Świnka (świnka) jest ostrą ogólnoustrojową wirusową chorobą zakaźną, która najczęściej występuje u dzieci w wieku szkolnym, atakującą narządy gruczołowe (najczęściej gruczoły ślinowe) i układ nerwowy. Choroba charakteryzuje się wysokim stopniem zaraźliwości, co objawia się szybkim rozprzestrzenianiem się infekcji w grupach dziecięcych. Dorośli również chorują na świnkę.
Choroba jest niebezpieczna dla mężczyzn ze względu na możliwość uszkodzenia układu rozrodczego.U 13% chorych na świnkę powikłaną zapaleniem jądra spermatogeneza jest upośledzona. Co roku na świnkę zapada od 3 do 4 tysięcy dorosłych i dzieci. Szczepionka przeciw śwince zapobiega co roku tysiącom przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia jąder. Leczenie świnki jest objawowe. Do chwili obecnej nie opracowano konkretnych środków.
Ryż. 1. Na zdjęciu świnka (świnka) u dzieci.
Trochę historii
Świnkę po raz pierwszy opisał Hipokrates. W 1970 roku Hamilton opisał objawy choroby jako uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i zapalenie jądra (zapalenie jąder). W 1934 roku E. Goodpaster i K. Johnson wyizolowali i zbadali wirusa świnki. Duże badania podstawowe w dziedzinie świnki przeprowadzili rosyjscy naukowcy V.I. Troitsky, A.D. Romanov, N.F. Filatov, A.A. Smorodintsev, A.K. Shubladze i inni.
Wirus świnki należy do rodziny paramyksowirusów. Wiriony są kuliste, mają średnicę 120–300 nm i zawierają jednoniciowy RNA otoczony nukleokapsydem. Na powierzchni wirionów znajdują się białka powierzchniowe, które ułatwiają połączenie i penetrację komórki gospodarza.
Struktura wirusów świnki (ich błona zewnętrzna) zawiera białka powierzchniowe - hemaglutyninę i neuraminidazę. Hemaglutynina umożliwia wirusom wiązanie się z komórkami gospodarza i wnikanie w głąb nich. Właściwości hemolityczne wirusów objawiają się w odniesieniu do czerwonych krwinek świnek morskich, kurcząt, kaczek i psów. Neuramidaza sprzyja oddzielaniu nowo utworzonych cząstek wirusa od komórki w celu późniejszej penetracji do nowych komórek gospodarza.
W warunkach laboratoryjnych wirusy hoduje się na 7-8-dniowych zarodkach kurzych i hodowlach komórkowych.
Wirusy świnki są niestabilne w środowisku zewnętrznym. Szybko ulegają inaktywacji w wyniku ogrzewania, suszenia, wystawienia na działanie promieni ultrafioletowych, kontaktu z detergentami (detergentami) oraz narażenia na formaldehyd i lizol.
Wirusy świnki dostają się do organizmu człowieka przez błonę śluzową górnych dróg oddechowych lub spojówkę, gdzie następuje ich pierwotne rozmnażanie. Następnie patogeny kierowane są do regionalnych węzłów chłonnych i gruczołów ślinowych, gdzie ulegają replikacji (rozmnażaniu).
Wirusy po przedostaniu się do krwioobiegu (wiremia) osadzają się w różnych narządach. Narządami docelowymi są narządy gruczołowe (gruczoły ślinowe, jądra i jajniki, trzustka) oraz mózg.
Pod wpływem wirusów komórki nabłonkowe przewodów ślinianek przyusznych ulegają złuszczaniu, rozwija się obrzęk śródmiąższowy i gromadzenie się limfocytów.
Jądro puchnie, w jego tkankach pojawiają się obszary krwotoczne, a nabłonek kanalików nasiennych ulega degeneracji. Wpływa to na miąższ samych jąder, co prowadzi do zmniejszenia produkcji androgenów i upośledzenia spermatogenezy.
Zapalenie rozwija się w tkance trzustki. Jeśli w proces zaangażowany jest aparat wysepkowy gruczołu, po którym następuje jego zanik, rozwija się cukrzyca.
