Różyczka w czasie ciąży jest niebezpieczna z powodu wewnątrzmacicznego zakażenia płodu, co grozi rozwojem wad wrodzonych. Co roku na świecie rodzi się do 300 tysięcy noworodków z zespołem różyczki wrodzonej (SLE). W Rosji wśród wszystkich dzieci urodzonych z deformacjami 15% to deformacje związane z tą chorobą. Sytuację pogarsza fakt, że około 90% wszystkich przypadków różyczki przebiega bez widocznych objawów. Częstotliwość uszkodzeń płodu zależy od etapu ciąży.Szczepienie przeciwko różyczce u dorastających dziewcząt i młodych kobiet, które nie mają odporności, pomoże zminimalizować liczbę urodzeń dzieci chorych na SLE.
Różyczka zajmuje czołowe miejsce wśród infekcji przenoszonych drogą powietrzną o charakterze wirusowym. Choroba charakteryzuje się takimi objawami, jak wysypka z drobnymi plamkami i powiększone węzły chłonne szyjne (często potyliczne). Najczęściej choroba dotyka dzieci w wieku 3–9 lat. W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowań wśród osób dorosłych.
Ryż. 1. Na zdjęciu różyczka wrodzona. Zaćma jest jednym z częstych objawów SLE.
Dlaczego różyczka jest niebezpieczna w czasie ciąży?
Rozwijający się płód w pierwszym trymestrze ciąży jest najbardziej podatny na zakażenie wirusem różyczki, jeśli kobieta w ciąży nie ma odporności na tę chorobę. Wirusy mogą przedostać się przez łożysko do krwi płodu i spowodować wiele poważnych wad rozwojowych.
Różyczka u kobiet w ciąży powoduje poronienia i urodzenia martwego dziecka w 15% przypadków.
W przypadku różyczki wrodzonej wirusy w organizmie dziecka utrzymują się od 1 do 2 lat, dlatego noworodek stanowi zagrożenie epidemiczne dla innych, nawet jeśli we krwi znajdują się przeciwciała ochronne.
Jak niebezpieczny jest wirus różyczki w czasie ciąży?
Wirus różyczki przenosi się na kobiety w ciąży na dwa sposoby: od osoby chorej i od chorej kobiety w ciąży na płód.
Wirusy przenoszone są drogą kropelkową, co przyczynia się do szybkiego rozprzestrzeniania się infekcji w zorganizowanych grupach. Choroba występuje tylko przy bliskim i długotrwałym kontakciew przeciwieństwie do ospy wietrznej i odry.
Wirusy różyczki w czasie ciąży są w stanie przedostać się przez łożysko do krwi płodu, uszkadzając jego aparat genetyczny i niszcząc komórki.U kobiet, które w 3.–4. tygodniu ciąży zachorowały na różyczkę, odnotowuje się od 50 do 85% przypadków urodzeń dzieci z wadami wrodzonymi.
Wirusy różyczki u noworodków, które przeszły chorobę w macicy, przedostają się do środowiska zewnętrznego poprzez śluz nosowo-gardłowy, kał i mocz przez wiele miesięcy. Dziecko stanowi duże zagrożenie epidemiologiczne dla innych.
Wirusy różyczki w czasie ciąży zaczynają być uwalniane do środowiska zewnętrznego przez pacjentkę na kilka dni przed pojawieniem się wysypki i są uwalniane przez tydzień po jej pojawieniu się.
Ryż. 2. Różyczka w czasie ciąży w pierwszym trymestrze stwarza duże zagrożenie dla płodu.
Różyczka w czasie ciąży występuje w postaci typowej, nietypowej (bez wysypki) i niewidocznej (bezobjawowej). Postacie bezobjawowe stanowią do 90% wszystkich przypadków choroby. Jedynym sposobem na jej wykrycie jest wykonanie badań serologicznych, podczas których można wykryć wzrost poziomu przeciwciał.
Obecnie obserwuje się wzrost liczby przypadków tej choroby u osób dorosłych, u których różyczka w typowym przebiegu ma wiele cech.
