Gimdos kaklelio displazija (intraepitelinė neoplazija (CIN), atipinė hiperplazija, intraepitelinis pažeidimas) yra tikra ikivėžinė būklė, kuriai būdingas sluoksniuotų plokščiųjų epitelio ląstelių proliferacijos (dauginimosi), brendimo ir diferenciacijos pažeidimas, nepažeidžiant paviršinio sluoksnio ir jungiamojo audinio pagrindo (stromos). procesas. Pati sąvoka reiškia, kad diagnozė nustatoma naudojant citologinį ir histologinį tyrimą.
Skiriamos lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios displazijos formos (CIN I, CIN II ir CIN III). Displazijos priežastis yra didelio piktybinio laipsnio žmogaus papilomos virusas (ŽPV).
6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 tipų virusai skatina plokščių kondilomų ir gimdos kaklelio vystymąsi. displazija (nepainioti su erozija, kuri atsiranda mechaniškai pažeidžiant audinius).Kancerogeniškiausi yra 16, 18, 31 ir 33 tipų ŽPV, kurie vyrams sukelia gimdos kaklelio, makšties, vulvos ir varpos vėžio vystymąsi.
Papilomos virusai yra labiausiai paplitusi lytiniu keliu plintanti infekcija, kuri pasireiškia pirmaisiais lytinio gyvenimo metais. Liga registruojama sulaukus 25 - 35 metų amžiaus. Kiekvienais metais JAV įvairių tipų ŽPV užsikrečia iki 5,5 milijono žmonių, Europoje – daugiau nei pusė milijono. Rusijos Federacijoje 45 proc.
Dažniausia nešiotoja yra ŽPV. Stiprus imunitetas stabdo infekcijos vystymąsi. 50–60% moterų, nustatytų ankstyvose displazijos stadijose, intraepiteliniai pažeidimai regresuoja. Užsikrėtus didelio onkogeninio lygio ŽPV, net esant normaliam citologiniam vaizdui, intraepitelinė neoplazija išsivysto per 2 metus. Displazijos perėjimas į onkologinį procesą vyksta ilgus metus, todėl pagrindinis būdas apsisaugoti nuo jos yra laiku nustatyti ir gydyti gimdos kaklelio displaziją. Tikimasi, kad plačiai įdiegus vakciną nuo žmogaus papilomos viruso mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio sumažės 95%.
Gimdos kaklelio displazijos gydymas yra skirtas sumažinti ligos progresavimo į vėžio stadiją riziką. Taikomas laukimo ir žiūrėjimo metodas, taikoma imunomoduliacinė ir antivirusinė terapija, taip pat vietinis poveikis netipiškai pakitusiam epiteliui, naudojant chirurginius, fizinius ir cheminius metodus.
Ryžiai. 1. ŽPV mikrofotografija.
Kaip liga vystosi
ŽPV infekcija žmogaus organizme gali pasireikšti laikinai, latentiškai ir su ryškiu klinikiniu vaizdu. Jo eiga priklauso nuo imuninės sistemos būklės. Nepalankiausias yra atkaklus kursas. Išliekant labai onkogeniškiems ŽPV tipams, intraepitelinė neoplazija (CIN) išsivysto net esant normaliam citologiniam vaizdui per 2 metus. Pavojingiausi yra 16 tipo ŽPV. Intraepitelinės neoplazijos atsiradimo rizika svyruoja nuo 40 iki 50%.
ŽPV pirmiausia pažeidžia aktyvaus dalijimosi stadijos ląsteles, esančias baziniame (žemiausiame) epitelio sluoksnyje. Ląstelėms bręstant jos juda į išorę, iš kur lengvai pasišalina ir patenka į aplinką, tampa infekcijos šaltiniu. Per šį laiką infekcija gali išnykti savaime arba tęstis latentiškai (pavojingiausia būklė). Displazija atsiranda neįtraukiant į procesą paviršinio sluoksnio ir jungiamojo audinio pagrindo (stromos).
Perėjimas nuo displazijos prie vėžio vyksta daugelį metų. Tačiau lėtam degimo procesui galima atsispirti. Būtina dažniau kreiptis į ginekologą ir atidžiai laikytis visų jo rekomendacijų.
