Raudonukė nėštumo metu yra pavojinga dėl intrauterinės vaisiaus infekcijos, kuri kelia grėsmę įgimtų deformacijų vystymuisi. Kasmet pasaulyje gimsta iki 300 tūkstančių naujagimių, sergančių įgimtu raudonukės sindromu (SRV). Rusijoje tarp visų vaikų, gimusių su deformacijomis, 15% yra deformacijų, susijusių su šia liga. Situaciją apsunkina tai, kad apie 90% visų raudonukės atvejų atsiranda be matomų simptomų. Vaisiaus pažeidimo dažnis priklauso nuo nėštumo stadijos.Paauglių mergaičių ir jaunų moterų, neturinčių imuniteto, vakcinacija nuo raudonukės padės sumažinti vaikų, sergančių SRV, gimimą.
Raudonukė užima pirmaujančią vietą tarp oro lašeliniu būdu perduodamų virusinių infekcijų. Liga pasižymi tokiais simptomais kaip smulkiai dėmėtas bėrimas ir padidėję gimdos kaklelio limfmazgiai (dažnai pakaušio). Dažniausiai šia liga serga 3–9 metų vaikai. Pastaraisiais metais sergamumas tarp suaugusiųjų išaugo.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje – įgimta raudonukė. Katarakta yra viena iš dažniausių SRV pasireiškimų.
Kodėl raudonukė yra pavojinga nėštumo metu?
Pirmąjį nėštumo trimestrą besivystantis vaisius yra labiausiai pažeidžiamas raudonukės virusų, jei nėščioji neturi imuniteto šiai ligai. Virusai per placentą gali patekti į vaisiaus kraują ir sukelti daug rimtų vystymosi defektų.
Raudonukė nėščioms moterims sukelia persileidimus ir negyvagimius 15% atvejų.
Sergant įgimta raudonuke, virusai vaiko organizme išlieka 1–2 metus, todėl naujagimis kelia epideminį pavojų aplinkiniams, net jei kraujyje yra apsauginių antikūnų.
Raudonukės virusas nėščiosioms perduodamas dviem būdais: nuo sergančio žmogaus ir nuo sergančios nėščiosios iki vaisiaus.
Virusai perduodami oro lašeliniu būdu, o tai prisideda prie greito infekcijos plitimo organizuotose grupėse. Liga pasireiškia tik esant artimam ir ilgalaikiam kontaktui, skirtingai nuo vėjaraupių ir tymų.
Raudonukės virusai nėštumo metu gali prasiskverbti per placentą į vaisiaus kraują, pažeisdami jo genetinį aparatą ir sunaikindami ląsteles.Moterims, kurios sirgo raudonuke 3–4 nėštumo savaitę, registruojama nuo 50 iki 85% vaikų su įgimtomis deformacijomis gimimo atvejų.
Naujagimių, sirgusių gimdoje, raudonukės virusai per nosiaryklės gleives, išmatas ir šlapimą daug mėnesių patenka į išorinę aplinką. Vaikas kelia didelį epidemiologinį pavojų aplinkiniams.
Raudonukės virusai nėštumo metu pradeda išsiskirti iš paciento į išorinę aplinką likus kelioms dienoms iki bėrimo atsiradimo ir toliau išsiskiria savaitę po jo atsiradimo.
Ryžiai. 2. Raudonukė nėštumo metu pirmąjį trimestrą kelia didelį pavojų vaisiui.
Raudonukė nėštumo metu pasireiškia tipinėmis, netipinėmis (be bėrimų) ir neryškiomis (besimptomėmis) formomis. Asimptominės formos sudaro iki 90% visų ligos atvejų. Vienintelis būdas jį nustatyti – atlikti serologinius tyrimus, kai galima nustatyti antikūnų kiekio padidėjimą.
Šiuo metu daugėja suaugusiųjų, kuriems būdinga raudonukė turi daug požymių, sergančių šia liga.