Objawy różyczki u kobiet w ciąży:
Okres inkubacji choroby trwa 11–24 dni. W tym okresie wirusy, które przedostały się do organizmu, intensywnie namnażają się w komórkach błon śluzowych górnych dróg oddechowych i węzłach chłonnych, które pod koniec okresu prodromalnego powiększają się (najczęściej potyliczne). W przypadku różyczki najczęściej powiększają się grupy węzłów chłonnych potylicznych i tylnych szyjnych. Ich wielkość osiąga duży groszek lub więcej, są średniej gęstości, bolesne przy palpacji.Gdy wysypka znika, węzły chłonne zmniejszają się.
Różyczka u kobiet w ciąży ma często ciężki przebieg, z wysokim poziomem (do 39OC) temperatura ciała, silny ból głowy, silny ból mięśni i stawów, brak apetytu.
Znacząco wyrażają się zjawiska nieżytowe górnych dróg oddechowych i zapalenie spojówek oczu.
Wysypka u kobiet w ciąży ma tendencję do łączenia się. Podczas łączenia powstają rozległe plamy.
Najczęstszym powikłaniem u kobiet w ciąży jest zapalenie wielostawowe.
Ryż. 3. Zdjęcie przedstawia różyczkę w czasie ciąży. Głównymi objawami różyczki u kobiet w ciąży są wysypka i powiększone węzły chłonne.
U kobiet, które w 3.–4. tygodniu ciąży zachorowały na różyczkę, odnotowuje się od 50 do 85% przypadków urodzeń dzieci z wadami wrodzonymi.
Długotrwałe osłabienie układu odpornościowego w czasie choroby prowadzi do rozwoju bólu gardła, zapalenia ucha środkowego, zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc.
Czasami rejestrowane jest zapalenie stawów lub bóle stawów. Częściej dochodzi do stanu zapalnego stawów palców i nadgarstka. Czasami stawy kolanowe ulegają zapaleniu. Zapalenie stawów i bóle stawów trwają nie dłużej niż miesiąc po pojawieniu się wysypki.
Zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozwija się bardzo rzadko.
Szczególne niebezpieczeństwo stanowi rozwój różyczki u płodu w przypadku mimowolnej (bezobjawowej) postaci choroby u kobiety w ciąży.
Ryż. 4. Na zdjęciu różyczka wrodzona. Głuchota jest jednym z częstych objawów SLE.
Wirus różyczki podczas ciąży wpływa na tkankę embrionalną we wczesnych stadiach ciąży, kiedy następuje aktywne tworzenie narządów i układów płodu. Wzrost płodu spowalnia i normalne tworzenie narządów zostaje zakłócone.
W 10–40% przypadków ciąża kończy się samoistnym poronieniem, w 20% – urodzeniem martwego dziecka, w 10 – 25% – śmiercią noworodka.
Wirusy przenikają z matki na płód w okresie wiremii (uwalniania wirusów do krwi). Okres ten rozpoczyna się na tydzień przed pojawieniem się wysypki i trwa przez pewien czas po jej pojawieniu się. Zakłada się, że wirusy różyczki najpierw infekują nabłonek pokrywający kosmki kosmówkowe i naczynia włosowate łożyska. Następnie dostają się do układu krążenia płodu. Powstała przewlekła infekcja powoduje rozwój wad wrodzonych.
Wirusy hamują aktywność miotyczną komórek. Populacje komórek narządów spowalniają wzrost. Stają się niezdolne do różnicowania, co zakłóca prawidłowy rozwój narządów.
Zdolność wirusów różyczki do niszczenia komórek objawia się jedynie w ślimaku ucha wewnętrznego i soczewce oka, powodując wrodzoną głuchotę i zaćmę.
Ryż. 5. Zewnętrzna część błony płodowej zarodka nazywa się kosmówką (na zdjęciu 6 tydzień ciąży).
Wirusy powodują największe szkody dla płodu w przypadku zakażenia w pierwszym trymestrze ciąży (pierwsze 12 tygodni). W 13 tygodniu i później wady rozwojowe płodu rozwijają się rzadziej. Niebezpieczeństwo utrzymuje się aż do trzeciego trymestru.
