Tertiær syfilis (sen) er preget av alvorlige manifestasjoner av sykdommen og deres uheldige forløp. I pasientens vev i løpet av denne perioden har Treponema pallidum allerede mistet sine antigene egenskaper betydelig, og cellulær immunitet begynner å spille en ledende rolle.
Infeksiøse granulomer (gumma og tuberkulær syfilid) vises, årsaken til spredning og transformasjon av celler som er i stand til fagocytose. I de berørte områdene er det en uttalt forandring i blodårene. På denne bakgrunn reduseres antallet spesifikke antistoffer hos 30 % av pasientene, klassiske serologiske tester er negative.I dette tilfellet spilles den ledende rollen i diagnosen av sykdommen av treponemal-tester - RIF og RIBT.
Lokal aktivering av syfilispatogener er hovedårsaken til utviklingen av spesifikke smittsomme granulomer (tertiære syfilider).
Hos pasienter som ikke har blitt behandlet for syfilis, utvikles tertiærperioden umiddelbart etter sekundærperioden. I 95% av tilfellene, ved utilstrekkelig behandling, observeres en latent (skjult) periode mellom de to formene av sykdommen, hvis varighet er år og tiår. I gjennomsnitt utvikler tertiær syfilis hos 40 % av pasientene etter 3 til 5 år.
Sykdommen rammer hud, slimhinner og skjelettsystem. Ofte er nervesystemet involvert i infeksjonsprosessen og indre organer påvirkes. Smittsomme granulomer komprimerer og ødelegger organer i deres lokaliseringsområder. Når sykdommen oppstår, blir pasientens utseende vansiret, alvorlige forstyrrelser i funksjonen til indre organer og systemer utvikler seg, noe som fører til funksjonshemming av pasienten og ofte død.
Gumma og tuberkulær syfilid er spesifikke elementer i den tertiære perioden med syfilis. De er alltid få i antall og praktisk talt ikke-smittsomme, siden de inneholder enkelt blekt treponema, lokalisert i dypet av granulomene. Når infiltratene går i oppløsning, dør treponema pallidums raskt. Lesjonene er utsatt for forfall med påfølgende utvikling av cicatricial atrofi, ofte sårdannelse med dannelse av stjerneformede arr. Det er ingen subjektive opplevelser eller akutt betennelsesreaksjon. Uten behandling varierer utviklingssyklusen til granulomer fra 4 til 6 måneder. Under påvirkning av spesifikk behandling noteres deres raske omvendte utvikling.
Sent er svært sjelden syfilitisk roseola, som er et flekket element av blekrosa farge, 15 eller flere centimeter i diameter.
Sykdomsforløpet avhenger av tilstanden til pasientens lokale immunitet og kan være svært forskjellig - mild, moderat, jevnt progressiv, ondartet.
Tilbakefall (aktiv periode) erstattes av remisjoner (latent periode).
Pasienter med tertiær syfilis er nå svært sjeldne.
Ris. 1. Sen syfilis. Gummas i ansiktet.
Ris. 2. Manifestasjoner av sen syfilis: gumma av brystkjertelen (bilde til venstre) og omfattende gumma på baken (bilde til høyre).
Ris. 3. Tertiær syfilis. Flere tannkjøtt i ansiktet (gummi infiltrasjon).
Gumma er en typisk manifestasjon av tertiær syfilis
I 40 - 60% av tilfellene dannes dyp nodulær syfilid - gumma - hos pasienter med tertiær syfilis. Syfilid kan være enkelt, noen ganger består det av 1 - 3 gummier, sjelden mer - opptil seks. Infiltrater vises i tertiærperioden av syfilis som et resultat av lokal aktivering av Treponema pallidum. Det er et lite antall patogener i infiltratet. De er plassert inne i syfilomen og når den går i oppløsning dør de raskt.
Gumma dannes i det subkutane vevet og dype lag av dermis.
Lokalisering
Oftest vises tannkjøtt:
på slimhinnene i munnen, nesen, strupehodet og svelget,
på huden i ansiktet, bena, underarmene,
Fibrøst tannkjøtt (periartikulære knuter) kan vises rundt albue- og kneledd,
gummiaktige syfilider finnes i beinvevet i skallen.
Gumma i indre organer, inkludert hjernen og ryggmargen, er sjeldne.
Histologi
Årsaken til utseendet av tannkjøtt er spredning og transformasjon av celler som er i stand til fagocytose.I de berørte områdene observeres en uttalt forandring i blodårene - perivaskulær inflammatoriske koblinger dannes. Spredning av endotelet kan føre til fullstendig okklusjon av karet. Kantene på gumma består av store fibroblaster. I midten av gumma er det et omfattende fokus på forfall eller tett og tørr koagulativ nekrose.
Utvikling
Til å begynne med vises en tett bevegelig knute i det subkutane fettvevet. Gradvis øker det gummiaktige infiltratet i størrelse og fester seg til huden, som blir tynnere og strammere, og blir rødfiolett i fargen. Størrelsen på gumma blir på størrelse med en valnøtt eller mer.
