Bakterinė vaginozė yra neuždegiminio pobūdžio sindromas, susijęs su makšties disbiozės išsivystymu, kuriam būdingas privalomų ir fakultatyvinių anaerobinių oportunistinių mikroorganizmų koncentracijos padidėjimas ir per didelis pieno rūgšties bakterijų kiekio sumažėjimas, dėl kurio smarkiai sumažėja makšties turinio rūgštingumas. Liga gana paplitusi tarp vaisingo amžiaus moterų, todėl būtina laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti.
Bakterinė vaginozė dažnai derinama su užsikrėtimu žmogaus papilomos virusu ir kitomis lytiniu keliu plintančiomis ligomis: chlamidijomis, gonorėja, trichomonoze, chlamidijomis ir kt.
Ligos dažnis svyruoja nuo 40 iki 60% vulvovaginalinių infekcijų struktūroje ir nuo 20 iki 25% nėščioms moterims.
Ryžiai. 1. Tepinėlio mikroskopija. Gramo dėmė. Normocenozė. Nuo 95 iki 98% mikrofloros yra laktobacilos.
Bakterinės vaginozės patogenezė ir priežastys
Iš viso makšties turinyje gyvena iki 40 skirtingų mikroorganizmų tipų.Nuo 95 iki 98% mikrofloros yra laktobacilos. Įprastai sekrecijoje aerobų ir anaerobų skaičius vidutiniškai yra 105 - 106 KSV/ml. Be to, aerobinė flora yra 10 kartų didesnė nei anaerobinė flora. Be laktobacilų, sveikoms moterims randami koagulazei neigiami stafilokokai ir korinebakterijos. Tarp privalomų anaerobinių bakterijų vyrauja Prevotella ir Bacteroides. Grybų gramneigiamos floros, sporų, grybienos ir pseudohifų nėra.
Pagrindinę apsaugą nuo privalomų ir fakultatyvinių anaerobinių oportunistinių mikroorganizmų vystymosi suteikia peroksidą gaminančios laktobacilos.
Laktobacilai gamina į baktericidus panašias medžiagas (laktocinus), kurios riboja oportunistinės floros augimą. Pagrindinis vaidmuo šiuo atveju tenka vandenilio peroksidui, kuris lemia makšties turinio rūgštingumą. Laktobacilai ant makšties epitelio ląstelių sudaro bioplėvelę, kurią palengvina specifinis sukibimas. Bioplėvelė susideda iš laktobacilų mikrokolonijų, iš išorės apsuptų glikokalikso – medžiagų apykaitos produktų.
Sergant bakterine vaginoze, peroksidą gaminančių laktobacilų koncentracija mažėja, o anaerobinių ir aerobinių bakterijų koncentracija padidėja keliais dydžiais. Taigi Gardnerella vaginalis koncentracija padidėja 100 kartų, o Bacteroides spp – 1000 kartų. ir Peptococcus spp. Labai padidėja anaerobinių bakterijų, tokių kaip Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella sp. tt Makšties sienelės uždegimo nėra.
Su bakterine vaginoze yra ryškūs vietinio ir bendro imuniteto sistemos sutrikimai, dėl kurių išsivysto uždegiminis procesas, prisidedama prie jo pasikartojimo, regeneracijos procesų slopinimo ir pažeisto organo funkcijos atstatymo.
Bakterinės vaginozės vystymuisi įtakos turi tiek egzogeniniai, tiek endogeniniai veiksniai. Svarstomos kelios ligos vystymosi hipotezės:
Endokrininės sistemos sutrikimai ir hormoninių vaistų vartojimas.
Citostatikų ir radioterapijos vartojimas.
Įdiegus intrauterinį prietaisą, labai padidėja bakterinės vaginozės atsiradimo rizika. Daugelio ekspertų teigimu, ši liga išsivysto 50% moterų, naudojančių intrauterinį prietaisą.
Nesisteminga antibiotikų terapija.
Bakterinė vaginozė dažnai fiksuojama moterims, kurios anksčiau arba kartu sirgo uždegiminėmis lytinių organų ligomis.
