Маларията е едно от най-опасните човешки заболявания. Паразитите Plasmodium се предават на хората чрез ухапвания от заразени комари Anopheles. Plasmodium vivax причинява терциална малария, Plasmodium malariae причинява терциална малария, Plasmodium ovale причинява терциална малария, а Plasmodium falciparum причинява тропическа малария. Всяка форма на заболяването има свои собствени характеристики, но симптомите на малария като пристъпи на треска, анемия и хепатоспленомегалия са общи за всички.
Жизненият цикъл на развитието на маларийния плазмодий се състои от 2 етапа, които се срещат в тялото на комара и човешкото тяло. В човешкото тяло клиничните прояви на заболяването са свързани само с еритроцитна шизогония. Маларията е полициклична инфекция. В хода на заболяването има инкубационен период (първичен и вторичен), период на първични остри прояви, вторичен латентен период и период на рецидив.Ако инфекцията се случи естествено (чрез ухапване от комар), те говорят за спорозоитна инфекция. Ако заболяването се развие, когато кръвта на донора, съдържаща плазмодии, се въведе в човешкото тяло или в резултат на ваксинация, те говорят за шизонтна малария.
Ориз. 1. Маларийният комар е носител на малариен плазмодий.
Ориз. 2. Плазмодиевите паразити са причината за маларията.
Инкубационен период
При ухапване от комар спорозоитите проникват в кръвта, където се движат свободно в продължение на 10 до 30 минути и след това се установяват в хепатоцитите (чернодробните клетки). Някои спорозоити от Pl. овал и Pl. vivax hibernate, друга част от тях и Pl. falciparum и Pl. малария веднага започва чернодробна (екзоеритроцитна) шизогония, по време на която от 1 спорозоит се образуват от 10 до 50 хиляди чернодробни мерозоити. Унищожавайки чернодробните клетки, мерозоитите се освобождават в кръвта. Целият процес продължава от 1 до 6 седмици. С това завършва инкубационният период на маларията и започва периодът на еритроцитна шизогония - периодът на клиничните прояви.
Различните видове патогени имат своя собствена продължителност на инкубационния период на малария:
При Plasmodium vivax краткият инкубационен период е 10 - 21 дни, дългият инкубационен период - 8 - 14 месеца.
При Plasmodium malariae - 25 - 42 дни (в някои случаи повече).
При Plasmodium falciparum - 7 - 16 дни.
За Plasmodium ovale - от 11 до 16 дни.
Продължителността на инкубационния период за малария се увеличава при неадекватна химиотерапия.
Преди атака на малария в края на инкубационния период с Plasmodium vivax и Plasmodium falciparum се записва продромален период: появяват се симптоми на интоксикация и астения, главоболие, болки в мускулите и ставите, обща слабост, умора и втрисане.
Ориз. 3.Маларията е често срещана в повече от 100 страни в Африка, Азия и Южна Америка.
Признаци и симптоми на малария по време на фебрилен пристъп
Патогенеза на треската при малария
Докато са в червените кръвни клетки, плазмодиите абсорбират хемоглобина, но не напълно. Неговите останки се превръщат в тъмнокафяви пигментни зърна, които се натрупват в цитоплазмата на младите шизонти.
Когато един еритроцит се разкъса, чужди протеини, хемоглобин, малариен пигмент, калиеви соли и остатъци от червени кръвни клетки навлизат в кръвта заедно с мерозоитите. Те са чужди за тялото. Въздействайки върху центъра на терморегулацията, тези вещества предизвикват пирогенна реакция.
Смята се, че тежките пристъпи на маларийна треска са свързани с освобождаването на хема, компонент на хемоглобина, съдържащ желязо, в кръвта. А другата част от веществата, които проникват в кръвта, имат общотоксичен ефект. В допълнение, борбата на имунната система води до масова смърт на паразити и образуването на огромен брой токсини.
Втрисане се появява, когато мерозоитите излизат от червените кръвни клетки в кръвта. Продължителността и цикличността на еритроцитната шизогония се определят от редуването на пристъпи на маларийна треска, характерни за водещото поколение маларийни паразити.
