Диагнозата на маларията се основава на данни от клинични прояви, епидемиологично изследване и лабораторни методи за изследване, включително методи за идентифициране на паразити, техния брой, видове и откриване на антитела в тялото на изследваното лице. На първо място, пациентите от рисковата група подлежат на изследване - тези, които са пристигнали от райони, ендемични за малария, и които са развили треска през първите две години след напускането на тези региони.
Ориз. 1. Вземане на кръв за приготвяне на препарата „дебела капка“.
Ориз. 2. Цвят и вид на препаратите: “дебела капка” и тънка мазка.
Диагностика на малария чрез микроскопски метод
Микроскопията на „дебела капка“ и тънка петна, която дава възможност за откриване на паразити, техния брой и видове, е водещият метод за диагностициране на маларията. Извършва се при най-малкото съмнение за това заболяване, независимо от температурната реакция на пациента. Използва се тънка кръвна натривка за определяне на вида на паразитите и стадия на заболяването. В дебела капка се локализират повече паразити, отколкото в намазка.Този диагностичен метод превъзхожда от 20 до 40 пъти метода за определяне наличието на маларийни патогени в тънка кръвна натривка.
Паразитите се откриват в периферната кръв известно време след инфекцията:
за 3-дневна малария - след 8 - 12 дни,
за тропически - от пет дни и половина до 12,
с 4 дни - след 15 - 21 дни,
за малария подобно на 3 дни - след 9 - 15 дни.
Паразитите присъстват в кръвта както по време на фебрилен пристъп, така и в междупристъпния период и по време на паразитоносителство.
Ориз. 3. Техника за изготвяне на тънка намазка.
Техника за приготвяне на "дебела" капка
Капка кръв, получена чрез убождане на пръст, се нанася върху предварително почистено и сухо предметно стъкло и се размазва до получаване на петно с диаметър 1 cm. След изсушаване на въздух предметното стъкло се запълва с боя на Романовски-Гимза. След 40-минутно излагане, лекарството се изплаква под течаща вода и се изсушава при стайна температура, поставено във вертикално положение.
Най-малко 100 зрителни полета се изследват под микроскоп. Счита се за по-ефективно да се изследват 2 дебели капки за 2,5 минути, отколкото да се изследва 1 капка за 5 минути. 100 зрителни полета се разглеждат дори в случай, че маларийните плазмодии са открити още в първите полета. Това се прави, за да не се пропусне смесена инфекция.
Ориз. 4. Микроскопията на препарат „дебела капка” и тънка натривка е водещ метод за диагностициране на малария.
Праг на откриване на паразити
Прагът на откриване на маларийни плазмодии е минималната концентрация на патогени, която може да бъде открита чрез микроскопия на препарат с „дебела капка“. По време на заболяването тази цифра е 5 паразита в един микролитър кръв.При преглед на 100 зрителни полета се изследва 0,2 μl кръв.
Ако има косвени признаци на малария (престой в ендемични райони, хипохромна анемия, откриване на пигмент в моноцити) и отрицателни резултати от изследването на лекарства с „дебела капка“, изследването се повтаря по-внимателно и не само едно, а серия състоящ се от 4 - 6 лекарства с една инжекция или получени по време на вземане на кръв, което се извършва 4 - 6 пъти на ден в продължение на 2 - 3 дни.
Интензивността на паразитемията се определя от знака "+".
1 (+) показва откриването на 1 до 100 паразита в 10 p/z, което съответства на 5 - 50 плазмодии в един μl кръв;
2 (+) показва откриването на 10 до 100 паразита в 10 p/z, което съответства на 50 - 500 плазмодии в един μl кръв;
3 (+) показва откриването на 1 до 10 паразита в 1 p/z, което съответства на 500 - 5000 плазмодии в един μl кръв;
4 (+) показва откриването на 10 до 100 паразита в 1 p/z, което съответства на 5000 - 50 000 плазмодии в един μl кръв;
5 (+) показва откриването на повече от 100 паразита в 1 p/z, което съответства на повече от 50 000 плазмодии в един μl кръв.
Интензивността на паразитемията може да се изчисли чрез броя на паразитите на 100 червени кръвни клетки в 10 зрителни полета или чрез съотношението на броя на паразитите и левкоцитите в 1 μl кръв.