Dažnas dušas, ilgalaikis įvairių rūšių kontraceptikų naudojimas, diagnostinės procedūros, chirurginės intervencijos, nuolatinis mažų dozių jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis prisideda prie ligos vystymosi.
Nustatyta, kad daugiau nei 80 % moterų, turinčių urogenitalinio trakto mikrobiocenozės sutrikimų, yra alerginės reakcijos į maistą ir vaistus.
Daugiau nei 50% moterų, sergančių bakterine vaginoze, turi virškinimo trakto disbiozę.
Nėra įtikinamų įrodymų, kad liga perduodama lytiniu keliu.
Ryžiai. 2. Tepinėlio mikroskopija. Laktobacilos nuotraukoje. Jie yra dideli, stori, tiesūs arba šiek tiek išlenkti, kartais išdėstyti grandinėmis.
Akušerijos praktikoje pastebima bakterinės vaginozės įtaka chorioamnionito, pogimdyminio endometrito, priešlaikinio gimdymo, mažo kūno svorio vaikų gimimui, pūlingoms-septinėms vaisiaus ir motinos komplikacijoms.
Yra pasiūlymų dėl privalomų anaerobų įtraukimo į displazijos ir gimdos kaklelio vėžio vystymąsi (šių bakterijų medžiagų apykaitos produktai yra kancerogenezės kofermentai).
Ryžiai. 4. Tepinėlio mikroskopija. Gramo dėmė. Bakterinio ir kandidozinio vaginito vaizdas. Matosi bakterijos ir grybelio pseudomicelio fragmentai.
Bakterinė vaginozė turi 2 klinikinės eigos variantus. Liga gali būti besimptomė arba su klinikiniais simptomais. Pusėje atvejų fiksuojamas asimptominis progresavimas. Liga nustatoma naudojant laboratorinius tyrimo metodus. Pagrindiniai klinikinės bakterinės vaginozės simptomai yra makšties išskyros ir niežėjimas.
Išskyros iš makšties dažniausiai būna vienalytės, klampios, lipnios, baltos arba pilkšvos spalvos, dažnai turi nemalonų „žuvies“ kvapą, ypač juntamą menstruacijų ciklų metu ir po nesaugių lytinių santykių. Leukorėjos kiekis gali būti vidutinis ir labai gausus. Per ilgą laiką makšties išskyros įgauna žalsvai gelsvą spalvą ir tampa tirštesnės.Ši būklė trunka metus be gydymo.
25-30% atvejų yra niežulys ir deginimas išorinių lytinių organų srityje, kai kurios moterys skundžiasi skausmu makštyje.
Šlapinimosi sutrikimai (dizurija) ir skausmingi lytiniai santykiai (dispareunija), vienų autorių nuomone, šiai ligai nebūdingi, kiti šiuos simptomus nustatė 16 - 23% pacientų.
Dažnai su liga yra gausios ir užsitęsusios menstruacijos.
Būdingas bakterinės vaginozės požymis yra makšties sienelių uždegimo požymių nebuvimas – patinimas ir hiperemija.
Nepriklausomai nuo požymių ir simptomų nebuvimo ar buvimo, liga visada turi laboratorinių požymių.
Ryžiai. 5. Tepinėlio mikroskopija. Gramo dėmė. „Raktinė“ ląstelė (brendusi makšties epitelio ląstelė, kurios paviršiuje yra daugybė Gardnerella bakterijų).
Bakterinės vaginozės diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais ir specialiais laboratoriniais tyrimo metodais. R. Amselio pasiūlytas „auksinis diagnostikos standartas“ yra:
Vienalytės konsistencijos, pilkai baltos spalvos, nemalonaus kvapo išskyros iš makšties.
Makšties išskyrų pH yra didesnis nei 4,5.
Teigiamas aminų testas.
Makšties išskyrų tepinėliuose yra „raktinių“ ląstelių (uždengtų gramų kintamąja flora).
Diagnozė nustatoma net jei yra 3 iš 4 aukščiau aprašytų kriterijų.
pH-metrinis testas yra mažai specifinis, bet labai jautrus (80 - 98%).