Ryžiai. 2. Nuo pradinės infekcijos iki gimdos kaklelio vėžio išsivystymo praeina gana ilgas laikas. Didėjant pažeidimo simptomams, tepinėliuose atsiranda vis daugiau netipinių ląstelių (alyvinės spalvos). CIN 3 piktybinės ląstelės yra epitelio sluoksnyje. Sergant gimdos kaklelio vėžiu, patologiniame procese dalyvauja stroma ir paviršinis sluoksnis.
Ankstyva lytinio aktyvumo pradžia, kai sluoksniuotas plokščiasis gimdos kaklelio epitelis, pakeičiantis stulpelinį epitelį, dar yra plonas ir lengvai pažeidžiamas.
Didelis seksualinių partnerių skaičius.
Turėti seksualinį partnerį (-ius), turintį daug seksualinių santykių.
Lytiniu keliu plintančių ligų (įskaitant herpesą) ir uždegiminių moterų lytinių organų ligų buvimas.
Abortas, gimdymas ir kiuretažas.
Ilgalaikis kontraceptikų vartojimas.
Imunosupresinės būklės arba imunodeficitas.
Priklausomybė nuo rūkymo (kancerogeninių medžiagų, esančių tabako dūmuose, poveikis gimdos gleivinei).
Sergančių artimųjų buvimas.
Pagrindinių higienos taisyklių nepaisymas.
Ryžiai. 3. Gimdos kaklelis (makšties dalis) yra padengtas sluoksniuotu plokščiu epiteliu. Jis yra vienodos rausvos spalvos ir blizgus.
Yra daug ikivėžinių gimdos kaklelio ligų klasifikacijų. Plačiai paplito 1965 metais Richarto pasiūlyta klasifikacija, pagal kurią gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija (CIN) skirstoma į 3 laipsnius – CIN 1 (lengva displazija), CIN 2 (vidutinio sunkumo) ir CIN 3 (sunkus arba intraepitelinis vėžys). CIN – tai epitelio sluoksnio pokyčiai, kai normalios ląstelės pakeičiamos įvairaus atipijos laipsnio ląstelėmis, bet be pokyčių stromoje. Displazijos laipsniai skiriasi proliferacijos intensyvumu ir paviršiaus epitelio ląstelių atipijos sunkumu.
Ląstelės, kuriose yra ŽPV su aktyvuotu genomu, pradeda keistis (struktūriškai transformuotis). Jie vadinami koilocitais (žinomi kaip halo ląstelės). Tokių ląstelių branduolys palaipsniui tampa milžiniško dydžio ir skiriasi spalva.Koilocitų nustatymas citologinio tyrimo metu yra galimo gimdos kaklelio ikivėžio žymuo. Koilocitai aptinkami 10 - 15% atvejų su herpesu ir citomegalovirusu. Koilocitai nustatomi naudojant onkocitologiją arba biopsiją.
Ryžiai. 4. Nuotraukoje kairėje – CIN 1, dešinėje – CIN 3 (1. c pav.).
Esant CIN 1 patologiniai pokyčiai paveikia ne daugiau kaip 1/3 epitelio sluoksnio storio nuo pamatinės membranos, o tai labai apsunkina citologinę diagnozę. Žemo laipsnio displazijai būdingi:
Ląstelės yra teisingai išdėstytos, ribos tarp jų yra aiškios. Acini išsaugomi.
Vidutinis proliferacija (ląstelių dalijimasis), koilocitozė (ląstelės su dideliais branduoliais) ir diskeratozė (sutrikusi viršutinių epitelio sluoksnių keratinizacija).
Netipinės ląstelės aptinkamos su negilių struktūrinių pokyčių citoplazmoje ir branduolyje požymiais.
Pradinio gydymo metu 80% atvejų nustatoma lengva displazija. CIN 1 nėra pavojingas, tačiau kai kuriais atvejais gali progresuoti.
Sergant CIN I patologinio proceso regresija stebima 57 proc., išlikimas – 32 proc., progresavimas – 11 proc. Invazinis vėžys išsivysto 1% atvejų per 5 metus.
Vidutinė displazija pasireiškia 50-60% atvejų. Pažeidžiama pusė epitelio sluoksnio storio, morfologiniai pokyčiai yra ryškesni.
Ląstelės išsidėsčiusios netolygiai. Aptinkamos daugiasluoksnės ir papiliarinės struktūros.
Ląstelių forma keičiasi. Jie įgauna pailgą arba kubinę formą.Kartais yra didelių ląstelių su vidutinio sunkumo atipijos požymiais.
