupinatá) forma tuberkulózního lupusu
Ložiska tuberkulózy splývají. Povrch poškození je pokryt mnoha velkými bělavými šupinami, které těsně přiléhají k podložním tkáním. Vzhled léze připomíná motýla.
Rýže. 15. Exfoliativní (šupinatá) forma Lupus vulgaris.
Rýže. 16. Exfoliativní (šupinatá) forma tuberkulózního lupusu.
Rýže. 17. Exfoliativní (šupinatá) forma tuberkulózního lupusu.
Sarkoidní forma tuberkulózního lupusu
Splývající, tuberkulózní ložiska tvoří nádorovité útvary načervenalé barvy – lupus karcinom. Proces je náchylný k malignitě.
Po tuberkulózním lupusu je tato forma kožní tuberkulózy na druhém místě z hlediska četnosti onemocnění. Svůj název dostal z latiny scrofulae - zduření lymfatických uzlin na krku a colliquescere - tát. MBT vstupuje do kůže z infikovaných lymfatických uzlin lymfatickými kanály. Nad oblastí zvětšených lymfatických uzlin se objevují praskliny a ulcerace. Proces je lokalizován na laterálních částech krku, hrudníku a klíčních kostí. Postiženy jsou převážně mladé ženy.
Příznaky onemocnění
Na začátku onemocnění se objevují husté, nebolestivé uzliny, které se rychle zvětšují a tvoří uzly pevně spojené s podkladovými tkáněmi. Jejich velikosti se pohybují od 3 do 5 cm Kůže nad lymfatickými uzlinami získává namodralý odstín. Postupem času se uzel stává měkkým a otevírá se. Vzniká studený absces (hnisání bez projevů zánětlivé reakce). Z píštěle se začíná uvolňovat hnis s krevními sraženinami a kousky zničené (nekrotické) tkáně. Vřed má měkké okraje. Dno vředu je pokryto nažloutlým povlakem. Jsou viditelné četné granulace. Při hojení vředu vznikají jizvy nepravidelného tvaru, které jsou spojeny propojkami a můstky. Horní část jizev je pokryta papilárními procesy.
Nejčastěji toto onemocnění postihuje muže, kteří již měli tuberkulózu vnitřních orgánů. Bacily tuberkulózy vstupují do kůže z moči, stolice nebo sputa samotného pacienta a postihují oblasti přirozených vnějších otvorů: kůži kolem řitního otvoru, žalud penisu, nos, oblast kolem úst, sliznici jazyka.
Příznaky onemocnění
Splývající tuberkulózní tuberkulózy tvoří malé nažloutlé uzlíky. V průběhu času uzliny hnisají a otevírají se s tvorbou bolestivých vředů, které ztěžují přirozené jednání.
Vředy mají měkké, podkopané okraje. Barva vředů je světle červená. Velikost vředů je do 1,5 cm, dno je zrnité. Java často krvácejí. Ostře bolestivé. Jak nemoc postupuje, na dně vředů a kolem nich se znovu objevují tuberkulózní tuberkulózy.Tkáně jsou zničeny, tvoří se nažloutlé mikroabscesy, tzv.Zrna Trela“, obsahující velké množství MBT. Nemoc je obtížná. Vředy se hojí pomalu. Na jejich místě se tvoří tenké jizvy, umístěné pod úrovní kůže (atrofické jizvy).
Tuberkulóza bradavičnaté kůže se vyskytuje u veterinářů a pracovníků na jatkách, kteří přicházejí do styku s mrtvolami zvířat s tuberkulózou. Tato forma onemocnění je vzácná. Postižena je kůže hřbetu ruky nebo nohou. Kůže pacientů je postižena tuberkulózou z neustálého kontaktu s infikovaným sputem.
