Wśród wszystkich infekcji przenoszonych drogą powietrzną wiodące miejsce zajmuje różyczka (Rubella). Różyczka jest ostrą chorobą wirusową charakteryzującą się takimi objawami, jak drobnoplamista wysypka i powiększone szyjne węzły chłonne (często potyliczne).
Połowa wszystkich przypadków choroby przebiega bez widocznych objawów. Tylko ludzie chorują na różyczkę i przenoszą infekcję drogą kropelkową. Najczęściej choroba jest rejestrowana wśród dzieci w wieku 3–9 lat. Nastolatki i dorośli chorują niezwykle rzadko. Różyczka jest szczególnie niebezpieczna dla kobiet w ciąży ze względu na ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego płodu, co grozi rozwojem wad wrodzonych. Nowoczesna diagnostyka różyczki pozwala szybko postawić prawidłową diagnozę i zalecić odpowiednie leczenie.
Ryż. 1. Na zdjęciu dziecko chore na różyczkę.
Tło historyczne choroby
Różyczkę po raz pierwszy opisał niemiecki lekarz F.Hofmanna w 1740 r. Przez długi czas chorobę uważano za prymitywną odrę. I dopiero w 1881 roku w Anglii chorobę zidentyfikowano jako niezależną formę nozologiczną.
Wirusowy charakter różyczki został udowodniony w 1938 roku przez japońskich badaczy Hiro i Tasakę. Naukowiec P. D. Parkman i jego współpracownicy F. A. Neva i T. H. Weller wyizolowali wirusa różyczki w 1961 roku. W 1941 r. austriacki naukowiec N. Gregg opisał anomalie płodu powstałe w wyniku wewnątrzmacicznego zakażenia wirusami różyczki otrzymanego od chorej matki.
Ryż. 2. Na zdjęciu wirusy różyczki (wirus różyczki).
Wirus różyczki należy do rodziny Togawirusów, rodzaju Rubiwirusów. Wiriony są kuliste, mają średnicę 60–70 nm i zawierają RNA. Na powierzchni wirionów występują rzadkie kosmki o długości 8 nm.
Wiele hodowli komórkowych służy jako pożywka, na której namnażają się wirusy, lecz dopiero namnażając się na hodowli BHK-21 wykazują swoje właściwości cytopatyczne – prowadzą do zniszczenia składu komórkowego pożywki. Jednocześnie w zakażonych komórkach pojawiają się wtręty kwasochłonne.
Charakterystyczną cechą wirusa różyczki od innych togawirusów jest to, że struktura ich zewnętrznej błony zawiera białka powierzchniowe - hemaglutyninę i neuraminidazę. Właściwości hemolityczne wirusa różyczki objawiają się w odniesieniu do erytrocytów nowonarodzonych kurcząt, gęsi i gołębi. Hemaglutynina umożliwia wirusom wiązanie się z komórkami gospodarza i wnikanie w głąb nich. Neuramidaza sprzyja oddzielaniu nowo utworzonych cząstek wirusa od komórki w celu późniejszej penetracji do nowych komórek gospodarza.
Wirusy różyczki nie są trwałe w środowisku zewnętrznym: szybko giną po wyschnięciu i zmianie pH środowiska (powyżej 8,1 i poniżej 5,8), pod wpływem promieni ultrafioletowych, eteru i szeregu środków dezynfekcyjnych.
Wirusy dobrze znoszą niskie temperatury i zamrażanie.
Ryż. 3. Na zdjęciu wirusy różyczki (wirus różyczki). Niektóre cząsteczki wirusa są w trakcie pączkowania. Są oddzielone od komórki gospodarza i pokryte błoną (membraną). Wewnątrz kapsydu znajduje się jednoniciowy RNA.
Proces epidemiczny choroby charakteryzuje się epidemiami i epidemiami. W 1964 roku w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano epidemię różyczki, która dotknęła 1,8 miliona osób. W 1965 roku epidemia dotknęła jedną czwartą populacji Japonii.