W tkankach ośrodkowego układu nerwowego rozwija się obrzęk, pojawiają się krwotoki, osłonki nerwowe i same włókna nerwowe ulegają zniszczeniu (demielinizacja).
Ryż. 3. Zdjęcie przedstawia gruczoły ślinowe człowieka i ich budowę.
Zakażenie przenoszą wyłącznie osoby chore poprzez ślinę w okresie 1 – 2 dni przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych i w ciągu pierwszych 5 dni choroby, a także pacjenci z wymazanymi postaciami choroby. Choroba występuje powszechnie u dzieci w wieku szkolnym i młodych dorosłych.
W jaki sposób przenoszony jest wirus świnki?
Wirusy świnki przenoszone są poprzez bliski kontakt poprzez kropelki unoszące się w powietrzu, a także przez skażone przedmioty gospodarstwa domowego (rzadziej). Patogeny znajdują się w ślinie pacjenta i innych płynach biologicznych - krwi, mleku matki, moczu, płynie mózgowo-rdzeniowym. Obecność ostrych chorób układu oddechowego u chorego na świnkę przyspiesza rozprzestrzenianie się infekcji.
Kontyngent receptywny
Świnka ma wysoki (100%) wskaźnik zakaźności (zakaźności). Na świnkę najczęściej chorują dzieci. Dorośli mężczyźni chorują na świnkę półtora razy częściej niż kobiety. Dzieci poniżej 6 miesiąca życia i osoby powyżej 50 roku życia chorują niezwykle rzadko na świnkę.
Zapadalność charakteryzuje się wyraźną sezonowością. Maksymalną liczbę chorych notuje się w marcu i kwietniu, minimalną w sierpniu i wrześniu.
Ogniska w grupach dziecięcych trwają 70 - 100 dni. Rejestruje się kilka (do 4–5) fal ognisk w odstępach równych okresowi inkubacji.
Ryż. 4. Zdjęcie przedstawia świnkę (świnkę) u dorosłych.
Czas inkubacji świnki wynosi 7–25 dni (średnio 15–19 dni). Pod koniec tego okresu pacjent może odczuwać dreszcze, bóle głowy, bóle mięśniowo-stawowe, suchość w ustach i brak apetytu.
W miarę rozwoju zapalenia gruczołów ślinowych nasilają się objawy zatrucia.Zapaleniu gruczołów ślinowych często towarzyszy gorączka.
Oznaki i objawy świnki u dzieci i dorosłych (typowy przebieg)
Objawy uszkodzenia gruczołów ślinowych rejestruje się od pierwszych dni choroby. W 70 - 80% przypadków rejestrowana jest lokalizacja dwustronna. W przypadku obustronnego uszkodzenia gruczoły ślinowe najczęściej nie są jednocześnie dotknięte. Odstęp między rozwojem zapalenia gruczołów wynosi od 1 do 3 dni. Nieco rzadziej w proces zapalny zaangażowane są ślinianki podżuchwowe i podjęzykowe, a także ślinianki przyuszne.
Jednocześnie z podwyższoną temperaturą ciała (często do 39 - 40OC) pojawia się ból w okolicy gruczołów, nasilający się podczas otwierania ust i żucia. W 90% przypadków ból poprzedza rozwój obrzęku narządu, który rozwija się pod koniec pierwszego dnia choroby. Obrzęk szybko rozprzestrzenia się na okolice wyrostka sutkowatego, szyję i policzki. Jednocześnie płatek ucha unosi się ku górze, dlatego twarz przybiera kształt „gruszki”. Obrzęk narasta w ciągu 3 do 5 dni. Skóra nad gruczołem jest błyszcząca, ale jej kolor nigdy się nie zmienia.
W obszarze gruczołu rejestrowane są punkty bólowe (objaw Filatowa).
Kiedy powiększona ślinianka uciska trąbkę słuchową, pacjent odczuwa ból i szum w uszach.
Podczas badania w niektórych przypadkach stwierdza się obrzęk i przekrwienie w okolicy ujścia przewodu Stenona (wydalniczego) (objaw Mursu).
