דלקת כבד נגיפית E, שנודעה בעבר כ-non-A non-B הפטיטיס, היא מחלה זיהומית זיהומית חריפה עם מנגנון העברה צואה-פה (בעיקר באמצעות מים מזוהמים), לרוב מתבטאת בצורה של התפרצות מים מגיפה במדינות עם טרופיות. ואקלים סובטרופי, בקווי הרוחב האמצעיים מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה.
מדי שנה נדבקים בעולם כ-20 מיליון בני אדם, רובם בני 15 עד 30 שנים. המאגר היחיד ומקור ההדבקה הוא אדם חולה בשלב החריף של המחלה. התמונה הקלינית של המחלה דומה לזו של הפטיטיס A. הפטיטיס E מסתיימת ברוב המקרים בריפוי עצמי. בילדים זה אסימפטומטי, מה שמקשה הרבה יותר על אבחון המחלה. צורות פולמיננטיות גורמות לרוב למוות (70 אלף מקרים בשנה). הזיהום מהווה סכנה גדולה לנשים הרות, שבהן הפטיטיס ב-25% מהמקרים מקבל מהלך ממאיר עם תוצאה קטלנית. נגיף ההפטיטיס E חודר למחסום השליה וגורם למוות עוברי. אין כרוניות של התהליך הזיהומי. טיפול אטיוטרופי (אנטי ויראלי) לא פותח.החיסון פותח על ידי מומחים סינים, אך לא הוצג בארצנו. אמצעים סניטריים והיגייניים הם בסיסיים במניעת מחלות.
אורז. 1. צורת המחלה צהבת.
וירוס הפטיטיס E
היסטוריה של גילוי
העצמאות הנוזולוגית של המחלה נקבעה על ידי ר' פרסל ומחברים משותפים ב-1980. נגיף הפטיטיס E (HEV, HEV) זוהה לראשונה על ידי המדען הסובייטי הוירולוג M. S. Balayan בשנת 1983 בניסויים של הדבקה עצמית בחומר (תמצית צואה) שנלקח מחולים עם דלקת כבד שאינה A non-B שנלחמו באפגניסטן. חלקיקים ויראליים זוהו באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים. M. O. Favorov וקבוצת חוקרים תרמו תרומה רבה לחקר המחלה (1985 - 1986).
אורז. 2. האקדמאי, הוירולוג המדעי M. S. Balayan (1933 - 200) זיהה לראשונה את נגיף ההפטיטיס E.
טקסונומיה
נגיף ההפטיטיס E נכלל באופן מותנה בסוג Calicivirus. מאז 2002, על פי הסיווג החדש, הוא הועבר ממשפחת Caliciviridae לקבוצת הנגיפים דמויי E (Genus Hepacivirus).
מִבְנֶה
לוויריון צורה כדורית, קוטר גודלו נע בין 27 ל-34 ננומטר, אין לו קליפה חיצונית ויש לו קוצים על פני השטח.
אורז. 3. מודל וירוס הפטיטיס E.
גנוטיפ
הגנום של נגיף ההפטיטיס E מיוצג על ידי RNA חיובי-קוטבי חד-גדילי שאינו מפולח המקודד ל-RNA פולימראז תלוי RNA, פרוטאז דמוי פפאין, מתילטרנספראז, RNA helicase וחלבון טרנסממברני המבטיח את כניסת הנגיף לתוך התא. RNA מורכב מ-7500 בסיסי נוקלאוטידים. רצף חומצות האמינו N-טרמינלי מכיל חלבונים שאינם מבניים, ורצף ה-C-טרמינלי מכיל חלבונים מבניים. ישנם 4 גנוטיפים של וירוס הפטיטיס E.נגיפים 1 ו-2 נמצאו בבני אדם, 3 ו-4 נמצאו בבעלי חיים - חזירי בר, חזירים, צבאים וכו'.
מבנה אנטיגני
אנטיגן של וירוס הפטיטיס E (HBeAg) הוא חלבון שנוצר כתוצאה מביקוע עצמי ספציפי של הליבה המוקדמת לתוך הליבה. אנטיגן זה אינו לוקח חלק ביצירת הקפסיד ומשתחרר מחוץ לתא הפגוע.
טיפוח
נגיפי הפטיטיס E אינם גדלים על מדיה תזונתית קונבנציונלית. הם נמשכים בתאי כבד וכליות המופקים מגופם של בעלי חיים שנדבקו בניסוי (קופים) בשיא המחלה.