Co 3 – 5 lat następuje umiarkowany, a co 11 – 22 lat wzrost zachorowań bardziej intensywny. W miesiącach zimowo-wiosennych (szczyt kwiecień-maj) rejestruje się znacznie więcej pacjentów niż w pozostałych porach roku. W okresach epidemii częstość występowania różyczki wzrasta ponad 10-krotnie.
Wśród wszystkich dzieci zarejestrowanych w ciągu roku na różyczkę około 70% stanowią dzieci z grup zorganizowanych w wieku 3–6 lat i 7–14 lat, w których przestrzegane są warunki bliskiego i długotrwałego kontaktu.
W okresach epidemii zachorowania odnotowuje się u osób dorosłych pozostających w bliskim i długotrwałym kontakcie – personelu wojskowego itp.
Źródłem infekcji jest chory, którego choroba występuje z klinicznie wyraźnym obrazem lub w wymazanej formie. Wirusy rozprzestrzeniają się poprzez śluz nosowo-gardłowy, kał i mocz.Pacjent jest zakaźny od połowy okresu inkubacji do końca pierwszego tygodnia od pojawienia się wysypki.
Dzieci urodzone z różyczką również przenoszą infekcję przez kilka miesięcy do 2 lat.
Ryż. 4. Na zdjęciu dziecko chore na różyczkę. Wysypka chorobowa szybko (w ciągu kilku godzin) rozprzestrzenia się po całym ciele.
Choroba przenosi się na dwa sposoby: od chorej osoby i od chorej kobiety w ciąży na płód.
Choroba przenoszona jest od pacjentów drogą kropelkową, co przyczynia się do szybkiego rozprzestrzeniania się infekcji w zorganizowanych grupach. Choroba występuje tylko przy bliskim i długotrwałym kontakciew przeciwieństwie do ospy wietrznej i odry.
Kiedy kobieta w ciąży zachoruje, wirusy różyczki przedostają się przez łożysko do krwi płodu, uszkadzając jego aparat genetyczny i niszcząc komórki, co prowadzi do rozwoju wad wrodzonych. U kobiet, które w 3.–4. tygodniu ciąży zachorowały na różyczkę, odnotowuje się od 50 do 85% przypadków urodzeń dzieci z wadami wrodzonymi.
Zakażenie następuje na 5 dni przed pojawieniem się wysypki i kolejne 5–7 dni po jej zniknięciu.
Kontyngent receptywny
Maksymalne natężenie rozprzestrzeniania się różyczki notuje się wśród dzieci uczęszczających do placówek przedszkolnych.
Wirus różyczki powoduje patologię rozwoju płodu, gdy matka zachoruje w pierwszym trymestrze ciąży.
Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby jest słabość układu immunologicznego
Wirusy różyczki dostają się do organizmu człowieka przez błony śluzowe górnych dróg oddechowych.
Następnie wirusy przedostają się do regionalnych węzłów chłonnych, gdzie intensywnie się namnażają. Węzły chłonne są powiększone (najczęściej tylne szyjne i potyliczne). Okres inkubacji trwa 11 – 24 dni.
Wirusy następnie dostają się do krwioobiegu i rozprzestrzeniają się w krwioobiegu po całym organizmie (wiremia).
Będąc dermatotropowe, wirusy osadzają się w komórkach nabłonkowych skóry i powodują wysypkę.
Pacjent stwarza zagrożenie dla innych na kilka dni przed pojawieniem się wysypki i pozostaje zakaźny przez tydzień po jej pojawieniu się. Wirusy są uwalniane w wydzielinie nosowo-gardłowej. Wraz z pojawieniem się wysypki wirusy zaczynają być wydalane z moczem i kałem. Patogeny pojawiają się we krwi na tydzień przed wysypką.
Przeciwciała przeciwko różyczce (neutralizatory patogenów - immunoglobuliny) zaczynają być wykrywane w surowicy krwi kilka dni po pojawieniu się wysypki. 7 dni po wysypce wirusy znikają z krwiobiegu, a poziom przeciwciał osiąga maksimum. Specyficzne immunoglobuliny pozostają w organizmie człowieka przez całe życie.