Raudonukės simptomai nėščioms moterims:
Ligos inkubacinis periodas trunka 11 – 24 dienas. Šiuo laikotarpiu į organizmą patekę virusai intensyviai dauginasi viršutinių kvėpavimo takų gleivinės ląstelėse ir limfmazgiuose, kurie į prodrominio periodo pabaigą (dažniausiai pakaušio) didėja. Sergant raudonuke, dažniausiai padidėja pakaušio ir užpakalinių gimdos kaklelio limfmazgių grupės. Jų dydis siekia didelį žirnį ar daugiau, jie yra vidutinio tankio, skausmingi palpuojant.Kai bėrimas išnyksta, limfmazgiai mažėja.
Nėščių moterų raudonukė dažnai būna sunki, su dideliu (iki 39OC) kūno temperatūra, stiprus galvos skausmas, stiprus raumenų ir sąnarių skausmas, apetito stoka.
Žymiai pasireiškia viršutinių kvėpavimo takų katariniai reiškiniai ir akių junginės uždegimas.
Nėščiųjų bėrimas linkęs susilieti. Susiliejus susidaro plačios dėmės.
Dažniausia nėščių moterų komplikacija yra poliartritas.
Ryžiai. 3. Nuotraukoje raudonukė nėštumo metu. Bėrimas ir padidėję limfmazgiai yra pagrindiniai nėščių moterų raudonukės simptomai.
Moterims, kurios sirgo raudonuke 3–4 nėštumo savaitę, registruojama nuo 50 iki 85% vaikų su įgimtomis deformacijomis gimimo atvejų.
Ilgalaikis imuninės sistemos slopinimas ligos metu sukelia gerklės skausmus, vidurinės ausies uždegimą, bronchitą ir pneumoniją.
Kartais registruojamas artritas ar artralgija. Pirštų ir riešo sąnariai uždegami dažniau. Kartais uždegami kelių sąnariai. Artritas ir artralgija trunka ne ilgiau kaip mėnesį po bėrimo atsiradimo.
Encefalitas ir meningitas išsivysto labai retai.
Ypatingą pavojų kelia raudonukės vystymasis vaisiui esant nevalingai (besimptomei) nėščios moters ligos formai.
Ryžiai. 4. Nuotraukoje – įgimta raudonukė. Kurtumas yra viena iš dažniausių SRV pasireiškimų.
Raudonukės virusas nėštumo metu pažeidžia embriono audinį ankstyvosiose nėštumo stadijose, kai vyksta aktyvus vaisiaus organų ir sistemų formavimasis. Sulėtėja vaisiaus augimas, sutrinka normalus organų formavimasis.
Viremijos (virusų išsiskyrimo į kraują) laikotarpiu virusai prasiskverbia iš motinos vaisiui. Šis laikotarpis prasideda likus savaitei iki bėrimo atsiradimo ir tęsiasi kurį laiką po bėrimo atsiradimo. Yra prielaida, kad raudonukės virusai pirmiausia pažeidžia epitelį, dengiantį chorioninius gaurelius ir placentos kapiliarus. Tada jie patenka į vaisiaus kraujotakos sistemą. Dėl susidariusios lėtinės infekcijos išsivysto įgimtos deformacijos.
Virusai slopina ląstelių miozinį aktyvumą. Organų ląstelių populiacijų augimas sulėtėja. Jie tampa nepajėgūs diferencijuotis, o tai trukdo tinkamai vystytis organams.
Raudonukės virusų gebėjimas sunaikinti ląsteles pasireiškia tik vidinės ausies sraigėje ir akies lęšiuke, sukeliantis įgimtą kurtumą ir kataraktą.
Ryžiai. 5. Išorinė embriono vaisiaus membranos dalis vadinama chorionu (nuotraukoje 6 nėštumo savaitė).
Virusai daro didžiausią žalą vaisiui, kai užsikrečia pirmąjį nėštumo trimestrą (pirmas 12 savaičių). 13 savaitę ir vėliau vaisiaus vystymosi defektai išsivysto rečiau. Pavojus išlieka iki 3 trimestro.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje vaisius (6 ir 10 nėštumo savaitės).
1941 metais austrų mokslininkas N. Greggas aprašė anomalijas naujagimiams, kurių motinos nėštumo metu sirgo raudonuke. Katarakta, kurtumas ir širdies defektai vadinami įgimtu raudonukės sindromu (CRU). Vėliau šių ydų sąrašas gerokai išsiplėtė.