Příznaky onemocnění
Nejprve se objeví tuberkulózy, kůže nad nimi se zbarví modravě. Postupně se hlízy navzájem spojují a vytvářejí husté infiltráty namodralé barvy. Postupem času se pokrývají bradavičnatými výrůstky, hustými šupinami a prasklinami. Léze je obklopena modročerveným dříkem, po kterém následuje zóna lesklé kůže. Během procesu hojení jsou rohovinové hmoty odmítnuty a v místě infiltrace se objevují jizvy. Průběh onemocnění je dlouhodobý.
Rýže. 22. Fotografie ukazuje bradavičnatou kožní tuberkulózu (Tuberculosis cutis verrucosa).
Rýže. 23. Fotografie ukazuje bradavičnatou kožní tuberkulózu (Tuberculosis cutis verrucosa).
Rýže. 24. Fotografie ukazuje bradavičnatou kožní tuberkulózu (Tuberculosis cutis verrucosa).
Papulonekrotická tuberkulóza kůže je častěji zaznamenána u mladých lidí. Onemocnění se projevuje výskytem papulí, jejichž velikost v průměru nepřesahuje 3 cm.Postižena je kůže hýždí, břicha, extenzorové plochy končetin a hrudníku. Kůže nad papuly má růžovo-modrou barvu. V průběhu času se papuly stanou ulcerujícími. V místě vředů se objevuje šedobílá kůra, která je nahrazena bělavou jizvou.
Rýže. 25. Tuberculosis cutis papulo-nektrotická. Mnohočetné modrofialové infiltráty a uzliny na nohou.
Rýže. 26. Papulonekrotická tuberkulóza kůže nohou. Mnohočetné modrofialové infiltráty a uzliny na nohou.
Onemocnění postihuje malé děti a kojence. Dnes se s ním ve ftiziatrické praxi téměř nikdy nesetkáváme. Nejčastěji je postižena kůže obličeje a krku. Toto onemocnění se liší od lupus vulgaris tím, že tuberkuly nesplývají a kaseifikace je méně výrazná. Žlutočervené papuly připomínají běžné akné, ale při stlačení nevytéká hnis. Během hojení se na místě tuberkul tvoří jizvy a pigmentové skvrny.
Tato forma onemocnění se vyskytuje jako alergická vaskulitida. Na kůži obličeje se objevuje erytém (zarudnutí) a telangiektázie (četné rozšířené drobné cévky). Kůže postupně získává namodralý načervenalý odstín. Vyrážky (tuberkulidy) jsou husté útvary do průměru půl centimetru, bez nekrotických prvků. Během hojení se v místě tuberkulidů tvoří atrofické jizvy.
Rýže. 27. Fotografie ukazuje Lewandowského tuberkulózu podobnou rosacei.
Lichenoidní tuberkulóza kůže (Tuberculosis cutis lichenoides seu lichen scrofulosorum)
Lichenoidní tuberkulóza kůže se často vyvíjí u oslabených dětí, méně často u dospělých s tuberkulózou. Onemocnění se projevuje výskytem tuberkul, které jsou pokryty světle šedými šupinami. Tuberkuly jsou umístěny symetricky, nejčastěji na kůži břicha a končetin. Po zhojení zůstávají v místě vyrážky pigmentace nebo drobné jizvičky.
Rýže. 28. Fotografie ukazuje lichenoidní tuberkulózu kůže.
Tato forma onemocnění se projevuje ve 2 odrůdách - Bazinův erythema nodosum a Hutchinsonův ulcerózní erytém. Onemocnění často postihuje pacienty s tuberkulózou vnitřních orgánů.
Erythema nodosum Bazin
Onemocnění je častěji registrováno u žen ve věku 16 až 40 let. Husté uzliny nebo ploché, rozsáhlé infiltráty, které se objevují na kůži nohou, stehen, hýždí a horních končetin, mají modročervenou barvu. Velikost těsnění je 3 – 8 cm Pečeti a infiltráty jsou často umístěny symetricky, v hlubokých vrstvách kůže a podkožní tukové tkáně. Při regresi tuberkulózních elementů zůstávají prstencové atrofické oblasti a pigmentace.