Kiedy nie ma wystarczającego przepływu śliny do jamy ustnej, obserwuje się suchość w ustach.
Do 9 dnia choroby obrzęk gruczołu znika, a temperatura ciała wraca do normy. Utrzymująca się gorączka oznacza zaangażowanie w proces patologiczny innych gruczołów ślinowych lub innych narządów gruczołowych (jądra, jajniki, trzustka) i ośrodkowego układu nerwowego.
Obrzęk węzłów chłonnych w śwince
Szereg badań przeprowadzonych w ostatnich latach pokazuje, że w przypadku zakaźnej świnki węzły chłonne ulegają powiększeniu w 3–12% przypadków. Najwyraźniej z powodu obrzęku ślinianek nie zawsze można zidentyfikować powiększone węzły chłonne po dotkniętej stronie.
Powiększona wątroba i śledziona
Powiększona wątroba i śledziona nie są typowe dla świnki.
Ryż. 5. Głównym objawem świnki u dzieci z typowym przebiegiem choroby jest powiększenie gruczołów ślinowych.
Oznaki i objawy świnki u dzieci i dorosłych (ciężkie odmiany)
Konsekwencje świnki
Oprócz gruczołów ślinowych zakaźna świnka wpływa na:
w 15 - 35% przypadków jądra i ich przydatki (zapalenie jąder i zapalenie jąder) u chłopców w okresie dojrzewania i u młodych mężczyzn,
w 5% przypadków jajniki u dziewcząt (zapalenie jajników),
ośrodkowy układ nerwowy (w 15% przypadków zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, nieco rzadziej zapalenie mózgu, rzadziej inne patologie),
w 5 – 15% przypadków zapalenie trzustki,
w 3 – 15% przypadków zapalenie mięśnia sercowego,
w 10 - 30% przypadków zapalenie sutka,
rzadko zapalenie tarczycy, zapalenie nerek i zapalenie stawów.
Uszkodzenie centralnego układu nerwowego spowodowane świnką
Poważne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie mózgu są głównymi objawami uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w EP.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ze świnką
Świnkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci stanowi 80% wszystkich surowiczych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci. Zauważono, że u świnki surowicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych często przebiega bezobjawowo. Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (objawy opon mózgowo-rdzeniowych) wykrywa się w 5–20% przypadków. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym wykrywa się w 50–60% przypadków. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ma korzystny przebieg i prawie zawsze kończy się wyzdrowieniem.
Zapalenie mózgu ze świnką
Choroba występuje na tle podwyższonej temperatury ciała.Pacjenci odczuwają letarg lub pobudzenie, zaburzenia świadomości, drgawki i objawy ogniskowe. Choroba często kończy się wyzdrowieniem. Śmiertelność wynosi 0,5 - 2,3%. U niektórych pacjentów zespół asteniczny i niektóre zaburzenia neurologiczne utrzymują się przez długi czas po chorobie.
Głuchota spowodowana świnką
U świnki niezwykle rzadko rozwija się jednostronna głuchota. Najczęściej odnotowuje się przemijający (przejściowy) odbiorczy ubytek słuchu, który charakteryzuje się zawrotami głowy, zaburzeniami statyki i koordynacji, nudnościami i wymiotami. W początkowej fazie rozwoju głuchoty lub utraty słuchu pojawia się dzwonienie i szum w uszach.
Uszkodzenie jajników z powodu świnki
Uszkodzenie jajników (zapalenie jajników) przy śwince. W przypadku choroby niepłodność nie rozwija się. Zapalenie jajników u świnki może wystąpić pod postacią ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Uszkodzenie gruczołu sutkowego z powodu świnki
Zapalenie gruczołu sutkowego (zapalenie sutka) wywołane świnką zwykle rozwija się w szczytowym okresie choroby - w dniach 3-5. Zapalenie sutka ze świnką rozwija się zarówno u kobiet, mężczyzn, jak i dziewcząt. W okolicy gruczołów sutkowych pojawia się gęsty i bolesny obszar stanu zapalnego.