Įgimtas raudonukės sindromas: vystymosi laikas ir dažnis
Nuo 3 iki 11 nėštumo savaitės išsivysto centrinės nervų sistemos defektai. 4-7 nėštumo savaitę išsivysto širdies ir regos organų defektai. Apsigimimų dažnis 3–4 nėštumo savaitę siekia 60 proc.
Nuo 7 iki 12 savaičių išsivysto klausos defektai. Apsigimimų dažnis šiuo laikotarpiu siekia 15 proc.
Apsigimimų dažnis 13–16 nėštumo savaitę siekia 7 proc.
Ryžiai. 7. Įgimta raudonukė. Akių katarakta.
Įgimta raudonukė: vaisiaus vystymosi defektų sąrašas
Įgimtas raudonukės sindromas šiandien paprastai apima:
Akių apsigimimai pasireiškia ragenos drumstumu, chorioretinitu, katarakta, mikroftalmija, glaukoma ir retinopatija.
Kurtumas yra vienas iš labiausiai paplitusių įgimtų defektų.
Centrinės nervų sistemos apsigimimai pasireiškia kaukolės ir smegenų formavimosi defektais (mikrocefalija), kartu su protiniu atsilikimu.
Hipotrofija ir intrauterinis augimo sulėtėjimas.
Vidaus organų apsigimimai: kaulų pažeidimas, kepenų ir blužnies padidėjimas, miokarditas, intersticinė pneumonija, trombocitopeninė purpura, hemolizinė anemija, dermatitas ir kt.
KAM vėlyvieji vystymosi defektai apima tiroiditą, diabetą ir progresuojantį poūmį panencefalitą.
Į daugiau reti apsigimimai apima kaukolės, kaulų skeleto, urogenitalinių organų ir virškinimo sistemos apsigimimus.
Sunku atpažinti naujagimio laikotarpiu tokie defektai kaip kurtumas, širdies ir regos organų patologija (įgimta glaukoma, didelis trumparegystės laipsnis).
Lėtinį meningoencefalitą sunku atpažinti naujagimiui. Letargija, mieguistumas arba padidėjęs susijaudinimas ir traukuliai yra pagrindiniai jo simptomai.
Naujagimiui sunku atpažinti tiroiditą ir diabetą.
Ryžiai. 8. Kurtumas, katarakta ir širdies ydos sudaro klasikinį įgimtos raudonukės sindromą.
Šiuolaikinė raudonukės diagnostika leidžia greitai nustatyti teisingą diagnozę ir paskirti tinkamą gydymą, kuris gali žymiai palengvinti paciento būklę ir laiku atlikti prevencines priemones, užkertant kelią kitų ir kontaktinių asmenų užsikrėtimui. Ligos sukėlėjai (virusai) turi medžiagų (antigenų), kurios gali sukelti imuninį atsaką užsikrėtusio žmogaus organizme (antikūnų susidarymą). Antikūnai ir antigenai nustatomi ir tiriami naudojant serologines reakcijas. Jie yra pagrįsti organizmo imuninėmis reakcijomis.
Nėštumo metu raudonukės tyrimas serologiniu tyrimo metodu yra esminis dalykas diagnozuojant ligą ir nustatant apsauginių antikūnų, atsiradusių po vakcinacijos, kiekį kraujyje.
Antikūnai prieš raudonukę nėštumo metu nustatomi naudojant neutralizacijos reakciją (RN), komplemento fiksaciją (RSF), hemagliutinacijos slopinimą (HAI), latekso agliutinaciją, radialinės hemolizės reakciją (RHR), imunoblotavimo metodą ir „spąstus“ ELISA. Visi aukščiau išvardyti metodai yra nebrangūs, jautrūs ir patikimi.
Ryžiai. 9. Reagentų rinkinys „BioScreen-Rubella-IgG“, kuris naudojamas specifinių antikūnų (imunoglobulinų) kiekybiniam nustatymui.
