Wykrywanie jaj przywrzodzicowatych w kale jest jedyną główną i wiarygodną metodą („złoty” standard) potwierdzającą obecność choroby u pacjenta. Rozpoznanie przywr we wczesnych stadiach choroby jest trudne, ponieważ jaja pasożyta pojawiają się w kale 4–6 tygodni po zakażeniu.
Opisthorchiasis jest chorobą pasożytniczą wywoływaną przez robaki z rodzaju Opisthorchis - Opisthorchisviverrini I Opisthorchiskoci (Przywra syberyjska lub kotowa, przywra kocia), należąca do klasy przywr (przywry). Robaki dostają się do organizmu ludzi i mięsożerców poprzez jedzenie słabo przetworzonych termicznie, surowych lub solonych ryb z rodziny karpiowatych. Toksyny pasożytów powodują ostrą alergię (reakcję alergiczną) u ludzi; same pasożyty wpływają mechanicznie na pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe i przewody trzustkowe.Nagromadzenie jaj przywrowca prowadzi do niedrożności kanałów, w wyniku czego utrudniony jest odpływ żółci i soków trzustkowych.
Brak specyficznych objawów klinicznych utrudnia rozpoznanie przywr. W rozpoznaniu choroby istotne będą czynniki związane z przynależnością do rdzennej ludności Północy, występowaniem ognisk przywr oraz spożywaniem niedostatecznie poddanych obróbce cieplnej, surowych lub lekko solonych ryb z rodziny karpiowatych.
Ryż. 1. Na zdjęciu Opisthorchi felineus.
Ryż. 2. Opisthorchis hodowany w warunkach laboratoryjnych.
Diagnostyka przywr metodą mikroskopową
Wykrywanie jaj przywr w kale jest „złotym” standardem w rozpoznawaniu przywr. Jaja pasożytów można znaleźć w kale, treści dwunastnicy i żółci. Należy jednak wziąć pod uwagę szereg okoliczności:
jaja pasożyta pojawiają się w kale 4 – 6 tygodni po zakażeniu;
ze względu na nierównomierne składanie jaj przez opisthorchidy należy pobrać do analizy kilka próbek kału;
W kale można znaleźć jaja „tranzytowe” – takie, które przedostały się do jelit podczas jedzenia zakażonej pasożytami wątroby. Nie rozwijają się, ale są wydalane wraz z kałem.
Podczas badania kału na obecność jaj opistorchidów stosuje się metody wzbogacania w celu uzyskania wzrostu stężenia jaj pasożytów na powierzchni cieczy lub w osadzie (metoda Kalantaryana, Fulleborna, Krasilnikowa, Bermana, metoda wirowania Shulmana). Do identyfikacji jaj opisthorchidów stosuje się metodę prostej mikroskopii i grubego rozmazu (metoda Kato).
W przypadku uzyskania wyników negatywnych badanie kału powtarza się kilkukrotnie w odstępie 5–7 dni.
Ryc. 3.Pojemniki do zbierania kału do analizy. Pojemniki do zbierania kału do analizy.
Ryż. 4. Wykrywanie jaj przywr w kale jest „złotym” standardem w rozpoznawaniu przywr.
Ryż. 5. Liczne jaja w macicy opisthorchis (okaz szklany).
Ocena intensywności inwazji
Po zidentyfikowaniu jaj pasożyta oblicza się liczbę jaj, do czego stosuje się metodę Stolla – określając liczbę jaj w 1 gramie kału.
mniej niż 1000 jaj na 1 gram. odchody - niska intensywność inwazji;
od 1 do 5 tysięcy jaj – średnia intensywność inwazji;
5 tysięcy i więcej - wysoki stopień intensywności inwazji.
W wyjątkowo ciężkich przypadkach przywr liczba jaj pasożytów może przekraczać 30 tysięcy w 1 gramie kału.
Jeśli intensywność inwazji jest niska, pacjentowi przepisuje się leki żółciopędne lub ślepe sondowanie. Czynnikiem prowokującym zwiększone uwalnianie jaj pasożytów w kale jest leczenie przeciwpasożytnicze.
Ryż. 6. Opisthorchi felineus w kale.
Diagnostyka przywr na podstawie mikroskopii zawartości dwunastnicy
Jeżeli w badaniu mikroskopowym kału nie zostaną wykryte jaja opisthorchida, do celów diagnostycznych wykorzystuje się zawartość uzyskaną poprzez intubację dwunastnicy. Badanie należy przeprowadzić w ciągu pierwszych dwóch godzin od otrzymania materiału. Przy dłuższym przechowywaniu w treści dwunastnicy następuje liza jaj. Wszystkie porcje materiału – A, B i C – są badane pod kątem wykrycia jaj.
Ryż. 7. Jaja opisthorchida kotów. Skorupka jaja jest cienka, dobrze wyraźna. Na jednym z biegunów jaja znajduje się „pokrywka”, na drugim końcu znajduje się guzek (występ skorupy).