Zapalenie trzustki spowodowane świnką
Zapalenie trzustki (zapalenie trzustki) wywołane świnką rozwija się w szczytowym okresie choroby. Choroba występuje z silnym bólem w okolicy nadbrzusza, powtarzającymi się wymiotami i gorączką. Wielu badaczy wskazuje na ukryty (utajony) przebieg choroby.
Zapalenie stawów wywołane świnką
Zapalenie stawów (artretyzm) rozwija się w ciągu pierwszych 1-2 tygodni choroby, częściej u mężczyzn niż u kobiet.Choroba atakuje duże stawy, które stają się obrzęknięte i bolesne. Choroba trwa 1 – 2 tygodnie i często kończy się wyzdrowieniem. U niektórych osób objawy zapalenia stawów utrzymują się od 1 do 3 miesięcy.
Wirusy świnki przedostają się do krwi płodu przez łożysko i powodują pierwotną fibroelastozę mięśnia sercowego i wsierdzia oraz zwężenie wodociągu, które jest przyczyną wodogłowia wrodzonego.
W przypadku pierwotnej fibroelastozy dochodzi do postępującego pogrubienia wsierdzia w wyniku proliferacji włókien kolagenowych.
Ryż. 6. Na zdjęciu dziecko z wodogłowiem.
Ryż. 7. Na zdjęciu jednym z objawów wrodzonej świnki jest pierwotna fibroelastoza mięśnia sercowego.
Jeśli chodzi o częstość występowania zmian za gruczołami ślinowymi u świnki, to u chłopców w wieku 15 lat i starszych, będących w okresie pokwitania, stwierdza się zapalenie jąder (zapalenie jąder). Zapalenie jąder w tym wieku podczas choroby stwierdza się u 15 - 30% chorych na świnkę o nasileniu umiarkowanym i ciężkim, zapalenie jąder stwierdza się u połowy pacjentów.
Okres popokwitaniowy charakteryzuje się dojrzewaniem nastolatka, kiedy wyraźnie ujawniają się cechy mężczyzny. Najczęściej świnka u chłopców atakuje jedno jądro. W 20–30% przypadków obserwuje się obustronne uszkodzenie. W przypadku świnki czasami rejestruje się zapalenie najądrza, które może wystąpić niezależnie lub razem z zapaleniem jąder.
Oznaki i objawy świnki u chłopców i mężczyzn
Zapalenie jądra rozwija się w 5-7 dniu choroby.Temperatura ciała pacjenta ponownie wzrasta (nowa fala gorączki) do znacznego poziomu. Pojawia się ból głowy, któremu czasami towarzyszą wymioty. Jednocześnie pojawia się silny ból w mosznie, często promieniujący do podbrzusza i symulujący atak ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jądro powiększa się do rozmiarów gęsiego jaja. Gorączka trwa od 3 do 7 dni. Po spadku temperatury jądro zaczyna się zmniejszać. Ból ustępuje. W przypadku atrofii jądro traci swoją elastyczność.
Ryż. 8. Zdjęcie przedstawia zapalenie jąder wywołane świnką.
Konsekwencje świnki dla chłopców i mężczyzn
Zanik jąder
W przypadku zapalenia jąder rozwija się obrzęk śródmiąższowy i naciek limfohistiocytarny. Niewystarczająca elastyczność osłonki białej nie pozwala na puchnięcie jądra, co skutkuje jego zanikiem. Oznaki zaniku jąder obserwuje się po 1,5 - 2 miesiącach. Zanik jąder o różnym nasileniu obserwuje się w 40–50% przypadków, gdy kortykosteroidy nie zostały przepisane na początku rozwoju powikłań.
Ryż. 9. Zanik jądra jest jednym z powikłań zapalenia jądra u świnki.
Świnka i spermatogeneza
U 13% chorych na świnkę powikłaną zapaleniem jądra spermatogeneza jest upośledzona. Wynika to z faktu, że w niektórych przypadkach wirusy świnki wpływają na tkankę gruczołową samego narządu, co objawia się zmniejszeniem produkcji androgenów (hormonów płciowych) i upośledzoną spermatogenezą. Całkowita bezpłodność u mężczyzn rozwija się rzadko i tylko w przypadku obustronnego uszkodzenia.
