Навременната диагностика и адекватното лечение на малария винаги водят до възстановяване на пациента, дори и в случаите на лекарствена резистентност. Преди започване на лечението, въз основа на данните от клиничния преглед, е необходимо да се оцени тежестта на заболяването и възможния риск от усложнения. Познаването на вашата история на прием на антималарийни лекарства може да ви помогне да изберете правилното лечение и да избегнете риска от развитие на лекарствена резистентност.
Пациенти с пресни случаи на малария, ранни и късни рецидиви се хоспитализират, за да се облекчат първите пристъпи на заболяването в болнична обстановка. По време на междупристъпния период пациентът може да се лекува амбулаторно. Стаите, в които се намират пациентите, трябва да бъдат защитени от комари.
Пациентите трябва да бъдат изписани само след лабораторно потвърждение за изчезването на маларийни плазмодии в кръвта.
След възстановяване пациентът подлежи на клинично наблюдение в продължение на 2 години, през които периодично се провеждат паразитологични кръвни изследвания и се провеждат превантивни и противорецидивни курсове на химиотерапия.
По време на атаки на пациента трябва да се дава полутечна, лесно смилаема храна с достатъчно количество витамини. Ако се развие анемия, на пациента се предписват препарати с желязо и бирена мая. При необходимост кръвопреливането се извършва на малки порции - 150,0 - 200,0 на всеки 2 дни.
Всички антималарийни лекарства се използват само след хранене.
Ориз. 1. Снимката показва маларийни комари.
Принципи на лечение на малария
Лечението на малария започва в 2 случая:
при потвърждаване на диагнозата чрез лабораторни методи на изследване;
при съмнение за заболяване поради наличие на епидемиологични и клинични показания.
Принцип на лечение на малария:
Борба с острите прояви на заболяването и осигуряване на клиничен ефект.
Предписване на хемашизотропни лекарства за четиридневна и тропическа малария и хистошизотропни лекарства за тридневна и овална малария с цел предотвратяване на рецидиви на заболяването.
Предписване на лекарства, ефективни срещу гаметоцити (първични зародишни клетки), за да се осигури епидемиологичен ефект.
Режимът на лечение трябва да включва симптоматична и патогенетична терапия. Задължителен компонент на комплексното лечение трябва да бъде възстановителната терапия.
Радикалното лечение на маларията включва пълно изчистване на тялото от причинителите на заболяването.
Ориз. 2. През 2014 г. са регистрирани 214 милиона случая на заболяването, 480 хиляди от които са били фатални.
Има няколко групи антималарийни лекарства. Тяхната градация се основава на ефекта върху един или друг етап от развитието на маларийните плазмодии в тялото на пациента.
Хистошизотропни лекарства
При ухапване от заразен малариен комар, брадиспорозоитите се установяват в чернодробните клетки в рамките на 10 до 30 минути. Някои тахиспорозоити Plasmodium ovale и Plasmodium vivax и всички тахиспорозоити Plasmodium falciparum и Plasmodium malariae веднага започват чернодробна шизогония. Друга част от брадиспорозоитите на Plasmodium ovale и Plasmodium vivax зимуват и впоследствие причиняват късни рецидиви. Хистошизотропните лекарства имат ефект върху маларийните плазмодии, преминаващи през предеритроцитния (чернодробен) път на развитие. Те потискат развитието на тъканни форми на паразити и предотвратяват развитието на късни рецидиви.
Ефективен срещу предеритроцитни форми на паразити Хлоридин И Прогуанил (Бигумал).
За предотвратяване на отдалечени рецидиви, използването на Примахина (Примахина) И хиноцида.
Ориз. 3. Тъканен шизонт в черния дроб.
Хематошизотропни лекарства
Хематошизотропните лекарства унищожават маларийните плазмодии, които преминават през своя цикъл на развитие в еритроцитите и спират пристъпите на малария.
Тази група включва: Хинин, Мепакрин (Акрихин), Пириметамин (Хлоридин, Малоцид, Тиндурин, Дараприм), Хлорохин (Хингамин, Резохин, Нивахин и др.), Плазмохин.