Маларията в повечето случаи протича с характерни фебрилни пристъпи. Рядко заболяването протича с постоянна треска с продължителност от 6 до 8 дни и едва след това се появяват фебрилни пароксизми.
Ориз. 4. Годишно се регистрират до 30 хиляди случая на „вносна” малария, 3 хиляди от които са фатални. През 2016 г. в Руската федерация са регистрирани 100 случая на вносна малария.
Развитие на пристъп на треска
По време на началния период на пароксизъм на треска Пациентът развива втрисане с продължителност от 30 минути до 2-3 часа, често тежко, кожата и лигавиците стават бледи, появяват се настръхвания. Пациентът замръзва и се увива с одеяло над главата си.
Ориз. 5. Повишаването на температурата по време на инфекциозни заболявания винаги е придружено от втрисане.
Трескава атака най-често се случва около 11 часа сутринта. Телесната температура се повишава до 40°C или повече, бързо се появяват гадене, повръщане и световъртеж. При тежки случаи на малария се появяват конвулсии, делириум и объркване. Пациентът е възбуден, кожата е хиперемирана, гореща и суха на допир, често се появяват херпесни обриви по устните. Езикът е покрит с кафеникав налеп. Отбелязват се тахикардия, задух и задържане на урина, кръвното налягане спада. Пациентът става горещ. Измъчва го жажда.
Ориз. 6. Пристъп на малария при жена (Индия).
След 6-8 часа, а при тропическа малария до края на първия ден, телесната температура намалява. Пациентът развива обилно изпотяване. Симптомите на интоксикация постепенно изчезват. Пациентът се успокоява и заспива. След половин ден състоянието на пациента става задоволително.
Ориз. 7. Понижаването на температурата е придружено от обилно изпотяване.
Появяват се повтарящи се пристъпи на треска след 2 дни за 3-дневна, овална и тропическа малария или след 3 дни за 4-дневна малария.
Етапът на втрисане отстъпва място на треска и след това на силно изпотяване. При заразяване с различни видове Plasmodium атаките се появяват по-често. Следват се един друг в рамките на няколко часа.
Вторичен латентен период настъпва след 10 - 12 пристъпа на треска.
С неадекватно лечение седмици (понякога месеци) по-късно се появяват краткосрочни (до 3 месеца) или отдалечени (6-9 месеца) рецидиви.
След няколко пристъпа, черният дроб и далакът на пациентите се увеличават, развива се анемия, сърдечно-съдовата и нервната система страдат, появяват се симптоми на нефрит и хематопоезата страда. След прекратяване на фебрилните атаки, анемията и хепатоспленомегалията продължават доста дълго време.
Признаци и симптоми на малария, засягащи вътрешните органи
Причини за увреждане на вътрешните органи
При недостатъчно лечение се откриват патологични промени в различни органи на пациент с малария, причината за които е:
патологични вещества, циркулиращи в кръвта, водещи до хиперплазия на лимфоидните и ретикулоендотелните елементи на далака и черния дроб,
сенсибилизация на тялото от чужди протеини, често придружена от автоимунопатологични реакции от хиперергичен тип,
разпадане на червените кръвни клетки, което води до увреждане на вътрешните органи, развитие на анемия и тромбоцитопения, нарушено кръвообращение в капилярите и развитие на интраваскуларно образуване на тромби,
нарушение на водно-електролитния баланс.
Ориз. 9. По време на растежа пигментът се натрупва в цитоплазмата на паразитите.
Увреждане на черния дроб и далака
Плазмодият, докато е в червените кръвни клетки, абсорбира хемоглобина, но не го асимилира напълно. В резултат на това останките му постепенно се натрупват в цитоплазмата на младите шизонти. Когато се образуват мерозоити, пигментът навлиза в кръвта и след това се улавя от макрофагите на черния дроб, лимфните възли, далака и костния мозък, които придобиват характерен опушен или кафяв цвят. За дълъг период от време пигментът в интерстициалната тъкан образува масивни натрупвания. Преработката и обезвреждането му е бавно.Специфичното оцветяване на вътрешните органи се запазва дълго време след лечението.
