Symptomy, diagnostika a léčba osteomyelitidy

Osteomyelitida je závažné onemocnění, ke kterému dochází při poškození kostní dřeně a šíření infekčního procesu na všechny strukturální prvky kosti.

Etiologie osteomyelitidy

Nespecifická osteomyelitida je způsobena pyogenními mikroorganismy. V 90 % případů je osteomyelitida způsobena Staphylococcus aureus. Specifickou osteomyelitidu způsobují Mycobacterium tuberculosis, Brucella, patogeny syfilis, lepra atd.

Rýže. 1. Stafylokoky (mikrografie pomocí rastrovacího elektronového mikroskopu).

Rýže. 2. Stafylokoky (mikrografie pomocí rastrovacího elektronového mikroskopu)

Způsoby šíření infekce

U endogenní osteomyelitidy proniká infekční agens do kosterního systému krevním řečištěm (hematogenní cesta) a lymfatickým tokem (lymfogenní cesta šíření).Mikroby pronikají do kostních struktur ze skrytých a zjevných ložisek infekce: tonzilitida, otitida, furunkulóza, pyodermie, zánět pupečního kruhu, po spalničkách, spále, zápalu plic atd. Kontaktem se šíří v důsledku operací, ran a úrazů, onemocnění zubů.

Průběh osteomyelitidy

Osteomyelitida téměř vždy začíná akutně. Ale za řady nepříznivých okolností se nemoc může stát chronickou.

Formy osteomyelitidy

• Osteomyelitida ze skrytých a zjevných ložisek infekčního procesu.
• Osteomyelitida způsobená otevřenými zlomeninami a střelnými poraněními.
• Osteomyelitida, ke které dochází, když není dodržován aseptický režim během operací a při použití technik traumatické osteosyntézy.

Když se zánětlivý proces, který se vyvinul v měkkých blízkých tkáních, přesune do kostních struktur, vyvine se akutní kontaktní osteomyelitida. Nejčastěji se proces vyskytuje na prstech, s hnisajícími ranami na hlavě a zubními chorobami. Některé typy osteomyelitidy mají atypické formy (Brodieho absces, Garreho sklerotizující osteomyelitida a Ollierova albuminová osteomyelitida).

Existuje skupina osteomyelitid, která vzniká v důsledku dlouhodobé antibakteriální léčby jiných onemocnění (antibiotická osteomyelitida). Při vystavení ionizujícímu záření se vyvine radiační osteomyelitida.

Rýže. 4. Posttraumatická osteomyelitida.

Rýže. 5. Rentgen střelného poranění.

Rýže. 6. Otevřená zlomenina tibie.

Rýže. 7. Osteomyelitida dolní čelisti.

Rýže. 8. Osteomyelitida čelisti.

Rýže. 9. Osteomyelitida u diabetes mellitus.

Rýže. 10. Kontaktní osteomyelitida prstu.

Faktory, které hrají hlavní roli v patogenezi onemocnění

1. Typ patogenu a jeho škodlivá schopnost (virulence). Odolnost mikrobů vůči antibakteriálním lékům.
2. Stav lokální imunity a porucha systémové imunity. Při dobré imunitě si tělo s infekcí poradí samo.
3. Problémy s měkkými tkáněmi (jejich prokrvení, celistvost kůže).
4. Kvalita rekonstrukční operace (osteosyntéza), přítomnost nekrotických oblastí kostí, kostní defekty.

Faktory přispívající k rozvoji osteomyelitidy

1. Porušení mechanismů opravy (obnovy) tkání.
2. Selhání jater a ledvin.
3. Alkoholismus a kouření.
4. Přítomnost faktorů, které snižují imunologickou reaktivitu.
5. Diabetes.
6. Starší věk.
7. Dlouhodobá léčba kortikosteroidy.