В допълнение към горните лекарства, антибиотици и сулфатни лекарства се използват за лечение на малария (Триметоприм, пириметамин, сулфаметоксазол, сулфадоксин, тетрациклин, клиндамицин, мефлохин и флуорохинолони). Прилагането на сулфонови и сулфонамидни производни може значително да намали дозите на основните антималарийни лекарства.
От използваните комбинирани лекарства Фансидар - комбинация Пириметамин И Сулфадоксин.
Лекарството с дълбок резерв е Халофантрин.
Ориз. 4. Хематошизотропните лекарства унищожават маларийните плазмодии, които преминават през своя цикъл на развитие в еритроцитите и спират пристъпа на малария.
Гамонтотропни лекарства
Гамонтотропните лекарства действат върху гаметоцитите, незрелите полови форми на паразитите. Имат гамонтоцидна активност Primaquine, Quinotsid, Bigumal, Chloridine, Plasmoquine. Лекарствата от тази група се използват за саниране на идентифицирани носители на паразити, т.е. за целите на "обществената" химиопрофилактика на малария.
Маларийните плазмодии в тялото на заразен човек са на различни етапи на развитие, поради което при лечението на заболяването се използват комбинации от лекарства от различни групи.
Ориз. 5. Женски гаметоцити на P. falciparum под микроскоп.
Лечението на маларията трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата. Забавянето на предписването на антималарийни лекарства за тропическа малария може да струва живота на пациента.
Лечението на маларията започва с употребата на хематошизотропни лекарства. Те осигуряват инхибиране на процеса на еритроцитна шизогония и предотвратяват остри пристъпи на малария.
След това се използват хистошизотропни лекарства за предотвратяване на отдалечени рецидиви, причинени от P. vivax и P. ovale малария, както и гаметоцидни лекарства за унищожаване на незрели полови форми на P. falciparum (радикална терапия).
Ако пациентът повърне след 30 минути след приема на първата доза антималарийно лекарство, същата доза трябва да се приеме отново.Ако пациентът повърне 30-60 минути след приема на лекарството, е необходимо допълнително да му се даде още ½ доза от същото лекарство.
Хинин, Акрихин, Плазмоцид, Бигумал И хиноцид са най-важните лекарства за лечение на малария. Акрихин, Хиноцид И Бигумал напълно сменен Хинин.
Антималарийните лекарства при неимунизирани лица, заразени с falcipantm, поради бързото развитие на усложнения, се предписват на пациенти, без да се чакат резултатите от лабораторните изследвания. След идентифициране на причините за заболяването се коригира терапията на заболяването.
Ако паразитемията не е намаляла след 48 часа от началото на лечението, трябва да се подозира резистентност на плазмодиите към предписаната химиотерапия и те трябва да бъдат заменени. При тропическа малария, в случай на частична резистентност, рецидивът на заболяването може да настъпи много по-късно, следователно, 1-1,5 месеца след края на лечението, кръвните изследвания трябва да се повтарят на интервали от 1-2 седмици.
Хинин - Cinchona alkaloid е първото лекарство против малария. Използва се за потискане на развитието на еритроцитни шизонти и практически не повлиява тъканните форми на паразитите. Хинин свързва 2 спирали на ДНК, в резултат на което спира синтеза на ДНК и информационна РНК на паразитите. Хинин има локален анестетичен ефект, инхибира работата на нервната тъкан и миокарда, стимулира работата на гладката мускулна тъкан, потиска възбудимостта на центровете за чувствителност към болка и терморегулация, често причинява зрителни и слухови увреждания, замайване, потискане на бъбречната функция, алергични прояви, гадене и повръщане.Понякога пациентите, приемащи хинин, развиват идиосинкразия - болезнена чувствителност към това лекарство.
Ориз. 6. Хинин – алкалоид от хиново дърво е първото лекарство против малария.