Чуждите вещества, циркулиращи в кръвта, дразнят ретикуларните клетки на далака и черния дроб, причинявайки тяхната хиперплазия и за дълъг период от време пролиферация на съединителната тъкан. Повишеното кръвоснабдяване на тези органи води до тяхното уголемяване и болка.
Липсата на апетит, гадене и усещане за пълнота в епигастричния регион, често диария са основните признаци на увреждане на черния дроб при малария. Черният дроб и далакът постепенно започват да се уголемяват. До 12-ия ден се появява жълтеникавост на кожата и склерата.
Черният дроб и далакът са увеличени и плътни при малария. Слезката може да се спука при лека травма. Теглото му често надвишава 1 кг, понякога теглото достига 5 - 6 кг или повече.
Ориз. 10. Чернодробен образец, засегнат от плазмодии.
Ориз. 11. Увеличен черен дроб и далак при пациенти с малария.
Увреждане на костния мозък
При малария в костния мозък се наблюдават явления на фагоцитоза на паразити, отлагане на пигменти, ретикулоендотелна хиперплазия и повишено компенсаторно образуване на червени кръвни клетки. В някои случаи се развива аплазия на костния мозък, което показва нарушение на хемопоетичната функция.
Анемия поради малария
Разпадането на червените кръвни клетки по време на периода на шизогония на еритроцитите, повишената фагоцитоза и хемолиза, причинени от образуването на автоантитела, са основните причини за анемия при малария. Степента на анемия се влияе от вида на плазмодия. Дефицитът на желязо и фолиева киселина при жителите на няколко развиващи се страни в Африка влошава заболяването.
Гаметоцитите на плазмодия от 3-дневна, 4-дневна малария и овална малария се развиват в еритроцитите на периферните капиляри за 2-3 дни и след узряване умират след няколко часа, поради което анемията при тези видове малария често достига значителна степен. Регенерацията на кръвта се забавя значително по време на тридневна малария, тъй като плазмодиите се установяват главно в млади червени кръвни клетки - ретикулоцити. В допълнение, Plasmodium vivax причинява неефективна еритропоеза на костния мозък. Анемията, дължаща се на малария, се влошава от разрушаването на здрави (неинфектирани) червени кръвни клетки.
Степента на анемия е свързана с размера на далака. Далакът в човешкото тяло е единственият орган за филтриране на кръвта. Увеличаването му е отличителен белег на маларийни инфекции. Когато доброкачествените червени кръвни клетки са увредени в далака, екстрамедуларната хемопоеза започва да работи, компенсирайки загубите.
Гаметоцитите на тропическата малария се развиват в дълбоките съдове на вътрешните органи, в които се развиват морфологични промени по време на заболяването. Червените кръвни клетки, съдържащи паразити, се натрупват в огромни количества в костния мозък, синусите на далака, лигавицата на стомаха и червата, в съдовете на мастната тъкан и панкреаса. По-рядко - в капилярите на миокарда и бъбреците. Натрупванията на паразити в мозъка и малкия мозък водят до застой на кръвта, което причинява тяхното поражение.
Характерни промени в кръвта по време на малария се появяват от 6 до 8 дни от заболяването. И до 12-ия ден се регистрират хипохромна анемия, значителна левкопения, тромбоцитопения и значително ускорена ESR.
Ориз. 12. Червените кръвни клетки се деформират, когато са заразени с Plasmodium vivax и Plasmodium ovale.При заразяване с Plasmodium malariae и Plasmodium falciparum, формата и размерът на червените кръвни клетки не се променят.
Ориз. 13. Разрушаването на червените кръвни клетки, когато мерозоитите се освобождават в кръвта, е една от причините за анемия при заболяването.
Признаци и симптоми на малария, засягащи сърцето
Функционирането на сърцето се влияе от токсични вещества и анемия. Разширяване на границите на сърцето вляво, приглушени звуци на върха и лек систоличен шум на върха са първите признаци на органно увреждане при малария. Дългосрочната малария се отразява негативно на функционирането на сърдечно-съдовата система. Пациентът започва да изпитва подуване на стъпалата и краката.