W opisthorchiasis produkty przemiany materii pasożytów powodują uczulenie organizmu ludzkiego i rozwój ciężkich reakcji alergicznych. Na rozwój ostrej alergizy wskazuje podwyższony poziom eozynofilów we krwi. Te krwinki absorbują i wiążą histaminę oraz inne mediatory alergii i stanów zapalnych, a także aktywnie uczestniczą w tworzeniu odporności przeciwpasożytniczej.
Eozynofilia występuje od pierwszych dni rozwoju choroby, stopniowo wzrasta i po 18-30 dniach osiąga maksimum w zakresie od 60 do 90%. Ponadto liczba eozynofili we krwi stopniowo maleje. W przewlekłej przywr poziom eozynofilii zmniejsza się do 5–12%. W ciężkiej przywr proces zmniejszania liczby eozynofilów trwa dłużej niż jeden miesiąc.
W przypadku przywr wzrasta liczba leukocytów i ESR we krwi. U dzieci często rozwija się anemia.
Jeśli czynność wątroby jest zaburzona, wzrasta poziom bilirubiny, fosfatazy zasadowej, próby suleymicznej i tymolowej, aminotransferaz (ALT i AST) w surowicy, a zmniejsza się poziom albumin w surowicy.
Gdy funkcja trzustki jest upośledzona, wzrasta poziom glukozy w surowicy krwi rano na pusty żołądek, zmniejsza się poziom trypsyny, lipazy i amylazy w treści dwunastnicy, wzrasta ich poziom w surowicy krwi i poziom diastazy w moczu wzrasta.
W połowie przypadków przywr zmniejsza się kwasowość soku żołądkowego.
Ryż. 8. Na zdjęciu po lewej eozynofil pod mikroskopem. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia skupisko eozynofilów.
Ryż. 9. Zdjęcie przedstawia nagromadzenie eozynofilów w tkankach pacjenta.
Diagnostyka przywr za pomocą metod immunologicznych
Immunologiczne metody diagnostyczne umożliwiają wykrycie we krwi przeciwciał wytwarzanych przez organizm pacjenta w odpowiedzi na inwazję przywrowców.
W ostrej fazie przywr we krwi pacjenta obserwuje się wzrost poziomu immunoglobulin IgM, zapewniających pierwotną odpowiedź immunologiczną. Z biegiem czasu ich poziom maleje.
W przypadku przewlekłej przywr poziom immunoglobulin IgG wzrasta we krwi pacjentów, zapewniając długoterminową odpowiedź immunologiczną.
W przypadku przywr stosowaną metodą immunologiczną jest test immunoenzymatyczny (ELISA). Jego wartość diagnostyczna jest dość wysoka. U pacjentów z przywr w ostrej fazie skuteczność testu ELISA sięga 90%, w fazie przewlekłej - 51,6%.
Negatywną stroną badań immunologicznych jest otrzymywanie wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Dlatego po 1 – 1,5 miesiąca od wykrycia podwyższonego poziomu IgM zaleca się wykonanie testu na wykrycie jaj pasożytów w treści dwunastnicy. W przypadku wykrycia podwyższonego poziomu IgG natychmiast przeprowadza się badanie zawartości dwunastnicy.
Nie ustalono dokładnie, jak długo przeciwciała pozostają we krwi po wyleczeniu przywr, dlatego nie można ocenić powrotu do zdrowia na podstawie wyników badań immunologicznych.
Ostateczną diagnozę przywr ustala się wyłącznie na podstawie wyników badania parazytologicznego.
Ryż. 10. Liczne pasożyty w drogach żółciowych (zdjęcie po lewej). Na zdjęciu po prawej opisthorchis mocuje się do ściany pęcherzyka żółciowego za pomocą przyssawek i cofa go.
Ryż. 11. Na zdjęciu wyraźnie widać trzy opisthorchidy w przewodzie żółciowym wątroby (okaz szklany).
Za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy można wykryć fragmenty DNA pasożytów w kale pacjenta chorego na przywr. Gdy intensywność infekcji jest niska, technika ta okazuje się mało czuła. Przy średnim i wysokim poziomie inwazji ta metoda diagnostyczna daje dobre wyniki.
Aby zdiagnozować przywr, stosuje się USG, MRI, CT, cholecystografię itp. Przy użyciu instrumentalnych metod diagnostycznych ujawnia się objawy dyskinezy dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, zmniejszoną funkcję wydalniczą wątroby i rozszerzenie dróg żółciowych.
W badaniu USG określa się wielkość i stan ścian dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, a w niektórych przypadkach wykrywa się skupiska pasożytów.
Za pomocą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej bada się stan dróg żółciowych i trzustkowych.
Za pomocą przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej określa się poziom i przyczyny niedrożności mechanicznej oraz identyfikuje pasożyty w drogach żółciowych.
Do badania narządów jamy brzusznej wykorzystuje się tomografię komputerową (CT) i rezonans magnetyczny (MRI).
Ryż. 12. Na zdjęciu opisthorchid w przewodzie żółciowym.
Ryż. 13. Na zdjęciu po lewej stronie w przewodzie trzustkowym wyraźnie widoczne są trzy opisthorchis. Na zdjęciu po prawej grupa opisthorchidów w przewodzie trzustkowym.