Акрихин е синтетичен заместител Хинин. По ефективност Акрихин непълноценен Хинин, но се понася по-добре. Когато приемате лекарството, кожата и лигавиците придобиват жълт цвят, който изчезва след спиране на приема на това лекарство. В случай на предозиране се развиват "акрихинови психози". Акрихин има вредно въздействие не само върху маларийните плазмодии, но и върху Giardia и някои видове червеи.
Лекарството има ефект върху шизонтите и няма забележим ефект върху гаметоцитите и тъканните форми на паразита. Приема се перорално и интрамускулно.
Хлорохин широко използвани при лечението на малария. Като хематошизотропно лекарство, Хлорохин унищожава маларийните плазмодии, които преминават през своя цикъл на развитие в еритроцитите, спирайки пристъп на малария.
Ако се развие устойчивост на паразити, както се наблюдава в редица африкански страни, вместо Хлорохин препоръчва се лечение Мефлохин или Хинин според схемата, използвана при лечението на неусложнена малария.
Ново лекарство скоро ще навлезе на фармакологичния пазар пиронаридин, клиничните изпитвания на които са в последния си етап. Планират замяна хлорохин, използва се при лечение на тропическа малария с неусложнен курс и комбинирано лекарство Хлорпрогуанил/Дапсон като алтернатива на лекарството Сулфадоксин/Пириметамин.
Ориз. 7. Хлорохинът е хематошизотропно лекарство.Унищожава маларийните плазмодии, които преминават през цикъл на развитие в еритроцитите и спира пристъпа на малария.
Хингамин е най-ефективното лекарство от групата на хематошизотропните лекарства. Използва се при всички форми на малария и извънчревна амебиаза. Лекарството има противовъзпалителни и имуносупресивни свойства, поради което употребата му е показана при колагенози и ревматизъм. Хингамин рядко причинява странични ефекти. Основните са дерматит, диспепсия, хемолитична реакция, увреждане на черния дроб, зрително увреждане и хемопоетична система.
хиноцид има ефект върху маларийните плазмодии, преминаващи през предеритроцитния (чернодробен) път на развитие. Потиска развитието на тъканните форми на паразитите и действа пагубно на гаметоцитите – незрелите полови форми на патогените. хиноцид предписани след приключване на лечението с шизонтоцидни лекарства. Лекарството се прилага перорално. Той има странични ефекти под формата на главоболие, гадене, треска, левкопения, дразни бъбреците и пикочния мехур и може да се развие остра хемолиза при хора със свръхчувствителност.
Хлоридин (Пириметамин) изглежда има антитоксоплазмоиден ефект в допълнение към антималарийния ефект. Ефективен срещу малария, причинена от Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax и Plasmodium malariae. Има както хематошизотропни, така и хистошизотропни ефекти и е лишен от гамонтоцидна активност.
Лекарството има редица странични ефекти: алергичен дерматит, гадене и коремна болка, повръщане и диария, безсъние, главоболие, депресия, епилептични припадъци, аритмия, хематурия, потискане на кръвообращението в костния мозък и др.При продължителна употреба и отравяне се развиват по-сериозни усложнения.
Бигумал използва се като шизонто-гамонтоцидно средство за всички форми на малария. Това е нискотоксично лекарство, но бързо се развива резистентност към него. Бигумал широко използван при лечението на тропическа малария. Рецидивите при употребата му не са чести - при всеки десети пациент. Лекарството се понася добре. Главоболие, гадене и поява на неутрофилни миелоцити в кръвта се срещат, но рядко. Бигумал използва се както за терапевтични, така и за профилактични цели.
Плазмицид принадлежи към групата на газонтотропните лекарства, има вредно въздействие върху гаметоцитите на всички видове маларийни плазмодии. Използва се в комбинация с Хинин, Акрихин или Бигумалем. Предозирането на лекарството причинява главоболие и епигастрална болка, парестезия, полиневрит, церебеларна атаксия, тригеминална невралгия и атрофия на зрителния нерв. Заболявания на зрителния нерв и ретината, енцефалит и менингоенцефалит, дори претърпени в миналото, са основните противопоказания за употребата на лекарството.