Netipinės ląstelės aptinkamos su gilesnių struktūrinių pokyčių citoplazmoje ir branduolyje požymiais. Branduoliai didesni, jų kontūrai nelygūs.
Sergant CIN II patologinio proceso regresija stebima 43% atvejų, išlikimas - 35%, progresavimas 16% atvejų per 2 metus, 25% - per 5 metus. Invazinis vėžys išsivysto 5% atvejų per 3 metus.
Sunki displazija arba CIS (carcinoma in situ) susiformuoja 30 - 50% atvejų. Pažeidžiama 2/3 epitelio sluoksnio. Beveik visos ląstelės atrodo vėžinės. Paviršinis sluoksnis ir stroma (jungiamojo audinio bazė) patologiniame procese nedalyvauja.
Pastebimi ryškūs morfologiniai pokyčiai:
Ląstelės išsidėsto netolygiai, kinta sluoksnių storis.
Ląstelių forma ir dydis keičiasi, jos tampa ovalios arba netaisyklingos formos, kai kurios – stambios.
Nustatyta vis daugiau ląstelių su didžiuliais hiperchrominiais branduoliais. Branduoliuose aptinkamos pavienės mitozės. Branduolių kontūrai banguoti ir aiškūs.
Su CIN III patologinio proceso regresija stebima 32% atvejų. CIN 3 perėjimas prie gimdos kaklelio vėžio stebimas 12-32% atvejų, užsikrėtus didelės onkogeninės rizikos ŽPV – 12% atvejų per pirmuosius 2 metus.
Ryžiai. 7. Citologinis tyrimas. CIN-3 – CIS (sunki displazija arba karcinoma in situ).
Ryžiai. 8. Histologinis tyrimas.Nuotraukoje matyti epitelio sluoksnio pokyčiai displazijos metu – netipinių ląstelių skaičiaus padidėjimas nuo CIN 1 iki CIN 3.
Ryžiai. 9. Citologinis tyrimas. Nuotraukoje parodytas sutrikusios epitelio ląstelių diferenciacijos procesas, kai displazijos laipsnis didėja.
Tiesą sakant, gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija (CIN) ir plokščialąstelinė gimdos kaklelio karcinoma yra vienas patologinis procesas.
Gimdos kaklelio displazijai būdingų simptomų nėra. Vizualiai gimdos kaklelis dažnai nepakitęs. Esant gretutinėms ligoms, atsiranda šie požymiai:
leukorėja su vaginitu,
skausmas su adnexitu,
dėmės, kai yra polipų ar miomų.
Atsižvelgiant į visa tai, vienintelis būdas laiku nustatyti displaziją yra kasmetinis ginekologo tyrimas su privalomu citologiniu gimdos kaklelio tepinėlių tyrimu.
Displazijos ir kitų žmogaus papilomos viruso sukeltų ligų diagnostika yra sudėtinga ir apima vizualinį tyrimą, kolposkopinį tyrimą, ŽPV tyrimą, citologinius ir (arba) histologinius metodus. Siekiant pašalinti gimdos ir jos priedų ligas, atliekamas bimanualinis tyrimas ir makšties floros tyrimas.
Citologinis tyrimas
Citologinis tyrimas atliekamas profilaktinio patikrinimo metu arba kasmetinio planinio vizito pas ginekologą metu. Medžiaga tyrimams imama mentele arba šepetėliu nuo endo- ir ektocervix paviršiaus bei iš stulpinio ir sluoksniuoto epitelio ribos.Tada jis uždedamas ant stiklelio ir nudažomas, o po to tiriamas mikroskopu su dideliu padidinimu. Atliekant citologinį tyrimą, tiriamos tik ląstelės, tiriami visi sluoksniai, įskaitant paviršinį sluoksnį ir stromą.
Citologiniam tyrimui gauta medžiaga naudojama ŽPV genomo nustatymo – polimerazės grandininės reakcijos (PGR) tyrimui.
Kolposkopija
Kolposkopija atliekama, jei tepinėliuose nustatomi nukrypimai nuo normos, procedūra atliekama naudojant kolposkopinį aparatą.
Kolpomikroskopija naudojama audinių būklei tirti esant dideliam padidinimui. Taip pat naudojama išplėstinė kolposkopija su audinių biopsija iš įtartinų vietų arba kolposkopija su gimdos kaklelio ir, jei reikia, gimdos ertmės gleivinės kiuretazu.