Zawał płuc
Zawał płuca jest rzadkim powikłaniem zapalenia jąder. Jego przyczyną jest zakrzepica żył prostaty i narządów miednicy.
Priapizm z zapaleniem jąder
Bardzo rzadką konsekwencją świnki u mężczyzn jest priapizm.Priapizm charakteryzuje się długotrwałym, bolesnym wzwodem prącia, podczas którego ciała jamiste wypełniają się krwią, niezwiązaną z podnieceniem seksualnym.
Świnka ma cięższy przebieg u dorosłych niż u dzieci.
U 15% dorosłych świnka występuje z krótkim (nie dłuższym niż 1 dzień) okresem inkubacji.
Kiedy choroba wystąpi, zatrucie u dorosłych jest znacznie wyraźne. Często towarzyszą mu objawy niestrawności i kataru górnych dróg oddechowych.
Obrzęk ślinianek przyusznych u dorosłych trwa dłużej niż u dzieci – do 2 tygodni lub dłużej. U dzieci obrzęk ustępuje w ciągu 9 dni.
U dorosłych częściej niż u dzieci zajęte są ślinianki podżuchwowe i podjęzykowe. Zdarzają się przypadki izolowanych uszkodzeń tych narządów.
U dorosłych częściej niż u dzieci obserwuje się kilka fal (2-3) gorączki, związanych z udziałem w procesie patologicznym innych narządów gruczołowych i ośrodkowego układu nerwowego.
Dorośli częściej niż dzieci rozwijają surowicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych rozwija się najczęściej u mężczyzn.
Zapalenie stawów wywołane świnką u dorosłych rozwija się w 0,5% przypadków, częściej niż u dzieci, częściej u mężczyzn niż u kobiet.
Ryż. 11. W przypadku świnki u dorosłych, ślinianki podżuchwowe i podjęzykowe są dotknięte częściej niż u dzieci. Zdarzają się przypadki izolowanych uszkodzeń tych narządów.
W typowym przebiegu diagnozowanie świnki nie jest trudne. W nietypowych przypadkach choroby i przypadkach bezobjawowych stosuje się diagnostykę laboratoryjną.
Izolacja wirusa świnki z materiału biologicznego pacjenta (ślina, wymaz z gardła, płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz i wydzielina zajętych ślinianek przyusznych).
Przeprowadzenie reakcji serologicznych mających na celu identyfikację specyficznych przeciwciał (immunoglobulin IgM i IgG). Badania serologiczne pozwalają wykryć wzrost miana przeciwciał w okresie od 1 do 3 tygodni od wystąpienia choroby. Wzrost miana 4-krotny lub większy uważa się za diagnostyczny.
Zastosowanie technik PCR poprawia jakościowo i przyspiesza czas analizy.
Metodą immunofluorescencyjną wykrywa się antygen przeciwświnkowy, który zlokalizowany jest w cytoplazmie komórek nabłonkowych dróg oddechowych. Antygeny znakowane fluorochromami emitują specyficzny blask pod wpływem promieni ultrafioletowych mikroskopu fluorescencyjnego. Dzięki metodzie immunofluorescencyjnej możliwe jest wykrycie wirusa świnki w hodowli komórkowej w ciągu 2–3 dni.
Test skórny na antygeny jest mniej wiarygodny. Pozytywne wyniki w pierwszych dniach świnki wskazują na wcześniejszą historię choroby.
W odpowiedzi na rozprzestrzeniającą się infekcję w organizmie pacjenta wytwarzany jest interferon i rozwijają się specyficzne reakcje komórkowe i humoralne. Interferon ogranicza reprodukcję i rozprzestrzenianie się wirusów. W tym okresie we krwi pacjenta tworzą się przeciwciała przeciwko wirusowi świnki – immunoglobuliny klasy M (IgM), które gromadzą się we krwi pacjenta przez 2–3 miesiące. Immunoglobuliny klasy G (IgG) pojawiają się później, ale pozostają w organizmie przez całe życie, zapewniając dożywotnią ochronę przed powtarzającymi się przypadkami i nawrotami choroby.