Примахин е ефективен срещу еритроцити (с изключение на плазмодии от 3- и 4-дневна малария) и тъканни шизонти, както и срещу сексуални форми на всички видове маларийни плазмодии. Лекарството не се използва за облекчаване на атаки на 3- и 4-дневна малария. За предотвратяване на рецидиви на малария, причинена от P. ovale или P. vivax, Примахин предписан след приключване на лечението Хлорохин. С цел предотвратяване на рецидиви, лична и обществена химиопрофилактика, лекарството се използва заедно с Хингамин. Страничните ефекти включват диспепсия и коремна болка, метхемоглобинемия и рядко хемолиза и гранулоцитопения.
Ориз. 8. Primaquine е активен срещу половите форми на всички видове маларийни плазмодии.
По време на лечението Хинин В кръвта на пациентите еритроцитните форми на шизонтите изчезват, но зародишните клетки - гамети - не се унищожават, така че остават носители на инфекция за комарите. Това е причината за невъзможността да се освободим напълно от заразата в редица региони на земното кълбо. Следователно, цялостно лечение Хинин И Плазмохин може да доведе до желания ефект.
Плазмохин има вредно въздействие върху шизонтите (безполови форми) на Plasmodium vivax и гаметоцитите (полови форми) на Plasmodium falciparum.
Лекарството има някои странични ефекти. Понякога причинява епигастрална болка и нарушения на сърдечния ритъм. При отравяне пациентите развиват цианоза, жълтеница, повръщане, телесна температура се повишава, в урината се появява белтък, описани са случаи на загуба на съзнание.
Препоръчва се да се използва при лечение на малария Плазмохин заедно с Хинин (“Plasmochinum compositum” и “Plasmochinum compositum”), докато терапевтичните дози на двете лекарства могат да бъдат намалени, което значително намалява честотата на страничните ефекти и на двете лекарства.
По време на лечението Плазмохин Кръвта на пациента става неинфекциозна за комарите в рамките на 24 часа. Лекарството се използва при остри и хронични случаи на малария, за профилактични цели в райони, опасни за малария, за тяхното "хигиенизиране".
Ориз. 9. Увеличен черен дроб и далак при дете с малария.
Най-ефективният режим на лечение на малария е комбинацията Акрихин, Плазмоцид и Бигумал. Когато се използва, бързо се постига пълен терапевтичен ефект, елиминира се носителството на гамети и броят на рецидивите се намалява до минимум. Поради развитието на странични ефекти на антималарийните лекарства, пациентите трябва да бъдат лекувани в болница.
Радикалното лечение на тридневна и овална малария се извършва с 2 лекарства: хематошизотропно лекарство Делагил за 3 дни и хистошизотропно лекарство Примахин в рамките на 14 дни.
С развитието на резистентност на маларийните плазмодии към Хлорохин и се извършва обработка на неговите производни Хлоридин в рамките на 3-6 дни и сулфатни лекарства в рамките на 7 дни. Можете да използвате комбинация Хинин с Тетрациклин или сулфатни лекарства. Използват се лекарства с дълбок резерв Мефлохин или Халофантрин.
При тежки форми на малария, производни Хлорохин дифосфат Първоначално се прилагат интравенозно или мускулно, след което се преминава към перорално приложение.
За да се предотврати развитието на късни рецидиви, въздействието върху латентните форми на P. vivax- и P. ovale се осъществява чрез прием на Примахина И хиноцида.
За провеждане на обществена профилактика в ендемични за малария региони, в периода преди началото на предаването на патогени в продължение на 14 дни, е показано използването на хамонтотропно лекарство примаквин дифосфат, който предотвратява развитието на спорозоити в тялото на комара.
В райони, където има висока интензивност на предаване на паразити, радикалната терапия за P. vivax- и P.Ovale малария не е препоръчително.
Ориз. 10. Снимката показва деформирани червени кръвни клетки под въздействието на Plasmodium vivax и Plasmodium ovale.