Patogeneze (vývoj onemocnění)

1. Šíření infekce ze skrytých nebo zjevných ohnisek infekce. S průtokem krve proniká infekce do oblasti rozšířené části dlouhých tubulárních kostí (metafýza). V těchto oblastech má kostní tkáň buněčný vzhled (houbovitá látka). Rychlost proudění krve je zde výrazně zpomalena. K fixaci mikrobů dochází v dutinách houbovité látky. Infekce se pak šíří pod kost. Výsledný hnis se odlupuje z periostu a vytváří absces. Tlak uvnitř kostního kanálku se výrazně zvyšuje, což způsobuje nesnesitelnou bolest. Poté, co hnisavé hmoty prorazí periostem, proces se přesune do měkkých tkání a vytvoří flegmonu. Bolest v tomto období poněkud ustupuje.

Dále propukne zánětlivý proces, který vytvoří více kanálů, které komunikují mezi sebou a píštělemi.Při dobré imunitě a adekvátní antimikrobiální léčbě infekce umírá. Jinak proces trvá dlouho. Někdy se stává chronickým.

Rýže. 11. Střelná rána stehna po hnisání: 1 - sekvestrace; 2 – hnisavá dutina; 3 - úniky hnisu; 4 — fragment kosti (volný); 5 – vinutý kanál; 6 – kostní tkáň (regenerační).

2. U otevřených zlomenin a střelných poranění vzniká v důsledku infekce povrchu rány zánět, který se rychle šíří do kostní dřeně. Při příznivém výsledku onemocnění zabraňují vzniklé granulační tkáně šíření infekce. Pokud jsou však procesy opravy narušeny, proces trvá dlouho. Úlomky kostí se stávají nekrotickými a tvoří se dutiny naplněné hnisavými hmotami. Roztavené hnisavé hmoty, které se šíří, tvoří více kanálů. Když kůže prorazí, vytvoří se píštěle.

3. Při chronickém průběhu osteomyelitidy se v kostních strukturách začíná vytvářet dutina, která obsahuje hnisavé roztavené hmoty a sekvestry. Postupem času je stěna dutiny zevnitř nahrazena kostní hmotou. Z hnisavých dutin, které tvoří četné kanály, se hnis šíří do blízkých tkání. Fistulové dráhy vzniklé při zničení kůže neumožňují vznik kalusu. Pokud píštěle fungují dobře, periost začne houstnout (skleróza). V chronickém průběhu během období remise dochází ke zjizvení granulačních tkání. Časem se tam ukládají vápenaté soli a vzniká patologická osifikace svalové tkáně (myositis ossificans).K exacerbaci procesu dochází v důsledku porušení odtoku purulentního obsahu z dutin.

Klinický obraz a příznaky akutní hematogenní osteomyelitidy

Akutní hematogenní osteomyelitida se vyskytuje častěji u dětí. 30 % tvoří děti prvního roku života. Onemocnění u dospělých je považováno za relaps dětské osteomyelitidy. Proces je pozorován v dlouhých tubulárních kostech, kde jsou identifikovány mnohočetné léze.

1. Septicko-pyemická forma onemocnění. Nástup onemocnění je vždy akutní. Tělesná teplota stoupá na 40 stupňů. C. Zimnice, silná bolest hlavy a zvracení vždy doprovázejí počáteční fázi onemocnění. Druhý den se objevuje silná bolest v místech, kde je lokalizován zánět. Pohyblivost končetin je omezená. Rozvíjí se otoky. Kůže nad postiženými oblastmi zčervená a výrazně se zvýší místní teplota. Dochází k reakci v blízkých kloubech, kde se vyvíjí serózně-hnisavý zánět.
2. Fulminantní forma osteomyelitidy je extrémně vzácná. Jde to do tuhého. Na konci druhého dne onemocnění je patrný obraz toxického syndromu. Rovnováha voda-sůl a acidobazická rovnováha je rychle narušena rozvojem alkalózy. Změny na kostech se ještě nestihly rozvinout.
3. Lokální forma osteomyelitidy probíhá klidně. Stav pacienta je mírně zhoršený. Převládají lokální příznaky.