Ryż. 6. Zdjęcie przedstawia płód (6. i 10. tydzień ciąży).
Różyczka u kobiet w ciąży: konsekwencje dla dziecka
W 1941 r. austriacki badacz N. Gregg opisał anomalie u noworodków, których matki chorowały na różyczkę w czasie ciąży. Zaćma, głuchota i wady serca nazywane są zespołem różyczki wrodzonej (CRU). Następnie lista tych wad znacznie się rozszerzyła.
Wrodzony zespół różyczki: czas i częstotliwość rozwoju
Pomiędzy 3 a 11 tygodniem ciąży rozwijają się wady ośrodkowego układu nerwowego. W 4–7 tygodniu ciąży rozwijają się wady serca i narządów wzroku. Częstość występowania wad rozwojowych w 3–4 tygodniu ciąży wynosi 60%.
Pomiędzy 7 a 12 tygodniem rozwijają się wady słuchu. Częstość występowania wad rozwojowych w tym okresie wynosi 15%.
Częstość występowania wad rozwojowych w 13–16 tygodniu ciąży wynosi 7%.
DO późne wady rozwojowe obejmują zapalenie tarczycy, cukrzycę i postępujące podostre zapalenie mózgu.
Do więcej rzadkie wady rozwojowe obejmują wady rozwojowe czaszki, szkieletu kostnego, narządów moczowo-płciowych i układu pokarmowego.
Trudne do rozpoznania w okresie noworodkowym takie wady jak głuchota, patologia serca i narządów wzroku (jaskra wrodzona, wysoki stopień krótkowzroczności).
Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest trudne do rozpoznania u noworodka. Jej głównymi objawami są letarg, senność lub wzmożona pobudliwość i drgawki.
U noworodka trudno jest rozpoznać zapalenie tarczycy i cukrzycę.
Ryż. 8. Głuchota, zaćma i wady serca to klasyczny zespół różyczki wrodzonej.
Nowoczesna diagnostyka różyczki pozwala szybko postawić prawidłową diagnozę i zalecić odpowiednie leczenie, które może znacznie złagodzić stan pacjenta oraz podjąć w odpowiednim czasie działania zapobiegawcze, zapobiegając zakażeniu innych i osób kontaktowych. Czynniki wywołujące chorobę (wirusy) zawierają substancje (antygeny), które mogą powodować odpowiedź immunologiczną w organizmie zakażonej osoby (tworzenie przeciwciał). Przeciwciała i antygeny są wykrywane i badane za pomocą reakcji serologicznych. Opierają się na reakcjach immunologicznych organizmu.
Badanie na różyczkę w czasie ciąży metodą badań serologicznych ma podstawowe znaczenie w diagnostyce choroby i określeniu poziomu przeciwciał ochronnych we krwi, które pojawiają się po przeszłym szczepieniu.
Przeciwciała przeciwko różyczce podczas ciąży wykrywa się za pomocą reakcji neutralizacji (RN), wiązania dopełniacza (RSF), hamowania hemaglutynacji (HAI), aglutynacji lateksowej, reakcji hemolizy radialnej (RHR), techniki immunoblottingu i „pułapkowego” testu ELISA. Wszystkie powyższe metody są niedrogie, czułe i niezawodne.
Przeciwciała powstałe w wyniku szczepienia lub po przebytej różyczce przenikają przez łożysko i wraz z mlekiem matki, chroniąc płód przed infekcją i różyczką w pierwszym roku życia nienarodzonego dziecka. W przypadku kontaktu z pacjentem kobiety w ciąży, niezabezpieczonej przed różyczką, może rozwinąć się choroba, w wyniku której wirusy przedostają się do płodu i powodują rozwój wielu wad rozwojowych. Przeciwciała przeciwko różyczce w czasie ciąży oznacza się za pomocą testów serologicznych.