Antikūnai, susidarę po vakcinacijos arba anksčiau sirgus raudonuke, prasiskverbia pro placentą ir su motinos pienu, apsaugodami vaisius nuo infekcijos ir raudonukės pirmaisiais negimusio vaiko gyvenimo metais. Jei nėščia moteris, neapsaugota nuo raudonukės, liečiasi su ligoniu, gali išsivystyti liga, kurios metu virusai gali prasiskverbti į vaisių ir sukelti daugelio apsigimimų. Antikūnai prieš raudonukę nėštumo metu nustatomi serologiniais tyrimais.
Jei moteris, planuojanti nėštumą, neprisimena, ar ji anksčiau buvo skiepyta nuo raudonukės, būtina atlikti imunologinį tyrimą, ar kraujyje nėra antikūnų prieš raudonukę.
Nėščių moterų raudonukės tyrimai ir jų aiškinimas
Analizė"prieš Raudonukės IgM teigiamas nėštumo metu reiškia, kad nėščia moteris serga raudonuke. Antikūnai – M klasės imunoglobulinai pasigamina nėščios moters organizme sergant per 1 – 3 dienas.
„Anti-Rubella-IgG teigiamas nėštumo metu Sergančiam raudonuke jos atsiranda praėjus 3–4 savaitėms po ligos arba padidėja jų titras. Ši analizė padeda retrospektyviai įvertinti situaciją. Antikūnų titro padidėjimas keturis ar daugiau kartų rodo ligos sunkumą.
Raudonukės tyrimai planuojant nėštumą ir jų aiškinimas
„Anti-Rubella-IgG teigiamas nėštumo metu sveikos moters organizme reiškia, kad kraujyje yra antikūnų prieš raudonukę. Teigiamas testas patvirtina ankstesnę raudonukę arba ankstesnę vakcinaciją nuo šios ligos.
Jei anti-Rubella-IgG lygis yra mažesnis nei 10 U/ml, tai reiškia, kad žmogaus kraujyje yra nepakankamas antikūnų kiekis, apsaugantis nuo ligos.Kai anti-Rubella-IgG koncentracija yra didesnė nei 10 U/ml, galime kalbėti apie imuniteto buvimą infekcijai.
«Anti Raudonukė-IgG neigiamas nėštumo metu reiškia IgG antikūnų nebuvimą. Tokiu atveju skiepijimas nurodomas likus 2 mėnesiams iki planuojamo nėštumo.
Ryžiai. 10. Katarakta yra vienas dažniausių įgimtų defektų, susijusių su raudonuke.
Priemonės, kurių reikia imtis, jei nėščia moteris liečiasi su raudonuke sergančiu asmeniu
Jei nėščia moteris liečiasi su ligoniu, atliekamas serologinis kraujo tyrimas raudonukės viruso antikūnams nustatyti.
IgG klasės raudonukės antikūnų visada yra anksčiau šia liga sirgusio ar pasiskiepijusio žmogaus kraujyje. Jie apsaugo organizmą nuo pakartotinės infekcijos. Antikūnų nebuvimas reiškia, kad nėščia moteris nėra apsaugota nuo ligos, o kontaktuojant su sergančiu asmeniu kyla pavojus užsikrėsti.
Esant sąlyčiui su paciente ir nesant IgG antikūnų nėščios moters kraujyje, tyrimas kartojamas po 4 - 5 savaičių. Esant teigiamam rezultatui («Anti Raudonukė-IgG teigiamas“ nėštumo metu) rekomenduojama nutraukti nėštumą. Esant neigiamai analizei, tyrimas kartojamas po 1 mėnesio. Neigiamas testas («Anti Raudonukė-IgG neigiamas“ nėštumo metu) nurodo, kad kontaktuojant su paciente nėščios moters organizmas neužsikrėtė ir nėštumas gali būti išlaikytas.
Jei po kontakto su paciente po 2-4 savaičių nėščios moters kraujyje aptinkami IgM antikūnai ir mažo avidiškumo IgG, tai rodo, kad įvyko infekcija. Jei užsikrėtėte pirmąjį trimestrą, nėštumas turi būti nutrauktas. Jei užsikrėtėte 14-16 nėštumo savaitę, nėštumo nutraukimo ar tęsimo klausimas sprendžiamas gydytojo konsultacijos metu.