Hutchinsonův ulcerózní erytém
Někdy se léze spojí a vytvoří rozsáhlou lézi s ulceracemi ve středu a špinavě šedými granulacemi. Tato forma je pojmenována po anglickém dermatologovi, který ji poprvé popsal – Hutchinsonův ulcerózní erytém. Bez léčby trvá dlouho, někdy i roky. Po zhojení zůstávají propadlé pigmentové jizvy.
Rýže. 29. Fotografie ukazuje indurativní tuberkulózu kůže (indurovaný erytém Bazina).
Rýže. 31. Pohled na Mycobacterium tuberculosis ve světle fluorescenčního mikroskopu.
Diagnostický proces se skládá z následujících složek:
Bakteriologická diagnostika (detekce MBT při výtoku z vředů a punkcí lymfatických uzlin).
Diagnostická biopsie následovaná histologickým vyšetřením, které umožňuje identifikovat morfologické složky tuberkulózního tuberkulu.
Detekce tuberkulózy vnitřních orgánů.
Detekce jizev na kůži v důsledku předchozí tuberkulózní léze.
Tuberkulinová diagnostika.
Zkušební léčba.
Diagnostická biopsie spolu s bakteriologickým vyšetřením je nejvýznamnější metodou v diagnostice tuberkulózy.
Dermatologové jsou předepsáni k detekci kožní tuberkulózy. Znalost rizikových skupin, mezi které pacienty této kategorie zahrnuje, časných příznaků onemocnění a diagnostických metod pomáhá lékařům včas odhalit onemocnění.
V počátečních fázích vývoje se kožní tuberkulóza vyskytuje pod maskou infekčních a parazitárních onemocnění, pyodermie, růžovky, infekčně-alergické vaskulitidy, kožních lézí způsobených sarkoidózou a kolagenózou, infiltrativních lézí sliznice dutiny ústní a nosohltanu, migračních odontogenních granulomů obličeje, flebitidy a trofických vředů dolních končetin.
Identifikace patogenu v raných fázích vývoje onemocnění umožní úspěšné vyléčení pacienta.
Proces tuberkulózy je obtížně léčitelný. Pacient vyžaduje velkou trpělivost a sebekázeň. Když dojde k onemocnění, trpí nejen postižený orgán, ale celé tělo jako celek. Léčba se provádí v antituberkulózních ústavech.
Strategií léčebného procesu je co nejrychlejší potlačení populace mykobakterií a regrese patologických změn způsobených infekcí.
Léčba tuberkulózy by měla být komplexní, s ohledem na věk pacienta a doprovodnou patologii:
vliv na infekci;
dopad na nemocný organismus jako celek (imunitní stav) a na patologické procesy v něm probíhající (patogenetická léčba);
snížení úrovně a odstranění projevů příznaků onemocnění;
lokální léčba.
Léčba tuberkulózy v současné fázi je důležitou součástí v boji proti šíření infekce. Snížení počtu vylučování bacilů pomůže snížit počet lidí nakažených tuberkulózou a zabrání vzniku nových případů onemocnění. Základem boje proti tuberkulóze je:
Provádění očkování.
Včasná detekce tuberkulózy u dospělých a dětí.
Izolace dítěte od ohniska.
Identifikace a zacházení s kontakty.
Adekvátní léčba tuberkulózy.
Posílení imunitního systému.
Kožní tuberkulóza má mnoho tváří. V nedávné minulosti byl lupus tuberculosis nejčastější formou kožní tuberkulózy. Dnes se častěji zaznamenávají šířené formy. Každá z nemocí není ničím jiným než lokálním projevem poškození celého těla tuberkulózou. Pokud se na kůži objeví změny jiného charakteru, měli byste se poradit s odborníkem.