Ryż. 6. Na zdjęciu różyczka u dziecka (po lewej) i osoby dorosłej (po prawej). Wysypka jest głównym objawem choroby.
Oznaki i objawy różyczki u dzieci i dorosłych
Różyczka nabyta u dzieci i dorosłych występuje w typowy, nietypowy (bez wysypki) i niewidoczne (bezobjawowe) formy. Różyczka u dzieci, występująca w postaciach nietypowych i bezobjawowych, stanowi około połowy wszystkich przypadków tej choroby u dorosłych, liczba ta sięga 90%.
Wirus różyczki może przedostać się przez łożysko i zainfekować płód. U 50 – 85% noworodków, których matki chorowały w I trymestrze ciąży, wrodzony zespół różyczki.
Oznaki i objawy różyczki u dzieci i dorosłych w okresie inkubacji
Okres inkubacji różyczki trwa 11–24 dni. W tym okresie wirusy, które przedostały się do organizmu, intensywnie namnażają się w komórkach błon śluzowych górnych dróg oddechowych i węzłach chłonnych, które pod koniec okresu prodromalnego powiększają się.
Stan ogólny pacjenta często pozostaje zadowalający. Małe dzieci mogą odczuwać letarg i złe samopoczucie, podczas gdy dorośli mogą odczuwać bóle głowy i bóle mięśni i stawów.
Temperatura ciała najczęściej pozostaje normalna lub niska. Jego czas trwania nie przekracza 4 - 5 dni.
Węzły chłonne powiększają się pod koniec okresu inkubacji u wszystkich pacjentów i zawsze. W przypadku różyczki najczęściej powiększają się grupy węzłów chłonnych potylicznych i tylnych szyjnych. Ich wielkość nie jest większa niż duży groszek, są średniej gęstości, bolesne przy palpacji. Gdy wysypka znika, węzły chłonne zmniejszają się.
Ryż. 7. Powiększone węzły chłonne potyliczne i tylne szyjne są stałym objawem choroby.
Jak różyczka objawia się w typowym przebiegu
Wirusy różyczki w organizmie człowieka atakują przede wszystkim błony śluzowe górnych dróg oddechowych. U 70% dzieci choroba występuje w postaci nieżytu nosa, w 90% przypadków - w postaci zapalenia gardła, które występuje z umiarkowanym suchym kaszlem i bólem gardła.
Czasami na podniebieniu miękkim i błonach śluzowych policzków pojawiają się wysypki (plamy Forchheimera). Są wielkości główki od szpilki i mają bladoróżowy kolor.
U 70% dzieci rozwija się zapalenie spojówek. Zapalenie jest często łagodne. Wydzielina z oczu pojawia się tylko wtedy, gdy wystąpi wtórna infekcja.
Wysypka na różyczkę pojawia się od pierwszych dni choroby.
U 10% pacjentów występuje powiększona wątroba, u 30% powiększona śledziona.
We krwi obwodowej następuje zmniejszenie liczby leukocytów, zwiększenie liczby limfocytów, pojawia się komórek plazmatycznych, a czasami komórek jednojądrzastych.
W okresie poprzedzającym pojawienie się wysypki pojawia się nieżyt górnych dróg oddechowych, zapalenie spojówek i plamki Forchheimera.
Ryż. 8. Zdjęcie przedstawia różyczkę u dzieci. Etap początkowy.
Wysypka na różyczkę
Po rozmnażaniu wirusy przenikają do krwi. Rozwija się wiremia. Patogeny przemieszczają się wraz z krwią po całym organizmie i osadzają się (w tym) w nabłonku skóry. Wysypka pojawia się: w 1. dniu choroby u 40% pacjentów, w 2. dniu - u 35%, w 3. dniu - u 15%, w 4. dniu - u 10% pacjentów.