זיהוי
זיהוי HEV בוצע בעבר באמצעות מיקרוסקופיה אימונואלקטרון, והיום - על ידי הכלאה של DNA ו-PCR. במעבדות מיוחדות מאוד, נגיף ההפטיטיס E מבודד מאיברים של פרימטים נגועים. מקוק (Macaca fascicularis, Cynomolgus macaque, cynomolgus macaque) רגישים במיוחד למחלה.
אורז. 4. בתמונה נראים מקוק cynomolgus.
קיימות
נגיפי הפטיטיס E מפגינים עמידות חלשה בסביבה החיצונית. הם מתים כשהם רותחים, חומרי חיטוי המכילים כלור ויוד משפיעים עליהם לרעה. הפשרה והקפאה עוקבים מזיקים לווירוסים.
HEVs נמשכים זמן רב במים מתוקים ונשארים קיימא בטמפרטורה של -20C ומטה, בטמפרטורה של +60הם נמשכים בין 4 ל-12 שעות.
פתוגנזה של הפטיטיס E
פתוגנים חודרים לגוף האדם דרך מים מזוהמים, מזון ודרך מגע ביתי. הרבייה הראשונית של פתוגנים מתרחשת ברירית המעי ובמערכת הלימפה שלה, משם הם נכנסים לדם ומתמקמים בכבד.שכפול HEV מתרחש בתאי האיבר הפגוע, שעליהם יש לפתוגנים וציטוקינים טבעיים בגוף המטופל השפעה ציטופטית ישירה. המחלה גורמת לתסמונות של ציטוליזה, כולסטזיס ותסמונת מזנכיאלית-דלקתית. בצורות חמורות של המחלה מתפתחים נמק מסיבי של הפטוציטים, המוליזה ואי ספיקת כליות חריפה (צורה פולמיננטית של הפטיטיס). הכרוניות של התהליך הפתולוגי לא נרשמה;
חֲסִינוּת
לאחר המחלה, אדם מפתח חסינות יציבה למדי, אך לא לכל החיים. נרשמים מקרים של הדבקה חוזרת.
תהליך המגיפה של הפטיטיס E מאופיין בהתרחשות של התפרצויות ממקור מים, המתרחשות במרווחים של 7 - 8 שנים. כמו כן נרשמים מקרים אפיזודיים של המחלה. רוב המקרים הם צעירים - בני 15 - 40, רובם גברים.
התפשטות המחלה
הפטיטיס E רשומה בכל מדינות העולם, אך השכיחות הגבוהה ביותר של המחלה נצפית במדינות מזרח ודרום אסיה, באזורים עם אקלים חם ורמות סניטציה נמוכות, שבהם מקור ההדבקה העיקרי היה מים מזוהמים . התפרצויות גדולות של המחלה דווחו בהודו, נפאל, בורמה, לוב, אלג'יריה, הרפובליקה של קוט ד‘שנהב, סומליה, ניגריה, ירדן, גמביה, מקסיקו. במדינות אלו כ-60% מהאוכלוסייה נגועים בנגיפים של הפטיטיס E ברוסיה נרשמו התפרצויות של הפטיטיס E בטורקמניסטן, אוזבקיסטן וקירגיזסטן. במהלך התפרצויות מחלות, מאות ואלפי אנשים נפגעים.המחלה נרשמה לרוב בקרב פליטים, באזורים של אסונות הומניטריים ופעולות צבאיות.
מקור הזיהום (מאגר של פתוגנים)
המאגר העיקרי של זיהום הוא אדם חולה בתקופת הפרודרום והאנטיטרי בתקופת הצהבת, שחרור הנגיפים לסביבה החיצונית פוחת בחדות. אנשים עם צורות אנטיטריות ואסימפטומטיות של המחלה מסוכנים במיוחד.
בעלי חיים חולים שמזהמים מים ומוצרי מזון מהווים סכנה לבני אדם. אכילת בשר לא מטופל מספיק בחום מבעלי חיים נגועים, כולל כבד, כמו גם רכיכות מבושלות בצורה לא נכונה היא מסוכנת. נגיפי הפטיטיס E נמצאים בחזירים, חזירי בר, חולדות, ציפורים וכו'. הם תומכים במחזור של פתוגנים בטבע.
אורז. 6. בתמונה ניתן לראות בעלי חיים שעלולים להפוך למקור לזיהום בהפטיטיס E אנושי.