Jeśli kobieta planująca ciążę nie pamięta, czy była wcześniej szczepiona przeciwko różyczce, należy wykonać badanie immunologiczne na obecność przeciwciał przeciw różyczce we krwi.
Badania na różyczkę u kobiet w ciąży i ich interpretacja
Analiza "Anty- Różyczka-IgM dodatnia w czasie ciąży” oznacza, że kobieta w ciąży ma różyczkę. Przeciwciała – immunoglobuliny klasy M powstają w organizmie kobiety ciężarnej podczas choroby w ciągu 1 – 3 dni.
„Przeciwko różyczce IgG dodatni w czasie ciąży” U pacjenta chorego na różyczkę pojawiają się one 3–4 tygodnie po chorobie lub ich miano wzrasta. Analiza ta pozwala na retrospektywną ocenę sytuacji. Wzrost miana przeciwciał czterokrotnie lub więcej wskazuje na ciężkość choroby.
Badania na różyczkę przy planowaniu ciąży i ich interpretacja
„Przeciwko różyczce IgG dodatni w czasie ciąży” u zdrowej kobiety oznacza, że we krwi obecne są przeciwciała przeciw różyczce. Pozytywny wynik testu potwierdza przebytą różyczkę lub wcześniejsze szczepienie przeciwko tej chorobie.
Jeśli poziom przeciwciał IgG przeciwko różyczce jest niższy niż 10 U/ml, oznacza to, że ilość przeciwciał we krwi danej osoby jest niewystarczająca, aby chronić przed chorobą.Gdy stężenie przeciwciał IgG przeciw różyczce przekracza 10 U/ml, możemy mówić o występowaniu odporności na infekcję.
«Anty Różyczka-IgG ujemna w czasie ciąży” oznacza brak przeciwciał IgG. W takim przypadku szczepienie wskazane jest na 2 miesiące przed planowaną ciążą.
Ryż. 10. Zaćma jest jedną z najczęstszych wad wrodzonych towarzyszących różyczce.
Środki, jakie należy podjąć w przypadku kontaktu kobiety w ciąży z osobą chorą na różyczkę
W przypadku kontaktu kobiety w ciąży z pacjentem wykonuje się serologiczne badanie krwi w celu wykrycia przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki.
Przeciwciała przeciwko różyczce klasy IgG są zawsze obecne we krwi osoby, która wcześniej chorowała lub została zaszczepiona. Zapewniają ochronę organizmu przed ponownym zakażeniem. Brak przeciwciał oznacza, że kobieta w ciąży nie jest chroniona przed chorobą i istnieje ryzyko infekcji w przypadku kontaktu z osobą chorą.
W przypadku kontaktu z pacjentem i przy braku przeciwciał IgG we krwi kobiety ciężarnej badanie powtarza się po 4 – 5 tygodniach. W przypadku pozytywnego wyniku (np.«Anty Różyczka IgG dodatnia” podczas ciąży) zaleca się przerwanie ciąży. W przypadku negatywnej analizy badanie powtarza się po 1 miesiącu. Test negatywny («Anty Różyczka IgG ujemna” podczas ciąży) wskazuje, że w wyniku kontaktu z pacjentką nie doszło do zakażenia organizmu ciężarnej i ciąża może być kontynuowana.
Jeśli po kontakcie z pacjentem po 2-4 tygodniach we krwi kobiety ciężarnej wykryto przeciwciała IgM i IgG o niskiej awidności, oznacza to, że doszło do zakażenia. W przypadku zakażenia w pierwszym trymestrze ciąży należy przerwać ciążę. W przypadku zakażenia w 14-16 tygodniu ciąży kwestię przerwania lub kontynuowania ciąży rozstrzyga konsultacja lekarska.
Brak objawów różyczki u kobiety ciężarnej po kontakcie z osobą chorą nie wyklucza braku choroby. Bezobjawowa postać różyczki stwarza takie samo zagrożenie dla płodu, jak postać manifestowana.
Ryż. 11. Wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego z różyczką wrodzoną objawiają się w postaci wad w tworzeniu czaszki i mózgu (małogłowie), któremu towarzyszy upośledzenie umysłowe.