Признаци и симптоми на малария, засягащи нервната система
При тропическа малария развитието на паразити се случва в капилярите на вътрешните органи, включително мозъка. При голямото им натрупване се нарушава пропускливостта на капилярните стени, възниква периваскуларен оток, вискозитетът на кръвта се увеличава значително и кръвотокът се забавя. Създават се условия за образуване на паразитни кръвни съсиреци. Поради натрупването на пигмент кората на главния мозък и бялото вещество придобиват характерен кафяв цвят. Обемът на мозъка се увеличава, както се вижда от сплескването и изглаждането на браздите. Появяват се точковидни кръвоизливи. При значително натрупване на паразити пациентът развива кома: краткотрайна при наличие на малки паразити, продължителността на комата достига 1 - 1,5 дни. Натрупванията на паразити водят до запушване на кръвоносните съдове и кръвоизливи, които причиняват смъртта на пациента.
Маларията засяга автономната нервна система.Раздразнителност, главоболие и умора са основните симптоми на малария, когато нервната система е засегната при дългосрочни пациенти.
Ориз. 14. Увреждане на мозъка поради малария. В мозъчната тъкан се виждат множество кръвоизливи.
Причината за ранните рецидиви, които се появяват през първите 3 месеца след очакваното възстановяване, са оцелелите шизонти, които, когато имунната система е отслабена, активно се възпроизвеждат отново.
Някои спорозоити (хипнозоити) на Plasmodium ovale и Plasmodium vivax, след като в хепатоцитите, се превръщат в неактивни форми и зимуват. Паразитите могат да останат в това състояние с месеци и години, причинявайки отдалечени рецидиви, които настъпват 6 до 14 месеца след предполагаемото излекуване.
Протичането на рецидивите обикновено е доброкачествено. Общият токсичен синдром е умерено изразен. Маларийните пароксизми възникват ритмично. Анемията, увеличеният далак и черен дроб са основните признаци на рецидивираща малария.
Продължителността на заболяването, причинено от Plasmodium vivax, продължава 1,5 - 3 години, Plasmodium ovale - от 1 до 4 години.
Маларията причинява усложнения, които са тясно свързани с патогенезата на заболяването. Те включват тежка анемия, постоянно увеличаване на далака и неговата цироза, цироза и меланоза на черния дроб, нефрозонефрит, енцефалопатия с развитие на психични разстройства и хемоглобинурична треска.
При остър дифузен нефрозонефрит При пациентите се появяват отоци, белтък и червени кръвни клетки в урината, а в някои случаи се развива артериална хипертония.Симптоми, които се повлияват от адекватно лечение и диета.
При малариен хепатит появява се пожълтяване на склерата и кожата, черният дроб се увеличава, болката му се забелязва при палпация, билирубинът в кръвта се повишава и чернодробните функционални тестове са изкривени.
На разположение разкъсване на далака с лека травма.
Хемоглобинурична треска е най-тежкото усложнение на тропическата малария, рядко срещано при други видове заболявания. При заболяването се развива остра хемолиза на червените кръвни клетки, наводняване на хемоглобина в кръвта и отделянето му в урината, което се случва под въздействието на лекарството хинин. Пациентът развива иктерично оцветяване на склерата и кожата, а черният дроб и далакът се увеличават.
Мозъчно увреждане се среща главно при тропическа малария, тъй като еритроцитната шизогония при тази форма на заболяването се среща в капилярите на вътрешните органи, в които се натрупват огромен брой паразити. Пропускливостта на стените на капилярите е нарушена, възниква периваскуларен оток, повишава се вискозитетът на кръвта и кръвният поток се забавя. Всичко това води до образуване на кръвни съсиреци и кръвоизливи. Обемът на мозъка се увеличава. При значително натрупване на паразити в капилярите пациентите развиват кома.