Wysypka różyczkowa jest mała, plamisto-grudkowa. Plamy są jasnoróżowe lub czerwone, ich średnica wynosi od 2 do 7 mm. Wysypka może być drobnokropkowa (w 95% przypadków) lub duża (do 10 mm średnicy) i zawsze znajduje się na niezmiennym tle. Elementy wysypki mogą się łączyć, ale nigdy nie tworzą się rozległe obszary rumieniowe.
Wybroczyny (obszary krwawienia) pojawiają się u 5% pacjentów.
Po pociągnięciu ramienia w celu wywołania zastoju żylnego wysypka staje się bardziej zauważalna w ciągu 1–2 minut.
Swędzenie skóry występuje niezwykle rzadko.
Wysypka pojawia się najpierw na skórze głowy, twarzy, szyi i za uszami. Szybko (w ciągu kilku godzin) wysypka rozprzestrzenia się po całym ciele, koncentrując się na plecach, okolicy lędźwiowej, pośladkach i powierzchniach prostowników kończyn, z wyjątkiem podeszew i dłoni.
Zanikanie wysypki rozpoczyna się bardzo szybko i w ciągu 1–3 dni znika bez pigmentacji i łuszczenia się.
W 30% przypadków wysypka na różyczkę nie występuje.
Ryż. 9. Zdjęcie przedstawia różyczkę u dziecka i osoby dorosłej.Wysypka jest głównym objawem choroby.
Oznaki i objawy różyczki atypowej u dzieci i dorosłych
Różyczka atypowa u dzieci i dorosłych ma przebieg łagodny, bez wysypki. Katar górnych dróg oddechowych występuje w postaci łagodnej. Węzły chłonne szyjne są nieznacznie powiększone. Podczas diagnozowania choroby ważne jest posiadanie informacji o kontakcie z pacjentem.
Oznaki i objawy niewidocznej (subklinicznej) różyczki u dzieci i dorosłych
Pośrednia postać choroby występuje bez widocznych objawów. Jedynym sposobem na jej wykrycie jest wykonanie badań serologicznych, podczas których można wykryć wzrost poziomu przeciwciał.
Ryż. 10. Na zdjęciu dziecko chore na różyczkę. Ogólny stan choroby często pozostaje zadowalający.
Najczęściej różyczka ma łagodny przebieg i korzystny przebieg. Jednak w niektórych przypadkach obserwuje się skomplikowany przebieg choroby.
Długotrwałe tłumienie układu odpornościowego podczas choroby komplikuje rozwój zapalenia migdałków, zapalenia ucha, zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc.
U dorosłych kobiet czasami zgłaszane jest zapalenie stawów lub bóle stawów. Częściej dochodzi do stanu zapalnego stawów palców i nadgarstka. Czasami stawy kolanowe ulegają zapaleniu. Zapalenie stawów i bóle stawów trwają nie dłużej niż miesiąc po pojawieniu się wysypki.
U kobiet, które w 3.–4. tygodniu ciąży zachorowały na różyczkę, odnotowuje się od 50 do 85% przypadków urodzeń dzieci z wadami wrodzonymi.
Bardzo rzadko odnotowuje się zapalenie mózgu, którego śmiertelność sięga 30–50%. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie mózgu rozwijają się w 4–7 dniu choroby. Po chorobie mogą pojawić się skutki resztkowe, takie jak ataki konwulsyjne, paraliż i niedowład. Oprócz zapalenia mózgu może rozwinąć się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie wielonerwowe.
Rzadkie powikłania obejmują plamicę małopłytkową. Wraz z chorobą pojawiają się krwotoki na skórze: mniejsze (wybroczyny) i większe (plamica), a także krwawienia z dziąseł i krwiomocz.
Ryż. 11. Zdjęcie przedstawia wysypkę różyczkową u osoby dorosłej i dziecka. Początkowy etap choroby.