Forfall
Under den tynne huden begynner en svingning å vises i midten. Når den åpnes, frigjøres en viskøs gjennomsiktig væske med en ubehagelig lukt fra granulomet. Det resulterende såret er dypt (ca. 1 cm i diameter). På bunnen er det en "gummy stang" av gulgrønn farge. Etter avvisning av de nekrotiske massene avdekkes et rundt smertefritt sår med bratte kanter, klare grenser og en tett bunn med gråaktige granulasjoner.
Helbredelse
Såret leges sakte - uker og måneder. I stedet forblir et rosa arr, mister farge over tid, med en pigmentkant langs kantene, tilbaketrukket, skjemmende, stjerneformet.
Noen tannkjøtt åpner seg ikke, men gror på en "tørr" måte med dannelsen av et atrofisk arr. Svært sjelden degenererer tannkjøttet fibrøst eller blir forsteinet og forblir uendret i mange år.
Når flere gummier smelter sammen, dannes en gummiaktig infiltrasjon. Når gumma vokser, påvirker det nærliggende vev, inkludert beinstrukturer, og ødelegger dem.De berørte områdene avvises, og arrforandringer fører til vansiring og misdannelser. Slike gummier kalles lemlestende.
Sammen med tannkjøtt, i tertiær syfilis, oppstår tuberkulær syfilid, som er preget av utseendet til mer enn 10 sfæriske tette tuberkler på huden og slimhinnene. Tuberkler eksisterer fra flere uker til flere måneder, deretter begynner deres omvendte utvikling. Under utbrudd av sykdommen vises nye elementer, som et resultat av at pasienten samtidig avslører tuberkler som er i forskjellige utviklingsstadier, samt pigmenterte flekker og arr dannet under helbredelse. Syfilid er oftest lokalisert på huden i ansiktet i panne og nese, rygg, ekstensorflater i lemmer og slimhinner. Gir ingen subjektive opplevelser.
Histologi
Infiltrat i tuberkulær syfilid dannes i de subpapillære og papillære lagene av dermis og er en opphopning av plasma- og epiteloidceller, lymfocytter, eosinofiler, fibroblaster og histiocytter.Polynukleære celler - modne nøytrofile leukocytter - vises. Som et resultat av intimal hevelse, blir veggene i karene tykkere, og lumen av karene smalner betydelig. Keratiniseringsprosessene i henhold til typen parakeratose blir forstyrret. De interpapillære prosessene forlenges - utvekster av epidermis og epitel av slimhinnene vises.
Utseende
Tuberøs syfilid ligger asymmetrisk, vanligvis halvkuleformet, sjeldnere flatt, har en kobberrød farge med en blåaktig fargetone, på størrelse med en kirsebærgrop, tett konsistens og klare grenser. Elementene i utslettet er lokalisert i en gruppe, men smelter aldri sammen.
Forfall
Tuberklene gjennomgår enten tørr nekrose eller nekrose med dannelse av sår. Ved utvikling av tørr nekrose dannes atrofiske arr, og når tuberklene går i oppløsning, dannes synkende arr. Hvert arr er omgitt av en pigmentkant. Sår dannet som et resultat av forråtnelse har en avrundet form, glatte kanter, en jevn, ren bunn, med et tett infiltrat rundt og ved bunnen.
Differensialdiagnose
Tuberøs syfilid bør skilles fra tuberkuløs lupus, papulonekrotisk tuberkulose, plateepitelhudkreft, erythematosus, liten nodulær sarkoid, discoid lupus erythematosus, kutan leishmaniasis, spedalskhet, pyodermi og leggsår.
Ris. 9. Tertiær periode med syfilis. Tuberøs syfilid.
Syfilomer av denne typen er mest vanlig. De er plassert på et begrenset område av huden (fokal), smelter ikke sammen og er smertefrie. Polymorfisme er notert - tuberklene er i forskjellige utviklingsstadier.Overflaten på tuberklene er glatt og skinnende, rødbrun i fargen, og begynner over tid å flasse av. Med utviklingen av tørr nekrose forblir atrofiske arr i stedet for tuberkler. Med nekrotisk forfall dannes et sår på overflaten av tuberkelen, dekket med en skorpe, med tette, bratte, ikke undergravde kanter. Bunnen er dekket med nekrotiske masser. Heling skjer med et arr, rundt hvilket det dannes en pigmentert flekk. Når arr kommer i kontakt med hverandre, dannes et nettverk av overlevende pigmentert hud på overflaten av huden, i løkkene som hypokrome rundformede arr (mosaikkarr) er synlige.
Ris. 10. Mosaikkarr på stedet for tuberkulær syfilid.