Klinický obraz a příznaky akutní osteomyelitidy po střelných poraněních

Klinický obraz ovlivňuje mnoho faktorů: jak velký je objem léze, jaký je stupeň destrukce kosti, jak velké množství periostu bylo exfoliováno, jaký je stupeň svalového poškození, stav nervů a cév.Při poranění se rána vždy zašpiní. Do poškozených oblastí proniká mnoho mikrobů, které se rychle množí a šíří. Další vývoj onemocnění závisí na odolnosti organismu a psychickém stavu.

Jakmile se infekce rozšíří do kostních struktur, objeví se příznaky intoxikace: tělesná teplota stoupá, objevuje se slabost, snižuje se množství hemoglobinu v krvi a zvyšuje se počet leukocytů. Pokud se proces nezastaví, infekce se šíří kanálem kostní dřeně do periostu a dále do měkké tkáně, čímž se vytvoří mnohočetné kanály a píštěle. Proces se stává chronickým.

Klinický obraz a příznaky chronické (sekundární) osteomyelitidy

Klinický obraz je dán rozsahem poškození kosterního systému a skládá se z lokálních symptomů a symptomů intoxikace. Během období remise klinické příznaky poněkud odeznívají. V oblasti zánětu se vytváří síť kanálů. Při proražení kůže se tvoří píštělové trakty, které neumožňují vznik mozolů. Postupem času se v kloubu vyvine ankylóza. Končetina se začne postupně zkracovat a ohýbat. Remise onemocnění trvá týdny a dokonce roky. Relaps onemocnění probíhá jako akutní zánět.

Rýže. 12. Vlevo - chronická totální osteomyelitida, vpravo - posttraumatická osteomyelitida.

Klinický obraz a příznaky atypických forem osteomyelitidy

Chronická sklerotizující osteomyelitida Garre (Garre) je druh stafylokokové infekce. Nejčastěji je postižena tibie nebo femur ve střední třetině diafýzy, méně často - blíže k metafýze.Postižen je kus kosti dlouhý až 12 cm. Otok měkkých tkání bez zarudnutí, na dotek velmi hustý, nikdy neustoupí, nikdy se nevytvoří hnisání a píštěle. Svaly se stávají nehybnými.

Bolest je velmi silná, zejména v noci. Kost se ztlušťuje vřetenovitým způsobem. Vnější obrysy jsou jasné. Dochází k prudkému zesílení vnější vrstvy. Sklerotické hmoty postupně vyplňují celý kanál. Nejsou zde žádná ohniska ničení. Průběh onemocnění je torpidní, bez výraznějších příznaků. Nejčastěji jsou postiženi mladí muži ve věku 20–30 let.

Rýže. 13. Garreova osteomyelitida. Fusiformní ztluštění kosti.

Rýže. 14. Garreova osteomyelitida. Sklerotické hmoty postupně vyplňují celý kanál.

Ollierova albuminózní osteomyelitida je typ stafylokokové infekce, jejíž virulence je významně snížena. Zánět probíhá bez hnisání. Proces začíná kůrou stehenní kosti. Odlupování periostu má značný rozsah. Průběh onemocnění je bez výraznějších příznaků. Nemoc postihuje především děti.

Brodieho absces způsobuje Staphylococcus aureus. Onemocnění je vzácné. Mladí muži onemocní. Oblast zánětu je omezená. Proces je lokalizován ve femuru v oblasti vedle kloubu. Časem se zde vytvoří absces. Průběh je pomalý, celoroční, asymptomatický. Patogen často chybí v obsahu abscesu. Virulence stafylokoků je výrazně oslabena.

Rýže. 15. Brodieho absces. Absces v houbovité látce holenní kosti.