Rokowanie w przypadku choroby jest korzystne. W rzadkich przypadkach u pacjentów rozwija się zapalenie mózgu, którego śmiertelność sięga 30–50%. Wady rozwojowe płodu u kobiet ciężarnych zakażonych wirusem różyczki w pierwszym trymestrze ciąży występują w 50–85% przypadków.
Ryż. 12. Zdjęcie przedstawia różyczkę u dziecka i osoby dorosłej. Wysypka jest głównym objawem choroby.
Obecnie obserwuje się wzrost zachorowań na tę chorobę u osób dorosłych. W 90% przypadków choroba przebiega bezobjawowo lub w nietypowej postaci. Różyczka u dorosłych o typowym przebiegu ma szereg cech.
Oznaki i objawy różyczki u dorosłych
Typowa różyczka u dorosłych ma często ciężki przebieg, z wysoką gorączką (do 39OC) gorączka, silny ból głowy, silny ból mięśni i stawów, brak apetytu.
Znacząco wyrażają się zjawiska nieżytowe górnych dróg oddechowych i zapalenie spojówek oczu.
Wysypka u dorosłych ma tendencję do łączenia się. Podczas łączenia powstają rozległe plamy.
Najczęstszym powikłaniem u dorosłych jest zapalenie wielostawowe.
Ryż. 13. Zdjęcie przedstawia różyczkę u dorosłych. Wysoka temperatura ciała, nieżyt górnych dróg oddechowych i wysypka to główne objawy różyczki u dorosłych.
Nowoczesna diagnostyka różyczki pozwala szybko postawić prawidłową diagnozę i zalecić odpowiednie leczenie, które może znacznie złagodzić stan pacjenta oraz podjąć w odpowiednim czasie działania zapobiegawcze, zapobiegając zakażeniu innych i osób kontaktowych. Analiza różyczki przy użyciu wirusologicznych i serologicznych metod badawczych jest główną metodą diagnozowania choroby.
Kliniczna metoda diagnozowania różyczki
Rozpoznanie typowej różyczki podczas wybuchu choroby w grupach nie jest trudne. Rozpoznanie choroby występującej w postaci nietypowej lub bezobjawowej jest dość trudne.
Głównymi objawami są niewielka, szybko ustępująca wysypka plamisto-grudkowa, zlokalizowana na plecach, okolicy lędźwiowej, pośladkach i powierzchniach prostowników kończyn, brak lub niewielki wzrost temperatury ciała, brak objawów zatrucia, powiększenie tylnych węzłów chłonnych szyjnych i zausznych. objawy typowego zakażenia różyczką.
W postawieniu diagnozy pomoże historia epidemii oraz informacje o szczepieniach w przeszłości.
Diagnostyka wirusologiczna różyczki
Do izolacji wirusa wykorzystuje się krew, wydzielinę nosowo-gardłową i maź stawową. Hodowle przeprowadza się na tkankach embrionalnych. Do identyfikacji wirusa wykorzystuje się zdolność patogenu do aglutynacji ptasich erytrocytów, do czego wykorzystuje się RHR (reakcja hemolizy radialnej). Ze względu na pracochłonność procesu technika ta jest rzadko stosowana.
Testy na różyczkę za pomocą testów serologicznych
Patogeny różyczki zawierają substancje (antygeny), które mogą wywołać odpowiedź immunologiczną w organizmie osoby zakażonej (powstanie przeciwciał).Dzięki badaniom serologicznym identyfikowane i badane są przeciwciała i antygeny w surowicy krwi pacjenta. Opierają się na reakcjach immunologicznych organizmu.
Przeciwciała przeciwko różyczce
Przeciwciała (immunoglobuliny) przeciwko wirusom różyczki wykrywa się za pomocą reakcji neutralizacji (RN), wiązania dopełniacza (RSF), hamowania hemaglutynacji (HAI), aglutynacji lateksowej, reakcji hemolizy radialnej (RHR), techniki immunoblottingu i „pułapkowego” testu ELISA. Wszystkie powyższe metody są niedrogie, czułe i niezawodne. Pozwalają szybko wyjaśnić diagnozę. Specyfika tego typu badań nie sięga 100%, dlatego też wyniki reakcji serologicznych oceniane są wyłącznie z uwzględnieniem obrazu klinicznego choroby.