Amino testas yra labai specifinis (87 - 97%), jo jautrumas yra 34 - 79% ribose.Amino testo esmė – sumaišius lygiomis dalimis makšties sekreto ir kalio hidroksido, padidinti arba atsirasti „žuvies“ kvapas. Specifinis kvapas rodo, kad yra lakiųjų aminų: kadaverino, tiramino, fenetilamino, histamino, putrescino ir izobutilamino, kurie yra griežtų anaerobinių bakterijų medžiagų apykaitos produktai.
70–90% atvejų makšties išskyrų bakterioskopija atskleidžia „raktines“ ląsteles (makšties epitelio ląsteles, padengtas gramais kintamomis lazdelėmis ir (arba) kokobacilais). Didelis technikos jautrumas ir specifiškumas pasiekiamas tepinėlių dažymu Gramu.
Būdingi ligos požymiai yra:
Daugybė makšties epitelio ląstelių tepinėliuose.
Daugelio „raktinių“ ląstelių buvimas tepinėliuose.
Visiškas laktobacilų nebuvimas arba staigus jų sumažėjimas.
Daugelio gramneigiamų ir (arba) gramkintamų bacilų ir (arba) kokobacilų (Gardnerella vaginalis, Fusobacterium spp, Bacteroides spp.), taip pat į virionus panašių gramkintamų bacilų (Mobiluncus spp.) buvimas tepinėliuose.
Retas polinuklearinių leukocitų buvimas arba visiškas nebuvimas.
Bendras mikrobinis užterštumas vertinamas naudojant 4 balų sistemą:
„+“ – mažiausias (iki 10) mikrobų ląstelių skaičius viename matymo lauke.
„++“ – vidutinis (nuo 11 iki 100) mikrobų ląstelių skaičius viename matymo lauke.
„+++“ - didelis (nuo 100 iki 1000) mikrobų ląstelių skaičius viename matymo lauke.
„++++“ yra didžiulis (daugiau nei 1000) mikrobų ląstelių skaičius viename matymo lauke.
Preliminarios diagnozės teisingumą patvirtina bakteriologinis tyrimas, kuris yra patikimiausias bakterinės vaginozės diagnostikos žingsnis.Šis metodas taip pat naudojamas antimikrobinio gydymo veiksmingumui stebėti. Dėl nespecifiškumo bakterinei vaginozei, Gardnerella vaginalis kultūros tyrimas nerekomenduojamas.
Ryžiai. 6 ir 7. Tepinėlio mikroskopija. Gramo dėmė. „Raktinės“ ląstelės (subrendusios makšties epitelio ląstelės, padengtos gramų kintamomis bakterijomis).
Ryžiai. 8 ir 9. Tepinėlio mikroskopija. Gramo dėmė. „Raktinės“ ląstelės, kurių paviršiuje yra daugybė Gardnerella bakterijų.
Bakterinės vaginozės gydymas nėra lengva užduotis. Šiuo metu nėra optimalaus gydymo režimo. Pavėluota diagnozė ir mažas antimikrobinių vaistų veiksmingumas lemia dažnus atkryčius. Ilgus metus pacientai gali negauti tinkamos medicininės priežiūros.
Gydymo tikslas – pristabdyti šiai mikrocenozei nebūdingų mikroorganizmų augimą ir atkurti normalią makšties mikroflorą.
Privalomai anaerobinei mikroflorai pašalinti naudojami įvairaus veikimo mechanizmo antimikrobiniai vaistai. Metronidazolas ir klindamicinas yra pasirenkami vaistai bakterinei vaginozei gydyti. Šių vaistų veiksmingumas siekia 85 – 95%.
Metronidazolas
Metronidazolas (Trichopol, Metrogyl) yra vienas iš pasirinktų vaistų bakterinės vaginozės gydymui. 5-nitroimidazolo dariniai yra aktyvūs prieš pirmuonis ir anaerobines bakterijas. Jie naudojami tiek per burną, tiek intravaginiškai. Veiksmingiausias yra kombinuotas gydymas, kai vaistas vartojamas vienu metu per burną ir į makštį:
Metronidazolas, Metrogyl ir Trichopolum vartojami per burną. Šalutinis poveikis iš virškinamojo trakto, nervų sistemos ir dažnos alerginės apraiškos riboja vaistų vartojimą.