Ustalono, że mechanizmy odpornościowe odgrywają rolę w szkodliwym działaniu ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, a także trzustki – zmniejszeniu liczby limfocytów T, słabej (niewystarczającej) pierwotnej odpowiedzi immunologicznej (niskie miano IgM i spadek liczby IgG i IgA).
Transport przeciwciał IgG wirusa świnki z kobiety ciężarnej przez łożysko do płodu rozpoczyna się w szóstym miesiącu ciąży. Proces nasila się pod koniec ciąży. Stężenie przeciwciał we krwi płodu jest wyższe niż u matki. U dziecka w pierwszym roku życia poziom przeciwciał IgG stopniowo zmniejsza się i ostatecznie zanika.
Diagnostykę różnicową świnki przeprowadza się z bakteryjnym, wirusowym i alergicznym zapaleniem ślinianek, chorobą Mikulicza, kamieniami przewodów ślinianek oraz nowotworami.
Zapalenie ślinianek na etapie obrzęku ślinianek jest podobne do obrzęku tkanki szyjki macicy, który rozwija się wraz z toksyczną postacią błonicy gardła.
Poważne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych świnki należy różnicować przede wszystkim z enterowirusowym i gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.
Zapalenie jąder należy odróżnić od rzeżączki, gruźlicy, brucelozy i pourazowego zapalenia jąder.
Ryż. 13. Zdjęcie przedstawia guz ślinianki u osoby dorosłej.
Leczenie chorych na świnkę, pomimo dużej zaraźliwości choroby, prowadzone jest w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych. Hospitalizacja pacjentów odbywa się według wskazań klinicznych i epidemiologicznych. Aby uniknąć rozwoju poważnych powikłań, pacjentom przepisuje się odpoczynek w łóżku przez cały okres gorączki.
Przez pierwsze cztery dni pacjentowi zaleca się przyjmowanie pokarmu wyłącznie w postaci płynnej i półpłynnej. Kompoty, napoje owocowe i soki zmniejszą zatrucie. Biorąc pod uwagę zaburzenia wydzielania śliny podczas leczenia świnki, należy zwrócić szczególną uwagę na pielęgnację jamy ustnej pacjenta: regularne płukanie jamy ustnej, szczotkowanie zębów i przyjmowanie płynów. W okresie rekonwalescencji należy stymulować wydzielanie śliny pijąc sok z cytryny.
Ryż. 14. Aby uniknąć rozwoju poważnych powikłań, pacjentom przepisuje się odpoczynek w łóżku przez cały okres gorączki.
Farmakoterapia świnki u dorosłych i dzieci
Leczenie świnki jest objawowe. Do chwili obecnej nie opracowano konkretnych środków. Immunoglobulin nie stosuje się w profilaktyce ani leczeniu świnki.
W celu zmniejszenia odpowiedzi zapalnej w dotkniętych obszarach stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i terapię detoksykacyjną.
W razie potrzeby pacjentowi podaje się roztwory krystaloidów i koloidów.
W ciężkich przypadkach świnki stosuje się leki kortykosteroidowe.
Wskazane jest przepisanie środków odczulających.
Zimne okłady na dotknięte narządy przynoszą pacjentowi pewną ulgę.
Przez pierwsze sześć miesięcy dziecko jest chronione przez przeciwciała matczyne.
Po przebyciu świnki powstaje stabilna odporność na całe życie. Przypadki nawrotu choroby są niezwykle rzadkie.
Odporność na świnkę rozwija się po szczepieniu. Po szczepieniu odporność z biegiem lat słabnie i po 10 latach utrzymuje ją jedynie u 1/3 zaszczepionych. Osłabiona odporność po szczepieniu występuje częściej u dzieci w wieku szkolnym i młodych dorosłych.
Rokowanie w przypadku niepowikłanej choroby jest korzystne. Śmiertelność w przypadku świnki wynosi nie więcej niż 1 przypadek na 100 tysięcy przypadków tej choroby. Wśród ciężkich powikłań choroby na pierwszy plan wysuwa się głuchota, zanik jąder z późniejszym upośledzeniem spermatogenezy i przedłużające się osłabienie po świnkowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.