Kolposkopija, naudojant mėginį su 3% acto rūgšties tirpalu, vadinama išplėstine. Gydyti Lugolio tirpalu nebūtina.
Ryžiai. 11. Kairėje esančioje nuotraukoje yra videoskopas. Nuotraukoje dešinėje matyti sunki gimdos kaklelio displazija.
Acto rūgšties testas
Tyrimo esmė ta, kad apdorojant gimdos kaklelį 3% acto rūgšties tirpalu, susitraukia gleivinės subepitelinio sluoksnio vazokonstrikcija, įvyksta baltymų krešėjimas ir spalvos pasikeitimas, todėl galima nustatyti netipines vietas (vietas). . Toliau, naudojant kolpofotografiją, daromos nuotraukos ir apžiūrima gydytojas. Apie galimą atipiją rodo tokie požymiai kaip ilgalaikis pilkai baltos spalvos išsilaikymas, ryškus spalvos intensyvumas, aiškios balinimo ribos.
Ryžiai. 12. Teigiamas testas su 3% acto rūgštimi dėl gimdos kaklelio pažeidimų. Testas leidžia nustatyti atipijos sritis ir nustatyti pažeidimo ribas.
Ryžiai. 13.Atliekant tyrimą su 3% acto rūgštimi, aiškiai matomi tūriniai dariniai – genitalijų karpos.
Lugolio tirpalo taikymas (Šilerio testas)
Kai Lugolio tirpalas (sudėtyje yra jodo) užtepamas ant gimdos kaklelio, epitelio ląstelės nusidažo. Paprastai ląstelės dažomos tolygiai, o tai palengvina jų sudėtyje esantis glikogenas. Patologijos atveju pažeistos vietos nėra nudažytos arba nusidažytos netolygiai, todėl reikia atlikti tikslinę biopsiją. Schillerio testas leidžia nustatyti patologinės srities vietą ir dydį.
Ryžiai. 14. Kairėje yra normalaus gimdos kaklelio vaizdas, kai dažomas Lugolio tirpalu, dešinėje - dėmės nebuvimas patologinio proceso vystymosi zonoje.
Tikslinė biopsija
Tyrimas atliekamas kontroliuojant kolposkopą. Medžiaga surenkama naudojant diatermoeksciziją iš įtartinų vietų.
Ryžiai. 15. Scheminis tikslinės kilpos biopsijos vaizdavimas naudojant Surgitron aparatą.
Histologinis tyrimas
Biopsijos metu gautos audinio gabalo dalys tiriamos histologiškai. Mikroskopu, tiriant pjūvius, matomi visi epitelio sluoksniai: paviršinis sluoksnis, epitelio membrana ir stroma (citologinio tyrimo metu tiriamos tik ląstelės).
Histologinis tyrimas yra pagrindinis diagnozuojant displaziją.
Pagrindinis gimdos kaklelio displazijos gydymo tikslas – sumažinti riziką, kad ši patologija pereis į vėžio stadiją.
Displazijos gydymas ankstyvosiose stadijose
Šiame vystymosi etape atsiradę pokyčiai daugeliu atvejų yra grįžtami, todėl jų savalaikis nustatymas ir pašalinimas yra patikimiausias būdas užkirsti kelią vėžio patologijos vystymuisi. Pacientų, sergančių CIN I, valdymo algoritmas nėra aiškiai apibrėžtas. Svarbiausia yra konservatyvus gydymas. Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo pažeidimo sunkumo, amžiaus ir gretutinės patologijos buvimo. Atsižvelgiama į didelį patologinio proceso regresijos lygį ir displazijos progresavimą esant rizikos veiksniams.
Laukimo taktika
Esant nedideliems pažeidimams, moterį rekomenduojama palikti stebėti, atliekant periodinius (kas 3 - 4 mėnesius) tyrimus (ŽPV testas, kolposkopija, citologija). Stebėjimo laikotarpiu reikia gydyti uždegimines urogenitalinio trakto ligas ir dishormonines sąlygas.