Serping (krypende) syfilid
Med denne tuberkulære syfiliden smelter utslettelementene sammen til et lite fokus, etterfulgt av spredning langs periferien og regresjon i sentrum. I lesjonen er en vekstsone (individuelle nyoppståtte tuberkler), forfall (dekket med skorper) synlig som et mosaikkarr eller cicatricial atrofi, som gradvis endrer farge fra blårød til depigmentering. Kanten av utslettet har tydelige grenser og er skjell.
Mangel på behandling påvirker sykdomsforløpet negativt: området til det berørte området øker ("kryper"), sykdommen varer i mange måneder og til og med år.
Ris. 11. Sen syfilis. Krypende (serping) syfilid.
Ris. 12. Bildet viser serpingformen av tuberkulær syfilid.
Dverg syfilid
Denne typen syfilis er sjelden, hovedsakelig hos pasienter som ble smittet med syfilis for mer enn 10 år siden.Elementene i utslettet er små, har størrelsen på et hirsekorn, har forskjellige farger - fra blekgul til mørk rød, åpner seg ikke, men helbreder på en "tørr" måte med dannelsen av et atrofisk arr.
Syfilidplattform
Denne typen syfilid er sjelden. Det dannes når tuberklene smelter sammen for å danne et enkelt plakk-lignende infiltrat, tett, brun-rød i fargen, noen ganger når størrelsen på en håndflate, kamskjellende kanter som stikker ut over overflaten av huden. Når det heler, dannes omfattende arrvev.
Ris. 13. Tuberkulær syfilid av tertiær periode med syfilis.
Vegetativ syfilid
Vegeterende syfilid manifesterer seg i form av en gruppe tuberkler, etter sårdannelse som frodige granulasjoner bestemmes i bunnen.
Ris. 14. På bildet er det serperende tuberkulær syfilid.
Tertiær roseola
Hos pasienter med tertiær syfilis vises noen ganger sen roseola - flekkete elementer av en blekrosa farge i mengden 4 - 6 fra 2 til 15 cm i diameter. De er lokalisert på huden på ekstremitetene, noen ganger i sacrum-området. Roseola er forårsaket av vaskulære lidelser. I de utvidede karene oppstår over tid nedbrytningen av røde blodlegemer med påfølgende dannelse av hemosiderin, som forårsaker den gulbrune fargen på gamle flekker. Roseolas har en tendens til å klynge seg sammen. Ved sammenslåing dannes bisarre mønstre - buer, ringer og kranser. Det er ingen subjektive sensasjoner. Uten behandling varer tertiær roseola opptil ett år og kommer ofte tilbake. Når det er kurert, forblir myke arr i stedet for roseola - atrofiske flekker.
Tertiær roseola bør skilles fra trichophytosis, microsporia, seboreid, pityriasis rosea og pityriasis versicolor.
Ris. 15. Konsekvenser av tertiær syfilis - vansiret ansikt.
I det første trinnet utføres behandlingen med biokinol. Legemidlet administreres intramuskulært i en dose på 2,0 ml. Det totale volumet av det administrerte legemidlet er 12 - 14 ml.
På det andre stadiet fortsetter behandlingen med vannløselig penicillin. Legemidlet administreres intramuskulært hver tredje time, 400 tusen enheter. innen 28 dager. Den totale dosen av biokinol justeres til 45 - 50 ml. Legemidlet kan erstattes med bismoverol, som administreres intramuskulært i doser på 1,0 ml. eller etter en dag eller 1,5 ml. to ganger i uken. Det generelle kurset er 18,0 - 20,0 ml. legemiddel.
Deretter tas en 30-dagers pause.
Etter en pause starter terapien igjen. Penicillin kan erstattes med bicillinpreparater, som administreres to ganger i uken, 8 injeksjoner per kur. En enkeltdose av bicillin 1 er 1,2 millioner enheter, bicillin 3 er 2,4 millioner enheter, bicillin 5 er 1,5 millioner enheter.
Ved intoleranse mot vismutmedisiner anbefales behandling med penicillin. Legemidlet administreres i en dose på 400 tusen enheter. hver tredje time i 21 dager. Kun 3 kurs. Det er 2 ukers pause mellom kursene. Før behandling med penicillin startes, utføres et 10-dagers preparat med antibiotika som erytromycin, tetracyklin eller oleethrin, 0,5 gram 4 ganger daglig. Det tredje behandlingsforløpet kan utføres med bicillin, 7 injeksjoner per kurs.
Behandling av latent tertiær syfilis bør være individuell og omfattende. Det er nødvendig å bruke mye uspesifikke midler og fysioterapeutiske prosedyrer.
Behandling av tertiær syfilis
Behandling av sen syfilis utføres på samme måte som latent syfilis, men dosen av biokinol er høyere - opptil 20,0 ml.
Ved syfilitisk skade på lever, nyrer og urinveier er vismutpreparater kontraindisert.
For visceral syfilis bør spesifikk behandling utføres under konstant overvåking av funksjonstilstanden til de berørte organene og systemene.
Hos pasienter med lokalisert tannkjøtt på huden utføres behandlingen på samme måte som for latent tertiær syfilis.