דרכי העברה של הפטיטיס E
המאגר העיקרי של זיהום הוא אדם חולה. מנגנון ההעברה העיקרי הוא צואה-פה.
דרכים להעברת זיהום:
נגיפי הפטיטיס E מועברים בעיקר דרך מים מזוהמים בצואה של חולים. התפרצויות מים של המחלה תועדו.
וירוסים אינם מתרבים במזון, אך הם יכולים להיות מזוהמים בצואה של אדם חולה.
הזיהום מועבר דרך בשר נגוע, לא מבושל מספיק, של בעלי חיים חולים (בעיקר כבד), ורכיכות נאות או מבושלות בצורה לא נכונה.
דרך המגע והבית של התפשטות הזיהום נפוץ בעיקר בקבוצות גדולות עם מגורים קבועים של אנשים בקשר הדוק - מחלקות אשפוז של בתי חולים, יחידות צבאיות.בחיי היומיום, הזיהום מתפשט דרך כלי בית וצעצועים לילדים.
וירוסים יכולים לחדור לגוף האדם באמצעות עירוי דם או מרכיביו (דרך פרנטרלית). נתיב זה של העברת זיהום נרשם ב-5% מהמקרים.
במקרים נדירים דווחו מקרים של העברה של וירוסים מאם לעובר (מנגנון אנכי).
עונתיות של המחלה
שיא השכיחות מתרחש בחודשי הקיץ, כאשר צריכת המים עולה וזיהום מי התהום, המקור לאספקת מי השתייה הביתיים, עולה באופן משמעותי. במדינות אסיה, שיא השכיחות מתרחש במהלך העונה הגשומה, כאשר מקווי מים פתוחים מזוהמים.
אוכלוסיה קליטה. קבוצות בסיכון
הפטיטיס E נרשם לרוב אצל גברים בגילאי 15-40 שנים. המחלה מדווחת רק לעתים נדירות בילדים ובמבוגרים. מקרים קבוצתיים של המחלה נרשמים בקרב אנשים החיים בתנאי צפוף ותברואה ירודה - מעונות, יחידות צבאיות ואלו שעוברים טיפול אשפוז.
קבוצת הסיכון כוללת:
עובדי שירות.
עובדי מחלקות אשפוז לילדים.
אנשי צבא הממוקמים באזור הלחימה.
אורז. 7. קבוצת הסיכון להפטיטיס E כוללת עובדים של חברות שירות ציבוריות.
תקופת הדגירה (סמויה) של הפטיטיס E היא 35 ימים בממוצע (טווח של 14 עד 60 ימים). בתום תקופת הדגירה מופיעים תחילה פתוגנים של המחלה בדם, ומעט מאוחר יותר במרה ובצואה.
תכונות המרפאה
המהלך הקליני של הפטיטיס E דומה לצהבת A. שיכרון, נזק לכבד וצהבת הם הביטויים העיקריים של המחלה.במהלך התפתחות התפרצויות מגיפה, לרוב נרשמות צורות נמחקות, אנקטריות של המחלה, במיוחד בילדים, מה שמקשה מאוד על אבחון המחלה. מהלך הצורות האיקטריות של הפטיטיס הוא בדרך כלל קל. הופעת המחלה יכולה להיות חריפה או הדרגתית. ברוב המקרים, המחלה מסתיימת מעצמה.
תקופה פרה-איקטרית
לאחר תקופת הדגירה, חולים מפתחים תקופה פרודרומלית (פרה-איקטרית), הנמשכת 3 עד 5 ימים. לפני הופעת צהבת (במקרה של הצורה האיקטרית של המחלה), חולים מפתחים סימפטומים של שיכרון (חולשה, עייפות, כאבי ראש, כאבי שרירים-פרקים נרשמים לעיתים רחוקות), מתפתחת תסמונת דיספפסיה (חוסר תיאבון, בחילות, כבדות או כאב בהיפוכונדריום הימני, לפעמים צואה רופפת). חלק מהחולים מפתחים תסמינים של קטרר בדרכי הנשימה העליונות (גרסה דמוית שפעת). עם הגרסה הסמויה, אין תסמינים של הפטיטיס E. בסוף התקופה הפרה-איקטרית, השתן הופך בצבע צהוב כהה, והצואה הופכת לדהיית צבע.