Antivirusinis ir imunomoduliacinis gydymas
Ankstyvoje displazijos vystymosi stadijoje pagrindinis vaidmuo tenka vietinio ir bendrojo imuniteto būklei, todėl antivirusinių ir imunotropinių vaistų skyrimas yra aktualus. Vienas iš nedaugelio labiausiai ištirtų sisteminių imunomoduliatorių, įtrauktų į Europos gydymo gaires ir Rusijos protokolą, skirtą pacientams, sergantiems žmogaus papilomos viruso infekcija, yra Inosine pranobex (Isoprinosine). Vaistas turi reguliuojantį poveikį imunokompetentingoms ląstelėms ir citokinų aktyvumui, taip pat yra aktyvus prieš daugelį virusų, įskaitant ŽPV, sutrikdydamas viruso RNR ir viruso replikacijos slopinimą.
Isoprinosino vartojimo indikacija esant lengvai displazijai yra koilocitozės buvimas citologinio tyrimo metu ir teigiamas žmogaus papilomos viruso testas esant dideliam titrui.
Isoprinosino vartojimas atskirai (kaip monoterapija) arba kartu su destruktyviais metodais sukelia didelį CIN I regresijos greitį. Antivirusinis vaisto poveikis pasiekiamas ilgalaikiu gydymu, kuris yra susijęs su kelių ciklų užfiksavimu. visiškas epitelio atnaujinimas. Reikia 2–3 10 dienų trukmės kursų su 10–14 dienų intervalu. Vaistas vartojamas 3 gramus per dieną (2 tabletes 3 kartus per dieną).
Ryžiai. 16. Nuotraukoje izoprinozinas yra labiausiai ištirtas sisteminis imunomoduliatorius.
Chirurgija
Gavus 2 teigiamus rezultatus, įrodančius gimdos kaklelio displazijos buvimą, didelę pažeistą sritį, CIN I egzistavimą ilgiau nei pusantrų metų, vyresniems nei 35 metų asmenims, negalėjimą reguliariai lankytis pas gydytoją ar moteriai. nenoras tai daryti, yra chirurginio gydymo indikacija. Chirurginė procedūra parenkama individualiai. Pažeisto gimdos kaklelio audinio arba gimdos kaklelio kanalo iškirpimas kūgio formos fragmento (konizacijos) pavidalu naudojamas peiliu, radijo bangomis arba lazerio konizacija. Kai kuriais atvejais naudojamas būdas sunaikinti paveiktas vietas naudojant krioterapiją.
Visi pašalinti audiniai tiriami histologiškai.
Dėl to, kad chirurginį gydymą kai kuriais atvejais apsunkina kraujavimas iš gimdos kaklelio, gimdos kaklelio kanalo susiaurėjimai, hematomų išsivystymas ir istminis-gimdos kaklelio nepakankamumas (atsivėrimas vidinės gimdos os), kuris neigiamai veikia reprodukcinį potencialą, Šios technikos CIN I gydymas atliekamas atsargiai ir griežtai pagal indikacijas.
Vidutinės ir sunkios displazijos (CIN II ir CIN III) gydymas
Gydant CIN II ir CIN III taikomas kombinuotas gydymas, kurio metu naudojami vaistai, turintys antivirusinį ir imunomoduliacinį poveikį bei destruktyvūs metodai. Toks vaistas yra izoprinozinas.
Destrukciniai metodai apima chirurginį iškirpimą (konizaciją naudojant chirurginį peilį), fizinę (naudojant radijo bangų chirurgiją) ir lazerio terapiją, taip pat cheminių metodų taikymą, naudojant kriodestrukciją (sunaikinimą užšaldant). Dažniausiai naudojama elektrokonizacija.
Esant CIN III (priešinvaziniam vėžiui) ir kai moteris nebenori turėti vaikų, atliekama visiškai pašalinama gimda. Kai kuriais atvejais pašalinamos kiaušidės ir kiaušintakiai.
Ryžiai. 19. Atokios gimdos kaklelio srities gijimo etapai.
Ryžiai. 20. Nuotraukoje kairėje krioterapijos panaudojimas gydant gimdos kaklelio displaziją – netipinių vietų šalinimas šaldant. Dešinėje esančioje nuotraukoje parodytas pažeistos vietos pašalinimas naudojant lazerio terapiją (lazerinę abliaciją).
Izoprinosino ir destruktyvių metodų derinys yra laikomas vienu veiksmingiausių gydant gimdos kaklelio displaziją. Tinkamos moterų motyvacijos sukūrimas yra raktas į gydymo laikymąsi ir jo sėkmę.