При лечение на 4-дневна малария се използва само едно хематошизотропно лекарство. Лекарството на избор в този случай е Хлорохин дифосфат в рамките на 5 дни. По време на епидемичния сезон Хлорохин използва се заедно с гамонтотропно лекарство ПримахинОм в рамките на 3 дни.
Широко разпространената лекарствена резистентност на Plasmodium falciparum и развитието на опасни усложнения при неимунизирани пациенти често води до значителни трудности при лечението на тропическа малария.
Ориз. 11. Признаци на хепатит при малария - пожълтяване на кожата и склерите.
Радикално лечение на тропическа малария
При запазване на чувствителността към хемошизотропни лекарства е възможно радикално лечение на тропическа малария. Показан прием Делагила в рамките на 5 дни и в началото на епидемичния сезон се предписва лекарство с гамонтотропен ефект - Хлоридин или Примахин съответно за 2 и 3 дни.
При тропическа малария с умерена тежест спира проявите на болестта Мефлохин, която се приема за 1 ден. С резистентност към Мефлохин се предписва комбинирано лекарство Фансидар. Лекарства, които са много ефективни при лечението на тропическа малария маларон, халофантрин, комбинирано лекарство Coatrem и препарати от китайски пелин Артемизинин И Артезунат в комбинация с Мефлохин.
Ориз. 12. При лечение на тропическа малария се използват препарати от китайски пелин.
Лечение на тежка форма на тропическа малария
При тежки случаи на тропическа малария, когато се развие общ токсичен синдром, се появят признаци на органно увреждане и се регистрира силно активна паразитемия в кръвта, предписва се интравенозно Хинин дихидрохлорид или хлорохин. При постигане на положителен клиничен ефект се преминава към прием Хинин сулфат per os. Обща продължителност на лечението Хинин е 7-10 дни.
При лечение на злокачествена малария е необходимо стриктно да се следи количеството инфузирана течност, да се избягва прекомерната инфузия, да се наблюдава водно-солевият метаболизъм и състоянието на системата за коагулация на кръвта и да се провеждат своевременно противошокови мерки.
Ориз. 13. Увеличаване на черния дроб и далака по време на малария при дете и възрастен.
Лечение на тропическа малария в регионите на Югоизточна Азия
При лечение на тропическа малария в регионите на Югоизточна Азия (Тайланд, Камбоджа и Виетнам) Хинин използвани в комбинация с Доксициклин, или Клиндамицин, или Азитромицин.
Патогенетично лечение на злокачествена тропическа малария
При пациенти със злокачествена малария се установява постоянен мониторинг на нивото на паразитемия, пулс и кръвно налягане, ЕКГ, дихателна честота, диуреза, нива на кръвна захар, азотни метаболити, електролити, киселинно-базов баланс и коагулограма.
Пациентите се подлагат на интензивна детоксикация и кислородотерапия. Постоянно се измерва обемът на интравенозните вливания.
За церебрална форма на тропическа малария прилага се осмодиуретик манитол, извършва се изкуствена вентилация на белите дробове и охлаждане на главата (краниохипотермия), хипербарна оксигенация.
Бъбречна и бъбречно-чернодробна недостатъчност са показания за детоксикация чрез плазмафереза, хемодиализа, хемосорбция и др.
Използват се трансфузии на прясна замразена плазма, кръвосъсирващи компоненти и тромбоцитна маса хеморагични форми на заболяването.
Правилната грижа, балансираното хранене и предотвратяването на усложнения имат благоприятен ефект върху изхода от тропическа малария.
Противорецидивното лечение се провежда 1,5 - 2 месеца след приключване на основния курс на лечение. За да го извършите, можете да използвате същите антималарийни лекарства, които са били използвани преди това, но дозата се намалява с 1/3. След това лечението срещу рецидив се провежда през година: през април за 3-дневна малария, през август - септември за тропическа малария.
Навременното започване на адекватна химиотерапия винаги гарантира успеха на антималарийното лечение.