Raudonukės simptomų nebuvimas nėščiai moteriai po kontakto su sergančiu asmeniu neatmeta ligos nebuvimo. Asimptominė raudonukės forma vaisiui kelia tokį patį pavojų kaip ir manifestinė forma.
Ryžiai. 11. Centrinės nervų sistemos apsigimimai su įgimta raudonuke pasireiškia kaukolės ir smegenų formavimosi defektais (mikrocefalija), kuriuos lydi protinis atsilikimas.
Gydant ligą, naudojami tik simptominiai terapijos metodai, nes specifinis (etiotropinis) šios infekcijos gydymas dar nėra sukurtas.
Nerekomenduojama vartoti imunoglobulino, kad būtų išvengta ligos nėštumo metu. Imunoglobulino skyrimas leidžiamas, jei moteris po kontakto su raudonuke sergančiu asmeniu reikalauja tęsti nėštumą. Tačiau sveiko vaiko gimimas šiuo atveju nėra garantuotas.
Jei kraujyje nėra IgG antikūnų, moteris skiepijama likus dviem mėnesiams iki planuojamo nėštumo. Rusijos Federacijoje šiems tikslams naudojama monovakcina. Rudivax (Prancūzija), Raudonukės vakcinos (Indija ir Kroatija).
Prieš nėštumą raudonukės vakcina įšvirkščiama į raumenis pečių srityje po 0,5 ml.
Imunitetas po vakcinacijos susidaro po 15-20 dienų ir išlieka 15-25 metus.
Ryžiai. 13. Skiepai nuo raudonukės prieš nėštumą neleis gimti sergančiam vaikui.
Nepaisant to, kad atsitiktinė vakcinacija nuo raudonukės nėštumo metu neturi neigiamo poveikio vaisiui, nėštumas šiandien yra kontraindikacija skiepytis.
Naujausiais duomenimis (tirta daugiau nei 1000 nėščiųjų), skiepijant nėščiąsias, neigusias nėštumą, gana dažnai buvo stebimas vaisiaus užsikrėtimas vakcinos virusais, tačiau tai jokiu būdu neturėjo įtakos jo vystymuisi. Retkarčiais skiepijimas nuo raudonukės nėštumo metu nėra indikacija nėštumo nutraukimui.
Jei nėščioji neskiepyta, ji skiepijama po gimdymo, tačiau tik atlikus imunologinį tyrimą. Moteris skiepijama, kai po gimdymo kraujyje nėra IgG antikūnų («Anti Raudonukė-IgG neigiamas").
Vakcinacija nuo raudonukės prieš nėštumą: pasekmės
Reakcijos į vakcinaciją nuo raudonukės registruojamos retai.
Tai gali pasireikšti kaip vietinis jautrumas, karščiavimas ir padidėję pakaušio limfmazgiai.
Laikinas ūminis artritas ir artralgija pasireiškia praėjus 1–3 savaitėms po vakcinacijos. Dažniau į procesą įtraukiami kelio ir riešo sąnariai. Komplikacija registruojama mergaitėms ir jaunoms moterims.
Retai buvo pranešta apie vakcinos reakcijas, tokias kaip anafilaksinė reakcija ir trombocitopenija.
Reakcija į vakciną gali išsivystyti dėl klaidų, atsirandančių imunizacijos metu: padidinus vakcinos dozę, pažeidus vaisto vartojimo būdą, pažeidus antiseptikos taisykles.
Vakcinacija nuo raudonukės nėštumo metu: pasekmės
Naujausiais duomenimis (tirta daugiau nei 1000 nėščiųjų), skiepijant nėštumą neigusias nėščiąsias, gana dažnai buvo stebimas vaisiaus užkrėtimas, tačiau tai jokiu būdu neturėjo įtakos jo vystymuisi.
Vakcinacija nuo raudonukės pogimdyminiu laikotarpiu: pasekmės
Reakcijos į vakcinacijas po gimdymo ir praėjus 7 dienoms nuo mėnesinio ciklo pradžios yra labai retos.
Ryžiai. 14. Po mėnesio gims kūdikis (nuotraukoje vaisius 36 nėštumo savaitė).