Anti-Rubella-IgG (przeciwciała IgG przeciwko wirusowi różyczki)
W różyczce istotne są przeciwciała IgM i IgG. Anty-Rubella-IgM jest wytwarzana w organizmie pacjenta w ciągu 1 do 3 dni. Przeciwko różyczce IgG – po 3 – 4 tygodniach, dlatego lekarze przepisują ponowne badania po 2 – 3 tygodniach.
Powtarzane testy pomagają zidentyfikować nieobecne wcześniej przeciwciała IgG lub wykryć wzrost lub spadek miana tych przeciwciał. Analiza ta pozwala na retrospektywną ocenę sytuacji.
„Pozytywny wynik anty różyczki IgM” oznacza, że dana osoba jest chora na różyczkę.
„Dodatni wynik anty różyczki IgG” oznacza, że we krwi danej osoby występują przeciwciała przeciw różyczce. Pozytywny wynik testu potwierdza przebytą różyczkę. Czterokrotny lub większy wzrost miana przeciwciał przeciw różyczce IgG wskazuje na ciężkość choroby.
Przeciwciała przeciwko różyczce klasy IgG są zawsze obecne we krwi osoby, która wcześniej chorowała lub została zaszczepiona. Chronią organizm przed ponownym zakażeniem.
Jeśli poziom przeciwciał IgG przeciwko różyczce jest niższy niż 10 U/ml, oznacza to, że ilość przeciwciał we krwi danej osoby jest niewystarczająca, aby chronić przed chorobą. Gdy stężenie przeciwciał IgG przeciw różyczce przekracza 10 U/ml, możemy mówić o występowaniu odporności na infekcję.
Jeżeli we krwi wcześniej zaszczepionego dziecka lub osoby dorosłej nie ma przeciwciał IgM i IgG, zaleca się szczepienie.
Ryż. 14. Zestaw odczynników „BioScreen-Rubella-IgG”, służący do ilościowego oznaczania swoistych przeciwciał (immunoglobulin) przeciw różyczce – anty-Rubella-IgG.
Metody badań genetyki molekularnej
Diagnostyka różyczki metodą PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) stosowana jest głównie w badaniu materiału przekrojowego. Wysoka czułość testu pozwala na wykrycie DNA bakterii, nawet jeśli w badanym materiale jest ich kilkadziesiąt.
Test na różyczkę metodą hematologiczną
Różyczka charakteryzuje się zmianami w składzie komórkowym krwi - niskim poziomem leukocytów (leukopenia) i umiarkowanym wzrostem limfocytów (limfocytoza). Czasami we krwi pojawiają się komórki jednojądrzaste – atypowe limfocyty i komórki plazmatyczne.
Ryż. 15. Na zdjęciu po lewej stronie leukocyty, po prawej limfocyty. Wraz z chorobą zmniejsza się liczba leukocytów, a liczba limfocytów wzrasta.
Ryż. 16. Na zdjęciu po lewej stronie widać komórki jednojądrzaste (limfocyty atypowe). Komórki te są markerami infekcji wirusowych. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia komórki plazmatyczne. W ciągu 1 sekundy komórki te wytwarzają tysiące cząsteczek immunoglobulin.
Diagnostyka różnicowa różyczki
Metoda diagnostyki różnicowej umożliwia wykluczenie wielu możliwych chorób u pacjentów i ustalenie jedynej prawidłowej diagnozy.Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka różnicowa różyczki pozwala na szybkie zastosowanie odpowiedniego leczenia, co ułatwia przebieg choroby.
Różyczkę należy różnicować z odrą, szkarlatyną, alergicznym zapaleniem skóry, wykwitami enterowirusowymi, mononukleozą zakaźną i innymi chorobami.
Ryż. 17. Schematyczne rozmieszczenie elementów wysypki w różnych chorobach zakaźnych.