Labiau pageidautina vartoti makštį. Trichopolum vartojamas intravaginaliai tablečių pavidalu 1 kartą per dieną, 500 mg 7-10 dienų. Prieš įvedant į makštį, tabletė sudrėkinama šaltame virintame vandenyje. Metrogilo gelis tepamas 2 kartus per dieną, po 1 aplikatorių 5 dienas iš eilės.
Kiti nitroimidazolo grupės vaistai
Gydant bakterinę vaginozę, taip pat naudojami kiti nitroimidazolo grupės vaistai: Tinidazolas, Ornidazolas. Šios grupės vaistai nėštumo metu yra draudžiami.
Klindamicinas
Klindamicinas (dalacinas) yra vienas iš pasirinktų vaistų bakterinės vaginozės gydymui. Jo efektyvumas siekia 91%. Jis vartojamas per burną ir intravaginaliai kiaušialąsčių ir kremo pavidalu. Alergija ir padidėjęs į mieles panašių grybų augimas yra pagrindinis šalutinis vaisto poveikis.
Makšties vaginozės vystymosi prevencija
Siekiant užkirsti kelią makšties kandidozės vystymuisi, gydymas papildomas antimiotikais. Patogus naudoti tokius vaistus kaip intravaginalinės tabletės Terzhinan (ternidazolas + neomicino sulfatas + nistatinas + prednizolonas), Klion-D žvakutės (metronidazolas + mikonazolas), Metrogyl Plus gelis (metronidazolas + klotrimazolas), Metromicon-Neo žvakutės (metronidazolas) + mikonidazolas.
Kandidozės profilaktikai į vidų vartojami tokie vaistai kaip Flukonazolas, Diflucanas, Mikosist ir kt.
Makšties mikrocenozės atkūrimas
Eubiotikai, tokie kaip Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin, skatina makšties laktofloros augimą. Vaistai vartojami žvakučių pavidalu vieną kartą per dieną naktį 10 dienų. Prieš naudojant eubiotikus, būtinas kontrolinis mikrobiologinis grybų nebuvimo patvirtinimas.
Ryžiai. 10 ir 11. Metronidazolas ir klindamicinas yra pasirenkami vaistai bakteriniam vaginitui gydyti.
Bakterinės vaginozės ypatybės ir gydymas nėščioms moterims
Nėštumo metu susidaro palankios sąlygos laktobaciloms egzistuoti. Hormoninių pokyčių įtakoje makšties gleivinė storėja, tarpinio sluoksnio ląstelės tampa elastingesnės, intensyviau vyksta glikogeno sintezė. Palaipsniui didėja laktobacilų koncentracija ir mažėja praeinančių mikroorganizmų, o tai teigiamai veikia naujagimį, nes gimdymo metu vaikas glaudžiai kontaktuoja su motinos mikroflora, užteršiančia jo gleivinę ir odą.
Akušerijos praktikoje pastebima bakterinės vaginozės įtaka chorioamnionito, pogimdyminio endometrito, priešlaikinio gimdymo, mažo kūno svorio vaikų gimimui, pūlingoms-septinėms vaisiaus ir motinos komplikacijoms.
Pogimdyminiu laikotarpiu makšties mikrofloros pokyčiams įtakos turi staigus estrogenų kiekio sumažėjimas, traumos ir pooperacinis gydymas antibiotikais.
Gydant nėščių moterų bakterinę vaginozę, reikia atsižvelgti į šiuos veiksnius:
Nitromidazolas ir klindamicinas yra draudžiami nėščioms moterims pirmąjį trimestrą ir žindymo laikotarpiu.
Yra duomenų apie mutageninį ir kancerogeninį nitromidazolų poveikį vaisiui, net kai jie vartojami lokaliai.
Nepageidaujamos reakcijos klindamicinui yra mažesnės, todėl jį galima vartoti nėščioms moterims gydyti.
Ryžiai. 12. Skirtingos klindamicino formos bakterinės vaginozės gydymui.