Podczas leczenia choroby stosuje się wyłącznie metody leczenia objawowego, ponieważ nie opracowano jeszcze specyficznej (etiotropowej) terapii tej infekcji.
Nie zaleca się podawania immunoglobulin w celu zapobiegania chorobie w czasie ciąży. Podanie immunoglobuliny jest dopuszczalne, jeśli kobieta po kontakcie z osobą chorą na różyczkę nalega na kontynuowanie ciąży. Jednak w tym przypadku urodzenie zdrowego dziecka nie jest gwarantowane.
Jeżeli we krwi nie ma przeciwciał IgG, kobieta zostaje zaszczepiona na dwa miesiące przed planowaną ciążą. W Federacji Rosyjskiej do tych celów stosuje się monoszczepionkę. Rudivax (Francja), Szczepionki na różyczkę (Indie i Chorwacja).
Przed ciążą szczepionkę przeciwko różyczce podaje się domięśniowo w okolice barków w objętości 0,5 ml.
Odporność po szczepieniu rozwija się po 15-20 dniach i utrzymuje się przez 15-25 lat.
Ryż. 13. Szczepienie przeciwko różyczce przed ciążą zapobiegnie urodzeniu chorego dziecka.
Pomimo tego, że przypadkowe szczepienie przeciwko różyczce w czasie ciąży nie ma negatywnego wpływu na płód, współczesna ciąża jest przeciwwskazaniem do szczepienia.
Według najnowszych danych (badano ponad 1000 kobiet w ciąży), podczas szczepienia kobiet w ciąży, które zaprzeczały ciąży, dość często obserwowano zakażenie płodu wirusami szczepionkowymi, nie miało to jednak żadnego wpływu na jego rozwój. Okazjonalne szczepienie przeciwko różyczce w czasie ciąży nie jest wskazaniem do przerwania ciąży.
Jeśli kobieta w ciąży nie jest zaszczepiona, szczepi się ją po porodzie, ale dopiero po badaniu immunologicznym. Kobieta jest szczepiona w przypadku braku przeciwciał IgG we krwi po porodzie («Anty Różyczka-IgG ujemna”).
Szczepienie przeciwko różyczce dla kobiet w ciąży, które wcześniej chorowały
Jeśli szczepionka na różyczkę zostanie podana osobom, które już wcześniej na nią chorowały, nie stanie się nic złego. Przeciwciała we krwi będą blokować wirusy szczepionkowe.
Szczepienie przeciwko różyczce przed ciążą: konsekwencje
Reakcje na szczepienie przeciwko różyczce są rzadko rejestrowane.
Może objawiać się miejscową tkliwością, gorączką i powiększonymi potylicznymi węzłami chłonnymi.
Przejściowe ostre zapalenie stawów i bóle stawów pojawiają się 1 do 3 tygodni po szczepieniu. Częściej w proces zaangażowane są stawy kolanowe i nadgarstkowe. Powikłanie rejestruje się u dziewcząt i młodych kobiet.
Rzadko zgłaszano reakcje poszczepienne, takie jak reakcja anafilaktyczna i małopłytkowość.
Reakcja na szczepionkę może rozwinąć się w wyniku błędów popełnionych podczas szczepienia: podania zwiększonej dawki szczepionki, naruszenia drogi podania leku, naruszenia zasad antyseptyki.
Szczepienie na różyczkę w czasie ciąży: konsekwencje
Według najnowszych danych (badano ponad 1000 kobiet w ciąży), podczas szczepienia kobiet w ciąży, które zaprzeczały ciąży, dość często obserwowano zakażenie płodu, ale nie miało to żadnego wpływu na jego rozwój.
Szczepienie przeciwko różyczce w okresie poporodowym: konsekwencje
Reakcje na szczepienia wykonane w okresie poporodowym i 7 dni po rozpoczęciu cyklu miesięcznego są niezwykle rzadkie.
Ryż. 14. Za miesiąc urodzi się dziecko (na zdjęciu płód jest w 36 tygodniu ciąży).