אורז. 8. בתום התקופה הפרה-איקטרית, השתן הופך בצבע צהוב כהה, והצואה משתנה.
תקופת צהבת
כאשר צהבת מופיעה, העור והריריות הופכות לצהבת, דיספפסיה, כאבי בטן ותסמיני שיכרון נמשכים. כבד מוגדל מעט מורגש. משך התקופה האיקטרית הוא 2 - 4 שבועות.
במקרים מסוימים, נצפית התפתחות של תסמונת כולסטטית (צורה כולסטטית של הפטיטיס), הקשורה להפרה של הסינתזה או הפרשת המרה. יחד עם זאת, התקופה האיקטרית מתארכת, חולים מוטרדים לעתים קרובות מעור מגרד.
רמת האמינוטרנספראזות AST ו-ALAT עולה בחדות לערכים גבוהים במיוחד ונמשכת 1-2 שבועות לאחר היעלמות הצהבת.
מהלך ותוצאת הפטיטיס E
ברוב המקרים, המחלה מסתיימת מעצמה תוך 2 עד 3 שבועות.
חומרת המחלה עולה עם הגיל. שיעור התמותה מהפטיטיס E הוא 1 - 3%, 17 - 20% בקרב נשים הרות. סיבת המוות היא אי ספיקת כבד חריפה, המתפתחת בצורה חמורה (פולמיננטית) של המחלה.
כרוניות של התהליך נצפית רק אצל אנשים עם כשל חיסוני, במיוחד אצל מקבלי טיפול מדכא חיסוני.
ב-20 - 25% מהמקרים, הפטיטיס E הופך לחמור. המחלה מסוכנת במיוחד לנשים הרות בשליש השלישי והרביעי של ההריון, בהן המחלה מופיעה לרוב בצורה מתפרצת. התפתחות הפטיטיס פולמיננטית נגרמת על ידי נמק של תאי כבד (הפטוציטים). המוליזה מוגברת מלווה בהמוגלובינוריה ומובילה להתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה. ב-41% מהמקרים מתפתחת תסמונת דימומית, המתרחשת עם דימום קיבה ורחם כבד. במקרים מסוימים, אי ספיקת כבד חריפה מובילה להתפתחות של אנצפלופתיה כבדית תוך מספר שעות.
במקרים חמורים של המחלה, לעיתים קרובות נרשם הפסקת הריון ספונטנית (לידה מוקדמת והפלות), ולאחר מכן האישה מפתחת אי ספיקת כבד חריפה לאחר 1 עד 3 ימים. לידות מוקדמות והפלות מלוות במוות עוברי ודימום רחם חמור.נגיפי הפטיטיס E חודרים את השליה אל העובר וגורמים למותו. התמותה בקרב נשים בהריון היא 25% בשבוע ה-40 להריון, התמותה מגיעה ל-70%.
אורז. 10. אנצפלופתיה כבדית חריפה היא סיבוך חמור של הפטיטיס פולמיננטי בנשים הרות.
האבחנה של הפטיטיס E נקבעת על בסיס נתונים אפידמיולוגיים, תמונה קלינית ונתוני מעבדה. כדי לבצע אבחון מעבדתי של המחלה, נעשה שימוש בסרום הדם והצואה של החולה. סמנים של הפטיטיס E הם נוגדנים, אנטיגנים ו-RNA ויראלי.
סימנים אפידמיולוגיים של הפטיטיס E
קשר של מקרי מחלה עם צריכה של מים לא רותחים.
התרחשות של מספר או יותר מקרים של הפטיטיס E באזורים בהם המחלה אנדמית.
זמינות מידע על זיהום אספקת מים.
רמה נמוכה של תברואה ואי עמידה בכללי היגיינה אישית.
אינדיקציות לגבי מקרי מחלה בקרב סביבת החולה.
סימנים קליניים של הפטיטיס E
במקרה של התפרצות מגיפה, הדומיננטיות של צורות אנקטריות בקרב החולים.
המחלה פוגעת בצעירים - בני 15 - 40.
רישום צורות חמורות של המחלה בקרב נשים בהריון (טרימסטר III ו-IV).
איתור סמני מחלה בסרום הדם - IgM ו-RNA של נגיף ההפטיטיס E.