Интензивността на паразитемията определя прогнозата за тропическа малария. При други видове заболявания повече от 2% от червените кръвни клетки не са засегнати.
Форми на малариен плазмодий в различни фази на развитие
В кръвния препарат с „дебела капка“ е възможно да се идентифицират маларийните плазмодии на различни етапи на развитие - трофозоид, пръстен, шизонт, морула и гамети.
Ориз. 5.Plasmodium ovale има кръгла форма.
Ориз. 6. Млад трофозоит на Plasmodium vivax в еритроцит.
Ориз. 7. Ювенилни трофозоиди на Plasmodium falciparum.
Ориз. 8. Пръстеновидни трофозоити на Plasmodium vivax.
Ориз. 9. Амебоидни шизонти Plasmodium vivax.
Ориз. 10. Зрели шизонти Plasmodium vivax.
Ориз. 11. Женски гаметоцити на патогени на тропическа малария.
Ориз. 12. Гаметоцитите на плазмодиите на тропическата малария са с форма на полумесец, докато плазмодиите на други видове заболяване са кръгли.
Ориз. 13. По време на растежа пигментът се натрупва в цитоплазмата на паразитите. На снимката R. vivax.
Проследяване на ефективността на лечението
При адекватно лечение на малария, нивото на паразитемия в рамките на 24 часа намалява с 25% или повече, а след 3 дни от началото на лечението трябва да бъде не повече от 25% от първоначалното ниво. Ако паразитите се открият на 4-ия ден от началото на лечението, това показва развитието на лекарствена резистентност на патогените.
Честота на изследването
При откриване на малария ежедневно се извършва микроскопско изследване на кръвни продукти. При тежки форми на тропическа малария микроскопията се извършва 2 пъти на ден, докато патогените изчезнат в кръвта и след това седмично до 28-ия ден от лечението, за да се оцени неговата ефективност и да се идентифицира резистентността към антималарийни лекарства.
Ориз. 14. При заразяване с P. vivax и P. ovale, червените кръвни клетки се уголемяват, обезцветяват и деформират и в тях се появява токсична грануларност.
При заразяване с P. malariae и P. falciparum формата и размерът на червените кръвни клетки не се променят. Снимката показва деформирани червени кръвни клетки на пациент с малария (микроснимка от сканиращ микроскоп).
Използвайки серодиагностика на малария, е възможно да се открият антитела и разтворими паразитни антигени в кръвния серум на пациента. Серологичните тестове са показани за използване при треска с неизвестен произход, хепатопланомегалия, анемия при пациенти, както и за изследване на донорска кръв - предполагаем източник на инфекция. Серологичните тестове се използват за епидемиологично наблюдение на лица, живеещи в райони, неблагоприятни за малария в миналото.
Най-често при диагностицирането на малария се използва NIIF - индиректна имунофлуоресцентна реакция. В практиката се въвеждат и ELISA, RIGA и др.
В случаи на много ниска паразитемия е показано използването на PCR (полимеразна верижна реакция). Високата цена и сложността на използването на тази техника не позволяват широкото й използване.
Разработени са нови методи за диагностициране на малария - бърз микроскопски анализ на кръвни продукти с помощта на флуоресцентни багрила, което позволява идентифицирането на тропически маларийни паразити, чийто брой е повече от 60 в 1 μl хемолизирана кръв, в рамките на две минути.
При малария антителата се появяват на 8-27 дни от паразитемията. Първо се появяват IgM антитела, последвани от IgG антитела. Антителата след малария и успешно лечение могат да останат в кръвта на човек за дълго време - от 0,5 до 2 или дори 20 години.
Ориз. 15. Най-често при диагностициране на малария се използва NRIF - индиректна имунофлуоресцентна реакция.
Маларията трябва да се разграничава от грип и други остри респираторни вирусни инфекции, чревни инфекции, лептоспироза, жълта треска, злокачествени форми на вирусен хепатит, коремен тиф-паратиф, сепсис, бруцелоза, сепсис, хеморагични трески и заболявания на кръвта.
В коматозно състояние маларията трябва да се разграничава от епидемичен цереброспинален менингит, уремична, чернодробна и диабетна кома.
Понякога маларията трябва да се диференцира от холецистит, холангит, чернодробен абсцес, пиелонефрит и лимфогрануломатоза.
Ориз. 16. Рутинно проучване на лекарството "дебела капка" в ендемични за малария региони.