Klinický obraz a příznaky antibiotické osteomyelitidy

Antibiotická osteomyelitida se vyskytuje častěji u dětí, méně často u dospělých, kteří podstoupili dlouhé cykly antibiotik. V důsledku expozice antibiotik získávají kmeny stafylokoků rezistenci (rezistenci), které mají nízkou virulenci. Tato forma osteomyelitidy je také pozorována při nesprávné léčbě jiných onemocnění antibiotiky v klinickém prostředí. Klinický obraz onemocnění není jasný. Příznaky jsou vymazány. Na fotografiích má kost „flekatý“ vzhled, malé dutiny s malou sekvestrací.

Diagnóza osteomyelitidy

1. Pečlivě shromážděná diagnóza.
2. Všeobecné klinické testy.
3. Expresní bakterioskopie Gramově barvených nátěrů. Délka studia je do 20 minut.
4. Izolace čisté kultury inokulací infikovaného materiálu. Stanovení citlivosti na léky. Délka studia je 2 – 4 dny.
5. Rentgenová diagnostika. Známky osteomyelitidy jsou určeny až po 14 - 16 dnech.
6. Fistulografie. Umožňuje určit dráhy píštěle, jejich umístění a spojení s primárním ohniskem v kosti.
7. Scintigrafie (injekce radioaktivních izotopů). Diagnózu lze provést do 24 hodin.
8. MRI.
9. Ultrazvuk.
10. Termografie.
11. Radiometrie.

Rýže. 16. Stěrová bakterioskopie. Gramova skvrna.

Rýže. 17. Shluky stafylokoků v kultuře.

Rýže. 18. Posttraumatická osteomyelitida (chronická) dolní třetiny femuru. Existuje defekt kostní tkáně.

Rýže. 19. Vlevo - exacerbace chronické osteomyelitidy (10leté dítě). Rentgen pažní kosti. Tmavé šipky jsou stíny periostálních vrstev. Vpravo - posttraumatická osteomyelitida (chronická) dolní třetiny stehenní kosti.Existuje defekt kostní tkáně.

Léčba osteomyelitidy

1. Pohotovostní hospitalizace.
2. Odstranění purulentně-nekrotických hmot a obnovení integrity kosti. Promývání rány přes perforace. Kostní plastická chirurgie.
3. Imobilizace končetiny.
4. Adekvátní antibakteriální terapie.
5. Detoxikační terapie.
6. Imunoterapie.
7. Fyzioterapie.
8. Cvičební terapie.

Rýže. 20. Trepanace femuru a sekvestrektomie. Do lumen píštělí jsou instalovány speciální sondy.

Rýže. 21. Chronická posttraumatická osteomyelitida. Rentgenový snímek bérce. Byl instalován Ilizarovův aparát.

Rýže. Obr. 22. Promývání dutiny ve stehenní kosti a sekvestrektomie po operaci (a), kostní jehly zahrnuté v promývacím systému (b).

Rýže. 23. Vlevo - chronická posttraumatická osteomyelitida. Rentgenový snímek bérce. Posun byl korigován pomocí distrakčního-kompresního zařízení (Ilizarovův aparát). Vpravo je chronická osteomyelitida tibie. Rentgen po operaci. Vyčištění po sekvestrektomii.

Důsledky osteomyelitidy

1. Zkrácení a zakřivení končetiny.
2. Patologické zlomeniny a luxace.
3. Poruchy růstu kostí.
4. Rozvoj sepse.
5. Hnisavý zánět kloubů.
6. Amyloidóza ledvin.

Rýže. 24.Pacient s chronickou osteomyelitidou kostí předloktí: je patrná těžká deformace dolní třetiny předloktí. Jsou pozorovány jizvy (zatažené) s hnisavými píštělemi.

Rýže. 25. Chronická osteomyelitida stehna: končetina je silně deformovaná, na kůži jsou jizvy po starých hnisavých píštělích a provedených operacích.

Rýže. 26. Následky hematogenní osteomyelitidy pravé nohy.