אבחון סרולוגי
בדיקות סרולוגיות לאיתור הפטיטיס E מבוצעות לכל האנשים המאושפזים בבית חולים למחלות זיהומיות עם חשד לדלקת כבד נגיפית. באמצעות מבחן אימונוסורבנטי מקושר אנזים (ELISA), נקבעים נוגדנים בסרום הדם של המטופל לנגיף הפטיטיס E: אנטי-HEVIgM ואנטי-HEVIgG. נוגדני IgM מצביעים על זיהום חריף.נוגדני IgG מצביעים על זיהום קודם ומצביעים על נוכחות חסינות.
נוגדני IgM במחלה מתגלים בין 11 - 12 ימים, טיטר האבחון שלהם נשאר בדם למשך מספר (1 - 2) חודשים.
נוגדני IgG מופיעים בנסיוב הדם של החולה 2-4 שבועות לאחר הופעת המחלה, רמות האבחון שלהם נמשכות שנתיים ואז מתחילות לרדת.
סמני שכפול ויראלי (שלב אקוטי של המחלה) הם נוגדני IgM (אנטי-HEVIgM) ו-RNA ויראלי שזוהו בצואה או בסרום הדם.
סמנים של מחלה קודמת הם נוגדני IgG (אנטי-HEVIgG).
תפקידו של PCR באבחון של הפטיטיס E
באמצעות תגובת שרשרת פולימראז בצואה או בסרום הדם של חולה, ניתן לקבוע את ה-RNA של נגיף ההפטיטיס E בשלבים הראשונים של המחלה - מהיום הראשון ועד להופעת צהבת.
כימיה של הדם
היפרבילירובינמיה.
דיספרוטאינמיה.
בדיקת תימול מוגברת.
עליה ב-AST וב-ALT ב-20 - 40 ואפילו פי 100.
אבחנה מבדלת
אבחנה מבדלת של הפטיטיס E מתבצעת עם דלקת כבד ויראלית אחרת.
לא פותח טיפול ספציפי להפטיטיס E. עבור המחלה, טיפול סימפטומטי משמש.
בשל העובדה שרוב מקרי הפטיטיס E הם קלים ומחלימים מעצמם, החולים בדרך כלל אינם מאושפזים בבית חולים. חולים במחלה קשה, נשים בהריון ונשים לאחר לידה נתונים לאשפוז.
חולים עם הפטיטיס E חמורה מטופלים ביחידות לטיפול נמרץ. הטיפול נועד למנוע התפתחות של אי ספיקת כבד חריפה והתפתחות של אנצפלופתיה כבדית.
לנשים בהריון ניתן אימונוגלובולין ספציפי. הפסקת הריון אינה מומלצת. במהלך הלידה יש צורך לשאוף לשיכוך כאבים ולקיצור תקופת הלידה. פריקה מתבצעת לאחר נורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים וקליניים. לאחר השחרור, האישה נתונה לבדיקה רפואית. הבדיקה מתבצעת לאחר 1 ו-3 חודשים.
אנשים בתקופת ההחלמה (הבראה) נבדקים לאחר 1 ו-3 חודשים. כאשר פרמטרים קליניים וביוכימיים מנורמלים, חולים מוסרים מהמרשם. עם עלייה מתמשכת ב-AST ו-ALT, חולים מקבלים מרשם להגנה על כבד וחומצה ursodeoxycholic.
אורז. 12. תזונה תזונתית היא הבסיס לטיפול בהפטיטיס.
נוצרו חיסונים נגד הפטיטיס E, אך עדיין לא נעשה בהם שימוש בפדרציה הרוסית. החיסון הראשון פותח בסין בשנת 2011, אך הוא עדיין לא זמין ברחבי העולם. חיסונים פותחו על ידי מדענים בריטיים.
השיטה היעילה ביותר להילחם בזיהום היא מניעת הפטיטיס E. היא מכוונת בעיקר ל:
קבע ותשמור על סטנדרטים גבוהים של אספקת מים, סילוק שפכים ובטיחות מזון.
חינוך לבריאות הציבור.
חינוך והכשרה היגיינית.
ציות לכללי ההיגיינה האישית (שטיפת ידיים, ירקות ופירות במים בטוחים, שתו רק מים מבושלים או מטוהרים, אין להשתמש במים ממאגרים פתוחים לשתייה, אין להשתמש בקרח העשוי ממים של הכנה לא ידועה).
בעת נסיעה למדינות שבהן הפטיטיס E אנדמית, שתו רק מים מבושלים או בבקבוקים. אכלו רק בשר שעבר טיפול חום כמו שצריך, כולל רכיכות.