Маларийна кома. Преди настъпването на кома пациентът става сънлив (прекома). В рамките на 2-3 часа съзнанието изчезва. Сухожилните рефлекси при пациент, първоначално в кома, се увеличават, след което намаляват и изчезват. Менингеалните феномени са изразени. Често се появяват тонични спазми и конвулсивни контракции на дъвкателните мускули (тризмус). Кожата на болния е суха, жълтеникава на цвят, склерите са иктерични.Краткотрайна кома се развива при наличие на малки по размер паразити; при наличие на възрастни шизонти продължителността на комата достига от 1 до 1,5 дни.
Ориз. 16. Мозъчно увреждане (хистологичен препарат). Виждат се натрупвания на паразити, пигмент и запушване на кръвоносните съдове.
Остър белодробен оток развива се при тропическа малария. Задействащият механизъм е повишаване на съдовата пропускливост в резултат на излагане на токсини. Проблемът се влошава от повишеното въвеждане на течност в тялото на пациента.
Хипогликемия развива се главно при тропическа малария. Причината за това е нарушение на глюкогенезата в черния дроб, увеличаване на консумацията на глюкоза от плазмодиите и стимулиране на секрецията на инсулин от панкреаса. Когато възникне заболяването, в тъканите на пациента се натрупва голямо количество млечна киселина. Развитата ацидоза често е причина за смърт.
Навременното откриване и адекватно лечение на малария винаги води до възстановяване. Когато се открие късно и не се лекува адекватно, тропическата малария винаги е фатална. Другите три вида малария са доброкачествени инфекции.
Ориз. 17. Пожълтяването на склерата и кожата показва увреждане на черния дроб
Маларията влияе неблагоприятно върху хода на бременността и нейния резултат. Може да причини аборт, спонтанен аборт и преждевременно раждане. Често се наблюдава забавяне на развитието на плода и смърт. Маларията често е причина за еклампсия при бременни жени и смърт. Бременните жени, живеещи в райони, където маларията е ендемична, са най-застрашеното население. Късната диагностика и неадекватното лечение бързо водят до развитие на „злокачествена малария“.Особено опасно е развитието на хипогликемия при бременни жени, което често води до смърт.
Ориз. 18. Плацента, заразена с маларийни плазмоиди.
Най-уязвима възраст са децата от 6 месеца до 4 - 5 години. Маларията е особено опасна за малките деца.
В ендемичните по малария региони заболяването при децата е една от причините за високата смъртност. Деца под 6-месечна възраст, родени от имунизирани майки, не развиват малария.
Видове малария при деца
Маларията при децата може да бъде вродена или придобита.
При вродена малария паразитите навлизат в кръвта на плода от кръвта на майката през увредена плацента по време на бременност и през пъпната връв по време на раждане или родова травма. Децата, заразени вътреутробно, се раждат хипотрофични и недоносени. След раждането наддаването на тегло е бавно.
Симптоми на малария при малки деца
Маларията при децата често протича фулминантно. В рамките на няколко дни може да се развие тежка анемия и церебрална форма на заболяването. Маларията при децата често протича по особен начин:
кожата е бледа, често със землист оттенък, жълтеникавостта и восъчността продължават дълго време, въпреки лечението;
често липсват маларийни пароксизми (пристъпи на треска);
симптоми като спазми, диария, регургитация, повръщане и коремна болка излизат на преден план;
по време на пристъпи на малария в началото често няма втрисане, а в края на пристъп на треска често няма изпотяване;
по кожата често се появява обрив под формата на кръвоизливи и петнисти елементи;
анемията се увеличава бързо;
с вродена малария, далакът е значително увеличен, черният дроб - в по-малка степен.
Симптоми на малария при по-големи деца
При по-големи деца заболяването протича както при възрастни. През междупристъпния период състоянието на децата остава задоволително. Фулминантната форма на тридневна малария е рядка, а маларийната кома е изключително рядка.
Диференциална диагноза
Маларията при децата трябва да се разграничава от хемолитична болест на новороденото, сепсис, септичен ендокардит, милиарна туберкулоза, пиелонефрит, хемолитична анемия, тиф, бруцелоза, хранително отравяне, лейшманиоза при деца, живеещи в тропиците.
Ориз. 19. До 90% от случаите на малария и смъртните случаи от нея се случват в страните на африканския континент.
Ориз. 20. Около 1 милион деца умират от малария всяка година.
